KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT: UKRIDA - Jakarta Barat

Nama : Daniel Estrada Tanda Tangan

NIM : 112022118

Dr Pembimbing / Penguji: dr. Irene Maria Elena, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. AL Nama suami : Tn. TS

Umur : 30 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Betawi Suku / Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Arjuna Utara no. 16, Jakarta Alamat : Jl. Arjuna Utara no. 16, Jakarta
Barat Barat

I. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 2 Maret 2023 Pukul 18.47 WIB

1.Keluhan utama:
Pasien 30 tahun G3P2A0 36 minggu keluhan tak sadarkan diri setelah kejang.
2.Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien 30 tahun G3P2A0 dengan kehamilan 36 minggu datang dengan keluhan tidak sadarkan 30
menit SMRS sebelumnya OS kejang dirumah 2 kali, durasi >10 menit, sebelumnya OS
mengeluhkan kepala pusing dan pandangan kabur, keluarga memutuskan untuk membawa ke
dukun dan dilakukan pemijitan di bagian perut OS. 2 jam setelah diurut OS kejang. 1 SMRS,
sebelumnya OS kontrol kebidan karena perut sakit, dan tekanan darah 140/100.

3.Riwayat Haid
Pasien tidak ingat
4.Riwayat Perkawinan
Pasien sudah kawin, merupakan perkawinan yang pertama dan dengan suami sekarang sudah 8
tahun.
5.Riwayat Obstetrik
Kehamilan ke :3
Komplikasi kehamilan terdahulu :-
Abortus (-), pada umur kehamilan (-)
Lain-lain: (-)

6.Riwayat Keluarga Berencana

Pil KB (-) Suntikan (-) IUD(-) Susuk KB (-)
Lain-lain (-)

7.Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) (past medical history)
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak
( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis
( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain Lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
8.Riwayat Keluarga (family diseases)

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

Kakek (dr Ayah) Lupa Laki-laki Sehat

Kakek (dr Ibu) Lupa Laki-laki Sehat

Nenek (dr Ayah) Lupa Perempuan Sehat

Nenek (dr Ibu) Lupa Perempuan Sehat -

Ayah 56 Laki-laki Sehat -
Ibu 48 Perempuan Sehat -
Saudara 22 Perempuan Sehat
Anak - anak 7&4 Laki-laki Sehat -
Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
HIV +
Hepatitis B +
Hepatitis C +
Hipertensi +
Cacat bawaan +
Lain-lain +
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran : Sopor
TTV: Tekanan darah: 150/120 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37°C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 65 kg
Indeks massa tubuh : 25,39 (overweight)
Keadaan gizi : Baik
Habitus : -

Aspek Kejiwaan:
Tingkah laku : (-)
Alam perasaan : (-)
Proses pikir : (-)

Kulit
Warna : Kuning langsat Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pemb. darah: Tidak melebar
Suhu raba : Normotermi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum Turgor: Baik
Ikterus : Tidak ada Edema: pada kedua tungkai
Lapisan lemak : Merata Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar.
Leher : Tidak teraba membesar.
Supraklavikula : Tidak teraba membesar.
Ketiak : Tidak teraba membesar.
Lipat paha : Tidak teraba membesar.

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Normal Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Intak
Lubang : Normal Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Pucat Tonsil : T1-T1,
tenang
Langit-langit : Tidak hiperemis Bau pernapasan : Tidak ada
Gigi geligi : lengkap dan teratur Selaput lendir : Normal
Trismus : Tidak ada Lidah : Bersih.
Faring : Tidak hiperemis.
Leher
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : pembesaran KGB (-)

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Payudara :
- Inspeksi : Tampak simetris, areola mammae berwarna kecoklatan dan
tidak tampak keluar sekret, tidak ada benjolan, massa, maupun
tanda radang.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpasi dangkal maupun dalam.
Tidak ada keluar cairan dari aerola mamme.
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri Simetris Simetris
Inspeksi
Kanan Simetris Simetris
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Palpasi
Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kanan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Perkusi
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kiri Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -
Auskultasi
Kanan Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing - Vesikuler, Ronkhi -,Wheezing -

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, midclavicular kiri, ictus tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, 1 jari lateral linea midklavikula kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen buncit, terdapat striae gravidarum dan tidak ada pembuluh
darah kolateral, bekas luka Op SC(-)
Palpasi : Hepar Lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

