WORKING AT HEIGHT & DROP OBJECT Prevention Checklist

Doc Ref: TEP-930-PRC-HS-BP4-0002 TANGGUH EXPANSION – PROJECT EXECUTE Form No: FORM-TEP-HSSE-
Date: 14 July 2020 LNG EPC Revision No: 00

Work Location / Lokasi Kerja :

Date / Tanggal :
PTW No / No Ijin :
Permit Holder / PH :
Company / Perusahaan :

PRIOR START ANY TASK - SEBELUM MEMULAI KERJA Yes No N/A

No loose items and debris has been visually inspected in the work area / Tidak ada benda atau kotoran
1 yang tidak aman dilokasi kerja?

are there any openings , gaps or unsecure floor / panels within work location that can contribute to the
2 drop object when working at height? / apaka terdapat lubang, celah atau lantai/ panel yang tidak terikat
aman dan dapat menyebabkan benda jatuh?

is there any SIMOPS activity below the working are / Drop Zone ( below the working zone or within the
3 opening or modified flooring / grating / structures )?/ apakah ada kegiatan SIMOP di bawah lokasi kerja
atau lantai yang sedang dimodifikasi? ( dibawah dari lokasi kerja pembukaan grating / lantai).

Only trained and competent person will be involed in working at height task./ Hanya orang yang sudah
4
mendapatkan pelatihan dan kompeten yang diperbolehkan terlibat dalam aktifitas bekerja di ketinggian

Ensure that rescue plan is in place and people conducted simulation drill to practice response/ Pastikan
5
rencana penyelamatan tersedia dan latihan simulasi untuk mempraktekkan tindakan telah dilakukan.

Is there available Anchor point for Full body harness or any fall protection during task commencing /
6
Apakah terdapat titik cantol / kait yang benar selama pekerjaan dilakukan ?

DURING TASK - SELAMA BEKERJA Yes No N/A

Tool and equipment used are already approved and appropriate, including lanyard and/or tool bags /
3 semua peralatan dan perkakas yang digunakan sudah disetujui tersedia tali pengaman, kantong barang /
alat.

Barriers have been set up beneath the work area and ensure the extent of the barrier zone is appropriate to
4
the work height / barikade terpasang dibawah lokasi kerja dan dilebarkan seukuran dengan ketinggian.

are there any small parts, loosen materials laying on the grating without proper layer of protection such as
5 mats / nut bags/ Wooden box, etc? / Apakah tersedia pencegah seperti kantung /kotak kayu untuk baut
dan peralatan kecil?

6 Where a scaffolding platform is employed, ensure toe boards are installed / pastikan papan kaki terpasang.

all the floor panels, grating, Wall pannels or loosen structure part had been verified by construction
7 supervisor to ensure it was secured and tied properly./ semua panel lantai dan dinding, grating, sudah
dipastikan aman oleh pengawas konstruksi.
Nets cover gap between handrail and toe board is appropriate / Jaring penutup celah antara papan kaki dan
8
pegangan tangan tersedia.

Confirm waether conditions are suitable to conduct the work - consider rain, wind, lightening risk &
9 visibility/ Pastikan kondisi cuaca cocok untuk melakukan pekerjaan
– pertimbangkan risiko hujan, berangin, petir dan penglihatan.

WHERE TASK INVOLVE LIFTING OR LOADING - SAAT KEGIATAN PENGANGKATAN Yes No N/A

Lifting equipment, Basket, or packaging is standard or engineering approved/ Peralatan angkat, dan kotak
10
barang dan keranjang merupakan barang standar atau sudah di ijinkan oleh Engineering.

Rigging and lifting conducted properly ( same size, proper technic and conducted by competent person )-
11 Pengikatan dan pengangkatan material dilakukan secara baik ( ukuran sama, teknik benar dan dilakukan
oleh orang terlatih )
Drop zone barricade during lifting or any hoisting task and the size sufficient to capture the potential drop
12 and bouncing potential ?/ Lokasi jatuh dipasang barikade dengan ukuran yang cukup untuk menampung
benda jatuh dan pantulannya.
WHEN IS COMPLETE - SETELAH SELESAI Yes No N/A
Clear all scrap, debris and loose items from the worksite and return all tools,
13 before removing barriers / bersihkan segala kotora, benda2 kecil dan yang tidak terikat aman dari lokasi
kerja dan mengembalikan peralatan ke kotaknya.
Inspected by Name: Signature/Ttd: