Lampiran I : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan

dan Kebudayaan dan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Ranggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja Fak/Sek. …….. ITB
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal

1 Doktor (S3)
2 Magister (S2)
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III
Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A
Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji
serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek
keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi
pengajaran & praktek lapangan

B Membimbing seminar mahasiswa

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata
C (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan

D laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

1 Pembimbing utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir
1 Ketua penguji
2 Anggota penguji
Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan
F kemahasiswaan

G Mengembangkan program kuliah

H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, Modul, Petunjuk Praktikum, Model, Alat Bantu,
audio visual, naskah tutorial
I Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs
3 Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir.
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur
Politeknik
5 Direktur Akademi
6 Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada
Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7 Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8 Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi dan Kepala
Laboratorium Universitas/Institut/Sekolah
Tinggi/Politeknik/Akademi
 1 2 3 4 5 6 7 8
Membimbing Akademik dosen yang lebih rendah jabatan
K fungsionalnya

1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
M kompetensi

1 Lamanya lebih
dari 960 jam
2 Lamanya antara
641 - 960 jam
3 Lamanya antara
481 - 640 jam
4 Lamanya antara
161 - 480 jam
5 Lamanya antara
81 - 160 jam
6 Lamanya antara
31 - 80 jam
7 Lamanya antara
10 - 30 jam
Jumlah Pendidikan
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
1 Hasil Penelitian atau Pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam Bentuk
1 Monograf
2 Buku Referensi
b. Jurnal Ilmiah
1 Internasional
2 Nasional Terakreditasi
3 Nasional tidak Terakreditasi
c. Seminar
1 Disajikan tingkat Internasional
2 Disajikan tingkat Nasional
3 Poster tingkat Internasional
4 Poster tingkat Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
Hasil Penelitian atau Pemikiran yang tidak dipublikasikan
2
(tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara Nasional
D Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni
monumental/seni pertunjukan/karya sastra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
Jumlah Penelitian
 1 2 3 4 5 6 7 8
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & penelitian yg
dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
C

1 Terjadwal/terprogram

a. Dalam satu semester atau lebih

1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat loal
2 Insidental
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang
D menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang
tidak dipublikasikan
Jumlah Pengabdian pada Masyarakat
V PENUNJANG TUGAS DOSEN

A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
2 Panitia daerah
a Ketua/wakil ketua
b Anggota
1 2 3 4 5 6 7 8
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat internasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
2 Tingkat nasional
a Pengurus
b Anggota atas permintaan
c Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam
panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a Ketua
b Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sendiri sebagai :
a Ketua
b Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b Tingkat nasional
c Tingkat provinsi
Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan
H
diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilai
Menjadi anngota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
Jumlah Penunjang

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

1 2 3 4 5 6 7 8

III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan penunjang

IV. Catatan Pejabatan Pengusul :

Bandung,
Fakultas/Sekolah …….
Dekan

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Catatan Ketua Tim Penilai :

Bandung,
Tim Penilai Angka Kredit - ITB
Ketua,

Prof.Dr. Irawati, MS
NIP 195904181983032001
 Lampiran II : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan
dan Kebudayaan dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/ Bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil volume Angka
Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
I.A PENDIDIKAN
I.A.A 1. Pendidikan Formal
a. Doktor (S3) 200 Surat tugas belajar,
b. Magister (S2) ijasah SK
penyetaraaan Ijazah
(dari LN) yang
150 diilegalisir asli
I.A.B 2. Diklat Pra Jabatan Surat tugas dan
Diklat Prajabatan golongan III 2 sertifikat

Jumlah
II. PELAKSANAAN PENDIDIKAN
II.A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji a. Asisten Ahli :
serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, 1) 10 sks pertama 0,5
bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan 2) 2 sks berikutnya 0,25 SK penugasan &
praktik lapangan (maksimal 12 sks per semester)
b. Lektor ke atas : bukti kinerja
1) 10 sks pertama 1
2) 2 sks berikutnya 0.5
1. ……………………….
2. ……………………….
II.B Membimbing seminar mahasiswa Tiap semester 1 SK penugasan &
bukti kinerja
1 ……………………..
II.C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Tiap semester 2 SK penugasan &
Kerja Lapangan bukti kinerja
1 ……………………
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.D Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studi
1. Pembimbing Utama Disertasi (4 lulusan/Sem.) 8
Tesis (6 lulusan/Sem.) 3
a. Disertasi
Skripsi (8 lulusan/Sem.) 1
b. Thesis
Laporan akhir studi (10 1 cover, lbr
lulusan/Sem.)
c. Skripsi pengesahan &
2. Pembimbing Pendamping/Pembantu Disertasi (4 lulusan/Sem.) 6 bukti kinerja
Tesis (6 lulusan/Sem.) 2
a. Disertasi
Skripsi (8 lulusan/Sem.) 0.5
b. Thesis
c. Skripsi Laporan akhir studi (10 0.5
lulusan/Sem.)
II.E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1. Ketua Penguji Tiap mahasiswa 1
………………
…………….. SK penugasan,
2. Anggota Penguji Tiap mahasiswa 0.5 bukti kinerja &
undangan
………………..
……………….
II.F Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan Tiap semester 2 SK penugasan &
kemahasiswaan bukti kinerja

