PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
ALAT MESIN SEMPROT

KELOMPOK PERKEBUNAN
“BIANIO”

DESA MALOMBA
KECEMATAN DONDO
KABUPATEN TOLITOLI
PROVINSI SULAWESI TENGAH

2019
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
KECEMATAN DONDO
KANTOR DESA MALOMBA
Alamat: Jln.Trans Sulawesi Desa Malomba Kode Pos 94552

Kepada,

Yth : Bapak Kepala Dinas Perkebunan Sulawesei Tengah

DI-
Palu

SURAT PENGANTAR
NOMOR :411.61/05/ DM/III/2019

No Jenis surat Banyaknya Keterangan

Di kirim dengan hormat

Proposal kelompok Perkebunan “BIANIO”
kepada bapak untuk
1 Desa Malomba Kecematan Dondo 1 berkas proposal
menjadi bahan
Kabupaten Tolitoli
pertimbangan

Malomba 26 Maret 2019

Ketua Kelompok Perkebunan Mengetahui,

”BIANIO” Kepala Desa Malomba

MUBARIK ADNAN

KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “

 DESA MALOMBA
KECEMATAN DONDO
KABUPATEN TOLITOLI

Malomba. 26 Maret 2019

Nomor : 07/KP-LMB/DM/III/2019
LAMPIRAN : 1 ( Satu ) Exp
Perihal : Permohonan bantuan

Kepada .
Yth : Bapak Kepala Dinas Perkebunan Sulawesei Tengah

Di –
Tolitoli

Dalam Rangka Upayah Peningkatan Usaha Untuk Meningkatkan Pendapatan Masyarakat

Lokal,Maka Kami Dari Kelompok Perkebunan “ BIANIO “ Desa Malomba Kecematan Dondo
Kabupaten Tolitoli,Mengharapkan Bantuan Bapak Agar Sekiranya Dapat Merealisasikan
Permohonan Kami.
Adapun Usulan Kami Dari Kelompok Perkebunan “ BIANIO “ Adalah Sebagai Mana
Terlampir.
Demikian Permohonan Ini Kami Sampaikan Dan Atas Perhatian Dan Bantuan Bapak,
Kami Ucapkan Banyak Terimah Kasih,

Malomba 26 Maret 2019

Ketua Kelompok Perkebunan Sekretaris
“BIANIO”

MUBARIK MIRSAN

Mengetahui Mentri Tani

Kepala Desa Malomba Kecamatan Dondo

ADNAN ……………………………..

Lampiran :
DAFTAR USULAN KELOMPOK
NO USULAN VOLUME KETERANGAN

MESIN SEMPROT
1 25 Unit 1 Unit Untuk Satu Orang
( HAND SPRAYER )

PENGURUS
KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “

Ketua Kelompok Perkebunan Sekretaris

“BIANIO”

MUBARIK MIRSAN

BERITA ACARA PEMBENTUKAN

KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “
 DESA MALOMBA
KECEMATAN DONDO KABUPATEN TOLITOLI

Pada Hari Ini Senin Tanggal Delapan Belas Bulan Ferbruari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas Berdaskan Hasil Kerja Tim Formatur Pembentukan Kelompok Perkebunan, Maka
Terbentuk Kelompok Perkebunan Yang Diberi Nama “ BIANIO “
Adapun Komposisi Susunan Pengurus Kelompok Perkebunan Sebagai Mana Terlampir.

TIM FORMATUR
KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “

Nama Kelompok : BIANIO

Tanggal Berdiri : 18 Februari 2019
Jenis Usaha : Perkebunan
Alamat : Desa Malomba
Kecematan : Dondo
Kabupaten : Tolitoli
Provinsi : Sulawesi Tengah
Susunan Pengurus Dan Anggota : Terlampir

Demikian Berita Acara Pembentukan Ini Dibuat, Dan Diberikan Kiranya Untuk Dapat
Digunakan Sebagai Mana Mestinya.

