Professional Documents
Culture Documents
K PH I - TDMP - TKMP - HIV
K PH I - TDMP - TKMP - HIV
Mô bệnh học:
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung cancer, UTPKTBN): chiếm khoảng 85%
● Ung thư biểu mô tuyến
● Ung thư biểu mô tế bào vẩy
● Ung thư biểu mô tuyến-vẩy
● Ung thư biểu mô tế bào lớn
● Các bướu nội tiết thần kinh của phổi
● Ung thư biểu mô dạng sarcôm
- Ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer, UTPTBN) - chiếm khoảng 10 - 15%.
Phân giai đoạn: TNM8 do Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC) xây dựng:
T0 Không có u nguyên phát
TI Kích thước u ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng, không dấu xâm lấn gần hơn
cuống phổi thùy trên nội soi phế quản
ĐIỀU TRỊ
● Điều trị triệt căn nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn sớm khu trú tại chỗ tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA)
=> phẫu thuật và xạ trị
● Điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn áp dụng cho
giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng hoặc tái phát di căn (giai đoạn IIIB, IIIC, IV) => hóa-xạ trị đồng thời,
điều trị toàn thân
- Ung thư đã lan đến các hạch bạch huyết nằm ở trung tâm lồng ngực, ngoài phổi
- Giai đoạn IIIA: ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực cùng bên u nguyên phát => Phẫu
trị hoặc xạ trị
- Giai đoạn IIIB: ung thư lan đến hạch bạch huyết ngực đối bên u nguyên phát, hạch
GIAI ĐOẠN III
thượng đòn, hoặc màng phổi => Hóa trị và đôi khi là xạ trị
A, B (tiến triền tại
chỗ tại vùng) - Xạ trị có thời được coi là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa
tại chỗ (IIIA/IIIB) nhưng kết quả kiểm soát tại chỗ thường kém và tỉ lệ sống còn thấp. Xạ
trị tăng phân liều (CHART) có vẻ cải thiện kết quả sống còn, nhất là khi phối hợp với hóa
trị => Hóa-xạ trị đồng thời
- Hóa trị tân bổ trợ: hóa trị trước mổ: tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thước
tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo. Là lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị giai
đoạn IIIA, vai trò chưa được xác định rõ trong các giai đoạn sớm hơn
- Ung thư đã lan đến các thùy khác nhau của phổi hoặc đến các cơ quan khác, như não,
xương, gan
- Biện pháp điều trị mang tính toàn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào (hóa
trị), điều trị nhắm trúng đích, điều trị miễn dịch...Các biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng như
phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng người bệnh.
- Cho BN làm xét nghiệm sinh học phân tử để điều trị đích và miễn dịch
- Hóa trị nền tảng platinum (Cisplatin, Carboplatin) với nhóm Taxane (Paclitaxel,
Docetaxel), Gemcitabine, Etoposid, Vinorelbine, Pemetrexed… cho người bệnh không
mang đột biến gen EGFR và ALK
HÓA TRỊ
Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại (thể
trạng tốt)
• Bevacizumab/carboplatin/paclitaxel • Carboplatin/pemetrcxed
• Bevacizumab/carbopIatin/pemetrexed • Cisplatin/docetaxel
• Bevacizumab/cisplatin/pemetrexeđ • Cisplatin/etoposide
• Carboplatin/albumin-bound paclitaxel • Cisplatin/gemcitabine
• Carboplatin/docetaxcl • Cisplatin/paclitaxel
• Carboplatin/etoposide • Cisplatin/pemetrexed
• Carboplatin/gemcitabine • Gemcitabine/docetaxel
• Carboplatin/paclitaxel ● Gemcitabine/vinorelbine
● Pembrolizumab/carboplatin/pemetrexed
Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô không xếp loại (thể
trạng kém)
● Không có triệu chứng ● Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng
lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng
● Hạch to toàn thân dai dẳng
hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ
nguyên nhân).