II.G Mengembangkan program kuliah Tiap mata kuliah 2 File Produk

II.H Mengembangkan bahan kuliah

1. Buku ajar Tiap Buku (maks.1 buku/tahun) 20 File Produk

2. Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio Tiap Naskah (maks. 1 5
produk/semester) File Produk
visual, naskah tutorial

II.I Menyampaikan orasi ilmiah Tiap Orasi (maks.2 orasi/Sem.) 5 File Produk
II.J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1. Rektor Tiap semester 6 SK jabatan
2. Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs Tiap semester 5 SK jabatan
3. Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Tiap semester 4 SK jabatan
Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik
4. Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Tiap semester 4 SK jabatan
Politeknik
5. Direktur Akademi Tiap semester 4 SK jabatan
6. Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada Tiap semester 3 SK jabatan
Univ/Inst/Sekolah Tinggi
7. Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Tiap semester 3 SK jabatan
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
8. Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Tiap semester 3 SK jabatan
Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.
II.K Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannya
1. Pembimbing pencakokan Tiap semester 2 SK penugasan &
2. Reguler Tiap semester 1 bukti kinerja
II.L Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokan
Akademik Dosen
1. Detasering Tiap semester (mak. 1 5 SK penugasan &
orang)
bukti kinerja
2. Pencangkokan Tiap semester (mak. 1 orang) 4
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
II.M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
Lamanya lebih
1 15
dari 960antara
Lamanya jam
2 9
641 - 960
Lamanya antarajam
3 6
481 - 640
Lamanya antarajam
4 Tiap Sertifikat 3 Sertifikat
161 - 480
Lamanya jam
antara
5 2
81 - 160 jam
Lamanya antara
6 1
31 - 80 jam
Lamanya antara
7 0.5
10 - 30 jam
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah ……….
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
3/1/2015
 Lampiran III : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan dan
Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/ Bukti
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Fisik
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan Karya Ilmiah
Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg.
dipublikasikan
III.A
a. Dalam Bentuk :
1 Monograf, tiap monograf Rekomendasi Pakar
Setiap buku dilampirkan AK : 60%
20 penulis utama
2 Buku referensi, tiap buku AK : 40%*AK/jml.mitra
Setiap buku
40

b. Jurnal Ilmiah
1 Dalam Jurnal Ilmiah Internasional Setiap jurnal 40 Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK : 60%
2 Dalam Jurnal Nasional Terakreditasi Setiap jurnal
25 penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra
Dalam Jurnal Nasional tidak 10
3 Terakreditasi Setiap jurnal

c. Seminar
1. Disajikan tingkat :
Setiap Makalah Rekomendasi Pakar
a. Internasional 15 dilampirkan AK : 60%
penulis utama
b. Nasional 10 AK : 40%*AK/jml.mitra
Setiap Makalah

2. Poster Tingkat :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
a. Internasional Setiap Poster 10
b. Nasional Setiap Poster 5
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
d. Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang
Setiap hasil
tidak dipublikasikan (tersimpan penelitian 2
diperpustakaan perguruan tinggi)
III.B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
(diterbitkan & diedarkan secara nasional) Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK : 60%
Setiap Buku 15
penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.C
Rekomendasi Pakar
Mengedit/menyunting karya ilmiah (diterbitkan & dilampirkan AK : 60%
Setiap Buku 10
diedarkan secara nasional) penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.D Membuat rencana & karya teknologi yg.

dipatenkan
1. Internasional Setiap rancangan 60
Setiap rancangan
Rekomendasi Pakar
2. Nasional 40
dilampirkan AK : 60%
penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

III.E Membuat rancangan dan karya teknologi,

rancangan dan karya seni monumental/seni
pertunjukan/karya sastra

1. Tingkat Internasional Setiap rancangan 20

2. Tingkat Nasional Setiap rancangan 15 Rekomendasi Pakar
dilampirkan AK : 60%
3. Tingkat Lokal Setiap rancangan 10 penulis utama
AK : 40%*AK/jml.mitra

Jumlah

Bandung,
Fakultas/Sekolah …..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan
 Lampiran IV : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka Keterangan/bukti fisik
Kredit
Kegiatan Kredit
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
IV.A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat Negara yang harus Tiap semester 5.5 SK. Pengangkatan
dibebaskan dari jabatan organiknya dan surat ijin Rektor
IV.B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan Tiap program 3 Srt. Penugasan dari
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat lembaga ITB
IV.C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat

