SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Ahmadi khoiri waro
No. HP : 087766634214
Jabatan : Kasi Pelayanan
Instansi : Pemerintah Desa Nglumpang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan
dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional melalui
Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : Nglumpang
Kecamatan : Mlarak
Kabupaten/Kota : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
Lestari Qoyimah
1. Rw/Rt 001/001 Nglumpang I Rw/Rt 001002Nglumpang
Handayani Shofiyati
2. Setyo rini Jl.Sekartejo Rw/Rt 002/001 Titik Rusdiati Jl.Sekartejo Rw/Rt 001/001
3. Didik Kusmanudi Rw/Rt 002/001 Nglumpang I Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I
4. Santosa Rw/Rt 002/002 Nglumpang I Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002
5. Ady k Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
Yudi k Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Sulis Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4
6.
setiyowati
Djemono Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Nurul Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4
7.
chasanh
8. Siti wahyulis Rt/Rw 01/01 Nglumpang4 Slamet riyono Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
9. Boyakin Rt/Rw 01/01 Nglumpang4 Miratun Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
Pasha Novinda Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Tumini Rt01/01 Nglumpang 4
10.
sundi
11. Mujdi salamah Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Sunadi Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
12. Tri widayuanti Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Suntoro Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
13. Sarip abadi Rt/Rw 02/01 Nglumpang4 Sunarto Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
14. Katmini Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Surati Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
15. Samilah Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Arabin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
16. Eko winarno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Suwitno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
17. Sulami Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Ernawati Rt/Rw 01/02 Nglumpangv4
Mina asianti Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Wawan Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
18.
sambodo
19. Sakinah Rt02/02 Nglumpang 4 Sarmi Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
Rw/Rt 002/001 Nglumpang
20. Rubawanto Siti Alfiah Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002
III
21. Lilis Endrawati Jl.Srikaton Rw/Rt 002/001 Welas Asih Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002
Rw/Rt 002/002 Nglumpang Nanang
22.aAnik Fatmawati Jl.Srikaton Rt/Rw 002/001
III Hidayatulloh
Dkh Nglumpang II RW/RT Dkh nglumpang II
23 nNanda pradana Eni Kusrini
002/002 RW/RT001/001
24 SSuwati Dkh nglumpang II Nanang JL.srikaton rw/rt 001/001
 RW/RT001/002 wicahyono
Dkh nglumpang II Rw/rt
25 UUmi Nurtiah Mispadi JL,Srikaton rw/rt 001/001
002/002
Dkh nglumpang II Dkh nglumpan II rw/rt
26 ttTeguh Tri Asmoro Pinarti
RW/RT002/001 001/001
MMuhammad Dkh nglumpang II rw/rt Dkh nglumpang II
27 Soitun
Zainudin 001/001 RW/RT001/001
Dkh nglumpang II RT/RW Dkh nglumpang II rw/rt
28 TTarmudji Hartatik
001/002 002/001
JL.Srikaton nglumpang II Dkh nglumpang II RW/RT
29 TTarbi’in Purwati
RW/RT 001/002 001/001
Dkh nglumpang II RW/ RT
30 eErik Ari Ergianti Samsini JL.Srikaton rw/rt 001/002
001/002
Dkh nglumpang III RW/RT JL.Renyep Dkh nglumpang
31 iiIIndah Setiorini Samitri
001/002 II RW/RT 002/001
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Ponorogo, 20 Mei 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Hermawan Sutikno Ahmadi Khori Waro

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau apparat
Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Ponorogo
Kecamatan :Mlarak
Desa/Kelurahan : Nglumpang

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang ditunjuk
oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa kami telah
menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:

PBP Pengganti Tanda

Nama PBP Yang Sebab Tangan
No Tidak Ditemukan Nama Alamat Penggantian* PBP
Pengganti
Qoyimah
1. Lestari Handayani Shofiyati
Rw/Rt 001002Nglumpang Mampu
Jl.Se,Lkartejo Rw/Rt
2. Setyo rini Titik Rusdiati
001/001
Di luar Kota
Mampu
3. Didik Kusmanudi Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I

4. Santosa Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002 Mampu

5. Ady k Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

6. Yudi k Sulis setiyowati Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

7. Djemono Nurul chasanh Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

8. Siti wahyulis Slamet riyono Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

9. Boyakin Miratun Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

10. Pasha Novinda sundi Tumini Rt01/01 Nglumpang 4 Luar Kota

11. Mujdi salamah Sunadi Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

12. Tri widayuanti Suntoro Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Luar Kota

13. Sarip abadi Sunarto Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Mampu

14. Katmini Surati Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Mampu

15. Samilah Arabin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

16. Eko winarno Suwitno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

17. Sulami Ernawati Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

18. Mina asianti Wawan S. Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

19. Sakinah Sarmi Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Pindah domisili

Mampu
20. Rubawanto Siti Alfiah Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002

21. Lilis Endrawati Welas Asih Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002 Mampu

Nanang
aAnik Fatmawati
22. Jl.Srikaton Rt/Rw 002/001 Mampu
Hidayatulloh
 PBP Pengganti Tanda
Nama PBP Yang Sebab
No Tidak Ditemukan Tangan
Nama Alamat Penggantian*
PBP
Dkh Nglumpang Dkh nglumpang
nNanda pradana
23. II RW/RT Eni Kusrini II
002/002 RW/RT001/001
Dkh nglumpang
JL.srikaton rw/rt
SSuwati
24. II Nanang wicahyono
001/001
RW/RT001/002
Dkh nglumpang JL,Srikaton rw/rt
UUmi Nurtiah
25. Mispadi
II Rw/rt 002/002 001/001
Dkh nglumpang
Dkh nglumpan II
ttTeguh Tri Asmoro
26. II Pinarti
rw/rt 001/001
RW/RT002/001
Dkh nglumpang
Dkh nglumpang
MMuhammad Zainudin
27. Soitun II
II rw/rt 001/001
RW/RT001/001
Dkh nglumpang
Dkh nglumpang
TTarmudji
28. II RT/RW Hartatik
II rw/rt 002/001
001/002
JL.Srikaton Dkh nglumpang
TTarbi’in
29. nglumpang II Purwati II RW/RT
RW/RT 001/002 001/001
Dkh nglumpang
Dkh nglumpang
eErik Ari Ergianti
30. II RW/ RT Susianti
II rw/rt 001/002
001/002
Dkh nglumpang JL.Renyep Dkh
iiIIndah Setiorini
31. III RW/RT Samitri nglumpang II
001/002 RW/RT 002/001
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 20 Mei 2023

Mengetahui Transporter

(Ahmadi Khori waro) ( )

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak ditemukan
alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah mampu (tidak
memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.