BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Klien

Nama / Nama panggilan : An. “M”

Tempat tanggal lahir/ Usia : Palembang, 26 Juni 2002/ 13 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Indonesia

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Mahasiswi

Alamat : Jl. Lunjuk Jaya Gang Tanjung

Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2016

Tanggal Pengkajian : 13 Mei 2016

Diagnosa Medik : DBD

Ruang/Kelas/Kamar : Muzdalifah/II/4.2

No. Med Rek : 220297

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny “N”

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta

Agama : Islam

Alamat : Jl. Lunjuk Jaya Gang Tanjung

Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung

3.1.3 Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Ibu klien mengatakan anaknya demam tinggi sejak 4 hari yang lalu

2. Keluhan Utama Saat Dikaji

Demam, tidak nafsu makan, mual dan lemah

3. Riwayat Penyakit Saat Ini

Ibu klien mengatakan anaknya demam, tidak nafsu makan,

mual dan lemah sejak 4 hari yang lalu, klien sudah di minumkan

obat namun tidak ada perubahan.

3.1.4 Riwayat Penyakit Masa Lalu

1. Klien pernah mengalami penyakit pada umur : Tidak pernah

2. Diberikan obat oleh : Tidak pernah

3. Jenis obat yang didapat : Tidak ada

4. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

5. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tanpa anjuran dokter dan

menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : Tidak ada

3.1.5 Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram

1. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada keluarga An”M” tidak mempunyai penyakit menular

maupun penyakit demam berdarah baik pada ibu, ayah dan saudara

saudara kandungnya. Klien An.M adalah anak pertama dari 3

bersaudara, klien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kedua

adiknya, keluarga klien tidak ada yang menderita DBD

2. Genogram

3.

Keterangan:

: meninggal

: laki laki

: perempuan

: penderita

: hubungan keluarga
3.1.6 Riwayat Psiko-Sosial-Spiritual

1. Psikologis

a. Hal yang sangat difikirkan saat ini :

Klien merasa sedih karena tidak bisa masuk sekolah

b. Harapan setelah menjalani perawatan

Klien berharap cepat sembuh dari penyakitnya

c. Suasana hati saat menghadapi penyakitnya

Klien merasa sedih tentang penyakitnya

2. Social

a. Bicara : Klien mampu mengungkapkan perasaanya

b. Yang dilakukan bila stress : bermain Hp

c. Pola komunikasi dalam keluarga : Anggota keluarga saling

berkomunikasi jika terdapat masalah di dalam keluarga

3. Spiritual

a. Kepercayaan yang dianut : Klien percaya dan taqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa

b. Kegiatan yang dilakukan dirumah : sholat 5 waktu dan apabila

datang bulan suci ramadhan klien menjalankan ibadah puasa.

c. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : klien hanya

mampu berdoa
 3.1.7 Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Aktivitas Sebelum Masuk RS Saat Masuk RS

1 Pola Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3-4x sehari 3x sehari

- Porsi 1 porsi ¼ porsi

- Jenis makanan Nasi, sayur + lauk pauk Nasi, sayur + lauk + buah

- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

- Makanan tambahan Roti + snack Roti

- Keluhan Tidak ada Mual

b. Minum
- Frekuensi 8 gelas/perhari 4gelas/hari

- Jenis Air putih Air putih

- Jumlah 1500-2000 ml 750-1000 ml

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Parenteral
Tidak terpasang RL Gtt 20x/mnt
- IVFD
- ± 1500 ml/hari
- Jumlah

2 Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
- Frekuensi 1x sehari 1x sehari

- Konsistensi Lunak Lunak

- Warna Kuning Kuning

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil

4-6x sehari 3-4x sehari
 - Frekuensi Kuning Kuning
- Warna Tidak ada Tidak ada
- Keluhan 1500ml 800ml
- Jumlah Tidak ada Tidak ada
- Keluhan

3 Pola tidur
- Malam 8-9 jam/hari 6-7 jam/hari
- Siang 1-2 jam/hari 2-3 jam/hari

4 Personal Hygine
- Mandi 3x/hari 2x/hari
- Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
- Ganti pakaian 3x/hari 2x/hari
- Potong kuku Seminggu sekali Saat panjang
- Keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola Aktivitas
- Keluhan dalam Tidak ada Badan terasa lemas
pergerakan
3.1.8 Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : composmetis

