CREATED BY: GIÁNG HƯƠNG – KHÁNH NHI – THANH THANH

LƯU HÀNH NỘI BỘ

UNG THƯ PHỔI

FORM CHẨN ĐOÁN
Ung thư phổi, loại mô bệnh học, giai đoạn (TNM)
Chẩn đoán xác định: Phải dựa vào giải phẫu bệnh trong tình huống có thể thực hiện được. Giải phẫu bệnh giúp xác
định chính xác loại mô học và các dấu hiệu sinh học phân tử để định hướng điều trị chuẩn xác hơn.

Mô bệnh học:
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung cancer, UTPKTBN): chiếm khoảng 85%
● Ung thư biểu mô tuyến
● Ung thư biểu mô tế bào vẩy
● Ung thư biểu mô tuyến-vẩy
● Ung thư biểu mô tế bào lớn
● Các bướu nội tiết thần kinh của phổi
● Ung thư biểu mô dạng sarcôm
- Ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer, UTPTBN) - chiếm khoảng 10 - 15%.

Phân giai đoạn: TNM8 do Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC) xây dựng:
T0 Không có u nguyên phát
TI Kích thước u ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng, không dấu xâm lấn gần hơn
cuống phổi thùy trên nội soi phế quản

Tla Kích thước u ≤ lcm

Tlb Kích thước u > lcm nhưng ≤ 2cm
Tlc Kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm
T2 Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ dặc tính sau đây: xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn
phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm, xẹp/viêm phổi thùy nhưng không hết toàn bộ phổi.
T2a Kích thước u > 3cm nhưng ≤ 4cm
T2b Kích thước u > 4cm nhưng ≤ 5cm
T3 Kích thước u > 5cm nhưng ≤ 7cm
hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thật, màng ngoài
tim;
hoặc bướu xâm lấn phế quản gôc cách carina gần hơn 2cm;
hoặc xẹp phổi/viêm phôi tắc nghẽn toàn bộ một bên phổi;
hoặc nốt di căn cùng thủy phổi.
T4 Kích thước U > 7cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh
hồi thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina; hoặc nốt di căn khác thùy cùng bên phổi.

■ Hach vùng (N)

N0 Không di căn hạch vùng
N1 Di căn hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, trong phổi cùng bên, kể cả do xâm lấn trực tiếp.
 N2 Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carena.
■ Di căn xa (M)
M0 Không di căn xa
Mla Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi
Mlb Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ một vị trí
Mlc Di căn ngoài lồng ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí
Phân giai đoạn lâm sàng rất quan trọng để xác định chiến lược điều trị và tiên lượng BN.

Không xác định u Tx NO MO

Giai đoạn 0 Tis NO MO
Giai đoạn I
Giai đoạn IA1 Tla (mi) NO MO
Tla NO MO
Giai đoạn IA2 Tlb NO MO
Giai đoạn IA3 Tlc NO MO
Giai đoạn IB T2a NO MO
Giai đoạn II
Giai đoạn IIA T2b NO MO

Giai đoạn IIB Tla-C NI MO

T2a-b NI MO
T3 NO MO
Giai đoạn III
Giai đoạn IIIA Tla-c N2 MO
T2a-b N2 MO
T3 NI MO
T4 NO MO
T4 N1 MO
Giai đoạn IIIB Tla-c N3 MO
T2a-b N3 MO
T3 N2 MO
T4 N2 MO
Giai đoạn IIIC T3 N3 MO
T4 N3 MO
Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N MI
Giai đoạn IVA Bất kỳ T Bất kỳ N Mla,b
Giai đoạn IVB Bất kỳ T Bất ky N Mlc

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

- X quang ngực thẳng, nghiêng
- CT scan lồng ngực
- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết làm GPB qua:
● Nội soi phế quản: chải rửa tế bào, sinh thiết u.
● Chọc hút chẩn đoán tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi
 ● Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào học (FNAC) hoặc sinh thiết lõ kim u hoặc tổn thương di căn (trực
tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT)
● Cắt u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VATS; VAM)
- Chẩn đoán sinh học phân tử:
● Chẩn đoán đột biến gen EGFR
● Chẩn đoán các biểu hiện tái sắp xếp gen ALK và ROSI
● Chẩn đoán các điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 trong điều trị miễn dịch
● Chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER-2, MET, PIK3CA, KRAS...
- Vị trí của tất cả các tổn thương ung thư: CT Scan bụng chậu, PET CT, MRI não, PET MRI, xạ hình xương
- Chất chỉ điểm u:
● Giúp chẩn đoán xác định:
● scc
● CEA
● Cyfra 21-1
● ProGRP, NSE...
● Giúp chẩn đoán phân biệt di căn phổi: CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,...

