LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Đại cương
- LHTKTƯ gây nên bởi nhiễm trùng màng não, nhu mô não hay tủy sống bởi vi trùng lao M.Tuberculosis.
- Hiện nay, LHTKTW có xu hướng giảm dần tại các nước phát triển.
- VN, LHTKTW mà đa số là thể lao màng não có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo ước tính của WHO,
mỗi năm VN có khoảng 175.000 ca lao mới các thể, trong đó lao màng não chiếm khoảng 1%.
Lao màng não

• Viêm màng não: là tình trạng viêm ở màng não

và khoang dưới nhện. Có thể được phân loại
thành cấp tính, bán cấp, mãn tính hoặc tái diễn.
• Viêm màng não phân loại theo nguyên nhân: vi
KHÁI
khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng và các bệnh lý
NIỆM
không nhiễm trùng.
• Viêm màng não do Lao tiến triển bán cấp trong
vài ngày đến vài tuần.
(Viêm màng não mủ thì diễn tiến cấp tính)
• LHTKTW gồm lao màng não (thường gặp nhất), u lao
nội sọ và viêm lao màng tuỷ sống.
• Chiếm 4-6% lao ngoài phổi và 1% lao chung.
(Trong Lao ngoài phổi, thường gặp nhất là lao màng
phổi, lao hạch...)
• Yếu tố nguy cơ: tuổi (0-4 tuổi), HIV, ĐTĐ, suy dinh
dưỡng, ung thư, corticoids…

• Các triệu chứng màng não thường tiến triển trong vài ngày đến vài tuần nhưng có thể tiến triển nhanh hoặc từ
từ => Phát hiện càng sớm thì khả năng điều trị thành công càng cao
• Tuỳ vào giai đoạn bệnh có thể gặp các triệu chứng: nhức đầu, nôn, buồn nôn, sốt kéo dài, ngủ gà, co giật
(thường gặp ở TE), cổ gượng, thay đổi tri giác – hành vi.
• Bệnh sử yếu tố nguy cơ nhiễm lao, hội chứng nhiễm lao chung, các triệu chứng lao tại cơ quan khác. (50%
LHTKTW có đi kèm lao phổi)
• Khám lâm sàng: hội chứng màng não
▪ Cổ gượng (+)
▪ Kernig (+)
▪ Brudzinsky (+).
• Đặc điểm, M. tuberculosis gây ra viêm màng não thường gây ra 3 biến chứng:
LÂM ▪ Não úng thủy do tắc nghẽn lỗ Luschka, lỗ Magendi hoặc cống Sylvius. => Dẫn lưu não thất dẫn xuống
SÀNG màng bụng
▪ Viêm mạch, đôi khi gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch, đột quỵ
▪ Tổn thương dây thần kinh sọ (30%), liệt một bên (20%) hoặc 2 chi dưới (1-5%).
• Hạ Natri máu: gặp trên 50% các trường hợp.
 Khi hạ natri nặng sẽ xuất hiện triệu chứng thần kinh nên lúc này cần phân biệt triệu chứng thần kinh là
do LHTKTWW hay do Hạ Natri máu.
 Nếu do hạ Natri máu thì bù Natri, nhưng nếu do LHTKTW thì tiên lượng xấu, khó điều trị.
• Lao các cơ quan khác ngoài HTKTW: lao phổi, lao kê, lao cột sống ...
 Việc cần CĐ Lao các hệ cơ quan khác vì việc CĐ LHTKTW trên LS khó (Soi AFB/Xpert/LPA/Cấy VK
Lao trong DNT kém nhạy) nên cần CĐ lao ở các hệ cơ quan khác để làm 1 trong các yếu tố gợi ý
LHTKTW và nâng cao độ tin cậy CĐ LHTKTW
 Nếu LS có nghĩ lao và DNT hướng Lao thì vẫn còn nhiều điều để CĐPB như nấm, …
 Chọc dò dịch não tủy CT sọ não hoặc MRI não CLS CĐ Lao cơ quan khác

- Quan sát màu, đo áp lực.

- Các XN dịch não tuỷ như: sinh
hoá (đạm, đường, LDH), tế bào,
soi AFB, cấy MGIT, Xpert/Rif
hoặc LPA; Nấm: soi, cấy; tạp
trùng: soi, cấy KSĐ. (Glucose
máu cùng lúc chọc dò).

Kết quả DNT điển hình của LMN

(Xem thêm bảng phân loại DNT bên
dưới)
- Màu sắc: dịch trong, ánh vàng
- Áp lực: tăng vừa
- Sinh hóa:
+ Đạm tăng vừa: 100 – 500 mg/dl
+ Đường: dưới 45 mg/dl trong 80%
trường hợp (< 50% so với Glucose
máu cùng lúc chọc dò)
- Tế bào:
CẬN Tổng lượng bạch cầu thường trong
LÂM khoảng 100 – 500/μL, Lympho
• Nếu có điều kiện, 100% BN nên
chụp CT/MRI. Trong đó MRI não
có giá hơn so với CT trong
LHTKTW
• CT – scan não hoặc MRI não: tăng
đậm độ nền não, não úng thủy là
những dấu hiệu thường gặp nhất
(gợi ý diễn tiến nặng, tiên lượng
xấu).
=> Thầy giảng trên phim CT scan,
LTKTW thường gặp nhất là hình
ảnh dãn não thất
• Xquang phổi thẳng.
 Trong LHTKTW, Lao phổi
kèm theo thường nhẹ (ngoại
trừ lao phổi dạng kê)
 Nếu phát hiện lao phổi dạng
kê trên XQ mà Bn có TCLS
màng não bắt buộc chọc dò
DNT
• Soi AFB đàm, dịch dạ dày, cấy

