अनुसूची -१

जो जस सँग स बि धत छ ।

.................................................. िज ला .........................................गापा

/नपा/उमनपा/मनपा थायी ठे गाना भएका ी ....................................... का

छोरा/छोर .......................... .. .. .. .. .... ले ..... .. .. .. .. .......................

सामुदा यक व ालयबाट एसईई पुरा गरे को यहोरा मािणत गदछु ।

मा थ लेिखएको यहोरा ठ क साँचो हो, झुटो ठहरे कानून बमोिजम सहुला बुझाउँला ।

द तखतः द तखतः

व ाथ को नाम,थरः धाना यापकको नाम,थर

म तः म तः

व ालयको छाप