KU : Lemah

Tinggi Badan : 150 cm

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Temperature : 38,70C

Pols : 84x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kulit

 Warna : kuning sawo

 Suhu raba : Panas

 Turgor : Kurang Elastis

 Kulit : Kering

 Lesi : Tidak ada

 Kebersihan : Cukup

2. Kepala

 Bentuk : Oval
  Warna rambut : Hitam

 Keadaan kepala : Tidak ada benjolan

 Kebersihan : Cukup

 Keluhan : Tidak ada

3. Mata

 Bentuk : Simetris

 Pupil : Isokor

 Konjungtiva : Tidak anemis

 Penglihatan : Jelas

 Keluhan : Tidak ada

4. Telinga

 Bentuk : Simetris

 Pendengaran : Normal

 Secret : Tidak ada

 Kebersihan : Cukup

 Keluhan : Tidak ada

5. Hidung

 Bentuk : Simetris

 Penciuman : Dapat membedakan bau

 Kebersihan : Cukup

 Keluhan : Tidak ada

6. Mulut dan Tenggorokan

 Bentuk : Simetris

 Bibir : Kering

 Gigi : Tidak ada karies

 Lidah : Tidak kotor

 Kebersihan : Cukup

 Keluhan : Mual muntah

7. Leher

 Bentuk : Simetris

 Pembengkakan : Tidak ada

 Pergerakan : Klien mampu

menggerakkan

 Kebersihan : Cukup

 Keluhan : Tidak ada

8. Thorak

Inspeksi

 Bentuk : Simetris

 Frekuensi pernafasan : 24x/menit

 Palpasi

 Nyeri tekan : Tidak ada

Perkusi

 Letak paru : Interkoste II-VIII

 Dipsnea : Tidak ada

 Keluhan : Tidak ada

9. Abdomen

Inspeksi

 Bentuk : Datar

Palpasi

 Pembesaran hepar, linfe : Tidak ada

 Nyeri tekan : Tidak ada

Auskultasi

 Bising usus : Normal

10. Ekstremitas atas

 Bentuk : Simetris

 Tangan Kanan : Klien mampu menggenggam

 Tangan Kiri : Terpasang IVFD RL

  Keluhan : Tidak ada

11. Ekstremitas bawah

 Bentuk : Simetris

 Kaki tangan : klien mampu menggerakkannya

 Kaki kiri : klien mampu menggerakkannya

 Keluhan : tidak ada

12. Genetalia

 Kelainan : Tidak ada

 Kebersihan : Cukup

3.1.9 Data Penunjang

a. Data Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13.8 g/ dL 12 – 16
Hematokrit 39 % 37 – 47
Jumlah Trombosit LL 46 K /ul 150 – 450
 b. Terapy

No Nama Obat Dosis dan Satuan

.
1. Paracetamol 500 mg 3 x/sehari
2. Ceftriaxone 1x1gr
3. IVFD RL 500 gtt 20x/menit

3.1.10. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : ibu pasien mengatakan badan Infeksi virus Peningkatan suhu
anaknya panas 4 hari yang lalu dengue tubuh (hipertermi)
Do : - T : 38,7oC
- RR 22x/m
- Nadi 84x/m
Pasien tampak gelisah
2. Ds : ibu pasien mengatakan Intek cairan yang Kekurangan
anaknya kurang minum tidak adekuat volume cairan
Do : - T : 38,7oC
- RR 22x/m
- Nadi 84x/m
- Pasien tampak lemas
- Mukosa kering
- Kulit kurang elastic
- Minum hanya 4 gelas
 3. Ds : ibu pasien mengatakan Mual muntah Gangguan
anaknya tidak nafsu makan dan pemenuhan nutrisi
mual. kurang dari
Do : makanan yang diberikan tidak kebutuhan tubuh
habis
- Makan hanya ¼ piring
- Mual dan muntah

3.2. Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan infeksi

virus dengue.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intek cairan yang

tidak adekuat

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual muntah

3.3. Intervensi (Rencana Asuhan Keperawatan)

Diagnose Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Peningkatan suhu Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui secara dini

