HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Normal: ciclo menstrual

Anormal: cualquier cambio en su presentación

VARIABIIDAD DEL SANGRADO MENSTRUAL

- regular: 24-38 dias (+/- 9 dias)
- frecuencia: igual días a regular
- duración sangrado: 7-8 dias
- intermenstrual: entre menstruaciones
- volumen: normal: 80cc (hb/hto)

HUA: sangrado vaginal diferente a sangrado

menstrual, es signo de una patología orgánica
(estructural) o altercion del eje H-H-O (no
estructural). Sangrados excesivos prolongados,
ausencia de menstruaciones.

PRESENTACION CLÍNICA
- AGUDA: sangrado abundante que requiere intervención inmediata para prevenir shock
- CRONICA: anormal en volumen, regularidad y tiempo presente en los últimos 6 meses. No requiere
intervención inmediata

EPIDEMIOLOGIA: Frecuente en edad reproductiva y perimenopausia. 50% en mayores de 40-45 años. 30% edad
reproductiva, 20% adolescencia, 1% niñez

ENFOQUE DEL DIAGNOSTICO

 PHIMIC (ya no se usa) P: embarazo H: trastornos hormonales I: iatrogenia M: mecánicos I: infecciones C:
neoplasias
 PALM Y COEIN

HUA SEGÚN EDAD

- BEBES: supresión de estrógenos
- NIÑAS: abuso sexual, cuerpos extraños, infección, sarcoma botrioides, pubertad precoz
- ADOLESCENCIA: inmadurez del eje, coagulopatía, estrés, embarazo, infección
- REPRODUCTIVA: SOP, embarazo, cáncer, pólipos, miomas, adenomiosis, infección, tiroides, prolactina,
trastornos de coagulación, anticonceptivos
- PREMENOPAUSIA: anovulación, pólipos, miomas, adenomiosis, cáncer
- VEJEZ: pólipos, cáncer, terapia hormonal, menopausia

METODOS PARA MEDIR CANTIDAD DE SANGRADO: Percepción del paciente, hematina sódica, tamaño de coágulos y
hemograma

ANAMNESIS
 PATRON DEL SANGRADO: cantidad, coágulos, frecuencia, impacto calidad vida
 SINTOMAS DE ANEMIA: cefalea, mareo, palpitaciones, disnea, fatiga
 HISTORIA SEXUAL Y REPRODUCTIVA: anticonceptivos, ETS, citologías previas, posibilidad de embarazo,
infertilidad
 SINTOMAS ASOCIADOS (a patología): fiebre, aumento de circunferencia abdominal, presión o dolor pélvico,
disfunción intestinal o de vejiga, flujo u olor vaginal anormal
CLASIFICACION

ESTRUCTURAL: PALM NO ESTRUCTURAL: COEIN

P: pólipos C: coagulopatía
A: adenomiosis O: disfunción ovárica
MIOMAS: S: submucosos (los que más
L: leiomioma E: endometrio
sangran) O: otros
M: malignidad I: iatrogenia
N: no clasificado

PALM:
 POLIPOS ENDOMETRIALES:
Crecimiento excesivo, hiperplásico de glándulas y del estroma, de extensión localizada, que forma una proyección por
encima de la superficie endometrial y en ocasiones se prolapsan por el conducto endocervical. Ppal síntoma es
sangrado. Puede ser únicos o múltiples. Rara vez son malignos. Recubiertos por mucosa similar al endometrio normal
que los rodea (endometrio hiperplásico). Sésiles o pediculados
- DX: ecografía, sonografía (GE): medio de contraste a cav uterina y dibuja polipos
- TTO: reseccion en consultorio o histeroscopia, enviar a estudio patológico

 ADENOMIOSIS
Presencia de glándulas y estroma endometrial, dentro del miometrio, asociado con hipertrofia del musculo que lo rodea.
Resultado de invasión directa al miometrio por capa basal del endometrio. Forma cicatrizaciones que son las que
generan dolor y sangrado. Puede ser debido a traumas como por ejemplo legrado, restos de Miller, invasión linfática o
vascular. Alta prevalencia en mujeres de edad reproductiva. Síntomas de SUA y dismenorrea, puede ser difusa y local
(confunde con mioma). Útero aumentado de tamaño, blando, doloroso
- SINTOMAS: menorragia, dismenorrea, metrorragia, asintomática (35%)
- TTO: QX: histerectomía. MEDICO: anovulatorios, dianogest, análogos GnRH, embolización de arterias
uterinas