Ketua Kelompok Perkebunan Mengetahui,

”BIANIO” Kepala Desa Malomba

MUBARIK ADNAN

Mentri Tani
Kecematan Dondo

…………………………

DAFTAR HADIR RAPAT

PEMBENTUKAN KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “
HARI/TANGGAL : Senin, 18 Februari 2019
JAM : 20.00 Wita
TEMPAT : Kediaman Bapak MUBARIK
NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN
1. Mubarik Desa Malomba 1)
2. Mirsan Desa Malomba 2)
3. Radjendrah Al Hasni Desa Malomba 3)
4. Abdillah Desa Malomba 4)
5. Ide Desa Malomba 5)
6. Anhar Hi Moh Ali Desa Malomba 6)
7. Mislan Desa Malomba 7)
8. Faisal Desa Malomba 8)
9. Ilyas Desa Malomba 9)
10. Ramsi Desa Malomba 10)
11. Sukri Desa Malomba 11)
12. Lukman Desa Malomba 12)
13. Jamal Desa Malomba 13)
14. Busra Desa Malomba 14)
15. Harianto Desa Malomba 15)
16. Sudirman Desa Malomba 16)
17. Hasbi Tahir Desa Malomba 17)
18. Gusman Desa Malomba 18)
19. Rosmini Desa Malomba 19)
20. Irfan Desa Malomba 20)
21. Hasanuddin Desa Malomba 21)
22. Rudi Desa Malomba 22)
23. Supirman Desa Malomba 23)
24. Asrin Desa Malomba 24)
25. Hamsi Desa Malomba 25)

Ketua Kelompok Perkebunan Sekretaris

“BIANIO”

MUBARIK MIRSAN

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KECEMATAN DONDO
KANTOR DESA MALOMBA
Alamat: Jln.trans Sulawesi desa malomba kode pos 94552
 BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK PERKEBUNAN
Nomor : 045 / 09 / DM / III / 2019

Pada Hari SeninTanggal Dua Puluh Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami
Selaku Kepala Desa Malomba Kecematan Dondo Kabupaten Tolitoli Provinsi Sulawesi Tengah,
Mengukuhkan Kelompok Nelyan Dengan Identities Sebagai Berikut :

Nama Kelompok : BIANIO

Ketua Kelompok : MUBARIK
Tanggal Berdiri : 20 Maret 2019
Jumlah Anggota : 25 Orang
Jenis Usaha : Perkebunan
Alamt Kelompok Perkebunan : Desa Malomba Kec.Dondo Kab.Tolitoli
Susunan Pengurus Dan Anggota : Terlampir

Demikian Berita Acara Pengukuhan Kelompok Perkebunan Ini Dibuat Dan Diberikan Untuk
Dapat Digunakan Sebagai Mana Mestinya.

Malomba 20 Maret 2019

Mengetahui Mentri Tani

Kepala Desa Malomba Kecamatan Dondo

ADNAN ………………………….

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK PERKEBUNAN “ BIANIO “

NAMA KELOMPOK : BIANIO

DESA : MALOMBA
KECEMATAN : DONDO
KABUPATEN : TOLITOLI

No Nama Jabatan Alamat

1 Mubarik Ketua Kelompok Desa Malomba
2 Mirsan Sekrataris Desa Malomba
3 Radjendrah Al Hasni Bendahara Desa Malomba
4 Abdillah Anggota Desa Malomba
5 Ide Anggota Desa Malomba
6 Anhar Hi Moh Ali Anggota Desa Malomba
7 Mislan Anggota Desa Malomba
8 Faisal Anggota Desa Malomba
9 Ilyas Anggota Desa Malomba
10 Ramsi Anggota Desa Malomba
11 Sukri Anggota Desa Malomba
12 Lukman Anggota Desa Malomba
13 Jamal Anggota Desa Malomba
14 Busra Anggota Desa Malomba
15 Harianto Anggota Desa Malomba
16 Sudirman Anggota Desa Malomba
17 Hasbi Tahir Anggota Desa Malomba
18 Gusman Anggota Desa Malomba
19 Rosmini Anggota Desa Malomba
20 Irfan Anggota Desa Malomba
21 Hasanuddin Anggota Desa Malomba
22 Rudi Anggota Desa Malomba
23 Supirman Anggota Desa Malomba
24 Asrin Anggota Desa Malomba
25 Hamsi Anggota Desa Malomba

Ketua kelompok Sekertaris

MUBARIK MIRSAN

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

KECEMATAN DONDO
KANTOR DESA MALOMBA
Alamat: Jln.trans Sulawesi desa malomba kode pos 94552