III. PEMERIKSAAN OBSTETRI

ABDOMEN

Inspeksi : Abdomen tampak membuncit sesuai usia kehamilan. Striae gravidarum (+),
linea nigra (+).
Palpasi :
 1. Leopold I : TFU 3 jari dibawah processus xiphoideus (33 cm),
Teraba bagian bulat, lunak.
2. Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil janin.
Kiri : Teraba bagian keras memanjang seperti papan
3. Leopold III : Teraba bagian bulat, keras, dan melenting dan mobile (-)
4. Leopold IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
5. His : tidak di jumpai

Auskultasi
DJJ : 187 x/menit.

LABORATORIUM RUTIN
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb : 12,5 g/dL
Ht : 37%
Leukosit : 14.290 /µL
Trombosit : 56.400/µL
Urin Lengkap
Warna : merah kehitaman
Protein : (++)
Glukosa : (-)
Pemeriksaan dalam
Colok vagina: tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Ny. AL 30 tahun G3P2A0 dengan kehamilan 36 minggu datang dengan keluhan tidak
sadarkan 30 menit SMRS sebelumnya OS kejang dirumah 2 kali, durasi >10 menit,
sebelumnya OS mengeluhkan kepala pusing dan pandangan kabur, keluarga memutuskan
untuk membawa ke dukun dan dilakukan pemijitan di bagian perut OS. 2 jam setelah diurut
OS kejang. 1 SMRS, sebelumnya OS kontrol kebidan karena perut sakit, dan tekanan darah
140/100. Riwayat hipertensi (+). Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat, kesadaran
sopor, tekanan darah 150/120 mmHg, nadi 104x/menit, nafas 24 x/menit, dan suhu 37oC. BJJ
187x/menit. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan Hb 12,5gr/dl,
leukosit 14290/µL, Ht 37%, trombosit 56.400//µL. Urin warna merah, protein urin ++.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja: G3P2A0 hamil 36 minggu dengan Eklampsia
Dasar diagnosis: Terjadinya kejang diikuti dengan penurunan kesadaran, perut sakit, kepala
pusing, disertai kenaikan progresif tekanan darah, mempunyai riwayat hipertensi, TD
150/120 mmHg, dan protein urin (++).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

- Tidak ada Diagnosis Differensial

PENATALAKSANAAN
Rencana diagnostik:
USG.
Terapi:
- Berikan O2 6 liter/menit via NK
- Stabilisasi ABC, pasang goedel
- Fiksasi anggota gerak
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj. Diazepam 5 mg/IV -----kejang berhenti
- Pasang kateter dan balans cairan

Tindakan aktif:
- Sectio caesarea
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai Eklamsi, komplikasi, dan penatalaksanaannya.
Pasien di minta untuk lebih peduli dan berhati-hati jika sedang hamil dengan secara rutin
melakukan pemeriksaan atau ANC. Pasien diminta untuk mengontrol secara rutin tekanan
darah. Pasien diminta untuk rujuk segera ke Sp,OG.
PROGNOSIS
Ibu :
Ad vitam : ad malam
Ad fungsional : ad malam
Ad sanationam : ad malam

Janin :
Ad vitam : ad malam
Ad fungsional : ad malam
Ad sanationam : ad malam
 Lembar Penilaian Status PADAS

Nama : Daniel Estrada

NIM : 102016122
Kelompok :1
Bagian : Obgyn

No Item Penilaian Bobot Nilai Total

(Bobot x Nilai)

1 Ketepatan Waktu 2
pengumpulan
status

2 Kesesuaian 4
Format Penulisan
Status dengan
Format Status
yang seharusnya

3 Kerapihan 3
Penulisan Status

4 Alur Berpikir 5
dalam penulisan
status

5 Tingkat 3
kompleksitas
kasus yang
diambil

6 Ketepatan waktu 3
dalam melakukan
pengumpulan
revisi status

Total Nilai :
 NIlai :

Total Nilai / 80

Saran untuk peserta

PADAS :

Nilai :

4 : Sangat Baik

3 : Baik

2 : Kurang

1 : Sangat Kurang

0 : Tidak mengerjakan status

(……………………………………………………………………….)

Tanda Tangan dan Nama Pembimbing Status