‫‪28‬‬ ‫‪1260‬‬

‫‪36‬‬ ‫القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫(تظاهراته)‬
‫‪04/06/2023‬‬ ‫د‪ .‬علي خدام‬ ‫‪02‬‬

‫الباطنة القلبية | ‪Cardiology‬‬

‫السالم عليكم ^_^‬
‫فعّالُ‬
‫ِلمَا َيشُقُّ عَلى السّاداتِ َ‬ ‫ال يُد ِركُ المَجدَ إال سَيّدٌ َفطِنٌ‬
‫بعد أن تعرفنا على الداء اإلكليلي بشكل عام في محاضرتنا السابقة نبدأ اآلن الحديث عن‬
‫تظاهرات الداء القلبي اإلكليلي‪..‬‬
‫مع التنويه إلى أن كلمة "هام" أينما وردت تدل على فقرات هامة امتحانيا‬
‫آملين أن نوفق في إيصال المعلومة بالشكل األيسر واألسهل‪..‬‬
‫فلنبدأ‪..‬‬
‫فهرس المحتويات *_*‬
‫رقم الصفحة‬ ‫عنوان الفقرة‬
‫‪2‬‬ ‫خنّاق الصدر المستقر ‪Stable Angina‬‬
‫المتالزمة اإلكليلية الحادة‬
‫‪5‬‬
‫)‪Acute Coronary Syndrome (ACS‬‬
‫‪30‬‬ ‫تظاهرات أُخرى للداء القلبي اإلكليلي‬
‫‪33‬‬ ‫صور وحاالت سريرية‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫نبدأ مع أول تظاهر للداء القلبي اإلكليلي وهو خنّاق الصدر المستقر‪..‬‬

‫خنّاق الصدر المستقر ‪Stable Angina‬‬

‫(هام)‬ ‫تظاهرات خنّاق الصدر المستقر‬

‫‪ ‬ينجم خناق الصدر المستقر بسبب زيادة الحاجة إلى األوكسجين مع وجود ُّ‬
‫تحدد في الوارد‬
‫بسبب التضيّق اإلكليلي غالباً؛ إذ ينجم عن وجود عصيدة ثابتة ضمن الشريان اإلكليلي مُسبب ًة‬
‫تضيّقه‪.‬‬
‫‪ ‬الصورة النموذجية للمرض‪ :‬يراجع المريض العيادة غالباً وليس المشفى (خارج أوقات النوبة‬
‫الخناقية) بقصة نوبة ألم صدري خناقي الصفات تتحرض على جهد ُمح ّدد في كل مرة‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬مريض يشعر باأللم عند مشي مسافة ‪ 200‬متر لكن ال يشعر باأللم إذا مشى أقل من‬
‫ذلك‪ ،‬مريض آخر يشعر باأللم عند صعود طابقين وهكذا‪.‬‬
‫‪ ‬تستمر نوبة األلم مدة خمس دقائق على األكثر ومن النادر أن تستمر إلى ربع ساعة‪.‬‬
‫‪ ‬عاد ًة ما يخف األلم خالل دقيقة إلى خمس دقائق بعد إيقاف الجهد أو بعد تناول مشتقات‬
‫النترات كالنتروغليسيرين تحت اللسان (موسعة لألوعية)‪.‬‬
‫الحاالت خالل دقيقتين‪( .‬أرشيف)‬ ‫‪ ‬يزول األلم في ‪ %50‬من‬
‫(هام)‬ ‫الحاالت التي تُنقِص المسافة أو الجهد المثيرين لنوبة األلم‬

‫كما ذكرنا‪ ،‬تحدث نوبة األلم الخناقي عند مريض خناق الصدر المستقر على جهد محدّد‪ ،‬إال أنه‬
‫هناك بعض الحاالت التي تنقص من الجهد المُحدِث لأللم الخناقي (تؤدي هذه الحاالت إلى زيادة‬
‫حاجة العضلة القلبية لألوكسجين)‪ ،‬ومنها‪:‬‬
‫‪ ‬المشي صعودا‪ ،‬المشي بعكس الهواء أو المشي بعد الطعام‪.‬‬
‫‪ ‬بذل جهد أثناء المشي كحمل األوزان‪.‬‬
‫‪ ‬البرد‪ :‬يؤدي البرد إلى تقبُّض األوعية الدموية في الجلد بهدف الحفاظ على حرارة الجسم والذي‬
‫‪1‬‬
‫قد يسبب تشنج إكليلي‪.‬‬

‫‪ 1‬إثراء‪ :‬يسبب التقبض الوعائي ارتفاع المقاومة الوعائية المحيطية ‪ ‬ارتفاع الضغط الشرياني ‪ ‬زيادة الحمل البعدي (الضغطي) ‪ ‬زيادة جهد العضلة‬
‫القلبية المبذول للتغلب عليه‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬تط ّور اإلصابة‪ :‬أي تصبح المسافة التي يتعب عندها المريض أقل أو يزداد تواتر النوبات لدى‬
‫المريض‪ ،‬ونسمّي هذه الحالة عندها خنّاق صدر غير مستقر‪.‬‬

‫تتظاهر أعراض خناق الصدر المُستقر عند المرضى النشيطين ذوي التضيّق المعتدل‬
‫مبكراً بسبب ارتفاع الفعالية الفيزيائية لديهم‪ ،‬وذلك على عكس المرضى ذوي‬
‫الفعالية الفيزيائية المنخفضة مما يؤخر ظهور األعراض لديهم‪( .‬أرشيف)‬

‫(هام)‬ ‫عالج خنّاق الصدر المستقر‬

‫‪2‬‬
‫يكون العالج المحافظ هو خط العالج األول‪ ،‬وهو نفسه عند جميع المرضى ويشمل‪:‬‬
‫‪ .1‬تعديل نمط الحياة‪:‬‬
‫ضبط عوامل الخطورة والذي يُعد أهم خطوات العالج كضبط الضغط‪ ،‬السكري‪ ،‬الكوليسترول‬
‫وإيقاف التدخين‪.‬‬
‫‪ .2‬المعالجة المضادة للصفيحات (األسبرين)‪:‬‬
‫‪3‬‬
‫تعطى للحماية من تطوّر االختالطات بجرعات بين ‪ 325-75‬مغ‪.‬‬
‫‪ .3‬معالجة ارتفاع شحوم الدم (الستاتينات)‪:‬‬
‫▪ تفيد الستاتينات في إيقاف تطور التصلب العصيدي بآليتين‪:‬‬
‫‪4‬‬

‫‪ ‬تخفض الستاتينات مستوى الكوليسترول وبالتالي تنخفض كمية الـ ‪ LDL‬التي ستقوم‬
‫البالعات بالتهامها‪.‬‬
‫‪ ‬لبعض الستاتينات تأثير ُمضاد لاللتهاب وبالتالي توقف حدثية التصلب العصيدي‪.‬‬
‫▪ تعتبر الخط العالجي األوّل إلى جانب األسبرين‪.‬‬
‫‪ .4‬حاصرات بيتا ‪:B Blocker‬‬
‫▪ يتم استخدام حاصرات بيتا في حاالت ارتفاع التوتر الشرياني وتسرُّع النبض‪ ،‬وال حاجة إلعطائها‬
‫إذا كان ضغط ونظم المريض طبيعيان‪.‬‬

‫‪ 2‬يعتبر استمرار النوب الخناقية بالرغم من العالج الدوائي استطباباً للتداخل بالقثطرة وتوسيع الشريان المتضيق‪.‬‬
‫‪ 3‬من الهام ّ‬
‫تذكر أنّه في حال ظهرت تأثيرات جانبية لألسبرين كعدم التح ّمل الهضمي‪ ،‬نعطي المريض الكلوبيدوغريل المانع اللتصاق الصفيحات‪.‬‬
‫(أرشيف)‬
‫‪ 4‬كما أنّها تقوم بزيادة محتوى القلنسوة المغطية للعصيدة من األلياف ُمسبب ًة ثباتها ومانع ًة تمزقها‪( .‬أرشيف)‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫▪ تعتبر الخط العالجي الثالث ألنها ال تغير من سير المرض ‪،Not Disease Modifying‬‬
‫إنما هي فقط تقلّل من حاجة العضلة القلبية من األوكسجين‪.‬‬
‫▪ آلية عمل حاصرات بيتا‪:‬‬
‫‪ ‬تخفيف سرعة النظم ‪ ‬إطالة فترة االنبساط ‪ ‬تخفيف حدوث النوبات الخناقية‪.‬‬
‫‪ ‬إنقاص قلوصية القلب ‪ ‬خفض الضغط الشرياني ‪ ‬إنقاص حاجة القلب لألوكسجين‪.‬‬
‫مالحظات من كالم الدكتور‪:‬‬
‫‪ ‬يجب التأكد من غياب أي مضادات استطباب لحاصرات بيتا قبل إعطائها كوجود ربو أو حاالت‬
‫يكون فيها الضغط معرّضًا لالنخفاض كما في بطء القلب الشديد‪( .‬هام)‬
‫‪ ‬الدواء األوّل لعالج األعراض هو حاصرات بيتا‪ ،‬بينما األسبرين والستاتينات هي الدواء المُناسب‬
‫لعالج المرض؛ أي أنها تغيّر من سير المرض‪ ،‬تمنع الخثار وتضعف الحدثية االلتهابية‪.‬‬
‫‪ ‬في حال وجود مضاد استطباب لحاصرات بيتا يتمُّ اللجوء إلى حاصرات الكلس من النوع‬
‫المبطئ للنظم بهدف إضعاف القلوصية القلبية وبالتالي تخفيف حاجة العضلة القلبية‬
‫لألوكسجين‪.‬‬
‫‪ ‬في حال فشل األدوية السابقة من الممكن اللجوء إلى النترات الفموية كالنيتروغليسرين‬
‫وشكل آخر من موسعات األوعية‪ ،‬وحاصرات الكلس‪ ،‬باإلضافة إلى طلب المزيد من‬
‫االستقصاءات‪.‬‬
‫‪ ‬يلجأ بعض األطباء إلى االستقصاءات المتممة فورًا كالقثطرة القلبية‪ ،‬لكن األصل في التعامل‬
‫المتممة‪( .‬أرشيف)‬ ‫مع مريض الخناق المستقر يقتضي العالج الدوائي أوالً ثمّ اللجوء لالستقصاءات‬
‫‪ ‬من ميّزات حاصرات بيتا أنها تخفف االستجابة الودية أثناء الجهد (أي تمنع تسرُّع القلب أثناء‬
‫الجهد) بعكس بعض األدوية التي يقتصر عملها على الراحة وال تؤثر عند الجهد مثل‬
‫الديجوكسين‪( .‬أرشيف)‬
‫نكمل حديثنا عن تظاهرات الـ ‪ CHD‬بالتفصيل في المتالزمة اإلكليلية الحادة وتظاهراتها المختلفة‪..‬‬

‫‪4‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫المتالزمة اإلكليلية الحادة‬

‫)‪Acute Coronary Syndrome (ACS‬‬
‫‪5‬‬
‫(هام)‬ ‫تظاهرات المتالزمة اإلكليلية الحادة‬
‫حل ‪ ST‬لألعلى ‪( STEMI‬تتوافق هذه الحالة مع احتشاء العضلة‬
‫‪ ‬المتالزمة اإلكليلية الحادة مع تز ّ‬
‫القلبية)‪.‬‬
‫حل ‪ ST‬لألعلى‪ ،6‬والتي تشمل‪:‬‬
‫‪ ‬المتالزمة اإلكليلية الحادة دون تز ّ‬
‫‪ ‬خناق الصدر غير المستقر‪.‬‬
‫‪ ‬احتشاء العضلة القلبية دون تزحّل ‪ ST‬لألعلى ‪.NSTEMI‬‬

‫(هام)‬ ‫اآللية اإلمراضية للمتالزمة اإلكليلية الحادة‬

‫‪ ‬تبدأ القصة بوجود عصيدة شريانية تؤدي إلى تضيّق حرج (يشمل أكثر من ‪ %70‬من القطر)‬
‫أو تضيّق يشمل أكثر من ‪ %50‬من القطر‪.‬‬
‫‪ ‬تقوم بعض العوامل المفرَزة من البالعات بمهاجمة القلنسوة الليفية للعصيدة مما يؤدي إلى‬
‫تقرُّح أو تمزق في العصيدة‪.‬‬