 MIOMATOSIS
Miomas o leiomiomas son tumores benignos de tejido muscular liso, asintomáticos. Pueden ser múltiples o únicos, su
crecimiento depende de los estrógenos y progesterona. Estructura densa pseudoencapsulada
- ETIOPATOGENIA: modificaciones cromosómicas (7-12-14-16), se alteran algunos genes supresores
- FR: edad, paridad, raza, fx genéticos, menarca temprana, menopausia tardía, obesidad, HTA
- CLASIFICACION: según localizacion
SUBMUCOSOS: por debajo del endometrio. Sintomáticos
INTRAMURALES: espesor de la pared mucular. Menos sintomáticos. Mas frecuentes
SUBSEROSOS: por debajo de serosa del útero, sésiles o pediculados, gruesas venas en su superficie que
pueden producir hemorragias intraperitoneales
INTRACAVITARIOS y CERVICALES
 1. Mas componentes submucosos que intramural RADIOLOGICOS:
2. >50% intramural
3. Intramural, contacto con endocérvix - Peq elementos: menos 2
4. Intramurales cm
5. Va saliendo a serosa. Mas componente intramural menos subseroso - Medianos: 2-6 cm
6. Mas subseroso menos intramural - Grandes elementos: 6-20
7. Subseroso pediculado cm
2-5 hibridos intramural, subseroso, submucoso - Gigantes: mas de 20 cm
8. Cuello: cervicales
- DEGENERACION DE MIOMAS: Hialina 65%, quística 4%, calcificación, infección, necrosis, roja, degeneracion
grasa, degeneracion maligna
- SINTOMAS: 80% asintomáticos, hemorragia, dolor, síntomas de compresión, anemia, compromiso de
fertilidad
- EXAMEN FISICO: TV: aumento de tamaño, irregularidad, duro, leñoso, poco móvil, nodular
- TTO: Expectante: pequeños y asintomáticos, revisión periódica cada 6 meses. MEDICO: análogos de GnRH:
disminuye volumen y vascularización, facilita resección laparoscópica. DOLOR: AINES, antifibrinolíticos: acido
tranexámico: disminuye sangrado
SINTOMATICAS: agonistas gnrh, aines, aoc, mifepristona, andrógenos
QX: histerectomía, miomectomía, embolización bilat de art uterinas, biolisis

 MALIGNIDAD O HIPERPLASIA
Mas frecuente en cuarta década de vida, se asocia a: obesidad, diabetes, ciclos anovulatorios, exposicones a estrógenos,
menarca temprana, menopausia tardía. Se solicita citología, eco tv. Tto: farmacológico u oncologico. Proliferación
anormal del endometrio por efecto estrogénico sin oposición de progesterona. Px no ovulan: no hay progesterona y se
ve sometido a acción estrogénica solamente.
 - CLASIFICACION NIE: hiperplasia del endometrio, neoplasia intraepitelial del endometrio, cáncer
- FR: menarca temprana, menopausia tardía, obesidad, HTA, diabetes, SOP, hereditarios, estrógenos
exógenos, tumores de ovario cel de la granulosa (tecomas)
- MC: dolor abdominal, HUA (hipermenorrea y dismenorrea), sensación de presión pélvico (polaquiuria,
dificultad en defecación)
- DX: eco TV, RM, histeroscopia, histerosalpingografia. Biopsia (cáncer)
- TTO: histerectomía. Medico: agonistas gnrh. Cuando hay atipia en células: tto es qx

COEIN

 COAGULOPATIAS
- ENFERMEDAD DE VON WILLIBRAND: deficiencia de proteína vwf. Necesaria para adhesión plaquetaria en
sitio de lesión en lecho vascular y para preservación del factor 8 de coagulación
- Deficiencia de protrombina
- Hemofilia
- Deficiencia plaquetaria: leucemia, sepsis severa, purpura trombocitopenica idiopática, hiperesplenismo
- HISTORIA ESTRUCTURADA PARA TAMIZAR COAGULOPATIA
1. Sangrado menstrual abundante desde menarca
2. 1 de los siguientes: hemorragia posparto, sangrado relacionado con procedimiento qx, sangrado con
procedimiento dental
3. 2 o + de los siguientes: equimosis una o 2 veces al mes, epixtasis, sangrado frec de encias, antecedentes
familiares de síntomas de sangrado

 DISFUNCION OVARICA
- ENDOCRINOS: alteración de la regulación de hormona GnRH: SOP, hiperplasia suprarrenal,
hiperprolactinemia, hipoestrogenismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, diabetes
- HEMORRAGIA ENDOCRINA OVULATORIA: cuerpo lúteo insuficiente: progesterona menor a 10ng/ml,
produce descamacion irregular y prolongada del endometrio secretor. o persistente: E. halban, alteración
relacion FSH/LH
- HEMORRAGIA ENDOCRINA ANOVULATORIA: SOP, hiperprolactinemia, hiperplasia suprarrenal, trastornos
metabólicos y obesidad, anorexia nerviosa, hepatopatías, nefropatías
- DX DE OVULACION: temperatura basal, progesterona en fase lutea, seguimiento ecográfico
  TRASTORNOS ENDOMETRIALES
Sangrado uterino anormal que ocurre en un ciclo ovulatorio normal sin otra causa. Se produce por mecanismos locales
de hemostasia endometrial: trastornos primarios de los mecanismos de regulación local y trastorno primario de los
mecanismos de reparación endometrial.
- REGULACION: disminución en la producción de vasocontrisctores. Manifestación es hemorragia menstrual
abundante.
- REPARACION: causados por infección o trauma, anormalidades de respuesta inflamatoria local o
vasculogenesis endometrial. Hemorragia intermenstrual

 IATROGENIA: uso de preparados hormonales o DIU, medicamento que altere el eje

 NO CLASIFICADO: miohipertrofia uterina, edometritis cronica, malformaciones arteriovenosas

Laboratorio

Siempre se debe descartar de primero embarazo, aborto incompleto, amenaza, embarazo ectopico