ĐIỀU TRỊ
● Điều trị triệt căn nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn sớm khu trú tại chỗ tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA)
=> phẫu thuật và xạ trị
● Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn áp dụng cho
giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng hoặc tái phát di căn (giai đoạn IIIB, IIIC, IV) => hóa-xạ trị đồng thời,
điều trị toàn thân

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Ung thư chỉ tìm thấy trong phổi
- Phẫu thuật cắt bỏ thùy hay một phổi.
- Xạ trị và/hoặc hóa trị có thể được áp dụng:
⮚ Hóa trị bổ trợ: chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp từ IB trở lên. thường được
thực hiện 4 chu kỳ với phối hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với
carboplatin)
⮚ Xạ trị bổ trợ: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật giai đoạn I và II không được xác nhận có ích
lợi. Thường được chỉ định sau mổ cho một số trường hợp có yếu tố nguy cơ cao tái phát
tại chỗ tại vùng như:
● Xâm lấn trung thất.
 ● Di căn nhiều hạch hay nhiều nhóm hạch.
GIAI ĐOẠN I ● Xâm lấn vỡ vỏ bao hạch.
(khu trú) ● Hạch di căn có kích thước lớn.
● Bờ diện cắt xâm lấn đại thẻ.
● Bờ diện cắt còn tế bào ung thư.
- Điều trị các trường hợp không phẫu thuật được: do nguy cơ phẫu thuật cao, có thể cân
nhắc áp dụng một số biện pháp điều trị khác.
● Xạ trị triệt căn: xạ trị quy ước hoặc xạ trị định vị thân (SBRT: stereostatic
body radiotherapy).

▪ Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết ở phổi.

GIAI ĐOẠN II ▪ Điều trị là phẫu thuật cắt bỏ khối u và các hạch bạch huyết gần đó.
(khu trú) ▪ Hóa trị liệu được đề nghị; đôi khi cần xét xạ trị sau hóa trị.

- Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết nằm ở trung tâm lồng ngực, ngoài phổi
- Giai đoạn IIIA: ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực cùng bên u nguyên phát => Phẫu
trị hoặc xạ trị
- Giai đoạn IIIB: ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực đối bên u nguyên phát, hạch
GIAI ĐOẠN III
thượng đòn, hoặc màng phổi => Hóa trị và đôi khi là xạ trị
A, B (tiến triền tại
chỗ tại vùng) - Xạ trị có thời được coi là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa
tại chỗ (IIIA/IIIB) nhưng kết quả kiểm soát tại chỗ thường kém và tỉ lệ sống còn thấp. Xạ
trị tăng phân liều (CHART) có vẻ cải thiện kết quả sống còn, nhất là khi phối hợp với hóa
trị => Hóa-xạ trị đồng thời
- Hóa trị tân bổ trợ: hóa trị trước mổ: tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thước
tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo. Là lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị giai
đoạn IIIA, vai trò chưa được xác định rõ trong các giai đoạn sớm hơn
- Ung thư đã lan đến các thùy khác nhau của phổi hoặc đến các cơ quan khác, như não,
xương, gan
- Biện pháp điều trị mang tính toàn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào (hóa
trị), điều trị nhắm trúng đích, điều trị miễn dịch...Các biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng như
phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng người bệnh.
- Cho BN làm xét nghiệm sinh học phân tử để điều trị đích và miễn dịch
- Hóa trị nền tảng platinum (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel,
Docetaxel), Gemcitabine, Etoposid, Vinorelbine, Pemetrexed… cho người bệnh không
mang đột biến gen EGFR và ALK

ĐIỀU TRỊ THEO CÁC ĐÍCH ĐẶC HIỆU

Bước một Bước sau

• Đột biển EGFR dạng ● Afatinib - Osimertinib

họat động ● Erlotinib
● Geíĩtinib
● Osimertinib

• Tái sắp xếp ALK ● Alectinib ● Alectinib

● Ceritinib ● Brigatinib
● Crizotinib ● Ceritinib

GIAI ĐOẠN IV • Tái sắp xếp ROS1 ● Ceritinib -

(di căn, tái phát) ● Crizotinib
 • Đột biến V600E - Dabrafenib/Trametinib - Dabrafenib/Trametinib
• Tăng biểu hiện PD-L1 - Pembrolizumab ● 'Atezolizumab
● Nivolumab
● Pembrolizumab

HÓA TRỊ
Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại (thể
trạng tốt)

• Bevacizumab/carboplatin/paclitaxel • Carboplatin/pemetrcxed

• Bevacizumab/carbopIatin/pemetrexed
• Bevacizumab/cisplatin/pemetrexeđ
• Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
• Carboplatin/docetaxcl
• Carboplatin/etoposide
• Carboplatin/gemcitabine
• Carboplatin/paclitaxel
• Cisplatin/docetaxel
• Cisplatin/etoposide
• Cisplatin/gemcitabine
• Cisplatin/paclitaxel
• Cisplatin/pemetrexed
• Gemcitabine/docetaxel
● Gemcitabine/vinorelbine
● Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed

Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại (thể
trạng kém)