‫العصيدة المعرضة لخطر التمزق بشكل كبير ‪ Vulnerable‬هي التي يكون محتواها‬
‫غني بالشحوم وتكون القلنسوة الليفية المغطية لها رقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي تمزق العصيدة إلى حدوث نزف‪.‬‬
‫‪ ‬لمحاولة إيقاف النزف‪ ،‬تلتصق الصفيحات وتتكدس مؤديةً لحدوث انسداد جزئي في الوعاء‬
‫الدموي‪ ،‬كما يتم تفعيلها مما يؤدي إلى تشكيل خثرة بيضاء التي تكون غنية بالفيبرين‬
‫والصفيحات وفقيرة بالكريات الحمراء (تتكون بشكل أساسي من الصفيحات)‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي تشكل الخثرة البيضاء على سطح العصيدة إلى تضيق في الشريان (انسداد تحت تام)‪ ،‬مما‬
‫يؤدي إلى بطء جريان في الوعاء وبالتالي ظهور أعراض خناقية على الراحة‪ ،‬أو على أقل جهد‪.‬‬

‫‪ 5‬تتشابه الحاالت الثالثة سريرياً لذلك تندرج تحت اسم المتالزمة نفسه‪ ،‬ويُخطئ األطباء عند تشخيص كل ألم صدري يراجع اإلسعاف باحتشاء قلبي‪ ،‬وال‬
‫ب ّد من إدراجه تحت مسمى الـ ‪ ACS‬التي تمتلك أكثر من تظاهر‪.‬‬
‫قد يكون التخطيط الخاص بمرضى المتالزمة اإلكليلية الحادة دون تز ّحل ‪ ST‬لألعلى طبيعياً مما يسبب مشكلة في عدم التشخيص الصحيح‬ ‫‪6‬‬

‫وإرسالهم إلى المنزل دون أخذ العالج المناسب‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ ‬قد يترافق النزف من العصيدة مع حدوث تشنج إكليلي مما يزيد الوضع سوءاً‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫‪ ‬يؤدي كل ما سبق إلى إطالة مدة نوبة األلم الخناقي والتي قد تصل إلى ‪ 20‬دقيقة‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫▪ قد يزداد تواتر النوبات والذي يعد دليالً على احتمال تطور احتشاء‪.‬‬
‫▪ يحدث خناق الصدر المستقر على جهد محدد‪ ،‬أما خناق الصدر غير المسقر فيحدث‬
‫على جهد قليل (أقل من المعتاد) أو على الراحة‪.‬‬
‫▪ من المهم معرفة أنّه في حالة الخثرة البيضاء سيكون إعطاء مضاد تجمع صفيحات‬
‫في هذه المرحلة مؤثّراً بشكل كبير على إجهاضها وإيقاف تطوّرها إلى خثرة حمراء‪.‬‬

‫فيديوهات تُفصّل في المتالزمة اإلكليلية‬

‫الحادة وتظاهراتها المختلفة‪ ،‬يُنصح بمشاهدتها‬
‫لربط المعلومات قبل البدء بالفقرات التالية‬

‫نبدأ مع أوّل تظاهر من تظاهرات المتالزمة اإلكليلية الحادة وهو خناق الصدر غير المستقر‪..‬‬

‫خنّاق الصدر غير المستقر ‪Unstable Angina‬‬

‫صفات ألم خنّاق الصدر غير المستقر‬
‫يعاني مريض خناق الصدر غير المستقر سابقاً في معظم الحاالت من خناق صدر مستقر وبدأ‬
‫بالتطوّر (أي تطورت الحالة من خناق مستقر إلى غير مستقر)‪ ،‬حيث يالحظ المريض تغيّر صفات‬
‫نوبة األلم كالتالي‪:‬‬
‫‪ ‬نوبة ألم صدري خناقي مدتها أكثر من ‪ 20‬دقيقة‪.‬‬
‫‪ ‬تصبح نوب األلم الخناقي أكثر تواترا وأطول مدة‪.‬‬
‫‪ ‬تأتي النوب على جهد أقل من المعتاد أو على الراحة‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستجيب األلم على العالج بالنترات أو يستجيب بشكل جزئي وذلك حسب درجة التضيق التي‬
‫‪8‬‬
‫سببتها الخثرة البيضاء المتشكلة‪.‬‬

‫تذكر‪ :‬في خناق الصدر المستقر تكون العصيدة الشريانية ثابتة‪ ،‬وتظهر األعراض الخنّاقية (التي ال تتجاوز مدتها الخمس دقائق) على الجهد‪.‬‬
‫‪ّ 7‬‬
‫‪ 8‬تم ذكر هذه المعلومة في بعض المراجع‪ ،‬إال أن هناك مراجع أخرى (مثل ‪ )Step Up To Medicine‬تعتبر النترات من الخط العالجي األول‪ ،‬وذكر‬
‫الدكتور أنه قد يكون مفيداً ولذلك يجب إعطاؤه‪ ،‬فنحن نحاول بشتى الوسائل التخفيف عن المريض‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫عند حدوث أي تغيّر في صفات خنّاق الصدر المستقر آنفة الذِكر نعتبره خنّاق صدر‬
‫غير مستقر‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫أنماط خنّاق الصدر غير المستقر‬
‫‪ .1‬خنّاق الصدر الجديد ‪:De Novo‬‬
‫▪ تطوّر ألم خناقي صدري وصفي منذ أربعة أسابيع دون وجود سوابق‪ ،‬فكل خناق حديث العهد‬
‫هو خنّاق غير مستقر‪.‬‬
‫▪ بعد استمرار النوب نفسها لمدة تزيد عن أربع أسابيع نسميه خناق صدر مستقر‪.‬‬
‫‪ .2‬خنّاق الصدر المترقي‪:‬‬
‫يعاني المريض سابقًا من خنّاق صدر مستقر وبدأ بالتطوّر‪ ،‬حيث تبدأ صفات نوبات األلم بالتغيُّر‬
‫من أربعة أسابيع‪ ،‬فمن الممكن أن تزداد مدة األلم‪ ،‬يتغير شكل األلم أو تنقص المسافة التي‬
‫تحرض األلم‪.‬‬
‫‪ .3‬خنّاق الصدر بعد احتشاء العضلة القلبية‪:‬‬
‫▪ هو األلم الخنّاقي الذي يحدث بعد حدوث احتشاء حاد وزوال أعراضه‪.‬‬
‫▪ كان يسمى سابقاً بخناق الصدر التالي لالحتشاء ولكنّه اآلن يُلحق بخنّاق الصدر غير المستقر‪.‬‬
‫برنزميتال)‪9:‬‬ ‫‪ .4‬الخنّاق المتغاير (خنّاق‬
‫▪ هو خناق صدر ليلي عادةً يُوقظ المريض من النوم أو في ساعات الصباح األولى‪.‬‬
‫▪ سببه تشنُّج في األوعية اإلكليلية‪ ،‬غالبًا يؤدي النسداد جزئي وأحيانًا النسداد تام‪.‬‬
‫▪ يكون سبب حدوث خنّاق برنزميتال خالل الليل هو اآللية التالية‪:‬‬
‫‪ ‬تغلب السيطرة نظيرة الودية في الليل‪ ،‬حيث يزداد إفراز األستيل كولين‪ ،‬فنميّز ما يلي‪:‬‬
‫‪ ‬في األوعية ذات البطانة السليمة‪ :‬يكون لألستيل كولين دور مُوسِّع لألوعية عادةً‪.‬‬
‫‪ ‬في األوعية ذات البطانة المتأذية‪ :‬تتغيّر االستجابة الوعائية المُحدَثة في البطانة‪،‬‬
‫فيكون لألستيل كولين دور مقبض لألوعية‪ ،‬وقد يسبب ذلك انسداداً تامًا للشريان مما‬
‫يُسبّب األلم الخنّاقي‪.‬‬

‫‪ 9‬تم تصنيفه ضمن خنّاق الصدر غير المستقر وذلك ألنه ال يشبه خنّاق المستقر فهو يأتي على الراحة‪ ،‬وال يشبه االحتشاء فهو أذية عكوسة ال يحدث‬
‫فيها احتشاء عضلة قلبية‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫تزحل عابر للـ ‪ ST‬نحو األعلى أثناء األلم والتي قد تصل إلى ذروة ‪ ،R‬مشابهًا‬
‫▪ قد يترافق مع ُّ‬
‫بذلك االحتشاء ‪.STEMI‬‬
‫كيف نميّز بين تزحُّل ‪ ST‬لألعلى في خنّاق برنزميتال وبين التزحُّل في حالة ‪STEMI‬؟‬
‫▪ يراجع مريض خنّاق برنزميتال المشفى في الليل‪ ،‬ويتحسّن عند إعطائه النتروغليسرين‬
‫يتحسن عند إعطائه النتروغليسرين‪.‬‬
‫ّ‬ ‫على عكس مريض ‪ STEMI‬الذي ال‬
‫▪ بعد فترة قليلة من إعطاء النتروغليسرين نالحظ زوال تز ُّ‬
‫حل ‪ ST‬عند مريض خناق‬
‫برنزميتال على عكس مريض ‪ STEMI‬الذي ال يتب ّدل التخطيط لديه‪.‬‬
‫▪ لذلك عند مراجعة مريض ليالً بألم خنّاقي مع تزحُّل ‪ ST‬لألعلى‪ ،‬ال نبدأ بإعطائه ّ‬
‫حاالت‬
‫الخثرة فوراً ظناً أنّه مريض ‪ ،STEMI‬بل نج ّرب إعطاءه النتروغليسرين وإذا لم يتحسّن‬
‫فنتوجه عندها لكونه حالة احتشاء ‪.STEMI‬‬

‫آلية التشنُّج اإلكليلي‪:‬‬

‫✓ ال تزال آلية التشنج اإلكليلي غير مفهومة بشكل كامل‪ ،‬إذ يوجد أناس معرضين للتشنج‬
‫اإلكليلي أكثر من غيرهم‪ ،‬وهذه بعض اآلليات التي تفسِّر ذلك‪:‬‬
‫‪ ‬سوء في وظيفة البطانة في مكان معين من الشجرة اإلكليلية‪ :‬يكون سبب األلم هنا هو‬
‫تشنج الوعاء وليس انسداده بعصيدة‪ ،‬أي قد يحدث التشنج على شرايين إكليلية سليمة وقد‬
‫يترافق مع عصيدة شريانية‪.‬‬
‫‪ ‬تصلُّب عصيدي مُوضَّع‪.‬‬
‫‪ ‬حثل عضلي موضََّع في جزء من الطبقة العضلية للشريان اإلكليلي‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ ‬التهاب مُوضَّع بالبطانة (كالميديا‪ ،‬هليكوباكتر (قرحة)‪.)CMV ،‬‬
‫‪11‬‬
‫‪ ‬تعاطي بعض األدوية التي تزيد مدة التشنج أو مؤهبة للتشنج‪.‬‬
‫ال من أن تتوسع‪.‬‬
‫✓ يؤدي كل ما سبق إلى تب ّدل استجابة األوعية لألستيل كولين‪ ،‬فتتقبض بد ً‬

‫‪ 10‬ذكر الدكتور قصة شخص سافر وعانى خالل سفره من إسهال (والغالب أنه خمجي) ثم شعر بنوبات‬
‫ألم خنّاقي مترافقة مع تبدالت تخطيطة وعند عودته من السفر وإجراء قثطرة تشخيصية تبين أنه ال‬
‫يعاني من أي تضيق وأن العامل الخمجي هو سبب التشنُّج اإلكليلي الذي سبّب له نوبات األلم‪.‬‬
‫‪ 11‬ومن األمثلة على ذلك مرضى الشقيقة في حال تناولهم لجرعة عالية من األدوية خالل مدة قصيرة‬
‫فالشقيقة عبارة عن توسع وعائي واألدوية المضادة لها تسبب تشنج إكليلي طويل األمد‪ ،‬أضاف ًة إلى‬
‫األشخاص الذين يتعاطون النيكوتين أو بعض األدوية المخدرة فهي تساهم كثيراً في التشنج‪.‬‬

‫‪8‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫▪ ذكرنا في تدبير الخنّاق المستقر أنّ حاصرات بيتا تفيد في ضبط الحالة‪ ،‬ولكن يعتبر‬
‫استخدامها في حالة التشنُّج اإلكليلي مضاد استطباب كونها تزيد من التشنُّج الوعائي‪،‬‬
‫ونلجأ هنا إلى حاصرات الكلس التي تمتاز بتأثير مُوسِّع وعائي‪( .‬هام)‬

‫▪ لذلك في حال إجراء قثطرة وعدم مالحظة أي تضيق واضح غالباً ما يوجد آلية‬
‫تشنجية‪ ،‬وبهذه الحاالت نتحاشى حاصرات بيتا ألنها تزيد التشنج ونلجأ للنترات وحاصرات‬
‫الكلس‪.‬‬

