‫إدارة الموارد البشرية والشؤون اإلدارية‬

‫طلب تأمين صحي‬

‫‪Medical Insurance Request‬‬
‫‪1‬‬ ‫االسم ‪ . Name: ___________________________________________________________ :‬الوظيفة ‪Job Title: ________________________________________________ :‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪Nationality:‬‬ ‫_____________‬ ‫اإلدارة ‪ . Department: ________________________________ :‬القسم ‪ Section: _______________________ :‬الجنسية‪:‬‬
‫‪ID NO:‬‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫____‬ ‫تاريخ الميالد ‪ . Birth: ____/___/___ :‬رقم بطاقة األحوال ‪ /‬اإلقامة‪:‬‬
‫رقم الموظف ‪No: __ __ __ __ :‬‬ ‫‪Marital status:‬‬ ‫أعزب ‪Single‬‬ ‫□‬ ‫متزوج ‪Married‬‬ ‫الحالة االجتماعية‪□ :‬‬
‫‪................Other‬‬ ‫أخرى □‬ ‫‪Issue For Lost‬‬ ‫بدل فاقد □‬ ‫طلب جديد □ ‪New Request‬‬

‫توقيع ‪Signature: ________________________________ :‬‬

‫‪Addition :‬‬ ‫المضافون إلى التأمين ‪:‬‬
‫‪Employee Data‬‬

‫بيانات الموظف‬
‫القرابة ‪Relation‬‬ ‫الميالد ‪Birth‬‬ ‫اإلسم ‪Name‬‬ ‫ت ‪No /‬‬

‫‪Note: please attach the Proven documents for sponsoring.‬‬ ‫مالحظة‪ :‬الرجاء إرفاق صور المستندات المثبتة لإلعالة‪.‬‬

‫‪2‬‬ ‫حسب النظام ‪ :‬يتم منح المذكورتأمين صحي من الفئة ‪According the system : Medical Insurance Class is : :‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪Class:‬‬ ‫‪VIP‬‬ ‫□‬ ‫‪A‬‬ ‫□‬ ‫‪B‬‬ ‫□‬ ‫فئة التأمين ‪:‬‬

‫المالحظات ‪Remark : _______________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬

‫‪Approval‬‬

‫_______________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫االعتماد‬
‫مدير إدارة‬
‫الموارد البشرية والشؤون اإلدارية‬
‫التوقيع ‪:‬‬
‫___________________________________________‬

‫التاريخ ‪_________/___/___ :‬‬

‫*صورة للملف‬ ‫*األصل – إدارة الموارد البشرية والشؤون اإلدارية‬