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ ● Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
● Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ
● Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10%
quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1
trọng lượng cơ thể)
tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
● Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm
● Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở
amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
khí quản, phế quản hoặc phổi).
● Zona (Herpes zoster)
● Lao ngoài phổi.
● Viêm khoé miệng
● Sarcoma Kaposi.
● Loét miệng tái diễn
● Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc
● Phát ban dát sẩn, ngứa. hoặc ở các cơ quan khác.
● Viêm da bã nhờn ● Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
● Nhiễm nấm móng ● Bệnh lý não do HIV.
● Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm
màng não.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
● Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan
● Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng toả.
lượng cơ thể) ● Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive
● Tiêu chảy không rõ nguyên nhân hơn 1 tháng. multifocal leukoencephalopathy -PML).
● Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục ● Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
kéo dài hơn 1 tháng. ● Tiêu chảy mạn tính do Isospora
● Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. ● Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh
● Bạch sản dạng lông ở miệng. nấm Histoplasma ngoài phổi,).
● Lao phổi. ● Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm
Sallmonella không phải thương hàn).
● Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương ● U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế
khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). bào B.
● Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm ● Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
quanh răng. ● Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
● Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính ● Bệnh lý thận do HIV.
(< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<
● Viêm cơ tim do HIV.
50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Hiện nay CD4
không dùng để
Suy giảm nhẹ 350 – 499 quyết định điều trị
Suy giảm tiến triển 200 – 349 ARV nữa
IV. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV TIẾN TRIỂN (BAO GỒM AIDS):
- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc
- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
- Tất cả trẻ dưới năm tuổi được coi là bệnh HIV tiến triển.
❖ AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn
đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm3
V. ĐIỀU TRỊ: điều trị ARV cho BN HIV dù ở bất kỳ giai đoạn nào
LAO/HIV (+)
I. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC LAO CỦA BN HIV
- Người bệnh có tiền sử điều trị lao (kể cả HIV âm thì đã từng mắc lao sẽ có nguy cơ tái phát cao hơn người
chưa từng bị Vi khuẩn lao sau điều trị có thể vẫn tồn tại dưới dạng củ lao, khi SGMD sẽ bùng phát lao lại)
- Người bệnh có tiếp xúc với nguồn lây lao.
- Người bệnh có tiền sử chữa bệnh trong các cơ sở cai nghiện hoặc ở trại giam.
- Tình trạng suy dinh dưỡng.
- Tiền sử nghiện rượu, ma túy.
II. LÂM SÀNG:
- Triệu chứng lâm sàng lao phổi không khác nhiều với BN HIV (-): ho, khó thở, đau ngực, HC nhiễm lao chung
Trong đó 4 TC nổi trội là ho, sốt, sụt cân, đổ mồ hôi trộm. Nhiều BN
Lao/ HIV chỉ có triệu chứng đổ mồ hôi đêm => dấu chỉ điểm lao
- GĐ muộn các tr/chứng không điển hình với tr/chứng của các bệnh phổi cơ hội khác hoặc các tr/chứng của AIDS.
- Bệnh nhân lao nghĩ đến đồng thời nhiễm HIV/AIDS khi có những biểu hiện sau:
● Loại trừ khả năng mắc lao để điều trị dự phòng bằng INH
● Phát hiện những bất thường nghi lao hoặc không loại trừ được bệnh lao => chuyển khám chuyên khoa phát
hiện bệnh lao.
- Người nhiễm HIV nếu không có cả 4 triệu chứng sau đây có thể loại trừ được không mắc lao tiến triển và có thể
xem xét điều trị dự phòng lao bằng INH: Ho, Sốt nhẹ về chiều, Sút cân, Ra mồ hôi trộm. (học thuộc 4 TC này,
thi chắc chắn có)
HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH
Người Isoniazid (INH) liều dùng 300 mg/ngày, uống 1 lần hàng Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn)
lớn ngày trong 9 tháng + Vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao
Isoniazid (INH) liều dùng 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần vào Trẻ em < 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi có HIV
Trẻ
một giờ nhất định (thường uống trước bữa ăn 1 giờ), uống sống cùng nhà với người bệnh lao phổi,
em
hàng ngày trong 6 tháng (tổng số 180 liều INH). những trẻ này được xác định không mắc lao
- Viêm phổi,
- Áp xe phổi,
- Nấm phổi,
- Bệnh phổi do Pneumocystis carinii.
