‫شركة اسمنت العامرية‬

‫إدارة السالمة و الصحة المهنية و البيئة‬

‫قائمة فحص رافعة شوكية‬
‫‪Forklift checklist‬‬

‫تاريخ الفحص‬ ‫مكان العمل‬ ‫القسم الطالب‬

‫‪..................‬‬ ‫‪.............‬‬ ‫‪..................‬‬
‫‪Inspection date‬‬ ‫‪w. Area‬‬ ‫‪Sector‬‬
‫حمولة الرافعة‬ ‫الشركة التابع لها‬ ‫طالب الرافعة‬
‫‪……………….‬‬ ‫‪.............‬‬ ‫‪................‬‬
‫‪Crane load‬‬ ‫‪Company‬‬ ‫‪Requister‬‬

‫قائمة الفحص‬
‫مالحظات‬ ‫منتهية‬ ‫سارية‬ ‫شهادة الفحص‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫مطابقة رقم الشاسيه‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫حالة شوكتا المعدة‬
‫حالة كابينة السائق شاملة الزجاج‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬
‫ووسائل الحماية‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫حالة المحرك‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫اختبار حركات الرفع و التنزيل‬
‫اختبار الحركة االمامية‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬
‫و الخلفية للرافعة‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫حالة االطارات و العجالت‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫خراطيم الزيوت و الوقود‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫حزام االمان بالكابينة‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫مرايات الرؤية الخلفية‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫فرامل القيادة و فرامل اليد‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫االنوار و االشارات‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫السراين و انوار التنبيه‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫العدادات زيوت و حرارة‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫طفاية حريق‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫رخصة السائق‬
‫مالحظات‬ ‫غير مطابق‬ ‫مطابق‬ ‫رخصة المعدة ‪ /‬االفراج الجمركي‬
‫مالحظات‬ ‫مرفوض‬ ‫مقبول‬ ‫الحالة العامة‬
‫إرشادات عامة‬
‫‪ -‬إرتداء مهمات الوقاية االساسية خوذة ‪ -‬نظارة‪ -‬جاكت عاكس ‪ -‬حذاء سيفتي‪ -‬جوانتي‪.‬‬
‫‪-‬يجب استخدام االنوار و السراين عند االقتراب من او مرور التقاطعات الالمرئية‪.‬‬
‫‪ -‬يجب تحاشي المنحنيات الحادة حتي ال تنقلب المعدة‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة حجب الرؤية بالمواد المرفوعة يتم السير للخلف ببطء‪.‬‬
‫‪-‬عدم تجاوز السرعات المقررة و غير مسموح بتركها امام اجهزة مقاومة الحريق او مخارج الطوارىء ‪.‬‬
‫‪ -‬غير مسموح بحمل بروزات تزيد عن ‪ 1.5‬متر من الجانبين ‪.‬‬
‫ال يتم ترك المعدة و هي تعمل تحت اي ظرف اال بعد ايقافها و تامينها حسب االجراء المطلوب‬

‫‪.......................................‬‬ ‫مسئول السالمة القائم بالفحص‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫اسم السائق‬

‫يرفق صورة من شهادة الفحص و رخصة القيادة للسائق‬ ‫‪......................................‬‬ ‫مسئول السالمة لشركة المقاول‬