SÀNG chiếm ưu thế ngay từ lần chọc đầu • Tăng đậm độ nền não tương quan MGIT, Xpert/Rif hoặc LPA.
tiên, hoặc chuyển Lympho ưu thế tốt với viêm mạch máu do đó có
vào lần chọc thứ hai. nguy cơ nhồi máu hạch nền.
- Xét nghiệm sinh học phân tử • CT - scan não bình thường 12%
(Xpert MTB/Rif, LPA) có độ nhạy trường hợp.
và đặc hiệu cao trong chẩn đoán
LMN, được xem là tiêu chuẩn vàng,
tuy nhiên kết quả âm tính không loại
trừ LMN.
=> Độ nhạy của soi AFB 30 – 60%,
cấy tìm vi khuẩn lao <50%.
- ADA thường từ 4 – 10 U/L tùy
nghiên cứu, chưa có khuyến cáo
trong chẩn đoán LMN.

Một số CLS khác:

- CTM, VS
- HIV
- TST, Quantiferon => Thực hiện khi KQ Soi AFB, cấy (-) và nếu kết quả ra dương thì có thể gợi ý CĐ
LHTKTW nếu LS và DNT nghi Lao
 Chẩn đoán xác định LMN Có khả năng LMN Có thể LMN

- Lâm sàng bán cấp hoặc > 14 ngày, Dấu hiệu lâm sàng lao màng - Dấu hiệu lâm sàng viêm màng
DNT “hướng” lao não và có 1 trong các tiêu chuẩn não và ≥ 2 trong các tiêu chuẩn sau:
• đạm  vừa sau: + Tiền căn bị lao
CHẨN • đường  ▪ Có bằng chứng lao phổi trên + Bệnh sử trên 5 ngày
ĐOÁN • tế bào  và ưu thế lympho hình chụp X - quang phổi + Điểm Glasgow < 15
▪ Tìm thấy acid- fast bacilli + Có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cộng với bằng chứng của VK Lao (AFB) trong mẫu đàm và dịch - Và ≥ 2 trong các tiêu chuẩn sau:
trong DNT dạ dày + Dịch não tủy có màu vàng
▪ Xpert MTB, LPA đa kháng (+) ▪ Có bằng chứng lao ngoài phổi + > 50% lymphocytes trong DNT
▪ hoặc AFB (+) ▪ CT scan/MRI não có biểu hiện + Đường trong DNT <50%
▪ hoặc cấy (+) phù hợp với lao màng não đường trong máu.

• Phác đồ B1: 2SRHZ/10RHE

Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn.
• Phác đồ B2: 2SRHZ/10RH
Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao hạch trẻ em
Lưu ý:
- Khi BN vừa lao phổi và LHTKTW, điều trị theo phác đồ LHTKTW.
- Khi BN lao phổi cần tầm soát lao hạch vì có thể bỏ sót khi mà 2 phác đồ điều trị khác nhau.

Corticoid (dùng đồng thời sau khi BN đã được ĐT lao trong LHTKTW, Lao màng tim, Lao thận) :
Dexamethasone liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên:
ĐIỀU - Tuần 1: liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
TRỊ - Tuần 2: liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
- Tuần 3: liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
- Tuần 4: liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày
- Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4
tuần.
Chống phù não: Manitol
Điều trị hỗ trợ - triệu chứng: điều chỉnh điện giải (50% có hạ Natri máu), sốt, co giật, suy hô hấp,
chống loét, dinh dưỡng.
Phẫu thuật: dãn não thất, u lao, áp xe lao.
Điều trị biến chứng.
 Bảng phân loại DNT

Viêm màng não

Viêm màng não
Dịch não Giá trị bình VMN siêu vi/ Lao màng nghi do KST
VMN mủ nấm
tủy thường Viêm não siêu vi não (VMN tăng
C.neoformans
Eos)
Trong Trong Vàng
Màu sắc Đục Trong/mờ Trong/mờ
Không màu Không màu trong/mờ
Áp lực
7 – 18
mở  Bình thường/  nhẹ   
(tăng: ≥ 20)
(cm H2O)
Tế bào BC ≤ 5 BC  BC  nhẹ BC  BC  BC 
(/µl) HC < 10 (đa nhân) (đơn nhân) (đơn nhân) (đơn nhân) (ái toan > 10%)
Đường
1/2 - 2/3  Bình thường (>1/2)  / Bình thường Bình thường
DNT/máu

Đạm (g/l) 0.15 – 0.45  Bình thường/  nhẹ  Bình thường/ 

Nhuộm Gram PCR

Nhuộm mực tàu
Cấy Huyết thanh chẩn Nhuộm ZN
Không có vi Cấy nấm Huyết thanh
Vi sinh PCR đoán/dịch não tủy Cấy
sinh vật Phản ứng Latex chẩn đoán
Phản ứng Latex (miễn dịch?) PCR
(Antigen?)
(Antigen?) Cấy