V. X-QUANG
X-quang lao phổi ở người lớn và HIV giai đoạn sớm X-quang lao phổi ở người lớn và HIV giai đoạn trễ
- Gần giống như Lao/ HIV âm - Tổn thương nốt hoặc phế nang lan tỏa
- Tổn thương phế nang hoặc đông đặc phần trên - Tổn thương kê
phổi.
- Phì đại hạch trung thất (HIV bị lao hạch rất nhiều,
- Hang thành mỏng hoặc dày từ 20% to 45%. thường là 1 chùm hạch)
- Nốt nhỏ từ 2-10mm bờ không rõ phân bố theo - Tràn dịch một bên hoặc hai bên
từng đám.
- Kết hợp các hình ảnh trên
- Tổn thương kê.
- X-quang bình thường.
- U lao: tạo hang, vôi hóa và tổn thương vệ tinh
VI. ĐIỀU TRỊ: dạy lý thuyết thầy kêu chỉ học mục 1 thui.
1. Điều trị Lao:
- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao.
- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh nhân lao không nhiễm HIV (trước đây
có dùng Streptomycin trong phác đồ trị lao, mà Strep phải tiêm nên nguy cơ phơi nhiễm rất cao vì vậy người ta không
dùng Strep ở BN Lao/HIV, tuy nhiên ngày nay không còn dùng Steptomycin trị Lao mà thay bằng Ethambutol nên phác
đồ điều trị Lao/HIV (-) hay lao/HIV (+) đều giống nhau)
- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác (vd PCP) bằng Cotrimoxazole.
- Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV và rifampicin, INH.
● Nếu đã bị HIV từ trước và đang điều trị ARV thì tiếp tục ARV đồng thời điều trị Lao, kèm theo XN lại CD4
xem có giảm hay không mà lại bị nhiễm trùng cơ hội, nếu giảm thì khả năng là ARV không đáp ứng, cần nâng
bậc
● Nếu phát hiện HIV và Lao đồng thời: điều trị lao trước, tối thiếu 2 tuần để đánh giá tác dụng phụ của thuốc lao
rồi mới dùng thêm ARV
- Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV điều trị lao có sử dụng thuốc kháng virus
biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên => điều trị triệu chứng, trong trường hợp nặng có thể
sử dụng corticosteroid với liều lượng 1mg/kg trong 1-2 tuần.
Bảng này cũng xem biết thôi, không học không thi
Phác đồ ARV bậc 1 cho BN lao/HIV(+)
- Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC +EFV
Người bệnh đang
điều trị lao có - Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250 TB/mm3 :
rifampicin và bắt AZT hoặc d4T + 3TC +NVP
đầu điều trị ARV - Phụ nữ có thai 3 tháng đầu CD4 > 250 TB/mm3 :
● AZT + 3TC +NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của NVP
● hoặc AZT + 3TC + ABC
● hoặc AZT + 3TC + LVP 400 mg/ RTV 400 mg
- Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV: AZT + 3TC + TDF
- Lựa chọn phác đồ bậc 1 giống người nhiễm HIV không mắc lao.: TDF + 3TC
Người bệnh đang
điều trị lao giai (hoặc FTC) + EFV
đoạn không có RIF
Điều trị: nếu điều trị đúng, trong 5 ngày mà BN đáp ứng tốt thì tiên lượng phục hồi gần như hoàn toàn
- Duy trì: Cotrim (TMP-SMX) 960 mg/ngày (u) ở người lớn, 5mg/kg/ngày (u) ở trẻ em liên tục đến cuối đời, có
thể dừng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng.
- Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau đó giảm còn 1 lần trong ngày
trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi hoàn tất điều trị.
- Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của prednisone.
- Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt Nam nên việc sử dụng
Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết. (Dự phòng và điều trị PCP là 2 thứ khác nhau, thuốc
và liều đều khác nhau)
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
FORM CHẨN ĐOÁN
TDMP, vị trí, mức độ, nguyên nhân, biến chứng/ bệnh kèm
CĐ TDMP: Qua thăm khám thấy có hội chứng 3 ở phổi (P) (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang
giảm), nghĩ đến các nguyên nhân sau: TDMP, dày dính màng phổi, u màng phổi, xẹp phổi diện rộng, u phổi
lớn, apxe phổi lớn (xem phần tiếp cận HC 3 giảm)
NGUYÊN NHÂN
- Dịch tiết:
● TDMP do lao: BN có HC nhiễm lao chung, ho đàm, ho máu, khó thở, đau ngực, tiền
căn lao phổi trước đó, xung quanh ghi nhận có người mắc bệnh lao phổi, Việt Nam là
vùng dịch tễ của lao, yếu tố nguy cơ (HIV, SGMD, bệnh mạn tính, rượu ma túy thuốc lá,
chủng ngừa BCG)
● TDMP thứ phát do ung thư: BN lớn tuổi, HC cận ung, tiền căn phơi nhiễm amiang,
hút thuốc
● TDMP cận viêm phổi: BN có HC NTHH dưới (sốt, ho đàm, phổi nghe ran), tam
chứng viêm phổi (đau ngực kiểu màng phổi, sốt, ho đàm mủ), lớn tuổi
● TDMP do TTP: : thang điểm Well, ngoài ra có khó thở đột ngột
● Nguyên nhân ít nghĩ: bệnh mô liên kết (viêm khớp dạng thấp, lupus), viêm tụy
cấp,…
- Dịch thấm: Khám thấy HC 3 giảm ở 2 BÊN
● TDMP do suy tim: khó thở khi vận động, khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm. Tim
to, ổ đập bất thường, Harzer (+), tiếng T3, âm thổi, khò khè, ran phổi (ẩm nổ rít ngáy), hội
chứng suy tim phải (TM cổ nổi, phản hồi gan-cảnh (+), TDMP, gan to, báng bụng, phù chi),
tiền căn bệnh tim mạch.
● TDMP do xơ gan: gan to, hội chứng suy tế bào gan (vàng da, dấu sao mạch, môi son,
lòng bàn tay son, phù chi, bàng bụng) và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (tuần hoàn
bàng hệ, lách to, ói máu tươi do vỡ tĩnh mạch thực quản), uống rượu bia, tiền căn
nhiễm VGSV B, C
● TDMP do hội chứng thận hư: BN tiểu đục, tiểu bọt, phù mí mắt và phù chân
● TDMP do VMNT co thắt, thẩm phân phúc mạc, tràn nước tiểu
BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp cấp: BN có suy hô hấp cấp → đề nghị khí máu động mạch
- Tràn mủ màng phổi: BN sốt cao, ho đàm trắng đục, hôi
ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân: (lợi tiểu – suy tim, kháng sinh – nhiễm trùng)
- Chọc DMP
- Phẫu thuật
- Đặt ống dẫn lưu: TDMP tái phát, cận viêm phức tạp
- Nội soi MP: chẩn đoán + điều trị
● Lấy mẫu
● Dẫn lưu: dịch cận viêm, mủ
- Xơ hóa MP: hóa chất, phẫu thuật
● TDMP ác tính
● TDMP tái phát không đáp ứng lợi tiểu, kháng sinh
- Đặt dẫn lưu trong màng phổi: TDMP tái phát, ác tính
- Đặt shunt MP-phúc mạc: TDMP dưỡng chấp, ác tính
TDMP dịch thấm - Lợi tiểu, điều trị bệnh nền
Tràn máu MP - Đặt ống dẫn lưu, theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
- Phẫu thuật khi:
● Chảy máu lượng nhiều (>1000ml; >150-200ml/giờ trong 2-4 giờ);
● Huyết động không ổn định
TDMP dưỡng - Dẫn lưu MP, theo dõi ống dẫn lưu (lượng dịch, màu sắc)
chấp - Nuôi ăn tĩnh mạch (không ăn đường miệng)
- Xơ hóa MP, tạo shunt MP – bụng
TKMP, vị trí, (toàn thể/khu trú), (tự phát thứ phát/ tự phát nguyên phát), (lần đầu/ tái phát), mức độ tràn khí,
mức độ lâm sàng, nguyên nhân, biến chứng/ bệnh kèm
VD: TKMP (T), toàn thể, tự phát thứ phát, tái phát, do lao phổi, biến chứng suy hô hấp cấp/Viêm phổi cộng
đồng, mức độ nhẹ (theo CRB65=0đ)/Lao phổi cũ đã ĐT
CĐ TKMP: có thể tiếp cận HC 2 giảm 1 tăng,..