SURAT KETERANGAN KERJA

 Nomor :874 / 01 / SKK / DM / 2019
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Malomba Kecematan Dondo
Kabupaten Tolitoli Provinsi Sulawesi Tengah, Menerangkan Dengan Benar Bahwa :
No Nama Tempat//tgl lahir Alamat pekerjaan
1. Mubarik Tolotoli.01/01/1978 Desa Malomba Petani/Pekebun
2. Mirsan Tolitoli.02/02/1978 Desa Malomba Petani/Pekebun
3. Ide Tolitoli.01/07/1968 Desa Malomba Petani/Pekebun
4. Abdillah Malala,31/03//1985 Desa Malomba Petani/Pekebun
5. Radjendrah Al Hasni Bonkudai,16/08/1973 Desa Malomba Petani/Pekebun
6. Anhar Hi Moh Ali Malomba,27/09/82 Desa Malomba Petani/Pekebun
7. Mislan Malomba,26/01/1981 Desa Malomba Petani/Pekebun
8. Faisal Tingkulang,07/02/1978 Desa Malomba Petani/Pekebun
9. Ilyas Tolitoli,31/12/1975 Desa Malomba Petani/Pekebun
10. Ramsi Malomba,07/05/1967 Desa Malomba Petani/Pekebun
11. Sukri Malomba,01/07/1990 Desa Malomba Petani/Pekebun
12. Lukman Malomba,21/07/1976 Desa Malomba Petani/Pekebun
13. Jamal Parigi,01/07/1966 Desa Malomba Petani/Pekebun
14. Busra Malomba,01/07/1976 Desa Malomba Petani/Pekebun
15. Harianto Malomba,01/01/1974 Desa Malomba Petani/Pekebun
16. Sudirman Malomnba,07/01/1979 Desa Malomba Petani/Pekebun
17. Hasbi Tahir Malomba,06/06/1978 Desa Malomba Petani/Pekebun
18. Gusman Tolitoli,14/04/1974 Desa Malomba Petani/Pekebun
19. Rosmini Malomba,01/07/1969 Desa Malomba Petani/Pekebun
20. Irfan Malomba,05/04/1975 Desa Malomba Petani/Pekebun
21. Hasanuddin Malomba,25/05/1977 Desa Malomba Petani/Pekebun
22. Rudi Malomba,01/09/1988 Desa Malomba Petani/Pekebun
23. Supirman Malomba,11/12/1982 Desa Malomba Petani/Pekebun
24. Asrin Malomba,09/05/1969 Desa Malomba Petani/Pekebun
25. Hamsi Malomba,15/07/1973 Desa Malomba Petani/Pekebun

Bahwa benar yang namanya diatas tersebut adalah warga desa Malomba kecematan Dondo
kabupaten Tolitoli,yang bekerja/berprofesi sebagai Pekebun di desa malomba kecematan dondo.
Adapun keterangan lebih jelas sebagai mana foto copy KTP terlampir
Demikian surat keterangan pekerjaan ini dubuat untuk dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Di Keluarkan di : Desa Malomba

Pada Tanggal : 26 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Desa Malomba

ADNAN
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
KECEMATAN DONDO
KANTOR DESA MALOMBA
Alamat: Jln.trans Sulawesi desa malomba kode pos 94552

SURAT KETERANGAN DESA

 No.474.1 / 15 / III / DM / 2019
Kepala Desa Malomba Kecematan Dondo Kabupaten Tolitoli menerangkan kepada :

Nama : MUBARIK
Tempat/tgl/lahir : Tolitoli,27 November 1975
Jenis kelamin kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Malomba
Agama : Islam
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarga negaraan : WNI

Bahwa Nama Yang Tercamtum Di Surat Keterangan Ini Adalah Sebagian Besar Pekerjaan
Perkebunan, Dan Merupakan Penduduk Desa Malomba Kecematan Dondo Kabupaten Tolitoli,
Serta Yang Bersangutan Benar Mempunyai Kelompok Perkebunan Yang Bernama “ BIANIO “
Yang Terbentuk Sejak Bulan Februari Tahun 2019, Bertempat Di Dusun Tengah Desa Malomba
Kecematan Dondo Kabupaten Tolitoli

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Untuk Dapat Digunakan Sebagai Mana Perlunya.

Di Keluarkan di : Desa Malomba

Pada Tanggal : 26 Maret 2019

Mengetahui
Kepala Desa Malomba

ADNAN