‫تشخيص خناق الصدر غير المستقر‬

‫(هام)‬ ‫‪ .1‬تخطيط القلب الكهربائي ‪ ( ECG‬مضلل في بعض األحيان)‪:‬‬
‫‪12‬‬
‫▪ قد يكون تخطيط القلب الكهربائي عند مرضى خنّاق الصدر غير المستقر طبيعيّا تماما‪.‬‬
‫▪ قد نالحظ بعض العالمات التي توجّهنا نحو حدوث نقص تروية إكليلية وهي‪:‬‬
‫تزحل ‪ ST‬نحو األسفل‪.‬‬
‫‪ُّ ‬‬
‫‪13‬‬
‫‪ ‬انقالب الموجة ‪.T‬‬
‫‪ ‬تبدل التخطيط عن تخطيط سابق‪.‬‬
‫في األعلى تحوّل الموجة ‪ T‬لتصبح‬
‫إيجابية بعد أن كانت سلبية‪ ،‬أما‬ ‫‪ ‬تح ّول الموجة ‪ T‬لتصبح إيجابية‬
‫الصورة السفلية تزحّل ‪ ST‬لألسفل‬ ‫‪14‬‬
‫بعد أن كانت سلبية سابقا‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫▪ من المهم جداً مقارنة التخطيط الحالي مع التخاطيط السابقة‪ ،‬فتبدُّل التخطيط أهم‬
‫من وجود عالمات تخطيطية‪ 15‬وذلك ألن حدوث التبدل دليل على حدثية حادة‪.‬‬
‫▪ ذكر الدكتور أهمية طلب عدة تخطيطات متكررة خالل نصف ساعة باإلسعاف لهؤالء‬
‫المرضى لمراقبة التبدالت التخطيطية‪.‬‬

‫‪ 12‬لكن تخطيط القلب عند مريض خناّق الصدر المستقر يكون حتماً طبيعي‪.‬‬
‫‪ 13‬من المهم أيضاً تمييز انقالب موجة ‪ T‬الناتجة عن إجهاد البطين األيسر عن انقالب موجة ‪ T‬الناتجة عن خنّاق الصدر غير المستقر؛ حيث إنّه في تخطيط‬
‫خنّاق الصدر غير المستقر نجد أن ذراعي الموجة ‪ T‬متناظرين بينما ال نجد ذلك في انقالب الموجة ‪ T‬الناجم عن اإلجهاد‪.‬‬
‫تذكر أ ّن الموجة ‪ T‬قد تكون سلبية بشكل طبيعي على االتجاهات ‪ V3 ،V2 ،V1‬و‪.III‬‬ ‫‪ّ 14‬‬
‫‪ 15‬قد تكون الموجة ‪ T‬سلبية في تخطيط سابق وطرأ على التخطيط تبدل وأصبح شكل الموجة ‪ T‬قريب للطبيعي‪ ،‬فقد نخطأ التشخيص لعدم مالحظتنا‬
‫تبدُّل التخطيط‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ .2‬الخمائر القلبية (‪:)Troponin + CK-MB‬‬

‫ال ترتفع الخمائر القلبية في خناق الصدر غير المستقر ألن األذية لم تصل إلى حد االحتشاء‪.‬‬
‫يتشابه خنّاق الصدر غير المستقر سريرياً وتخطيطياً مع احتشاء العضلة القلبية‬
‫‪ NSTEMI‬وما يميّز خناق الصدر غير المستقر هو عدم ارتفاع الخمائر القلبية‪.‬‬
‫تطوّر خنّاق الصدر غير المستقر‬

‫نعتبر خناق الصدر غير المستقر حالة إسعافية مهددة للحياة بسبب احتمال تطوّره لواحد أو أكثر‬
‫من المظاهر السريرية التالية‪:‬‬
‫‪ ‬احتشاء عضلة قلبية‪ :‬وذلك في حال انسداد لمعة الشريان بشكل تام‪.‬‬
‫‪ ‬قصور القلب‪ :‬وذلك إذا أدى نقص التروية إلى سوء في وظيفة البطين (أذية شريان مهم)‪.‬‬
‫‪ ‬اضطرابات نظم خطيرة‪ :‬حيث يحرض أي اضطراب في الجريان اإلكليلي إلى نشوء النظميات‬
‫خطيرة (بطيئة وسريعة) وأكثر ما نشاهده هو التسرُّعات البطينية المهددة للحياة‪.‬‬
‫‪ ‬الوفاة‪.‬‬
‫تدبير خنّاق الصدر غير المستقر‬

‫‪ .1‬التدبير المحافظ‪:‬‬
‫هو التدبير األساسي ويشمل‪:‬‬
‫‪ .1‬االستشفاء‪:‬‬
‫يُقبل المريض بالمشفى دومًا ويوضع تحت المراقبة الكاملة‪.‬‬
‫‪ .2‬مضادات تجمُّع الصفيحات‪:‬‬
‫▪ هي الخطوة األولى واألهم بعد تشخيص الحالة‪.‬‬
‫▪ يُعطى األسبرين‪ 16‬بجرعة ‪ 300 mg‬مع كلوبيدوغريل بجرعة ‪ ،17300 mg‬وذلك من أجل إيقاف‬
‫تطور الخثرة البيضاء الناجمة عن تمزق العصيدة ومنع تحولها إلى خثرة حمراء قد تسد‬
‫الشريان‪.‬‬

‫‪ 16‬عندما يتصل بك مريض يعاني من ألم صدري‪ ،‬انصحه بتناول األسبرين قبل أن يأتي للعيادة كي نبدأ بالعالج مبكراً قدر اإلمكان‪.‬‬
‫‪ 17‬المعالجة ال ُمضادة لتجمع الصفيحات الثنائية )‪ :Dual Anti-platelet Therapy (DAPT‬تتضمن األسبرين مع أحد مثبطات اإلنزيم ‪P2Y12‬‬
‫كالكلوبيدوغريل ‪ Prasugrel ،Clopidogrel‬أو ‪.Ticagrelor‬‬

‫‪10‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .3‬المورفين‪:‬‬
‫وذلك من أجل تسكين األلم‪.‬‬
‫‪ .4‬مشتقات النترات‪:‬‬
‫▪ يتم إعطاؤها فموياً لتسكين األلم وإذا لم يتسكن تعطى وريدياً إذا تكررت النوب األلمية لدى‬
‫المريض خالل عدة ساعات‪.‬‬
‫▪ قد نلجأ لزيادة الجرعة للسيطرة على األلم الصدري‪.‬‬
‫‪ .5‬األكسجة‪:‬‬
‫هناك شكوك حول فائدتها في تدبير الخناق غير المستقر‪ ،‬وبعض المراجع تفضل إعطاءها فقط‬
‫في حاالت ‪.STEMI‬‬
‫(هام)‬ ‫‪ .6‬حاصرات بيتا‪:‬‬
‫▪ تعطى وريديًا من أجل تخفيف جهد العضلة القلبية وبالتالي تخفيف حاجتها لألوكسجين‪.‬‬
‫▪ ولكن يجب علينا أن نكون حذرين عند إعطائها ألن لها دور مقبض لألوعية اإلكليلية‪ ،‬وبالتالي‬
‫ال منها حاصرات الكلس والنترات‪.‬‬
‫في خناق الصدر غير المستقر نستخدم بد ً‬
‫‪ .7‬الستاتينات (أتورفاستاتين)‪:‬‬
‫أثبتت آخر الدراسات أن إعطاءها في المرحلة الحادة يفيد في استقرار العصيدة الشريانية‪ ،‬فهي‬
‫تخفف محتوى العصيدة من الكوليسترول وتزيد سماكة الطبقة الليفية المغطية لها‪.‬‬
‫‪ .8‬مضادات التخثُّر‪:‬‬
‫▪ منها الهيبارين الصودي الوريدي (‪ )Endoxaparin‬وهو هيبارين منخفض الوزن الجزيئي‬
‫يُعطى عادة بين ‪ 5-3‬أيام أو الهيبارين الكلسي تحت الجلد‪.‬‬
‫▪ يكون الهدف منها هو منع تطوّر الخثرة البيضاء لخثرة حمراء‪ ،18‬باإلضافة إلى االستفادة من‬
‫خواص الهيبارين الصودي المُضادة لاللتهاب‪.‬‬

‫ال يتم استخدام حاالت الخثرة ‪ Thrombolytics‬في خنّاق الصدر غير المستقر ألنّ‬
‫تجمع الصفيحات‪.‬‬
‫الخثرة هنا بيضاء وإنّما نقتصر على استخدام مضادات ّ‬

‫أن الهيبارين يعمل من خالل تفعيل مضاد الثرومبين ‪ Antithrombin‬الذي يعمل على تعطيل العامل العاشر والعامل الثاني‬ ‫‪ 18‬إثراء‪ّ :‬‬
‫تذكر ّ‬
‫(الثرومبين)‪ ،‬م ّما يمنع من تط ّور العصيدة من خالل تعطيل عملية التخثر‪ ،‬بينما نستعمل األسبرين والكلوبيدوغريل لمنع تج ّمع الصفيحات على‬
‫العصيدة وتط ّورها‪ ،‬فالهدف من استعمال مضادات تج ّمع الصفيحات ومضادات التخثر واحد لكن آلية تأثيرها تختلف‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪:Fondoparinux .9‬‬
‫هو أحد مشتقات الهيبارين الصنعية والذي يعمل على تعطيل عامل التخثر العاشر‪.‬‬
‫‪ .10‬ضبط عوامل الخطورة (ضبط الضغط الشرياني‪ ،‬السكري‪ ،‬التدخين‪.)..‬‬

‫‪ .2‬العالج الغازي‪:‬‬

‫هو الحل األخير ويكون ضمن استطبابات معينة‪ ،‬ويشمل التداخل بالقثطرة‪ ،‬حيث يتم التوسيع‬
‫بالبالون وزرع الشبكات أو المجازات األكليلية خالل يوم إلى ‪ 3‬أيام من النوبة الخناقية‪.‬‬

‫والخالصة يتضمن عالج خنّاق الصدر غير المستقر بشكل رئيسي‪:‬‬

‫▪ أكسجة ‪ +‬مورفين ‪ +‬نترات ‪ ‬تحسين األعراض‪.‬‬
‫▪ حاصرات بيتا ‪ ‬حماية القلب‪.‬‬
‫▪ أسبيرين ‪ +‬كلوبيدوغريل ‪ +‬هيبارين ‪ ‬منع تطوّر الخثرة‪.‬‬
‫▪ أتورفاستاتين ‪ ‬مضاد التهاب وخافض شحوم‪.‬‬
‫▪ في حال عدم االستجابة وتفاقم الحالة ‪ ‬تداخل إكليلي عبر القثطرة بشكل عاجل‪.‬‬
‫▪ ال نستخدم حاالّت الخثرة في الخنّاق غير المستقر‪.‬‬

‫استشفاء مريض خنّاق الصدر غير المستقر‪:‬‬

‫✓ تتضمن الخطوة األولى قبول المريض في المشفى‪ ،‬من أجل مراقبته حتى ‪ 12‬ساعة من خالل‬
‫إجراء تخطيط كهربائية قلب بشكل دوري ومعايرة الخمائر‪.‬‬
‫✓ ومن ثم نميّز حالتين‪:‬‬
‫‪ ‬يوجد تبدالت تخطيطية مع ارتفاع في الخمائر القلبية ‪ ‬المريض دخل في مرحلة‬
‫االحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بإجراء قثطرة إسعافية أو فتح الشريان بحالّات الخثرة‪.‬‬
‫‪ ‬يوجد تبدالت تخطيطية مع غياب ارتفاع الخمائر القلبية ‪ ‬يعاني المريض من خناق الصدر‬
‫غير المستقر‪.‬‬
‫‪ ‬نقوم بتطبيق خطة العالج المحافظ‪ ،‬ونميّز حالتين‪:‬‬
‫‪ .1‬المرضى الذين تطوّر لديهم تبدّل تخطيطي هام أو لديهم عوامل خطر (كالسكري)‬
‫‪ ‬يجب إجراء قثطرة فورية‪.‬‬

‫‪12‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .2‬مرور ‪ 48‬ساعة خالية من أي ألم صدري مع قراءات طبيعية لتخطيط كهربائية القلب‬
‫واإلنزيمات ما زالت منخفضة ‪ ‬نوقف األدوية السابقة ونخرّج المريض على وصفة‬
‫(أسبيرين‪ ،‬كلوبيدوغريل‪ ،‬ستاتين وحاصر بيتا)‪ ،‬كما ندرس لزوم إجراء قثطرة عالجية‬
‫انتقائية أو انتخابية‪.‬‬