⇨ Nghĩ nhiều nhất là TKMP
VỊ TRÍ: dựa vào vị khí khám thấy HC 2 giảm 1 tăng, maybe có Xquang
MỨC ĐỘ TRÀN KHÍ: Ước tính mức độ TKMP thường dựa vào Xquang phổi (siêu âm không thể đánh giá chính
xác)
American College of British Thoracic Society
Chest Physicans consensus (BTS) 2003
consensus (ACCP) 2001
b ≥ 2 cm: lượng nhiều
a ≥ 3 cm: lượng nhiều
b < 2 cm: lượng ít
a < 3 cm: lượng ít
NGUYÊN NHÂN
- TKMP tự phát nguyên phát: Không có bệnh lý phổi, thường ở người trẻ (20-25 tuổi), nam > nữ, hút thuốc lá
(91%), cơ địa cao gầy, có yếu tố gia đình
- TKMP tự phát thứ phát: Thường ở nam lớn tuổi (> 55 tuổi), do bệnh phổi nền:
● đợt cấp COPD (61%)
● Lao phổi
● Viêm phổi hoại tử (11%)
● Ung thư phổi (16%)
● Viêm phổi do PCP/AIDS (Pneumocystis jiroveci)
● Xơ nang (cystic fibrosis, CF)
● Khác
- TKMP thứ phát: Chấn thương Hoặc thủ thuật y khoa:
● Chọc dò, sinh thiết màng phổi (20%)
● Đặt sonde tĩnh mạch trung tâm (44%)
● Thở máy (9%)
● Hồi sức tuần hoàn
BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp cấp: BN có suy hô hấp cấp → đề nghị khí máu động mạch
ĐIỀU TRỊ
TKMP lượng ít, lâm sàng ổn định và TKMP lần đầu tiên
● Chọc hút khí bằng kim hoặc đặt catheter. Đặt catheter thường được sử dụng hơn chọc hút khí bằng kim
do tránh được nguy cơ làm thủng màng phổi tạng gây TKMP.
● Các bước hút khí bằng catheter
TKMP ● Thường thực hiện mù, có thể được hướng dẫn bằng siêu âm
tự ● Gây tê các lớp giải phẫu từ da đến màng phổi bằng kim nhỏ
phát ● Kim 18 có ống thông (8 – 9 Fr) được gắn vào nút khóa 3 chiều được đưa vào khoang màng phổi qua
nguyên giữa khoảng liên sườn 2 đường trung đòn. Khi cảm nhận được có khí trong ống tiêm thì luồn ống
phát thông sâu hơn vào khoang màng phổi, sau đó rút kim.
● Không khí được hút tay bằng ống tiêm (thường là 60cc), không nên rút quá 4 lít (2,5 lít/lần, BTS)
● Sau khi cảm nhận không thể hút thêm khí thì khóa vòi, chụp Xquang phổi sau 4 giờ
● Nếu sau đó hết TKMP: theo dõi thêm 2 giờ bằng Xquang ngực, xuất viện, theo dõi sau 24 – 48h.