● Albumin-bound paclitaxel ● Carboplatin/pemetrexed

● Carboplatin/albumin-bound paclitaxel ● Docetaxel —
● Carboplatin/docetaxel ● Gemcitabine
● Carboplatin/etoposide ● Gemcitabine/docetaxel
● Carboplatin/gemcitabine ● Gemcitabine/vinorelbinepaclitaxel
● Carboplatin/paclitaxel ● Pemetrexed

Ung thư biểu mô tế bào vẩy (thể trạng tốt)

● Carboplatin/albumin-bound paclitaxel
● Carboplatin/docetaxel
● Carboplatin/gemcitabine
● Carboplatin/paclitaxel
● Cisplatin/docetaxcl
● Cisplatin/etoposide
● Cisplatin/gemcitabine
● Cisplatin/paclitaxel
● Gemcitabine/docetaxel
● Gemcitabine/vinorelbine
 Ung thư biểu mô tế bào vẩy (thể trạng kém)
● Albumin-bound paclitaxel ● Docetaxel
● Carboplatin/albumin-bound paclitaxel ● Gemcitabne
● Carboplatin/docetaxel ● Gemcitabine/docetaxel
● Carboplatin/etoposide ● Gemcitabine/vinorelbine
● Carboplatin/gemcitabine ● Paclitaxel
● Carboplatin/paclitaxel
Ung thư phổi tế bào nhỏ tất cả các giai đoạn
- Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di căn xa và là loại nhạy cảm với điều trị hóa chất nên hóa trị liệu đóng vai trò
chủ đạo
- Giai đoạn khu trú ở lồng ngực (giới hạn trong một khu vực của ngực) được điều trị bằng xạ trị và hóa trị đồng
thời
- Lan tỏa (khối u đã di căn xa hay có tràn dịch màng phổi do ung thư) chỉ được điều trị bằng hóa trị
- Phẫu thuật: Chỉ định: Giai đoạn I-IIA (T1-2N0M0).
- Xạ trị dự phòng di căn não: Chỉ định: Giai đoạn IIB-IV có đáp ứng với điều trị toàn thân.
- Xạ trị lồng ngực: Chỉ định:
o Giai đoạn khu trú: Xạ trị định vị cắt bỏ cho các trường hợp giai đoạn I- IIA (T1,2N0M0). Sau xạ trị kết
hợp điều trị hóa chất.
o Giai đoạn lan tràn: xạ trị khi có đáp ứng hoàn toàn hoặc đáp ứng tốt với hóa chất.
- Hóa trị: Chỉ định:
o Giai đoạn khu trú: phối hợp với xạ trị
o Giai đoạn lan tràn
o Tái phát
- Điều trị miễn dịch
- Điều trị không đặc hiệu: kháng sinh, giảm ho khi có bội nhiễm; chống xuất tiết, giảm tiết; điều biến miễn dịch;
nâng cao thể trạng.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ:

1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Lịch trình theo dõi và xét nghiệm đánh giá thay đổi tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
- Giai đoạn sớm: theo dõi tái phát, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị bổ trợ):
● Lịch trình: mỗi 2 tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong 2 năm sau, mỗi 6 tháng/lần từ năm thứ
tư.
● Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,...
- Giai đoạn tiến xa tại chỗ tại vùng: theo dõi bệnh tiến triển, di căn và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật,
xạ trị, hóa trị).
● Lịch trình: mỗi 2 tháng/ năm đầu, mỗi 3 tháng/1 lần trong các năm sau.
● Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính,...
- Giai đoạn tiến xa, di căn: theo dõi bệnh tiến tiển, di căn mới và xử trí các tác dụng phụ của điều trị (phẫu thuật, xạ
trị, hóa trị, điều trị đích).
● Lịch trình: mỗi tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 2 tháng/1 lần trong các năm sau.
● Phương tiện đánh giá: khám lâm sàng, X quang, chụp cắt lớp vi tính...
2. Ung thư phổi tế bào nhỏ: Theo dõi 3 tháng/lần trong 2 năm đầu tiên, sau đó mỗi 6 tháng/ lần trong các năm tiếp
theo.
 3 test (+) gọi là B20
HIV
1 test (+) gọi là R75

I. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

- Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV: khi có mẫu huyết thanh dương tính
cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp
chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế).
❖ Chẩn đoán nhiễm HIV ở người bệnh lao: Tất cả những người bệnh lao cần được cung cấp tư vấn và xét nghiệm
HIV.

II. PHÂN GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

● Không có triệu chứng
● Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
● Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10%
trọng lượng cơ thể)
● Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm
amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
● Zona (Herpes zoster)
● Viêm khoé miệng
● Loét miệng tái diễn
● Phát ban dát sẩn, ngứa.
● Viêm da bã nhờn
● Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
● Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng
lượng cơ thể)
● Tiêu chảy không rõ nguyên nhân hơn 1 tháng.
● Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục
kéo dài hơn 1 tháng.
● Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
● Bạch sản dạng lông ở miệng.
● Lao phổi.
● Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương
khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
● Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm
quanh răng.
● Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng
lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng
hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ
nguyên nhân).
● Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
● Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ
quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1
tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
● Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở
khí quản, phế quản hoặc phổi).
● Lao ngoài phổi.
● Sarcoma Kaposi.
● Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc
hoặc ở các cơ quan khác.
● Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
● Bệnh lý não do HIV.
● Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm
màng não.
● Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan
toả.
● Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive
multifocal leukoencephalopathy -PML).
● Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
● Tiêu chảy mạn tính do Isospora
● Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh
nấm Histoplasma ngoài phổi,).
● Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm
Sallmonella không phải thương hàn).
● U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế
bào B.
● Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
● Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
● Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính ● Bệnh lý thận do HIV.
(< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<
● Viêm cơ tim do HIV.
50x109/L) không rõ nguyên nhân.