‫فيديو من ‪Osmosis‬‬
‫يلخّص خنّاق الصدر بأنواعه‬

‫(أرشيف)‬ ‫مالحظة‪:‬‬
‫▪ ال نرسل المريض للمنزل فور رؤيتنا أنّ التخطيط طبيعي والخمائر القلبية ليست‬
‫مرتفعة‪.‬‬
‫▪ القراءات الطبيعية المتكررة لتخطيط القلب الكهربائي ‪ Serial ECGs‬بفواصل زمنية‬
‫معيّنة هي التي تعطي لنا صورة عن حالة المريض‪.‬‬
‫ننتثل للحديث عن ثاني تظاهر من تظاهرات المتالزمة اإلكليلية الحادة أال وهو الـ ‪..NSTEMI‬‬

‫تزحل القطعة ‪ ST‬لألعلى‬

‫(هام)‬ ‫االحتشاء دون ُّ‬
‫)‪Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI‬‬
‫يُشابه االحتشاء ‪ NSTEMI‬مبدأ خنّاق الصدر غير المستقر (لهما نفس اآللية ونفس التدبير)‪ ،‬إلّا أنّ‬
‫االحتشاء يترافق مع ارتفاع الخمائر القلبية‪.‬‬
‫الصورة السريرية للمرض‬

‫‪ ‬ألم صدري خناقي مديد (قد يتجاوز ‪ 30‬دقيقة) يشبه األلم في حالة ‪.STEMI‬‬
‫‪ ‬يجب التفكير في وضع السبب اإلكليلي كاحتمال لأللم الصدري وذلك عند المرضى الذي يعانون‬
‫من أمراض أخرى تكون تظاهراتها مشابهة لأللم الخناقي (كالقلس‪ ،‬الداء القرحي‪ ،‬التهاب‬
‫المفصل الغضروفي الضلعي‪ )..‬وخاص ًة عند النساء اللواتي تشيع لديهم الصورة السريرية غير‬
‫النموذجية لأللم الخناقي‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫تخطيط القلب الكهربائي‬

‫‪ ‬قد يكون تخطيط القلب طبيعياً‪.‬‬
‫‪ ‬قد نشاهد تزحُّل ‪ ST‬نحو األسفل‪.‬‬
‫‪ ‬انقالب الموجة ‪ T‬أو أن تصبح إيجابية بعد أن كانت سلبية سابقاً‪.‬‬
‫‪ ‬موجة ‪ T‬ذات طورين خاصة في االتجاهات األمامية وهي دليل مهم على إصابة قريبة من‬
‫مسار الشريان األمامي النازل‪.‬‬
‫‪ ‬أي ألم صدري وصفي من دون تبدُّالت تخطيطية نلجأ في هذه الحالة إلى إجراء تخطيطات قلبية‬
‫متتالية ‪ Serial ECGs‬بفاصل ساعة لكل تخطيط عن اآلخر‪ ،‬وفي حالة عدم مالحظة أي تغيرات‬
‫نلجأ لمعايرة الخمائر‪.‬‬
‫‪ ‬نتداخل بالقثطرة فو َر مشاهدة موجة ‪ T‬ذات طورين أو موجة ‪ T‬مؤنفة‪ ،‬فهي تمثل مشاهدات‬
‫تخطيطية مكافئة لالحتشاء‪.‬‬
‫العالج‬

‫‪ ‬إنّ عالج ‪ NSTEMI‬هو ذاته عالج خناق الصدر غير المستقر‪.‬‬

‫حاالت الخثرة‪ 19‬وذلك ألن االنسداد ما يزال‬
‫‪ ‬وبشكل مماثل لخناق الصدر غير المستقر ال تعطى ّ‬
‫الخثرة الحمراء‪( .‬هام)‬ ‫جزئي مع تكدس صفيحي في بدايته (الخثرة بيضاء) ولم تتشكَّل‬
‫نختتم مع آخر تظاهر للمتالزمة اإلكليلة الحادة وهو الـ ‪..STEMI‬‬

‫تزحل القطعة ‪ ST‬لألعلى‬

‫(هام)‬ ‫االحتشاء مع ُّ‬
‫)‪ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI‬‬
‫‪ ‬هو احتشاء سببه انسداد كامل في لمعة أحد الشرايين الرئيسية المُروِّية للعضلة القلبية‪ ،‬وهو‬
‫أخطر حاالت المتالزمة اإلكليلية الحادة‪.‬‬
‫‪ ‬وبسبب أنّ االنسداد كامل‪ ،‬يتظاهر االحتشاء بعالمات تخطيطية أهمها تزحُّل الشدفة ‪ST‬‬
‫لألعلى‪ ،‬كما ينتج عنها الموجة ‪ Q‬التي تدل على ‪ STEMI‬حصل سابقًا أو حاد‪.‬‬
‫‪.Transmural‬‬ ‫‪ ‬كما يكون االحتشاء من النمط الشامل للجدار‬

‫‪ 19‬نعلم بوجود آلية خثارية عند هؤالء المرضى‪ ،‬لكن ال يوجد استطباب إلعطاء حاالت الخثرة‪ ،‬فهي تعمل على الكريات وليس على الصفيحات‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫اآللية اإلمراضية‬

‫يحدث االحتشاء ‪ STEMI‬باآللية التالية والتي تنتهي بانسداد كامل في لمعة الشريان‪:‬‬
‫‪ ‬تبدأ القصة بوجود تضيق عصيدي (يسد ‪ %50‬أو أكثر من لمعة الشريان)‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫‪ ‬تتقرّح العصيدة أو تتمزّق (باألخص العصيدة غير المستقرة)‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي التمزُّق إلى حدوث نزف وبالتالي تشكيل خثرة‪.‬‬
‫‪ ‬يترافق ذلك مع تشنُّج إكليلي يساهم في زيادة االنسداد‪.‬‬
‫‪ ‬يؤدي كل ما سبق باإلضافة إلى تكدُّس الصفيحات البدئي (الخثرة البيضاء) إلى بطء جريان‬
‫شديد‪ ،‬والذي يترافق مع قابلية عالية للتخثر وتشكيل خثرة حمراء‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬
‫▪ تتألف الخثرة الحمراء من كمية قليلة من الصفيحات وكمية كبيرة من ألياف الفيبرين‬
‫حاالت الخثرة في تدبير الحالة‪( .‬هام)‬
‫التي تربط كريات الدم الحمراء لذلك تفيد ّ‬
‫▪ قد تتمزق العصيدة في حاالت كثيرة رغم أنها كانت تسد ‪ %10‬من لمعة الشريان‬
‫فقط‪ ،‬فالعامل األهم في احتمال حدوث تقرح العصيدة أو تمزقها هو طبيعتها غير‬
‫المستقرة وأُهبتها العالية للتمزق‪.‬‬
‫▪ إن الفرق بين االحتشاء مع تزحل القطعة ‪ ST‬لألعلى ودون تزحل هو تشكل الخثرة‬
‫الحمراء‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫تشخيص االحتشاء مع تزحُّل ‪ ST‬لألعلى ‪STEMI‬‬

‫يتطلب وجود اثنين على األقل من الشروط التالية‪:‬‬

‫‪ ‬األلم الصدري الخناقي‪.‬‬
‫‪ ‬التبدالت التخطيطية على مسريين على األقل‪.‬‬
‫‪ ‬ارتفاع الخمائر القلبية‪ :‬التروبونين ‪ ،I‬التروبونين ‪ T‬أو ‪.CK MB‬‬
‫‪21‬‬
‫‪ ‬تكون الخمائر مهمةً ال سيّما في حال عدم وجود تبدُّالت تخطيطية واضحة‪.‬‬

‫تذكر‪ :‬يكون محتواها من الكوليسترول عالي وتكون الطبقة الليفية المغطية لها رقيقة مما يؤدي إلى تمزقها أو تقرحها‪.‬‬‫‪ّ 20‬‬
‫‪ 21‬مثالً‪ :‬حالة مريض تحت التخدير وال يمكنه أن يصف لنا األلم الخناقي‪ ،‬أو عند مشاهدة تزحل ‪ ST‬بدون شكاية ألم خناقي والخمائر ليست مرتفعة فهذه‬
‫ليست حالة احتشاء وإنما قد تكون من عقابيل احتشاء سابق نتيجة تشكل أم دم بطينية كما سنرى الحقاً‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫(تابع مع الصورة في الصفحة التالية)‬ ‫الخمائر‪:‬‬

‫✓ ال ترتفع الخمائر القلبية في الساعة األولى وقد تستغرق ‪ 6-3‬ساعات بعد االحتشاء حتى ترتفع‪.‬‬
‫أول خميرة ترتفع في حاالت االحتشاء هي الميوغلوبين التي ترتفع خالل ‪ 2-1‬ساعة وتعود‬
‫✓ ّ‬
‫لالنخفاض بعد يوم‪ ،‬لكنها غير نوعية وال نستعملها في تأكيد التشخيص‪.‬‬
‫✓ الخميرة األكثر نوعية الحتشاء القلب هي التروبونين والذي له عدة أشكال (التروبونين ‪ I ،T‬و‪)C‬‬
‫واألكثر نوعية بينهم هو التروبونين ‪ I‬الذي يبدأ باالرتفاع بعد ‪ 4‬ساعات من بداية االحتشاء‬
‫ويبقى مرتفعًا مدة ‪ 10-14‬يوم‪ ،‬واآلن يوجد اختبار التروبونين عالي الحساسية الذي يكفي ارتفاع‬
‫صغير فيه لتشخيص االحتشاء سوا ًء مع ارتفاع وصلة ‪ ST‬أو دون ارتفاع‪.‬‬
‫✓ أما خميرة ‪ CK-MB‬فتبدأ باالرتفاع بعد ‪ 6-3‬ساعات إال أنها تعود إلى مستواها الطبيعي بعد‬
‫‪ 3-2‬يوم‪.‬‬
‫✓ نستطيع مما سبق استنتاج النتيجة التالية‪:‬‬
‫‪ ‬التروبونين‪ :‬يفيد في كشف االحتشاء (األكثر نوعية)‪ ،‬وال يفيد في كشف النكس (بسبب عمره‬
‫النصفي الطويل)‪.‬‬
‫‪ :CK-MB ‬يفيد في كشف االحتشاء باإلضافة إلى كشف النكس‪.‬‬

‫مالحظة‪:‬‬

‫▪ عانى مريض من احتشاء قبل أسبوع وطوّر اآلن ألما صدرياً‪ ،‬وبالتالي سيكون‬
‫التروبونين مرتفعاً حتماً (لم يعد لمستواه الطبيعي منذ االحتشاء األول)‪.‬‬
‫▪ إذا كان الـ ‪ CK-MB‬مرتفعاً فهو دليل وجود احتشاء جديد (نكس)‪ ،‬أما غياب ارتفاعه‬
‫فهو نفي لحدوث النكس‪.‬‬

‫صورة توضح ارتفاع الخمائر القلبية‪،‬‬

‫الحظ المدة الزمنية الرتفاع كالً من‬
‫التروبونين ‪ I‬والـ ‪CK-MB‬‬

‫‪16‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫بعض الحاالت التي ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬مريض لديه تبدل تخطيطي بدون شكاية ألم صدري خناقي والخمائر ليست مرتفعة فهذه‬
‫ليست حالة احتشاء وإنما قد تكون من عقابيل احتشاء سابق نتيجة (تشكل أم دم بطينية‬
‫كما سنرى الحقاً) ‪ ‬وبالتالي ال يوجد استطباب حالياً إلعطاء حاالت الخثرة‪.‬‬
‫‪ ‬مريض لديه ألم صدري دون تبدل تخطيطي لكن الخمائر مرتفعة (ممكن أن يكون التبدل‬
‫التخطيطي قد تراجع) ‪ ‬وبالتالي من الممكن أن يشخص كاحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬ال نستند على الخمائر القلبية لكي نبدأ العالج بسبب حاجتها للوقت لترتفع‪ ،‬وكل ارتفاع أكبر‬
‫في قيمتها دل على احتشاء أكبر‪ ،‬في حين إذا كان االحتشاء صغيراً ال نرى ذلك االرتفاع المهم‪.‬‬
‫‪ ‬مريض لديه ألم صدري حاد وارتفاع ‪ ST‬ال ننتظر الخمائر لنحكم إذا كان هنالك احتشاء أو ال‪،‬‬
‫يكفي وجود األلم صدري حاد وارتفاع ‪ ST‬لتشخيص االحتشاء ولكن تبقى الخمائر لنعرف حجم‬
‫االحتشاء ونراقب تراجع االرتفاع‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫تدبير االحتشاء مع تزحل ‪ ST‬لألعلى ‪STEMI‬‬

‫ال من التدبير الدوائي وحَلّ الخثرة الحمراء‪.‬‬

‫يشمل تدبير االحتشاء ك ً‬

‫‪ .1‬التدبير الدوائي‪:‬‬

‫يهدف التدبير الدوائي إلى تحسين حالة المريض‪ ،‬ونستعمله فو َر وصول المريض لإلسعاف ريثما‬
‫نتخذ القرار فيما يتعلق بكيفية حل الخثرة‪.‬‬
‫‪ .1‬األدوية المُشتركة لجميع مرضى المتالزمة اإلكليلية الحادة‪:‬‬
‫نطبق الخطوات المشتركة لتدبير جميع مرضى المتالزمة اإلكليلية الحادة‪ ،‬والتي تشمل‪:‬‬
‫‪ ‬قبول المريض في المشفى‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ ‬تسكين األلم بالمورفين‪.‬‬
‫‪ ‬المُوسّعات الوعائية (النترات)‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء حاصرات بيتا‪.‬‬
‫‪ ‬خافضات الكوليسترول (الستاتينات)‪.‬‬

‫‪ 22‬قد ال تكون الموسعات الوعائية مثل النتروغليسرين مفيدة في تخفيف األلم الخنّاقي كون االنسداد الشرياني تام لذلك نلجأ للمورفينات‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ ‬مضادات التخثر (الهيبارين)‪.‬‬

‫‪ ‬مضادات تجمع الصفيحات ‪( DAPT‬أسبرين وكلوبيدوغريل بجرعة ‪ 300 mg‬لكل منهما)‪.‬‬
‫‪ ‬مراقبة المريض من خالل تخطيط القلب ومعايرة الخمائر القلبية‪ ،‬باإلضافة إلى إجراء‬
‫االختبارات المتممة األخرى (السكر‪ ،‬الشحوم‪ ،‬الكوليسترول‪.)..‬‬
‫‪ ‬إعطاء األكسجين في حال نقص األكسجة‪.‬‬
‫‪ .2‬أدوية خاصة بتدبير الـ ‪:STEMI‬‬
‫▪ باإلضافة إلى األدوية السابقة‪ ،‬نقوم بإعطاء ُمثبّطات الخميرة القالبة لألنجيوتنسين‬
‫)‪ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs‬أو حاصرات مستقبالت‬
‫‪23‬‬
‫األنجيوتنسين ‪.Angiotensin II Receptor Blocker (ARBs) II‬‬
‫‪ ‬يتم إعطاؤها إذا كان الكسر القذفي ‪ EF‬للمريض منخفضاً‪ %50( 24‬أو أقل)‪ ،‬وإذا سمح‬
‫الضغط الشرياني للمريض بذلك (يجب ألّا يكون منخفضًا ألنها أدوية خافضة للضغط)‪.‬‬
‫‪ ‬تنصح التوصيات الحديثة بإعطائها لفترة مؤقتة (‪ 6‬أسابيع) حتى لو كان الكسر القذفي‬
‫للمريض طبيعياً‪ ،‬فقد لوحظ تحسُّن اإلنذار عند استخدامها‪.‬‬
‫حاالت الخثرة في حال عدم القدرة على إجراء القثطرة فوراً‪.‬‬
‫▪ كما نقوم بإعطاء ّ‬

‫‪ .2‬حل الخثرة الحمراء‪:‬‬

‫يتم ذلك عن طريق إمّا القثطرة اإلسعافية أو األدوية حالّات الخثرة‪.‬‬

‫‪ .1‬القثطرة اإلسعافية‪:‬‬
‫▪ إنّ التدبير األفضل لهذه الحالة هو القثطرة اإلسعافية إلجراء التداخل اإلكليلي المناسب وفتح‬
‫الشريان المسدود إلعادة التروية‪.‬‬
‫▪ تهدف القثطرة اإلسعافية إلى فتح الشريان المسدود وزرع شبكة خالل ‪ 90‬دقيقة‪ 25‬من‬
‫التشخيص األولي للمريض في اإلسعاف‪ ،‬وذلك في حال توافر القثطرة‪ ،‬الفريق المُدرَّب والقدرة‬
‫المالية للمريض‪.‬‬

‫‪ 23‬إثراء‪ّ :‬‬
‫نفضل استعمال حاصرات مستقبالت األنجيوتنسين ‪ ARBs‬في حال تط ّور لدى المريض سعال كتأثير جانبي لمثبطات الخميرة القالبة ‪.ACEIs‬‬
‫‪ 24‬توضيح‪ :‬ينخفض الكسر القذفي بسبب اختالط االحتشاء بقصور القلب‪ ،‬وتقوم هذه األدوية بتوسيع الشرينات وتخفيض الضغط م ّما ُيخفف من الحمل‬
‫ويحسن من وظيفته‪ ،‬باإلضافة إلى دورها في تحسين أعراض القصور‪.‬‬
‫ّ‬ ‫على القلب وحاجته لألوكسجين‬
‫‪ 25‬يُطلق على هذا الزمن ‪ ،Door to Balloon Time‬أي الزمن من وصول المريض للمشفى حتى توسيع الشريان ال ُمتض ّيق بالبالون‪ ،‬وقد ذكر الدكتور أنه‬
‫قد تم رفعها لـ ‪ 120‬د‪.‬‬

‫‪18‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫▪ تتجاوز نسبة نجاح فتح الشريان بالقثطرة (نفخ بالون ثم زرع شبكة) في الساعات األولى‬
‫الـ ‪.%90‬‬
‫‪ .2‬حاالّت الخثرة‪:‬‬
‫▪ في حال عدم توافر القثطرة اإلسعافية أو الفريق المدرب خالل الـ ‪ 6‬ساعات األولى من بدء‬
‫األلم الصدري‪ ،‬نلجأ لفتح الشريان بح ّاالت الخثرة‪.‬‬
‫▪ عند تطبيق حالّات الخثرة وفي حال نجاحها أو عدم نجاحها‪ ،‬فإن القثطرة مُستطبَّة خالل ‪24 -2‬‬
‫ساعة (أي نطبق القثطرة إن توافرت بعد حالّات الخثرة)‪.‬‬
‫▪ في بعض المرضى الذين يستجيبون لحاالت الخثرة من الممكن تأجيل التداخل قليالً باعتبار‬
‫وجود إمكانية النزف بسبب حاالت الخثرة‪ ،‬أما عند المرضى الذين ال يستجيبون لحاالت الخثرة‬
‫سواءً سريريًا أو تخطيطياً من المفروض التداخل بالقثطرة مباشرة بغض النظر عن زمن‬
‫النزف لديهم‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫▪ إن أفضل وقت الستعمال حالّات الخثرة يكون خالل ‪ 30‬دقيقة من تشخيص ‪.STEMI‬‬
‫لحاالت الخثرة نمطان‪:‬‬
‫ّ‬ ‫▪‬
‫‪ ‬نوعية‪ :‬وهي مفعّل البالزموجين النسيجي ‪ Tissue Plasmogin Activator‬الذي يعمل‬
‫بشكل نوعي على البالزموجين الموجود في الخثرة‪.‬‬
‫‪ ‬غير نوعية‪ :‬وهي الستربتوكيناز الذي يؤثر على الفيبرين في كافة أنحاء الجسم‪.‬‬
‫▪ نقول عن التداخل بحالّات الخثرة أنه ناجح عند‪:‬‬
‫‪ ‬تحسُّن األلم الصدري‪.‬‬
‫‪ ‬زوال تزحل ‪ ST‬حتى ‪ %50‬من التخطيط القاعدي (أي زوال التبدالت التخطيطية)‪.‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫الشبكات‪:‬‬
‫✓ سابقًا وقبل استخدام الشبكات‪ ،‬كان يتم تدبير حاالت االحتشاء عبر التوسيع بالبالون فقط‪.‬‬
‫✓ تجاوزت نسبة النكس وعودة التضيق بعد التوسيع بالبالون الـ ‪ ،%35‬وذلك بسبب إحداث‬
‫البالون رضاً على جدران الوعاء مما يسبب فرط نمو جدران الوعاء مجددًا وعودة التضيق‪ ،‬وهنا‬
‫أتت فكرة الشبكة المعدنية‪.‬‬

‫حاالت الخثرة وريدياً‪ ،‬بينما يبقى استعمالها مقبو ًال‬

‫‪ 26‬يُطلق على هذا الزمن ‪ ،Door to Needle Time‬أي الزمن من وصول المريض للمشفى حتى إعطاء ّ‬
‫ويحقق فائدة حتى ‪ 12‬ساعة في التوصيات الحديثة (اعتبرت التوصيات القديمة مدة ‪ 6‬ساعات مقبولة)‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ .1‬الشبكة المعدنية‪:‬‬
‫▪ هي عبارة عن داعمة (تشبه النابض)‪ ،‬يتم زرعها ضمن لمعة الشريان المتضيّق لتوسيعه‬
‫وإبقائه متسعاً‪.‬‬
‫▪ لوحظ في حاالت قليلة عودة التضيق رغم زرع الشبكة وذلك بسبب نمو البطانة الشريانية من‬
‫خالل فتحات الشبكة‪ ،‬مما دفع إلى اكتشاف الشبكات الدوائية‪.‬‬
‫‪ .2‬الشبكات الدوائية‪:‬‬
‫يكون مبدأ الشبكات الدوائية هو طالء الشبكة المعدنية بمادة مضادة لالنقسام (كالبانكيداكسين)‬
‫وذلك لمنع نمو البطانة الشريانية مجددًا عبر فتحات الشبكة‪.‬‬

‫(أرشيف)‬ ‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬تحتاج المادة المضادة لالنقسام ‪ 90‬يوم حتى تنطلق إلى الدوران‪.‬‬
‫‪ ‬في هذه الفترة‪ ،‬تكون الشبكة غير مُغطاة بالبطانة ممّا يؤهِّب المريض لحالة الخثار‪ ،‬لذلك من‬
‫الضروري جدًا إعطاء المريض مضادات التصاق الصفيحات لمنع تشكُّل خثرة في موضع التضيّق‬
‫وإغالق الشريان مجدداً‪.‬‬
‫‪ ‬كما لُوحظ عدم كفاية التمييع بمضاد التصاق صفيحات وحيد وإنما يجب استعمال نوعين على‬
‫األقل‪.‬‬
‫‪ ‬من المهم معرفة أنّ التأخير في تدبير حالة االحتشاء سيؤدي إلى زيادة تموُّت خاليا العضلية‬
‫القلبية وبالتالي وظيفة بطينية أسوأ فيما بعد‪ ،‬لذلك فإنّ التدبير السريع ضروري جدًا من أجل‬
‫الحفاظ على وظيفة البطين األيسر وتجنّب قصور القلب الحقاً‪.‬‬
‫بعد الحديث عن أشكال المتالزمة اإلكليلية الحادة‪ ،‬لننتقل ونتعرف على أسباب‪ ،‬اختالطات‬
‫والمظهر السريري لالحتشاء الحاد بشكل عام‪..‬‬

‫االحتشاء الحاد‬
‫أسباب االحتشاء الحاد‬

‫‪ ‬التصلب العصيدي‪ :‬وهو السبب األهم واألشيع‪ ،‬قد تبدأ عند بعض الناس في سن المراهقة‬
‫‪27‬‬
‫بسبب التدخين بعمر مبكر‪ ،‬التوتر‪ ،‬القصة العائلية‪.‬‬

‫‪ 27‬اآللية اإلمراضية األهم في حدوث احتشاء العضلة القلبية هي عصيدة متضيقة أدت الحتشاء بسبب تمزقها ومن ثم النزف والخثار الحادثين عليها‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬التشنج اإلكليلي‪ :‬يؤدي إلى بطء جريان ثم خثار ثم احتشاء‪.‬‬