tubuh (hipertermi) tindakan bila terjadi perubahan atau
berhubungan dengan keperawatan 3x 24 komplikasi
jam diharapkan suhu 2. Anjurkan ibu 2. Terjadi vaso dilatasi
 infeksi virus dengue. tubuh normal pasien untuk pembuluh darah sehingga
Ds : ibu pasien dengan : KH kompres air melancarkan aliran darah
mengatakan badan - Menunjukan hangat dalam pembuluh darah
anaknya panas 4 hari tanda-tanda vital 3. Anjurkan ibu 3. Mengurangi rasa tidak
yang lalu dalam batas normal pasien untuk nyaman yang disebabkan
Do : - T : 38,7oC Keadaan tenang memakaikan karena banyaknya keringan
- RR 22x/m pakaian tipis dan yang keluar dan menjaga
- Nadi 84x/m menyerap kebersihan klien
Pasien tampak gelisah keringat
4. Libatkan 4. Memudahkan dalam
keluarga dalam melakukan tindakan dan
perawatan serta memberi tahu keluarga
ajari cara tentang cara penurunan
menurunkan suhu diharapkan suhu
suhu tubuh anak cepat turun
5. Kolaborasi 5. Untuk menurunkan suhu
dengan tim tubuh agar tidak terjadi
medis dalam komplikasi lebih lanjut
pemberian terapy
obat antipiretik
(paracetamol)
2 Kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui secara dini bila
cairan berhubungan tindakan terjadi perubahan atau
dengan intek cairan keperawatan 3x 24 komplikasi
yang tidak adekuat diharapkan 2. Anjurkan
jam ibu 2. Untuk mencukupi
Ds. : ibu pasien cairan pasien dapat pasien untuk kebutuhan cairan agar tidak
mengatakan anak nya terpenuhi dengan memberikan terjadi dehidrasi
kurang minum criteria hasil banyak minum
 Do : Pasien tampak - Turgor kulit baik pada anaknya
lemas TTV dalam batas 3. Observasi intake 3. Memberikan informasi
- Mukosa kering normal output cairan tentang keseimbangan
- Kulit kurang elastic cairan
- Minum hanya 4 4. Pantau adanya 4. Agar segera diketahui bila
gelas tanda-tanda terdapat gejala dehidrasi
dehidrasi dan dapat diberikan therapy
untuk mencegah terjadinya
dehidrasi
5. Kolaborasi 5. Agar didapat therapy yang
dengan tim dapat mengatasi keluhan
medis dalam
pemberian terapy
cairan
3 Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui secara dini bila
nutrisi kurang dari tindakan terjadi perubahan atau
kebutuhan tubuh keperawatan selama komplikasi
berhubungan dengan 3x 24 jam 2. Berikan makanan 2. Mengurangi kerja usus
mual muntah diharapkan pasien sedikit tapi

Ds : ibu pasien mulai nafsu makan sering

mengatakan tidak nafsu dengan KH : 3. Sediakan 3. Untuk mengurangi

makan - Nutrisi terpenuhi makanan dalam terjadinya mual dan

Do : makanan yang - Nafsu makan kondisi hangat muntah

diberikan tidak habis meningkat 4. Kolaborasi 4. Didapatkan diet yang tepat

- Makan hanya ¼ porsi Tidak lemas dengan tim gizi sesuai dengan kebutuhan
dalam pemberian nutrisi
Mual dan muntah
asupan makanan
 3.4. Catatan Perkembangan

1. Catatan Perkembangan I

Nama : An,”M”

Diagnosa : Demam Berdarah Dengue (DBD)