III. PHÂN GIAI ĐỌAN MIỄN DỊCH: Ở NGƯỜI LỚN

Mức độ Số tế bào CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Hiện nay CD4
không dùng để
Suy giảm nhẹ 350 – 499 quyết định điều trị
Suy giảm tiến triển 200 – 349 ARV nữa

Suy giảm nặng < 200

IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV TIẾN TRIỂN (BAO GỒM AIDS):
- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc
- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
- Tất cả trẻ dưới năm tuổi được coi là bệnh HIV tiến triển.

❖ AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn
đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm3
V. ĐIỀU TRỊ: điều trị ARV cho BN HIV dù ở bất kỳ giai đoạn nào
 LAO/HIV (+)
I. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC LAO CỦA BN HIV
- Người bệnh có tiền sử điều trị lao (kể cả HIV âm thì đã từng mắc lao sẽ có nguy cơ tái phát cao hơn người
chưa từng bị Vi khuẩn lao sau điều trị có thể vẫn tồn tại dưới dạng củ lao, khi SGMD sẽ bùng phát lao lại)
- Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
- Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
II. LÂM SÀNG:
- Triệu chứng lâm sàng lao phổi không khác nhiều với BN HIV (-): ho, khó thở, đau ngực, HC nhiễm lao chung
Trong đó 4 TC nổi trội là ho, sốt, sụt cân, đổ mồ hôi trộm. Nhiều BN
Lao/ HIV chỉ có triệu chứng đổ mồ hôi đêm => dấu chỉ điểm lao

- GĐ muộn các tr/chứng không điển hình với tr/chứng của các bệnh phổi cơ hội khác hoặc các tr/chứng của AIDS.
- Bệnh nhân lao nghĩ đến đồng thời nhiễm HIV/AIDS khi có những biểu hiện sau:

● Hạch to toàn thân; Nấm Candida miệng; ỉa chảy kéo dài;

● Mụn giộp tái phát nhiều lần;
● Viêm da; Các khối sarcom Kaposi trên đa.

- Sàng lọc bệnh lao ở người HIV nhằm:

● Loại trừ khả năng mắc lao để điều trị dự phòng bằng INH
● Phát hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao => chuyển khám chuyên khoa phát
hiện bệnh lao.
- Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể
xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH: Ho, Sốt nhẹ về chiều, Sút cân, Ra mồ hôi trộm. (học thuộc 4 TC này,
thi chắc chắn có)
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH

Người Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống 1 lần hàng Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn)
lớn ngày trong 9 tháng + Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao

Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần vào
Trẻ
một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống
em
hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH).
Trẻ em < 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV
sống cùng nhà với người bệnh lao phổi,
những trẻ này được xác định không mắc lao

Phác đồ trị lao tiềm ẩn (dự phòng lao) bằng INH

- Nếu có ít nhất 1 hoặc nhiều triệu chứng trên thì cần gửi khám chuyên khoa phát hiện bệnh lao. Các dấu hiệu này
thường diễn tiến nhanh và ít đáp ứng với các điều trị thông thường.
- Người nhiễm HIV nếu có bất kỳ dấu hiệu hô hấp nào cũng cần được khám phát hiện lao phổi.
- Cần phát hiện người bệnh có dấu hiệu nguy hiểm khi đến khám hoặc nhập viện, bao gồm:
● không tự đi lại được
● nhịp thở >30 lần/phút
 ● sốt cao >39 độ C
● mạch nhanh >120 lần/phút
⇨ để có những có những quyết định xử trí phù hợp.

III. CHẦN ĐOÁN: Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV

- Dựa vào lâm sàng: sàng lọc 4 triệu chứng ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào
- Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim X-quang ở bệnh nhân có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể
chẩn đoán xác định lao.
Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT, cần ưu tiên chỉ định
xét nghiệm Xpert MTB/RIF cho người có HIV.

Hiện nay ngay từ

đầu đã làm
Xpert/LPA (HIV là
1 trong những
đối tượng ưu
tiên làm Xpert/
LPA)

Lao/ HIV phải phân

biệt với PCP vì triệu
chứng giống nhau
 IV. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi,
- Áp xe phổi,
- Nấm phổi,
- Bệnh phổi do Pneumocystis carinii.