1. Terjadwal/terprogram
a. Dalam 1 semester atau lebih
Setiap Program 4 Srt. Penugasan dari
1. Tingkat Internasional
Setiap Program 3
2. Tingkat Nasional lembaga ITB
Setiap Program 2
3. Tingkat Lokal
b. Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan
Setiap Program 3 Srt. Penugasan dari
1. Tingkat Internasional
Setiap Program 2
2. Tingkat Nasional lembaga ITB
Setiap Program 1
3. Tingkat Lokal
2. Insidental Setiap Program 1 Srt. Penugasan dari
lembaga ITB
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV.D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan
1. Berdasarkan Keahlian Setiap Program 1.5 Srt. Penugasan dari
2. Berasarkan penugasan lembaga PT Setiap Program 1 lembaga ITB
3. Berdasarkan fungsi/jabatan Setiap Program 0.5
IV.E Karya dilampirkan
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat Setiap Karya 3
yang tidak dipublikasikan
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah ………..
Dekan

(nama jelas)
Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran V : Peraturan Bersama Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Dekan
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : Fak/Sek…… ITB
Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
V PENUNJANG KEGIATAN AKADEMIK DOSEN
V.A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
1. Sebagai Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota Setiap Tahun 3 SK dari lembaga di
2. Sebagai Anggota Setiap Tahun 2 ITB

V.B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

1. Panitia Pusat
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 3 SK dari lembaga di
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 2 ITB

2. Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua Setiap Kepanitiaan 2 SK dari lembaga di
b. Anggota Setiap Kepanitiaan 1 ITB

V.C Menjadi anggota organisasi profesi dosen

1. Tingkat Internasional Tiap periode jab

a. Pengurus Tiap periode jab. 2

Tiap periode jab. Surat bukti : tanda
b. Anggota atas permintaan 1 keanggotaan,
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5 tanggal/tahun mulai
menjadi anggota;
2. Tingkat Nasional Tiap periode jab.
bukti sebagai
Tiap periode jab. 1.5 pengurus
a. Pengurus organisasi
b. Anggota atas permintaan Tiap periode jab. 1
c. Anggota Tiap periode jab. 0.5
V.D
SK dari Rektor atau
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia surat tugas dari
Setiap Kepanitiaan 1
antar lembaga Departemen atau
DIKTI/Kopertis
 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
V.E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional : SK dari Rektor atau
Setiap kegiatan surat tugas dari
1. Ketua Delegasi 3 Departemen atau
2. Anggota Delegasi Setiap kegiatan 2 Depdiknas

V.F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

1. Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua Setiap kegiatan 3
Surat penugasan;
b. Anggota Setiap kegiatan 2 surat undangan;
sertifikat; name-tag
2. di Lingkungan perguruan tinggi sendiri
Setiap kegiatan 2
a. Ketua
Setiap kegiatan 1
b. Anggota
V.G Mendapat tanda jasa/penghargaan
1 Penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun Tanda jasa 3
b. 20 (dua puluh) tahun Tanda jasa 2 Lampirkan foto
Tanda jasa copy Piagam Surat
c 10 (sepuluh) tahun 1 Bukti penerimaan/
2 Memperoleh penghargaan lainnya Sertifikat tanda jasa
Tanda jasa
a. Tingkat internasional 5
Tanda jasa
b. Tingkat nasional 3
Tanda jasa
c Tingkat provinsi 1
V.H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan
secara Nasional
Setiap Buku 5
1 Buku SLTA atau setingkat
Setiap Buku 5
2 Buku SLTP atau setingkat Sertakan buku
Setiap Buku 5
3 Buku SD atau setingkat
V.I Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora
Tiap piagam/medali 5
1. Tingkat Internasional Lampirkan foto
Tiap piagam/medali copy Piagam Surat
3
Bukti penerimaan/
2. Tingkat Nasional Sertifikat tanda jasa
Tiap piagam/medali 1
3. Tingkat Daerah
V.J Menjadi anggota tim penilai jabatan Akademik Dosen Tiap semester 0.5
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,
Fakultas/Sekolah …….
Dekan

(nama jelas)
NIP. . . . . . . . . . . . . .
Catatan :
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran VI : Peraturan Bersama Menteri
Pendidikan dan Kebudayaan
dan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
Nomor : 4/VIII/PB/2014
Nomor : 24 Tahun 2014
Tanggal 12 Agustus 2014

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa PenilaianTanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
5. Tempat dan Ranggal Lahir
6. Jenis Kelamin
7. Pendidikan Tertinggi
8. Jabatan Akademik Dosen / TMT
Lama
9. Masa Kerja Golongan
Baru
10. Unit Kerja Fak/Sek. …… ITB
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B Melaksanakan Pendidikan
C Melaksanakan Penelitian
D Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat
Jumlah Unsur Utama
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas dosen
Jumlah Unsur Penunjang
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang
III
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan jabatannya menjadi ………… dan pangkat menjadi ……….. terhitung mulai tanggal …….

Ditetapkan di :
pada tanggal :

……………………………….
………………..
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :
1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan
4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut