SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
No. HP :
Jabatan :
Instansi :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan
Pangan dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional
melalui Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………..
Provinsi : ………………………..
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
1 Ady k Rt01/02 Solikin Rt01/02
Nglumpang 4 Nglumpang 4
2 Yudi k Rt02/02 Sulis setiyowati Rt02/02
Nglumpang 4 Nglumpang 4
3 Djemono Rt02/02 Nurul chasanh Rt02/02
Nglumpang 4 Nglumpang 4
4 Siti wahyulis Rt01/01 Slamet riyono Rt01/01
Nglumpang4 Nglumpang 4
5 Boyakin Rt01/01 Miratun Rt01/01
Nglumpang4 Nglumpang 4
6 Pasha Novinda Rt01/01 Tumini Rt01/01
sundi Nglumpang 4 Nglumpang 4
7 Mujdi salamah Rt01/01 Sunadi Rt01/01
Nglumpang 4 Nglumpang 4
8 Tri widayuanti Rt02/01 Suntoro Rt02/01
Nglumpang 4 Nglumpang 4
9 Sarip abadi Rt02/01 Sunarto Rt02/01
Nglumpang4 Nglumpang 4
10 Katmini Rt02/01 Surati Rt02/01
Nglumpang 4 Nglumpang 4
11 Samilah Rt01/02 Arabin Rt01/02
Nglumpang 4 Nglumpang 4
12 Eko winarno Rt01/02 Suwitno Rt01/02
Nglumpang 4 Nglumpang 4
13 Sulami Rt01/02 Ernawati Rt01/02
Nglumpang 4 Nglumpangv4
14 Mina asianti Rt01/02 Wawan Rt01/02
Nglumpang 4 sambodo Nglumpang 4
15 Sakinah Rt02/02 Sarmi
Nglumpang 4

Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana

terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

……………., ……………… 2023
Mengetahui **, Yang membuat pernyataan
(Tanda Tangan dan Stempel)*** (tanda tangan)

Kepala Desa/Lurah Aparat Setempat **

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : ………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ….…………………………...………………………………………
Kecamatan :….……………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ….……………………………………………………...……………

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa
kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut:
PBP Pengganti Tanda
No Nama PBP Nama Alamat
Sebab
Tangan
Yang Tidak Penggantian*
Ditemukan PBP
Pengganti
1 Ady kristiyanto Solikin Rt01/02 Nglumpang 4 Telah mampu
 2 Yudi Sulis Rt02/02 Nglumpang4 Pindah domisili
krisnadiyanto setiyowati
3 Djemono Nurul Rt02/02 Nglumpang4 Pindah domisili
chasanah
dst
.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

....…………., …….………. 2023

Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

(Tanda Tangan dan Stempel)*** (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah
mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.