V. X-QUANG
X-quang lao phổi ở người lớn và HIV giai đoạn sớm
- Gần giống như Lao/ HIV âm
- Tổn thương phế nang hoặc đông đặc phần trên
phổi.
- Hang thành mỏng hoặc dày từ 20% to 45%.
- Nốt nhỏ từ 2-10mm bờ không rõ phân bố theo
từng đám.
- Tổn thương kê.
- U lao: tạo hang, vôi hóa và tổn thương vệ tinh
X-quang lao phổi ở người lớn và HIV giai đoạn trễ
- Tổn thương nốt hoặc phế nang lan tỏa
- Tổn thương kê
- Phì đại hạch trung thất (HIV bị lao hạch rất nhiều,
thường là 1 chùm hạch)
- Tràn dịch một bên hoặc hai bên
- Kết hợp các hình ảnh trên
- X-quang bình thường.
 VI. ĐIỀU TRỊ: dạy lý thuyết thầy kêu chỉ học mục 1 thui.
1. Điều trị Lao:
- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao.
- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh nhân lao không nhiễm HIV (trước đây
có dùng Streptomycin trong phác đồ trị lao, mà Strep phải tiêm nên nguy cơ phơi nhiễm rất cao vì vậy người ta không
dùng Strep ở BN Lao/HIV, tuy nhiên ngày nay không còn dùng Steptomycin trị Lao mà thay bằng Ethambutol nên phác
đồ điều trị Lao/HIV (-) hay lao/HIV (+) đều giống nhau)
- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (vd PCP) bằng Cotrimoxazole.
- Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV và rifampicin, INH.
● Nếu đã bị HIV từ trước và đang điều trị ARV thì tiếp tục ARV đồng thời điều trị Lao, kèm theo XN lại CD4
xem có giảm hay không mà lại bị nhiễm trùng cơ hội, nếu giảm thì khả năng là ARV không đáp ứng, cần nâng
bậc
● Nếu phát hiện HIV và Lao đồng thời: điều trị lao trước, tối thiếu 2 tuần để đánh giá tác dụng phụ của thuốc lao
rồi mới dùng thêm ARV
- Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV điều trị lao có sử dụng thuốc kháng virus
biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên => điều trị triệu chứng, trong trường hợp nặng có thể
sử dụng corticosteroid với liều lượng 1mg/kg trong 1-2 tuần.

2. Mục đích của điều trị ARV:

- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.

3. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:

- Người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng.

4. Nguyên tắc ĐT ARV:

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;
- Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 loại thuốc ARV;
- Điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời;
- Tuân thủ điều trị ARV: uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định.

Bảng này cũng xem biết thôi, không học không thi
Phác đồ ARV bậc 1 cho BN lao/HIV(+)
- Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC +EFV
Người bệnh đang
điều trị lao có - Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250 TB/mm3 :
rifampicin và bắt AZT hoặc d4T + 3TC +NVP
đầu điều trị ARV - Phụ nữ có thai 3 tháng đầu CD4 > 250 TB/mm3 :
● AZT + 3TC +NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của NVP
● hoặc AZT + 3TC + ABC
● hoặc AZT + 3TC + LVP 400 mg/ RTV 400 mg
- Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV: AZT + 3TC + TDF
 - Lựa chọn phác đồ bậc 1 giống người nhiễm HIV không mắc lao.: TDF + 3TC
Người bệnh đang
điều trị lao giai (hoặc FTC) + EFV
đoạn không có RIF

Thuốc điều trị HIV

- 3TC: Lamivudin
NFV:
- AZT: Zidovudine
Nelfinavir
- d4T: Stavudine
- EFV: Efavirenz NVP:
- TDF: Tenofovir Nevirapine
- LPV: Lopinavir
- ABC: Abacavir RTV:
- ddl: Didanosine Ritonavir
ZDV:
Zidovudine
VIÊM PHỔI NHIỄM TRÙNG/ HIV(+)
(nay bài này không học nữa, không thi nha coi biết thôi)
❖ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
- Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%).
- Thời kỳ ủ bệnh: 20 – 28 ngày.
- Lâm sàng: dấu hiệu hô hấp xuất hiện từ từ, khi bệnh diễn tiến lâu -> suy hô hấp với khó thở khi hoạt động -> ngay
cả khi nằm nghỉ.
● Thường gặp: nặng ngực, khó thở (cảm giác đề ép ngực vì viêm phổi mô kẽ lan tỏa)
● Ho khan (viêm phổi nhưng ho không có đàm)
- X quang phổi: viêm phổi mô kẽ nhưng 5% có thể bình thường.
- Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh quang => chẩn đoán PCP.

Điều trị: nếu điều trị đúng, trong 5 ngày mà BN đáp ứng tốt thì tiên lượng phục hồi gần như hoàn toàn

Tấn công: 21 ngày

- Đầu tay: Cotrimoxazole 15-20 mg/kg/ngày = TMP (trimethoprim) 15 mg/kg/ngày + SMX (sulfamethoxazole)
75 mg/kg/ngày
- Thay thế:
● Clindamycin 600 mg tiêm mạch 3 lần/ngày, hoặc
● Clindamycin 300 – 450 mg uống 4 lần/ngày + Primaquine (base) 30 mg/ngày.