Nếu không thì đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Catheter có thể gắn vào van Heimlich (van 1 chiều), xuất viện, theo dõi 1 – 2 ngày, nếu tái phát thì
đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Nếu đã hút tới 4 lít mà không có sức cản và/hoặc không hết TKMP thì nên đặt ống dẫn lưu màng phổi.
● Đặt catheter màng phổi giúp giảm thời gian nằm viện, thành công từ 30 – 80%, ít biến cố bất lợi hơn
đặt ống dẫn lưu màng phổi, nhưng khả năng thành công ngay lập tức thấp hơn.
● Lâm sàng ổn định và thất bại bởi các phương pháp trên
● Lâm sàng không ổn định do TKMP
● TKMP tự phát nguyên phát tái phát
● Cơ sở y tế không có chuyên môn về dẫn lưu khí màng phổi bằng kim hoặc
Chỉ định đặt ống catheter
dẫn lưu màng phổi ● TKMP hai bên
● TKMP lượng rất nhiều
● Triệu chứng nặng, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
khu trú phức tạp
● Đặt ống dẫn lưu có thể đặt mù hoặc qua hướng dẫn của siêu âm, CT-scan ngực
● TKMP tự phát nguyên phát thường được đặt bằng ống dẫn lưu nhỏ (≤ 22 Fr) hoặc catheter (≤ 14 Fr)
● Ống dẫn lưu nhỏ thường được sử dụng vì dễ đặt, ít đau, hiệu quả thoát khí tốt ngang với ống dẫn lưu
lớn. Ống dẫn lưu lớn (22 – 28 Fr) ít khi sử dụng (trừ khi TKMP áp lực, dẫn lưu kèm dịch hoặc máu,
dẫn lưu ống nhỏ không đủ)
● Nếu 24 – 48h phổi không nở, nặng hơn, TKMP dai dẳng thì cần phải hút áp lực âm, một số trường
hợp cần dùng đến hệ thống 2 bình
● Thường hút khí với áp lực thấp từ -10 cmH20 đến - 20 cmH20
● Tuy nhiên ít nghiên cứu ủng hộ cho việc hút áp lực âm, phổi có thể nở 70% trong 72h mà không cần
hút áp lực âm, về LT cũng tránh phù phổi và có thể làm chậm quá trình tự lành của màng phổi tạng
● Theo dõi ống dẫn lưu khí từ 1 - 5 ngày
● Bệnh nhân TKMP tái phát ống dẫn lưu được giữ nguyên để làm dính màng phổi
● Nếu phổi nở tốt, cột ống dẫn lưu và theo dõi sau 4 – 12 giờ, nếu phổi nở tốt thì rút ống
● TKMP ≥ 5 ngày là TKMP kéo dài, cần phẫu thuật cắt bóng khí hoặc làm viêm dính màng phổi
ngoại khoa (VATS - Video-assisted thoracostomy), nội khoa (bơm dính màng phổi bằng hóa chất).
● Đánh giá lâm sàng ổn định hay không (như TKMP tự phát nguyên phát).
● Đánh giá lượng TKMP (như TKMP tự phát nguyên phát)
● Điều trị bệnh phổi nền: COPD, lao, viêm phổi...
Lâm sàng không ổn Đặt ống dẫn lưu khí hoặc giải áp bằng kim trước nếu việc đặt ống dẫn lưu bị trì
định do TKMP hoãn
Đặt ống dẫn lưu khí hoặc catheter do TKMP tự phát thứ phát có bệnh phổi nền có
TKMP
khả năng thất bại cao với chọc hút khí bằng kim, TKMP kéo dài, TKMP nặng hơn
tự
Lâm sàng ổn định ● Lượng ít, có triệu chứng: nhập viện, đặt ống dẫn lưu khí
phát
● Lượng ít, không có triệu chứng: thở oxy trị liệu, có thể dẫn lưu khí có quan
thứ
phát sát
● Lượng nhiều: đặt ống dẫn lưu khí