‫‪ ‬تسلخ األوعية اإلكليلية‪ :‬قد يحدث بشكل عفوي عند النساء بسبب الحمل(اآللية غير واضحة)‪.‬‬
‫‪ ‬تسلخ األبهر‪ :‬خاص ًة عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني الشديد أو عند المرضى الذين لديهم‬
‫استعداد لحدوث تسلخ األبهر (مرضى متالزمة مارفان)‪ ،‬فقد يمتد التسلخ إلى ذروة إحدى‬
‫الشرايين اإلكليلية في حاالت نادرة مسبباً إغالقها وحدوث احتشاء ناجم عنها‪.‬‬
‫‪ ‬التهاب األوعية‪ :‬حيث يزداد احتمال تعرضهم للخثار‪.‬‬
‫‪ ‬الرض (تمزق بأحد الشرايين اإلكليلية)‪.‬‬
‫‪ ‬الصمة‪ :‬قد تنتج عن رجفان أذيني مؤهب للخثار فالصمة الخثارية قد تنتقل بالدوران وتغلق أحد‬
‫الشرايين اإلكليلية وهي حالة نادرة وقد تسبب حادث وعائي دماغي‪ ،‬أو التهاب شغاف خمجي‪.‬‬
‫ال من األبهر‪.‬‬
‫‪ ‬التشوهات الخلقية للشرايين اإلكليلية‪ :‬كأن تنشأ من الشريان الرئوي بد ً‬
‫‪ ‬الكوكائين‪ :‬يسبب حدوث تشنج إكليلي طويل األمد مما يؤدي لالحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬اختالطات القثطرة اإلكليلية‪ :‬من الممكن عند الدخول بسلك القثطرة أو البالون أن نتسبب‬
‫برض ‪ ‬تسلخ ‪ ‬تشكّل أم دم خلف المنطقة المتسلخة ‪ ‬الضغط على لمعة الشريان‬
‫اإلكليلي والتسبب بإغالقه‪.‬‬
‫‪ ‬تشعيع الصدر‪ :‬عند مرضى هودجكن أو سرطان الثدي (األورام) تأهب لتصلب عصيدي أكبر‪.‬‬
‫المظهر السريري في االحتشاء الحاد‬

‫‪ ‬غالبًا ما يكون الفحص السريري الخاص بمريض االحتشاء طبيعيا (باستثناء وجود األلم الخناقي‬
‫وحالة التوتر التي يعاني منها المريض)‪.‬‬
‫‪ ‬قد نالحظ وجود بعض العالمات الناتجة عن االحتشاء وتشمل‪:‬‬
‫‪ ‬الصوت الرابع ‪ :S4‬نسمعه في حاالت البطين ناقص المطاوعة نتيجة تأذّي وظيفة البطين‬
‫األيسر االنبساطية التي تتأثر قبل الوظيفة االنقباضية‪.‬‬
‫‪ ‬عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني قد نشاهد ارتفاع في الضغط أو انخفاض بحالة‬
‫االحتشاء الكبير‪.‬‬
‫‪ ‬تسرع قلب‪.‬‬
‫‪ ‬صدمة قلبية‪ :‬قد تكون ناتجة عن احتشاء بطين أيسر (صدمة قلبية مع وذمة رئة حادة)‪.‬‬
‫‪ ‬نادرًا ما نسمع نفخات بسبب المشكلة اإلكليلية‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ ‬عالمات استرخاء القلب‪ :‬نسمع الصوت الثالث والرابع وذلك إذا كان االحتشاء ممتد بشكل‬
‫كبير (‪ %40‬أو أكثر من كتلة البطين)‪.‬‬
‫‪ ‬احتكاكات تأمورية‪ :‬من النادر أن نسمعها في الساعات األولى لالحتشاء حيث تسمع عادة‬
‫في اليوم الثالث‪ ،‬ونشاهدها في ‪ %10‬من حاالت االحتشاء المترافقة مع التهاب التأمور‪.‬‬
‫مالحظة‪:‬‬
‫▪ قد يتشابه االحتشاء في صورته السريرية مع تسلُّخ األبهر‪ ،28‬ولهذا يجب نفيه دائماً‬
‫الختالف التدبير (فإعطاء حاالت الخثرة مضاد استطباب هنا)‪.‬‬
‫▪ من التشاخيص التفريقية لأللم الصدري الحاد‪ :‬التهاب التأمور‪ ،‬الصمة الرئوية والريح‬
‫الصدرية‪.‬‬
‫▪ مريض لديه‪ :‬ألم صدري ‪ +‬صدمة قلبية ‪ +‬صدر صافي‪ ،‬نفكر باحتشاء بطين أيمن‬
‫الذي يؤدي لنقص في نتاج القلب بسبب قلة ضخ الدم باتجاه الرئتين وبالتالي قلة‬
‫العود الوريدي للبطين األيسر‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫تخطيط القلب الكهربائي‬

‫‪ ‬كما نعلم‪ ،‬تنقسم اتجاهات التخطيط إلى‪:‬‬

‫‪ ‬اتجاهات األطراف (‪ aVL ،aVR ،III ،II ،I‬و‪.)aVF‬‬
‫‪ ‬واتجاهات صدرية (من ‪ V1‬إلى ‪.)V9‬‬
‫‪ ‬وبدراسة االتجاهات مجتمعة نستطيع أن نحدد ما نرى من خالل كل اتجاه‪.‬‬
‫‪ ‬البطين األيمن‪.V1 + V2 + aVR :‬‬
‫‪ ‬الجدار األمامي‪.V1 + V2 + V3 + V4 :‬‬
‫‪ ‬الجدار السفلي‪.II + III + aVF :‬‬
‫‪ ‬الجدار الجانبي (األيسر)‪.I + aVL + V5 + V6 :‬‬
‫‪ ‬الجدار الخلفي‪.V7 + V8 + V9 :‬‬

‫ما نشاهده في‬

‫االتجاهات القلبية‬

‫‪ 28‬يعد شكل األلم الممزق وبدؤه المفاجئ وانتقاله من مكان آلخر مميزاً لتسلُّخ األبهر‪ ،‬كما أننا نالحظ زيادة عرض المنصف في حاالت تسلُّخ األبهر‪.‬‬

‫‪22‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪29‬‬
‫تسمية االحتشاء بحسب االتجاهات التي نرى تزحل ‪ ST‬عليها‪:‬‬

‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهين ‪ V1‬و‪  V2‬احتشاء أمامي‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهات من ‪ V1‬إلى ‪  V4‬احتشاء أمامي حاجزي‪.‬‬
‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهات من ‪ V1‬إلى ‪  V6‬احتشاء أمامي واسع‪.‬‬
‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهات ‪ III ،II‬و ‪  aVF‬احتشاء سفلي‪.‬‬
‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهات ‪ III ،II‬و ‪ aVF‬مع عالمة المرآة‪( 31‬تزحل ‪ ST‬لألسفل على االتجاهات‬
‫‪ V1‬و ‪  )V2‬احتشاء سفلي خلفي‪.‬‬
‫✓ تزحل ‪ ST‬في االتجاهات ‪ V5 ،aVL ،I‬و‪  V6‬احتشاء جانبي‪.‬‬

‫وتزحل ‪:ST‬‬
‫ُّ‬ ‫االحتشاء ‪STEMI‬‬

‫✓ يشترط االحتشاء ‪ STEMI‬على تزحُّل الشدفة ‪ ST‬لألعلى‬

‫بشكل ُمح ّدب لألعلى (مُقعّر لألسفل) ووجود هذا التزحل‬
‫على مسريين متجاوريين أو أكثر‪ ،‬بمقدار ‪ 1‬مم أو أكثر‪.‬‬
‫✓ يُستثنى من ذلك االتجاهات الصدرية ‪ V2‬و‪ V3‬حيث يجب‬
‫أن يكون التزحل أكثر من ‪ 2‬مم حتى نقول أنّه احتشاء‪.‬‬
‫الحظ تزحُّل ‪ ST‬لألعلى بشكل‬
‫✓ قد نشاهد على التخطيط أيضًا في االحتشاءات في الجزء‬
‫مُحدّب لألعلى (مُقعّر لألسفل)‬
‫القريب من الشريان اإلكليلي األيمن ‪-‬الذي يتفرع منه‬
‫شريان العقدة الجيبية‪ -‬بطء بالنظم وحصار قلب تام‪ ،‬وعلى العكس فقد نرى اضطرابات نظم‬
‫سريعة كالتسرع البطيني‪ ،‬الرجفان األذيني السريع أو خوارج االنقباض‪.‬‬
‫✓ من حيث المبدأ من الممكن أن نرى كل أطياف اضرابات النظم إما بالمرحلة الحادة أو بعدها‪.‬‬

‫إثراء‪ :‬يترافق تزحُّل ‪ ST‬لألعلى بشكل مقعر لألعلى غالباً مع التهاب التأمور‪.‬‬

‫‪ 29‬خط السواء الذي ُيعتبر مرجعاً لمعرفة مقدار ارتفاع ‪ ST‬هو الخط الواصل بين نهاية الموجة ‪ T‬وبداية الموجة ‪ ،P‬كما نود التنويه عن وجود بعض‬
‫االختالفات في هذه الفقرة عن ما ذكره الدكتور رشيد السعدي في ملحق األوسكي‪ ،‬خصوصاً فيما يتعلق باالحتشاء األمامي واألمامي الحاجزي‪.‬‬
‫‪ 30‬ترى االتجاهات ‪ V3‬و ‪ V4‬الحاجز بين البطينين‪.‬‬
‫‪ 31‬عالمة المرآة‪ :‬تزحل ‪ ST‬لألسفل على المساري المعاكسة لجهة المنطقة المحتشية والتي نشاهد فيها تزحل ‪ ST‬لألعلى‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ ‬ذكرنا سابقا أننا نشاهد تزحل ‪ ST‬لألعلى في خناق برنزميتال‪ ،32‬لذلك سنورد لكم‬
‫جدوال للتفريق بينه وبين خنّاق ‪:STEMI‬‬
‫خناق برنزميتال‬ ‫‪STEMI‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬ ‫التحسُّن على النتروغليسرين‬
‫دقيقة‪33‬‬ ‫ال يستمر عادةً أكثر من ‪20‬‬ ‫أكثر من ‪ 20‬دقيقة‬ ‫المدة‬
‫‪-‬‬ ‫‪+‬‬
‫ارتفاع الخمائر القلبية‬
‫(هو مجرد نقص تروية)‬ ‫(هو حالة احتشاء)‬

‫(هام)‬ ‫االختالطات التالية لالحتشاء‬

‫‪ .1‬الموت المفاجئ‪:‬‬

‫االختالط األهم‪ ،‬يختلف سبب الموت المفاجئ بحسب زمن حدوثه‪:‬‬

‫(هام)‬ ‫‪ .1‬في الساعة األولى‪:‬‬
‫يكون سبب الموت المفاجئ هو الرجفان البطيني‪ ،‬نصف الوفيات تحدث خالل أوّل ساعة‪.‬‬
‫‪ .2‬في المرحلة الحادة (بعد الساعة األولى)‪:‬‬
‫‪34‬‬
‫يكون سبب الموت المفاجئ هو الرجفان البطيني أو الصدمة القلبية نتيجة قصور القلب‪.‬‬
‫‪ .3‬في مرحلة متأخرة‪:‬‬
‫يكون سبب الموت المفاجئ هو قصور القلب الحاد بسبب االحتشاء أو اضطرابات النظم البطينية‬
‫الخطيرة نتيجة التبدالت في خاليا العضلة القلبية (كالرجفان البطيني أيضاً)‪.‬‬

‫‪ 32‬خاصة إذا جاء المريض في الليل نعطيه نتروغليسيرين تحت اللسان فقد يكون لدى جزء من هؤالء المرضى تشنج إكليلي وخاص ًة الذين ال يملكون‬
‫عوامل خطر‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ 33‬إذا استمر التشنج أكثر من ‪ 20‬دقيقة فهو غالبا ما يختلط مع احتشاء‪.‬‬
‫‪ 34‬احتشاء واسع ‪ ‬قصور قلب حاد ‪ ‬صدمة قلبية ‪ ‬وفاة باكرة خالل ساعتين‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .2‬الصدمة القلبية‪:‬‬