- Duy trì: Cotrim (TMP-SMX) 960 mg/ngày (u) ở người lớn, 5mg/kg/ngày (u) ở trẻ em liên tục đến cuối đời, có
thể dừng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng.

- Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau đó giảm còn 1 lần trong ngày
trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi hoàn tất điều trị.
- Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của prednisone.

- Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt Nam nên việc sử dụng
Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết. (Dự phòng và điều trị PCP là 2 thứ khác nhau, thuốc
và liều đều khác nhau)
 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
FORM CHẨN ĐOÁN
TDMP, vị trí, mức độ, nguyên nhân, biến chứng/ bệnh kèm

CĐ TDMP: Qua thăm khám thấy có hội chứng 3 ở phổi (P) (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang
giảm), nghĩ đến các nguyên nhân sau: TDMP, dày dính màng phổi, u màng phổi, xẹp phổi diện rộng, u phổi
lớn, apxe phổi lớn (xem phần tiếp cận HC 3 giảm)

⇨ Nghĩ nhiều nhất đến TDMP

VỊ TRÍ: dựa vào vị khí khám thấy HC 3 giảm, maybe có Xquang

MỨC ĐỘ: siêu âm là chuẩn vàng CĐ lượng dịch
- Lượng ít: < 1/3 lồng ngực
- Lượng trung bình: 1/3 – ½ lồng ngực
- Lượng nhiều: > ½ lồng ngực
- Rất nhiều: toàn bộ LN

NGUYÊN NHÂN

- Dịch tiết:
● TDMP do lao: BN có HC nhiễm lao chung, ho đàm, ho máu, khó thở, đau ngực, tiền
căn lao phổi trước đó, xung quanh ghi nhận có người mắc bệnh lao phổi, Việt Nam là
vùng dịch tễ của lao, yếu tố nguy cơ (HIV, SGMD, bệnh mạn tính, rượu ma túy thuốc lá,
chủng ngừa BCG)

● TDMP thứ phát do ung thư: BN lớn tuổi, HC cận ung, tiền căn phơi nhiễm amiang,
hút thuốc
● TDMP cận viêm phổi: BN có HC NTHH dưới (sốt, ho đàm, phổi nghe ran), tam
chứng viêm phổi (đau ngực kiểu màng phổi, sốt, ho đàm mủ), lớn tuổi
● TDMP do TTP: : thang điểm Well, ngoài ra có khó thở đột ngột

● Nguyên nhân ít nghĩ: bệnh mô liên kết (viêm khớp dạng thấp, lupus), viêm tụy
cấp,…
- Dịch thấm: Khám thấy HC 3 giảm ở 2 BÊN
 ● TDMP do suy tim: khó thở khi vận động, khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm. Tim
to, ổ đập bất thường, Harzer (+), tiếng T3, âm thổi, khò khè, ran phổi (ẩm nổ rít ngáy), hội
chứng suy tim phải (TM cổ nổi, phản hồi gan-cảnh (+), TDMP, gan to, báng bụng, phù chi),
tiền căn bệnh tim mạch.
● TDMP do xơ gan: gan to, hội chứng suy tế bào gan (vàng da, dấu sao mạch, môi son,
lòng bàn tay son, phù chi, bàng bụng) và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (tuần hoàn
bàng hệ, lách to, ói máu tươi do vỡ tĩnh mạch thực quản), uống rượu bia, tiền căn
nhiễm VGSV B, C
● TDMP do hội chứng thận hư: BN tiểu đục, tiểu bọt, phù mí mắt và phù chân

● TDMP do suy dinh dưỡng: BMI

● TDMP do VMNT co thắt, thẩm phân phúc mạc, tràn nước tiểu

BIẾN CHỨNG

- Suy hô hấp cấp: BN có suy hô hấp cấp → đề nghị khí máu động mạch
- Tràn mủ màng phổi: BN sốt cao, ho đàm trắng đục, hôi

ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân: (lợi tiểu – suy tim, kháng sinh – nhiễm trùng)
- Chọc DMP
- Phẫu thuật
- Đặt ống dẫn lưu: TDMP tái phát, cận viêm phức tạp
- Nội soi MP: chẩn đoán + điều trị
● Lấy mẫu
● Dẫn lưu: dịch cận viêm, mủ
- Xơ hóa MP: hóa chất, phẫu thuật
● TDMP ác tính
● TDMP tái phát không đáp ứng lợi tiểu, kháng sinh
- Đặt dẫn lưu trong màng phổi: TDMP tái phát, ác tính
- Đặt shunt MP-phúc mạc: TDMP dưỡng chấp, ác tính
TDMP dịch thấm - Lợi tiểu, điều trị bệnh nền