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 220297

Ruang : Muzdalifah RSI. Siti Khadijah Palembang

Diagnose
No Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi
Keperawatan

1 Peningkatan suhu 13/05/ - Mengobservasi TTV 14/05/ S : ibu klien mengatakan

tubuh (hipertermi) 2016 Suhu 38,7oc 2016 masih panas
berhubungan dengan 09:00 Nadi 84x/m 08:00 O: KU lemah
infeksi virus dengue. WIB RR 22x/m WIB - Suhu 38,0oC
Ds : ibu pasien - Menganjurkan ibu - RR : 22x/m
 mengatakan badan pasien untuk kompres - Nadi : 84x/m
anaknya panas 4 hari air hangat. Supaya
A:masalah belum
yang lalu panas anaknya turun
teratasi
Do : - T : 38,7oC - Menganjurkan ibu
P: intervensi dilanjutkan
- RR 22x/m pasien untuk
dengan
- Nadi 84x/m memakaikan pakaian
- Observasi TTV
Pasien tampak gelisah tipis dan menyerap
- Kompres hangat
keringat
- Memakaikan
- Melibatkan keluarga
pakaian tipis dan
dalam perawatan serta
menyerap
ajari cara menurunkan
keringat
suhu
- Pemberian terapy
- Berkolaborasi dengan
obat antipiretik
tim medis dalam
(paracetamol)
pemberian terapi obat
antipiretik
(paracetamol)
2 Kekurangan volume 13/05/ - Mengobservasi TTV 14/05/ S: ibu klien
cairan berhubungan 2016 Suhu 38,7oc 2016 mengatakan anaknya
dengan intek cairan 09:15 Nadi 82x/m 08:15 sudah minum banyak
yang tidak adekuat WIB RR 22x/m WIB O : KU lemah
Ds. : ibu pasien - Menganjurkan ibu - suhu 38,0oC
mengatakan anak nya pasien untuk - RR : 22x/m
kurang minum memberikan banyak - Nadi : 84x/m
Do : Pasien tampak minum 8 gelas/ hari - Mukosa bibir
lemas - Mengobservasi intake kering
- Mukosa bibir output cairan - Kulit kurang
kering - Memantau adanya elastic
 - Kulit kurang tanda-tanda dehidrasi A: masalah teratasi
elastic - Berkolaborasi dengan sebagian
- Minum hanya 4 tim medis dalam P: intervensi dilanjutkan
gelas. pemberian terapy dengan
cairan - Observasi TTV
- berikan banyak
minum
- observasi intake dan
output cairan
- pantau adanya tanda-
tanda dehidrasi
- kolaborasi dalam
pemberian terapy
cairan
3 Gangguan pemenuhan 13/05/ - Mengobservasi TTV 14/05/ S : ibu pasien
nutrisi kurang dari 2016 Suhu 38,7oc 2016 mengatakan anaknya
kebutuhan tubuh 09:30 Nadi 84x/m 08:30 mau makan sedikit
berhubungan dengan WIB RR 22x/m WIB O:- KU lemah
mual muntah - Menganjurkan kepada - Suhu 38,0oC
Ds : ibu pasien ibu pasien untuk - RR : 22x/m
mengatakan tidak nafsu memberikan makan - Nadi : 84x/m
makan anaknya sedikit tapi - makanan yang
Do : makanan yang sering diberikan masih tidak
diberikan tidak habis - Memberikan makanan dihabiskan
- Makan hanya ¼ porsi dalam kondisi hangat - Porsi makan ¼ porsi
Mual dan muntah - Berkolaborasi dengan
A : masalah teratasi
tim gizi dalam
sebagian
pemberian asupan
P : intervensi dilanjutkan
 makanan dengan
- Observasi TTV
- Berikan makanan
sedikit tapi sering
- Berikan makanan
dalam kondisi hangat
- Kolaborasi dengan
tim gizi dalam
pemberian asupan
makanan

2. Catatan Perkembangan II

Nama : An,”M”

Diagnosa : Demam Berdarah Dengue (DBD)

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 220297

Ruang : Muzdalifah RSI. Siti Khadijah Palembang

Tgl / Tgl /
No Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi
jam jam

1. Peningkatan suhu 14/05/ - Mengobservasi TTV 15/05 S : ibu klien mengatakan

tubuh (hipertermia) 2016 Suhu 37,4oc /2016 panas anak nya sudah

berhubungan 15:00 Nadi 82x/m 14:00 mulai turun.

dengan infeksi WIB RR 22x/m WIB O: KU membaik

 virus dengue - Menganjurkan ibu - Klien tampak

Ds : ibu pasien pasien untuk kompres tenang

mengatakan badan air hangat. Supaya - suhu 37,0oC

anaknya panas 4 panas anaknya turun - RR : 22x/m

hari yang lalu - Menganjurkan ibu - Nadi : 82x/m

Do : - T : 38,7oC pasien untuk

A: - masalah teratasi
- RR 22x/m memakaikan pakaian
sebagian
- Nadi 84x/m tipis dan menyerap
P: intervensi dilanjutkan
Pasien tampak keringat
dengan
gelisah - Melibatkan keluarga
- Observasi TTV
dalam perawatan serta
- Berikan kompres
ajari cara menurunkan
hangat
suhu
- Pakaikan pakaian
- Berkolaborasi dengan
tipis tapi menyerap
tim medis dalam
keringat
pemberian terapi obat
- Berikan terapy
antipiretik
obat antipiretik
(paracetamol)
(paracetamol

2 Kekurangan 14/05/ - Mengobservasi TTV 15/05 S : ibu klien mengatakan

volume cairan 2016 Suhu 37,4oc /2016 anaknya sudah minum

berhubungan 15:15 Nadi 82x/m 14:15 agak banyak

 dengan intek cairan WIB RR 22x/m WIB O : KU membaik

yang tidak adekuat - Menganjurkan ibu - suhu 37,0oC

Ds. : ibu pasien pasien untuk - RR : 22x/m

mengatakan anak memberikan banyak - Nadi : 84x/m

nya kurang minum minum 8 gelas/ hari - turgor kulit elastic

Do : Pasien - Mengobservasi intake - mukosa mulut

tampak lemas output cairan lembab

- Mukosa kering - Memantau adanya

A : masalah teratasi
- Kulit kurang tanda-tanda dehidrasi
sebagian
elastic - Berkolaborasi dengan
P :intervensi dilanjutkan
tim medis dalam
Minum hanya 4 - observasi TTV
pemberian terapy cairan
gelas - berikan banyak