‫تحدث الصدمة القلبية عندما يكون القلب غير قادر على إعطاء نتاج قلبي يكفي للحفاظ على‬
‫األنسجة المختلفة‪ ،‬وذلك في الحاالت التالية‪:‬‬
‫‪ ‬عندما يتجاوز االحتشاء ‪ %40‬من كتلة البطين األيسر (احتشاءات الشريان األمامي النازل)‬
‫وذلك بسبب النقص الشديد في الكسر القذفي نتيجة قصور القلب‪.‬‬
‫‪ ‬احتشاء البطين األيمن‪ ،‬بسبب عدم مقدرة البطين األيمن على ضخ الدم بشكل كافي ممّا ينتج‬
‫عنه عدم وجود عود دموي كافي للبطين األيسر‪.‬‬
‫‪ ‬حدوث اضطرابات نظم مهمة (كالرجفان البطيني)‪.‬‬
‫‪ ‬حدوث اختالط ميكانيكي‪.‬‬
‫‪ ‬إصابة الجزء القريب من الشريان اإلكليلي األيمن‪.‬‬
‫(هام)‬ ‫مالحظات‪:‬‬
‫▪ إنّ التعبير السريري لمصطلح قصور بطين أيسر حاد يكافئ وذمة الرئة‪.‬‬
‫▪ الصورة السريرية لمريض قصور بطين أيسر حاد‪ :‬ال يستطيع االستلقاء‪ ،‬سماع خراخر في‬
‫الساحتين الرئويتين‪ ،‬انخفاض ضغط وتسرُّع نبض‪ ،‬ويكون التدبير بإعطاء المُدرّات‪.‬‬
‫▪ نشاهد قصور بطين أيمن عند عدم ضخ البطين األيمن للدم وبالتالي قلة الدم‬
‫الواصل إلى الرئتين ‪ ‬انخفاض العود الوريدي للبطين األيسر ‪ ‬انخفاض نتاج القلب‪.‬‬
‫▪ الصورة السريرية لمريض قصور بطين أيمن‪ :‬انخفاض الضغط وصدر صافي (ال نسمع‬
‫خراخر)‪ ،‬ويكون التدبير بإعطاء السوائل‪.‬‬

‫‪ .3‬اضطرابات النظم‪:‬‬

‫قد نشاهد أي نوع من اضطرابات النظم كاختالط لالحتشاء‪:‬‬

‫‪ ‬خوارج االنقباض‪ :‬خاصةً البطينية وهي أشيعها‪.‬‬
‫‪ ‬التسرعات فوق البطينية‪ :‬خاص ًة الرجفان األذيني والذي قد يحدث بشكل عابر‪.‬‬
‫‪ ‬التسرعات البطينية‪ :‬التي تشمل‪:‬‬
‫‪ ‬التسرُّع البطيني‪.‬‬
‫‪ ‬الرجفان البطيني‪ :‬أهم سبب لوفيات الساعات األولى‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ .4‬التهاب التأمور‪:‬‬

‫قد يُشاهد التهاب التأمور بشكل باكر أو متأخر‪.‬‬

‫‪ .1‬التهاب التأمور الباكر في األيام األولى (‪ %10‬من الحاالت)‪:‬‬
‫ترتبط شدة االلتهاب بحجم االحتشاء‪ ،‬ويالحظ فيه المريض أنّ شكل األلم الذي يعاني منه قد‬
‫تغيّر (تحوّل من ألم خنّاقي إلى ألم تأموري)‪:‬‬
‫موضعا‪.‬‬
‫ّ‬ ‫‪ ‬أصبح‬
‫‪ ‬يشتد بالحركات التنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬يخف باالنحناء نحو األمام‪.‬‬
‫‪ .2‬التهاب التأمور المتأخر أي بعد أسبوعين من االحتشاء‪:‬‬
‫هو جزء من متالزمة درسلر المناعية وعندها قد يترافق مع انصباب جنب (فهو التهاب مصليات‬
‫بشكل عام)‪.‬‬

‫إثراء حول متالزمة درسلر ‪:Dressler's Syndrome‬‬

‫▪ متالزمة مناعية ذاتية تتطور بعد عدة أسابيع من االحتشاء‪.‬‬
‫▪ تتميز بحمّى مستمرة‪ ،‬ارتفاع الكريات البيض‪ ،‬التهاب تأمور والتهاب جنب‪.‬‬
‫▪ تهدأ األعراض عادةً بعد عدة أيام من بدئها‪ ،‬ويمكن عالج اآلالم الشديدة‬
‫بالستيروئيدات والـ ‪.NSAIDs‬‬

‫‪ .5‬االختالطات الميكانيكية‪:‬‬
‫نسبة حدوثها قليلة‪.‬‬ ‫•‬
‫المريض يكون مستقر أول يومين ثم تحدث فجأة بين اليوم الثالث والخامس عادةً (صدمة‬ ‫•‬
‫‪35‬‬
‫قلبية متأخرة) تكون ناجمة غالبًا عن اختالط ميكانيكي‪.‬‬
‫تشاهد عند المرضى الذين يأتون باحتشاء متأخر أو عند المرضى الذين أخذوا حالّات الخثرة‬ ‫•‬
‫ولم يستجيبوا عليها (نسبة نجاحها كما ذكرنا ‪.)%60‬‬
‫ال من ‪ VSD‬مُكتسبة‪ ،‬قصور الصمام التاجي وتمزق الجدار‬ ‫تشمل االختالطات الميكانيكية ك ً‬ ‫•‬
‫الحر للبطين (كل الحاالت الـ ‪ 3‬هي حاالت شبه إسعافية)‪.‬‬

‫‪ 35‬لذلك يجب مراقبة مرضى االحتشاء في المشفى لمدة ‪ 5‬أيام على األقل لتدبير هذه االختالطات في حال حدوثها‪.‬‬

‫‪26‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ .1‬فتحة بين البطينين ‪ VSD‬مكتسبة‪:‬‬

‫▪ تحدث نتيجة تمزق (تنخر) الحجاب بين البطينين‪ ،‬ويكون االحتشاء هنا أماميًا غالباً‪.‬‬
‫▪ هي حالة إسعافية ويجب تدبيرها فوراً‪.‬‬
‫التاجي‪36:‬‬ ‫‪ .2‬قصور الصمام‬
‫▪ يحدث بسبب تمزق بالحبال الوترية أو بأحد رؤوس العضلة الحليمية الخلفية‪  37‬تحرر‬
‫الوريقة المثبتة لها ‪ ‬قصور الصمام‪ ،‬أو بسبب نقص التروية الحاد بأحد وريقات الصمام‪.‬‬
‫▪ هي حالة إسعافية يجب تدبيرها ألنها قد تتطور إلى وذمة رئة حادة‪.‬‬
‫‪ .3‬تمزق الجدار الحر للبطين‪:‬‬
‫▪ إما أن يأتي المريض بانصباب تامور وقد تصل الحالة إلى سطام تأموري‪.‬‬
‫▪ أو تتشكل أم دم حول منطقة االنثقاب (أم دم كاذبة)‪.‬‬

‫‪ .6‬يسبب قصور القلب وذمة الرئة الحادة‪:‬‬

‫• يسبب قصور القلب وذمة رئة حادة بأي لحظة خالل وجود المريض بالعناية وقد تكون مهددة‬
‫للحياة إذا لم تعالج بالوقت األمثل‪ ،‬ولذلك من المفترض بقاء المرضى اللذين ال يتعالجون‬
‫بالعناية ‪ 5-3‬أيام حتى يستقروا‪.‬‬
‫• يحدث بسبب ضياع الوظيفة التقلصية للبطين نتيجة تموّت جزء من العضلة القلبية‪.‬‬

‫‪ .7‬أمهات الدم البطينية‪:‬‬

‫من االختالطات الشائعة والتي تحدث في االحتشاءات غير المعالجة بشكل فعال‪.‬‬
‫‪ .1‬أمهات الدم الحقيقية‪:‬‬
‫▪ يقصد بها أم الدم التي تنشأ في قمة البطين األيسر‪.‬‬
‫▪ تشاهد في حاالت االحتشاء األمامي الحاد ‪ ‬عدم انفتاح الشريان األمامي النازل ‪ ‬عدم‬
‫وصول دم للقمة ‪ ‬تغوّر وترقق جدار القمة ‪ ‬تموُّت المنطقة وتندُّبها ‪ ‬غياب فعاليتها‬
‫وغياب مشاركتها في الوظيفة اإلنقباضية ‪‬يتشكل انتباج في جدار البطين‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي يكون الدم كليًا ضمن جوف البطين األيسر فتؤهب للخثار بسبب الركودة‪.‬‬

‫تال الحتشاء سفلي أو احتشاء بطين أيمن‪.‬‬‫‪ 36‬إثراء‪ :‬قد يترافق االحتشاء أيضاً مع قصور مثلث الشرف ٍ‬
‫‪ 37‬للعضة الحليمية األمامية تروية مشتركة لذلك من النادر حدوث تم ّزق لها‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ .2‬أمهات الدم الكاذبة‪:‬‬

‫تحدُث عند وجود تمزّق في الجدار الحر للبطين ومشاركة جزء من التأمور في الحد من هذا التمزق‬
‫وإيقاف تمدده‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي يمكن للدم أن يكون خارج جوف البطين األيسر‪ ،‬وال تشارك العضلية القلبية في‬
‫تشكيل جدار أم الدم الكاذبة‪.‬‬

‫يكون العنق في أم الدم الحقيقية واسعاً ألن جزء من البطين يشارك في تشكيلها‪،‬‬
‫عكس أم الدم الكاذبة التي يكون عنقها ضيّقاً واضحاً‪.‬‬

‫صورة توضّح الفرق بين‬

‫أم الدم البطينية‬
‫الحقيقية (على‬
‫اليسار)‪ ،‬وأم الدم‬
‫البطينية الكاذبة (على‬
‫اليمين)‪ ،‬الحظ الفرق‬
‫في العنق ومكوّنات‬
‫جدارهما‬

‫‪ .8‬االختالطات الصمية الخثرية‪:‬‬

‫• يسبب االحتشاء تندّب وتليّف بعض المناطق في البطين األيسر ‪ ‬عدم مشاركة هذه المناطق‬
‫‪38‬‬
‫في الوظيفة االنقباضية ‪ ‬ركودة دموية ‪ ‬تشكّل خثرات‪.‬‬
‫• يمكن أن تنتقل هذه الخثرات إلى الدوران الجهازي‪ ،‬لتسبب‪:‬‬
‫‪ ‬نقص تروية حاد في أحد األطراف‪.‬‬
‫‪ ‬حادث وعائي دماغي‪.‬‬
‫‪ ‬قد تتجه للكلية‪.‬‬

‫تشكل أم الدم الحقيقية أيضاً التي تمتلك احتمال أعلى لتك ّون الخثرات‪.‬‬
‫ّ‬ ‫أن هذه هي آلية‬ ‫‪ّ 38‬‬
‫تذكر ّ‬

‫‪28‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫▪ قد يُسبب االستلقاء المديد لمريض االحتشاء بالعناية (خاصة البدينين والسكريين‬

‫إذا لم يأخذوا المميعات المناسبة) التهاب وريد خثري وربّما صمّة رئوية‪.‬‬
‫▪ لذلك في هذه األيام يُشجع المريض على الحركة الباكرة في العناية منذ اليوم‬
‫الثاني‪ ،‬على عكس اإلجراءات السابقة حيث كان يبقى المريض مستلقياً ألسبوع‬
‫دون أي حركة فهذا خاطئ‪.‬‬

‫‪ .9‬احتشاء البطين األيمن‪:‬‬

‫• عند مقاربة مريض احتشاء سفلي يجب التفكير في احتمالية ترافقه مع احتشاء بطين أيمن‪،‬‬
‫وذلك ألن احتشاء البطين األيمن يحدث في ‪ %50-30‬من حاالت االحتشاء السفلي و ‪ %5‬من‬
‫حاالت االحتشاء األمامي‪.‬‬
‫‪ ‬التفسير‪ :‬تنشأ معظم االحتشاءات السفلية بسبب انسداد الشريان اإلكليلي األيمن والذي‬
‫يعطي بدوره فرع لتروية البطين األيمن‪ ،‬وبالتالي يؤدي حدوث االنسداد قبل الفرع إلى‬
‫احتشاء بطين أيمن‪.‬‬
‫• يتظاهر احتشاء البطين األيمن سريريًا بصدمة قلبية (ضغط منخفض‪ ،‬نبض بطيء‪ )..‬وصدر‬
‫صافي (ال نسمع خراخر)‪ ،‬وأكسجته جيدة‪.‬‬
‫• من المفترض أن نميز احتشاءات البطين األيمن على التخطيط (نخطط بالمساري اليمنى)‪.‬‬
‫▪ يُمنع في هذه الحالة استخدام النترات كونها مُوسّعات وريدية تقلل من العود‬
‫الوريدي مما يفاقم حالة الصدمة‪ ،‬بل نعطي المريض سوائل لمحاولة رفع الحجم‬
‫والضغط وتجاوز مرحلة الصدمة ودفع الدم عبر البطين األيمن‪.‬‬
‫▪ في حال عدم االستجابة نعطي أدرينالين ودوبامين‪ ،‬والحل األفضل يكون‬
‫بالتداخل اإلسعافي عبر القثطرة‪.‬‬

‫‪ .10‬االضطرابات النفسية‪:‬‬

‫جزء كبير من المرضى يعاني من االكتئاب والقلق التي تشيع عند المرضى الشباب الذين تعرضوا‬
‫لالحتشاء‪ ،‬وأحياناً تنعكس على الحالة الجنسية عند بعض الرجال‪.‬‬