TDMP do lao - Thuốc chống lao: 2RHZE(S)/4RHE, 2RHZE/4RH

- Tháo dịch màng phổi -> giảm triệu chứng
- Vật lý trị liệu hô hấp
- Khi có vách: bơm tiêu sợi huyết
TDMP cận viêm - Kháng sinh, bơm rửa màng phổi
- Đặt ống dẫn lưu MP: tạo vách, pH<7,2; Glucose < 60mg/dl; Nhuộm gram hay cấy dịch
dương tính, có mủ đại thể.
- Theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
- Bơm tiêu sợi huyết, bóc vỏ màng phổi
TDMP do ung thư - Điều trị hỗ trợ
- Chọc tháo dịch MP -> cải thiện triệu chứng
- Đặt ống dẫn lưu, theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
- Xơ hóa MP chống tái phát

Tràn máu MP - Đặt ống dẫn lưu, theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
- Phẫu thuật khi:
● Chảy máu lượng nhiều (>1000ml; >150-200ml/giờ trong 2-4 giờ);
 ● Huyết động không ổn định

TDMP dưỡng - Dẫn lưu MP, theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
chấp - Nuôi ăn tĩnh mạch (không ăn đường miệng)
- Xơ hóa MP, tạo shunt MP – bụng

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

FORM CHẨN ĐOÁN

TKMP, vị trí, (toàn thể/khu trú), (tự phát thứ phát/ tự phát nguyên phát), (lần đầu/ tái phát), mức độ tràn khí,
mức độ lâm sàng, nguyên nhân, biến chứng/ bệnh kèm
VD: TKMP (T), toàn thể, tự phát thứ phát, tái phát, do lao phổi, biến chứng suy hô hấp cấp/Viêm phổi cộng
đồng, mức độ nhẹ (theo CRB65=0đ)/Lao phổi cũ đã ĐT
CĐ TKMP: có thể tiếp cận HC 2 giảm 1 tăng,..
⇨ Nghĩ nhiều nhất là TKMP
VỊ TRÍ: dựa vào vị khí khám thấy HC 2 giảm 1 tăng, maybe có Xquang
MỨC ĐỘ TRÀN KHÍ: Ước tính mức độ TKMP thường dựa vào Xquang phổi (siêu âm không thể đánh giá chính
xác)
American College of British Thoracic Society
Chest Physicans consensus (BTS) 2003
consensus (ACCP) 2001
b ≥ 2 cm: lượng nhiều
a ≥ 3 cm: lượng nhiều
b < 2 cm: lượng ít
a < 3 cm: lượng ít

MỨC ĐỘ LÂM SÀNG:

Lâm sàng ổn định bao gồm các bệnh nhân có tất cả những điều sau đây (theo ACCP)
● < 24 nhịp thở/ phút
● Nhịp tim < 120 và > 60 nhịp/ phút
● Huyết áp bình thường
● Sp0 khí trời > 90%
2

● Có thể nói cả câu

Còn lại được xem là không ổn định.

NGUYÊN NHÂN

- TKMP tự phát nguyên phát: Không có bệnh lý phổi, thường ở người trẻ (20-25 tuổi), nam > nữ, hút thuốc lá
(91%), cơ địa cao gầy, có yếu tố gia đình
- TKMP tự phát thứ phát: Thường ở nam lớn tuổi (> 55 tuổi), do bệnh phổi nền:
● đợt cấp COPD (61%)
● Lao phổi
● Viêm phổi hoại tử (11%)
● Ung thư phổi (16%)
● Viêm phổi do PCP/AIDS (Pneumocystis jiroveci)
● Xơ nang (cystic fibrosis, CF)
 ● Khác
- TKMP thứ phát: Chấn thương Hoặc thủ thuật y khoa:
● Chọc dò, sinh thiết màng phổi (20%)
● Đặt sonde tĩnh mạch trung tâm (44%)
● Thở máy (9%)
● Hồi sức tuần hoàn
BIẾN CHỨNG

- Suy hô hấp cấp: BN có suy hô hấp cấp → đề nghị khí máu động mạch
ĐIỀU TRỊ

TKMP lượng ít, lâm sàng ổn định và TKMP lần đầu tiên

● Thở oxy trị liệu

● Sau 6 giờ chụp Xquang phổi đánh giá:
● Nếu hết TKMP: theo dõi ngoại trú trong 2 – 4 tuần
● Nếu vẫn còn TKMP nhưng không nhiều hơn: nhập viện, chụp Xquang phổi 12 – 48h kiểm tra
● Nếu TKMP nhiều hơn: nhập viện, đặt ống dẫn lưu màng phổi