minum

- observasi intake

output cairan

- Pantau adanya

tanda-tanda

dehidrasi

- berikan terapy

cairan IVFD RL

3 Gangguan 14/05/ - Mengobservasi TTV 15/05/ S: ibu pasien

pemenuhan nutrisi 2016 Suhu 37,4oc 2016 mengatakan anaknya

kurang dari 15:30 Nadi 82x/m 14:30 mau makan dikit

kebutuhan tubuh WIB RR 22x/m WIB O : makanan yang

berhubungan - Menganjurkan kepada diberikan masih tidak

dengan mual ibu pasien untuk dihabiskan

muntah memberikan makan - Porsi makan ½

Ds : ibu pasien anaknya sedikit tapi porsi

mengatakan tidak sering - Klien tidak mual

nafsu makan - Memberikan makanan lagi

Do : makanan yang dalam kondisi hangat - suhu 37,0oC

diberikan tidak - Berkolaborasi dengan - RR : 22x/m

habis tim gizi dalam - Nadi : 82x/m

- Makan hanya ¼ pemberian asupan

A :masalah teratasi
porsi makanan
sebagian

Mual dan muntah P : intervensi dilanjutkan

- Observasi TTV

- Berikan makan

sedikit tapi sering

- Berikan makanan

sewaktu hangat

- Kolaborasi
 dengan tim gizi

dalam pemberian

asupan makanan

3. Catatan Perkembangan III

Nama : An,”M”

Diagnosa : Demam Berdarah Dengue (DBD)

Jenis kelamin : Perempuan

No RM : 220297

Ruang : Muzdalifah RSI. Siti Khadijah Palembang

Tgl/ Tgl/
No Diagnosa Tindakan keperawatan Evaluasi
jam jam
1 Peningkatan suhu 15/05/ - Mengobservasi TTV 15/05/ S: ibu klien
tubuh (hipertermia) 2016 Suhu 36,8oc 2016 mengatakan anknya
berhubungan dengan 09:00 Nadi 82x/m 15:00 sudah tidak panas lagi
infeksi virus dengue WIB RR 22x/m WIB O: KU baik
- Menganjurkan ibu - suhu 36,2oC
pasien untuk kompres - RR : 22x/m
air hangat. Supaya
 panas anaknya turun - Nadi : 82x/m
- Menganjurkan ibu
A: masalah teratasi
pasien untuk
P:intervensi dihentikan
memakaikan pakaian
tipis dan menyerap
keringat
- Melibatkan keluarga
dalam perawatan serta
ajari cara menurunkan
suhu
- Berkolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian terapi obat
antipiretik (paracetamol)
2 Kekurangan volume 15/05/ - Mengobservasi TTV 15/05/ S : ibu klien mengatakan
cairan berhubungan 2016 Suhu 36,8oc 2016 anaknya sudah minum
dengan intek cairan 09:15 Nadi 82x/m 15:15 banyak
yang tidak adekuat WIB RR 22x/m WIB
Ds. : ibu pasien - Menganjurkan ibu O : KU baik
mengatakan anak nya pasien untuk - turgor kulit elastic
kurang minum memberikan banyak - mukosa mulut
Do : Pasien tampak minum 8 gelas/ hari lembab
lemas - Mengobservasi intake
tanda tanda vital
-Mukosa kering output cairan
- suhu 36,2oC
-Kulit kurang elastic - Memantau adanya
- RR : 22x/m
tanda-tanda dehidrasi
Minum hanya 4 gelas - Nadi : 82x/m
- Berkolaborasi dengan
tim medis dalam A : masalah teratasi
 pemberian terapy cairan P : intervensi dihentikan
3 Gangguan 15/05/ - Mengobservasi TTV 15/05/ S : ibu pasien
pemenuhan nutrisi 2016 Suhu 36,8oc 2016 mengatakan anaknya
kurang dari 09:30 Nadi 82x/m 15:30 sudah mau makan
kebutuhan tubuh WIB RR 22x/m WIB banyak
berhubungan dengan - Menganjurkan kepada O: makanan yang
mual muntah ibu pasien untuk diberikan habis
Ds : ibu pasien memberikan makan suhu 36,2oC
mengatakan tidak anaknya sedikit tapi RR : 22x/m
nafsu makan sering Nadi : 82x/m
Do : makanan yang - Memberikan makanan A : masalah teratasi
diberikan tidak habis dalam kondisi hangat P : intervensi dihentikan
- Makan hanya ¼ - Berkolaborasi dengan
porsi tim gizi dalam
- Mual dan muntah pemberian asupan
makanan