‫فيديو من ‪ Osmosis‬يتحدث‬
‫عن احتشاء العضلة القلبية‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫الخثرة الثابتة ينتج عنها خنّاق صدر مُستقر‪.‬‬ ‫•‬

‫الخثرة المتمزقة دون ارتفاع بالخمائر القلبية نتوجّه نحو خنّاق صدر غير مستقر‪.‬‬ ‫•‬
‫الخثرة المتمزقة مع ارتفاع الخمائر القلبية نتوجّه نحو االحتشاء دون تزحّل ‪ST‬‬ ‫•‬
‫لألعلى ‪.NSTEMI‬‬
‫الخثرة المتمزقة التي ينتج عنها انسداد تام بالشريان اإلكليلي مع ارتفاع‬ ‫•‬
‫بالخمائر القلبية نتوجّه نحو احتشاء مع تزحّل ‪ ST‬نحو األعلى ‪.STEMI‬‬

‫نكون بذلك قد تحدثنا عن أوّل تظاهرين للداء القلبي اإلكليلي (الخناق المستقر والمتالزمة‬
‫اإلكليلية الحادة بأشكالها)‪ ،‬لنتحدث اآلن بشكل مختصر عن بقية التظاهرات‪..‬‬

‫تظاهرات أُخرى للداء القلبي اإلكليلي‬

‫اعتالل العضلة القلبية اإلقفاري (قصورالعضلة القلبية اإلقفاري)‬

‫‪ ‬هو شكل من أشكال اعتالل العضلة القلبية التوسعي‪.‬‬
‫‪ ‬ينتج عن احتشاء سابق شامل للجدار واسع وخاص ًة االحتشاء األمامي‪.‬‬

‫‪30‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪ ‬يؤدي االحتشاء إلى فقدان الوحدات الحركية (تليّف منتشر) بجزء كبير من البطين األيسر خاص ًة‬
‫في جداره وفي الجدار األمامي والقمة‪ ،‬والذي يؤدي بدوره إلى تدني الوظيفة االنقباضية‬
‫وبالتالي انخفاض الكسر القذفي ‪ EF‬إلى أقل من ‪ ،%40‬وندخل بحالة قصور قلب‪.‬‬

‫يشاهد اعتالل العضلة القلبية اإلقفاري في الحاالت التالية‪:‬‬

‫‪ .1‬مرضى االحتشاء الذين لم يشعروا بألم صدري (يُكشف صدفةً)‪:‬‬
‫كما عند المسنين أو عند المرضى في فترة ما بعد العمل الجراحي قبل الصحو (المريض ما زال‬
‫تحت تأثير التخدير حينها)‪.‬‬
‫‪ .2‬مرضى السكري‪:‬‬
‫يوجد لدى مرضى السكري احتشاءات بؤرية صغيرة متعددة نتيجة انسداد شرايين فرعية صغيرة‬
‫مما يؤدي إلى تدني الوظيفة االنقباضية وانخفاض الـ ‪.EF‬‬
‫‪ .3‬مرضى نقص التروية المزمن‪:‬‬
‫▪ قد نالحظ قصور القلب عند وضع استشارات لعمل جراحي‪ ،‬حيث يكون الـ ‪ EF‬أصغر أو تساوي‬
‫‪ %30‬مع نقص حركية معقدة‪ ،‬فلدينا احتمال هنا أنه لديهم نقص تروية مزمن ومديد‪.‬‬
‫▪ يؤدي تضيق (انسداد) العديد من الشرايين إلى نقص في الفعالية االنقباضية للعضلة القلبية‪.‬‬
‫▪ جزء من هؤالء المرضى يستفيد على إعادة التروية وتعود العضلة القلبية لطبيعتها‪ ،‬مثل‬
‫مرضى قصور القلب بحالة السبات عندما نعيد التروية قد تعود وظيفة العضلة القلبية‬
‫للطبيعي‪.‬‬
‫▪ احتشاءات متكررة صغيرة الحجم‪.‬‬

‫نقص التروية الصامت‬

‫‪ ‬له نفس اختالطات المتالزمة اإلكليلية الحادة (من احتشاء وموت مفاجئ)‪.‬‬
‫‪ ‬ال يعاني هؤالء المرضى من أعراض سريرية أو ألم تشير إلى نقص التروية القلبية‪ ،‬باإلضافة إلى‬
‫أن اختبار الجهد لديهم طبيعي‪ ،‬ولكن يظهر على تخطيط القلب لديهم تبدالت واضحة في‬
‫‪39‬‬
‫الفعالية الكهربائية‪.‬‬
‫‪ ‬نالحظ عند الدخول بالقثطرة وجود تضيّقات مهمة تؤثر على وظيفة العضلة القلبية‪.‬‬

‫‪ 39‬له نفس التبدالت التخطيطية لنقص التروية العادي وهي تزحل ‪ ST‬لألسفل‪ ،‬انقالب ‪ T‬أو عودة ‪ T‬إيجابية بعد أن كانت منقلبة‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫‪ ‬تشاهد هذه الحالة عند المرضى السكريين‪ ،‬المسنين والمرحلة ما بعد العمل الجراحي (قبل أن‬
‫يصحو المريض من التخدير)‪.‬‬
‫‪ ‬يتساوى نقص التروية الصامت من ناحية الخطورة مع نقص التروية الظاهر‪ ،‬فقد يؤدي إلى‬
‫حدوث احتشاء أو موت مفاجئ‪.‬‬
‫يكون الهدف من المعالجة عند مرضى نقص التروية الصامت هو الحد من تطوّر‬
‫المرض كون المريض ال يعاني من أي ألم‪.‬‬

‫قصة سريرية ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫▪ عانى مريض من احتشاء بعد زرع الكلية ولم يكن يعاني المريض من أي ألم صدري‬
‫فقد كان يعاني فقط من زلة تنفسية حادة ومفاجئة‪ ،‬وبعد عمل قثطرة تبين وجود‬
‫صمة واحتشاء الشريان اإلكليلي األمامي النازل‪ ،‬عُمل له فتح شريان وزرع شبكة‬
‫واستعاد المريض وظيفة العضلة القلبية بشكل جيد‪.‬‬
‫▪ هناك خطورة بالتداخل على مريض زرع كلية ألن الكرياتينين ال يزال مرتفع لديه ولكن‬
‫يوجد حاالت حادة نضطر للتداخل فيها كحالتنا السابقة‪.‬‬

‫الموت المفاجئ‬
‫‪ ‬المرضى قليلو الفعالية الفيزيائية لديهم داء إكليلي مترقي متصاعد‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكون الموت المفاجئ هو التظاهر األوّل والوحيد لالحتشاء‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث ‪ %50‬من الوفيات خالل الساعة األولى ويكون سببها الرئيسي هو الرجفان البطيني‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث الموت المفاجئ خالل الساعة األولى من بدء األلم الصدري وحتى ‪ 24‬ساعة من األلم‪.‬‬
‫‪ ‬قد نالحظ عند استجواب وسؤال أهل المريض وجود سوابق ألم صدري سببها نقص التروية‬
‫القلبية ولكن لم يقم المريض بزيارة الطبيب ممّا أدى إلى تطور الحالة إلى احتشاء قلب‪.‬‬
‫‪ ‬عندما يكون المريض صغير السن من الممكن أن يُفسر الموت المفاجئ بغير االحتشاء‪ ،‬مثل‬
‫بعض اضطرابات النظم التي تحدث عند الصغار نتيج ًة لبعض المتالزمات‪ ،‬أما عندما يعاني‬
‫المريض من التصلب العصيدي‪ ،40‬هنا من الممكن أن تكون اآللية احتشاء عضلة قلبية‪.‬‬
‫نختم معكم محاضرتنا بمجموعة من الصور التي عرضها الدكتور مع شرح بسيط حولها‪..‬‬

‫‪ 40‬يمكن اعتبار التصلب العصيدي تربة خصبة لإلصابة باالحتشاء‪.‬‬

‫‪32‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫(أرشيف)‬ ‫صور وحاالت سريرية‬

‫التصوير متعدد الشرائح للشرايين اإلكليلية‬

‫‪ ‬نلجأ للتصوير متعدد الشرائح كما ذكرنا في حال الشك الضعيف بوجود نقص تروية إكليلية‪.‬‬
‫‪ ‬مثال‪ :‬أتت سيدة ‪ 40‬سنة بألم صدري وليس لديها عوامل خطر كما أن اختبار الجهد لم يكن‬
‫موجهاً بشكل تام‪ ،‬نلجأ هنا للتصوير متعدد الشرائح كإجراء غير غازي وال نعرض المريضة‬
‫للقثطرة واختالطاتها المحتملة‪.‬‬
‫‪ ‬في بعض الحاالت (خاص ًة في أجهزة التصوير الطبقي المحوري القديمة) ال يكون التشخيص‬
‫دقيقاً‪ ،‬وذكر الدكتور حالة مريض أظهر الطبقي المحوري وجود تضيّق في الجذع اإلكليلي‬
‫األيسر (مريض جراحي) وعند التداخل بالقثطرة تبين سالمة الجذع اإلكليلي األيسر وأن اإلصابة‬
‫النازل‪( .‬أرشيف)‬ ‫كانت في الشريان األمامي‬

‫مجازة على الشريان اإلكليلي األيمن‪ ،‬الحظ توافق مكان‬

‫السهم في التصوير متعدد الشرائح مع القثطرة القلبية‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫تصوير األوعية اإلكليلية عبر القثطرة‬

‫‪ ‬صورة توضّح الشريان اإلكليلي األيسر‬
‫وتفرعاته في الحالة الطبيعية‪ ،‬من‬
‫المهم فهمها من أجل الحاالت‬
‫السريرية التالية‪.‬‬

‫الحالة السريرية األولى‪:‬‬

‫✓ نالحظ من الصورة المجاورة وجود‬

‫انسداد في الشريان األمامي النازل‬
‫(السهم الكبير)‪.‬‬
‫يدل الظل األبيض على الخثرة التي تسبّب‬
‫✓ ُّ‬
‫تضيقًا حرجًا في الشريان‪.‬‬
‫✓ يشير السهمان الصغيران إلى وجود‬
‫تضيّق في الشريان المنعكس قبل إعطائه‬
‫للفرع الهامشي‪.‬‬
‫✓ بعد أن قمنا بتحضير المريض (أسبيرين‪،‬‬
‫كلوبيدوغريل‪ ،‬هيبارين وريدي‪ ،‬حاصرات بيتا‪ ،)..‬ندخل بالقثطرة من خالل الجذع اإلكليلي‬
‫األيسر إلى الشريان اإلكليلي األيسر (تابع مع الصورة ‪.)B‬‬
‫✓ نقوم بإدخال سلك الدليل ثم نقوم بفتح طريق بالبالون ونحاول تحطيم الخثرة قليالً‪.‬‬
‫✓ نالحظ بدء عودة الجريان اإلكليلي عبر الشريان األمامي النازل بعد التدخُّل األولي بالقثطرة‬
‫(الصورة ‪.)C‬‬

‫‪34‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬
 ‫الباطنة القلبية | د‪ .‬علي خدام‬

‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫الحالة السريرية الثانية‪:‬‬

‫‪A‬‬ ‫✓ يشير السهم إلى انقطاع الجريان الدموي‬
‫قبل منشأ فروع الجذع اإلكليلي األيسر بسبب‬
‫الخثرة (تابع مع الصورة ‪.)A‬‬
‫✓ بعد أن قمنا بتحضير المريض‪ ،‬نقوم‬
‫بالتدخل بالقثطرة وزرع شبكة مكان االنسداد‬
‫(السهم في الصورة ‪.)B‬‬
‫✓ نالحظ نجاح فتح الشريان عبر القثطرة وعودة‬
‫الجريان إلى وضعه السوي (الصورة ‪.)C‬‬

‫‪B‬‬ ‫‪C‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2025/‬‬
 ‫الباطنة القلبية | القصور اإلكليلي ‪2‬‬

‫الحالة السريرية الثالثة‪:‬‬

‫✓ نالحظ وجود خثرة سادة تؤدي إلى عدم مرور الدم إلى أحد الشرايين الهامشية (الصورة ‪.)A‬‬
‫✓ نالحظ تحسُّن الجريان اإلكليلي بعد زرع شبكة بواسطة القثطرة (الصورة ‪.)B‬‬

‫‪A‬‬ ‫‪B‬‬

‫فيديو عن‬
‫القثطرة القلبية‬

‫وصلنا إلى ختام محاضرتنا‪..‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪‬‬

‫‪36‬‬
‫‪T.me/RBCsMed25‬‬