TKMP TKMP lượng nhiều, lâm sàng ổn định

● Chọc hút khí bằng kim hoặc đặt catheter. Đặt catheter thường được sử dụng hơn chọc hút khí bằng kim
do tránh được nguy cơ làm thủng màng phổi tạng gây TKMP.
● Các bước hút khí bằng catheter
TKMP ● Thường thực hiện mù, có thể được hướng dẫn bằng siêu âm
tự ● Gây tê các lớp giải phẫu từ da đến màng phổi bằng kim nhỏ
phát ● Kim 18 có ống thông (8 – 9 Fr) được gắn vào nút khóa 3 chiều được đưa vào khoang màng phổi qua
nguyên giữa khoảng liên sườn 2 đường trung đòn. Khi cảm nhận được có khí trong ống tiêm thì luồn ống
phát thông sâu hơn vào khoang màng phổi, sau đó rút kim.
● Không khí được hút tay bằng ống tiêm (thường là 60cc), không nên rút quá 4 lít (2,5 lít/lần, BTS)
● Sau khi cảm nhận không thể hút thêm khí thì khóa vòi, chụp Xquang phổi sau 4 giờ
● Nếu sau đó hết TKMP: theo dõi thêm 2 giờ bằng Xquang ngực, xuất viện, theo dõi sau 24 – 48h.
Nếu không thì đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Catheter có thể gắn vào van Heimlich (van 1 chiều), xuất viện, theo dõi 1 – 2 ngày, nếu tái phát thì
đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Nếu đã hút tới 4 lít mà không có sức cản và/hoặc không hết TKMP thì nên đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Đặt catheter màng phổi giúp giảm thời gian nằm viện, thành công từ 30 – 80%, ít biến cố bất lợi hơn
đặt ống dẫn lưu màng phổi, nhưng khả năng thành công ngay lập tức thấp hơn.
 ● Lâm sàng ổn định và thất bại bởi các phương pháp trên
● Lâm sàng không ổn định do TKMP
● TKMP tự phát nguyên phát tái phát
● Cơ sở y tế không có chuyên môn về dẫn lưu khí màng phổi bằng kim hoặc
Chỉ định đặt ống catheter
dẫn lưu màng phổi ● TKMP hai bên
● TKMP lượng rất nhiều
● Triệu chứng nặng, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
khu trú phức tạp

● Đặt ống dẫn lưu có thể đặt mù hoặc qua hướng dẫn của siêu âm, CT-scan ngực
● TKMP tự phát nguyên phát thường được đặt bằng ống dẫn lưu nhỏ (≤ 22 Fr) hoặc catheter (≤ 14 Fr)
● Ống dẫn lưu nhỏ thường được sử dụng vì dễ đặt, ít đau, hiệu quả thoát khí tốt ngang với ống dẫn lưu
lớn. Ống dẫn lưu lớn (22 – 28 Fr) ít khi sử dụng (trừ khi TKMP áp lực, dẫn lưu kèm dịch hoặc máu,
dẫn lưu ống nhỏ không đủ)
● Nếu 24 – 48h phổi không nở, nặng hơn, TKMP dai dẳng thì cần phải hút áp lực âm, một số trường
hợp cần dùng đến hệ thống 2 bình
● Thường hút khí với áp lực thấp từ -10 cmH20 đến - 20 cmH20
● Tuy nhiên ít nghiên cứu ủng hộ cho việc hút áp lực âm, phổi có thể nở 70% trong 72h mà không cần
hút áp lực âm, về LT cũng tránh phù phổi và có thể làm chậm quá trình tự lành của màng phổi tạng
● Theo dõi ống dẫn lưu khí từ 1 - 5 ngày
● Bệnh nhân TKMP tái phát ống dẫn lưu được giữ nguyên để làm dính màng phổi
● Nếu phổi nở tốt, cột ống dẫn lưu và theo dõi sau 4 – 12 giờ, nếu phổi nở tốt thì rút ống
● TKMP ≥ 5 ngày là TKMP kéo dài, cần phẫu thuật cắt bóng khí hoặc làm viêm dính màng phổi
ngoại khoa (VATS - Video-assisted thoracostomy), nội khoa (bơm dính màng phổi bằng hóa chất).

● Đánh giá lâm sàng ổn định hay không (như TKMP tự phát nguyên phát).
● Đánh giá lượng TKMP (như TKMP tự phát nguyên phát)
● Điều trị bệnh phổi nền: COPD, lao, viêm phổi...

Lâm sàng không ổn Đặt ống dẫn lưu khí hoặc giải áp bằng kim trước nếu việc đặt ống dẫn lưu bị trì
định do TKMP hoãn
Đặt ống dẫn lưu khí hoặc catheter do TKMP tự phát thứ phát có bệnh phổi nền có
TKMP
khả năng thất bại cao với chọc hút khí bằng kim, TKMP kéo dài, TKMP nặng hơn
tự
Lâm sàng ổn định ● Lượng ít, có triệu chứng: nhập viện, đặt ống dẫn lưu khí
phát
● Lượng ít, không có triệu chứng: thở oxy trị liệu, có thể dẫn lưu khí có quan
thứ
phát sát
● Lượng nhiều: đặt ống dẫn lưu khí

● TKMP tái phát: lần 2 hoặc 3

● TKMP kéo dài
Chỉ định làm dính ● TKMP 2 bên
màng phổi ● TKMP trên BN làm nghề nghiệp nguy cơ cao (thợ lặn, phi công, phi hành
đoàn) hoặc cư trú quá xa cơ sở y tế