SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN - CBP 2023

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Ahmadi khoiri waro
No. HP : 087766634214
Jabatan : Kasi Pelayanan
Instansi : Pemerintah Desa Nglumpang
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Saya bertanggungjawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan
Pangan dalam Program Bantuan Pangan - CBP 2023 dari Badan Pangan Nasional
melalui Perum BULOG di wilayah:
Kelurahan/Desa : Nglumpang
Kecamatan : Mlarak
Kabupaten/Kota : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur
Dengan perincian sebagai berikut :
No Nama PBP Yang Alamat Nama PBP Alamat
Tidak Ditemukan Pengganti
Lestari Qoyimah
1. Rw/Rt 001/001 Nglumpang I Rw/Rt 001002Nglumpang
Handayani Shofiyati
2. Setyo rini Jl.Sekartejo Rw/Rt 002/001 Titik Rusdiati Jl.Sekartejo Rw/Rt 001/001
3. Didik Kusmanudi Rw/Rt 002/001 Nglumpang I Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I
4. Santosa Rw/Rt 002/002 Nglumpang I Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002
5. Ady k Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
Yudi k Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Sulis Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4
6.
setiyowati
Djemono Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Nurul Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4
7.
chasanh
8. Siti wahyulis Rt/Rw 01/01 Nglumpang4 Slamet riyono Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
9. Boyakin Rt/Rw 01/01 Nglumpang4 Miratun Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
Pasha Novinda Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Tumini Rt01/01 Nglumpang 4
10.
sundi
11. Mujdi salamah Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Sunadi Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4
12. Tri widayuanti Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Suntoro Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
13. Sarip abadi Rt/Rw 02/01 Nglumpang4 Sunarto Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
14. Katmini Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Surati Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4
15. Samilah Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Arabin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
16. Eko winarno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Suwitno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
17. Sulami Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Ernawati Rt/Rw 01/02 Nglumpangv4
Mina asianti Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Wawan Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
18.
sambodo
19. Sakinah Rt02/02 Nglumpang 4 Sarmi Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4
20. Rubawanto Rw/Rt 002/001 Nglumpang Siti Alfiah Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002
 III
21. Lilis Endrawati Jl.Srikaton Rw/Rt 002/001 Welas Asih Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002
Rw/Rt 002/002 Nglumpang Nanang
22.aAnik Fatmawati Jl.Srikaton Rt/Rw 002/001
III Hidayatulloh
Selanjutnya kepada PBP Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Ponorogo, 20 Mei 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Hermawan Sutikno Ahmadi Khori Waro

Keterangan:
* Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan PBP sasaran
** dapat ditandatangani setelah penyaluran
*** Stempel bagi yang memiliki
 BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)
PENERIMA BANTUAN PANGAN (PBP) PENGGANTI
………………………………………………..…………………………

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Ponorogo
Kecamatan :Mlarak
Desa/Kelurahan : Nglumpang

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Pengganti yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa
kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut:
Nama PBP PBP Pengganti Tanda
Sebab Tangan PBP
No Yang Tidak
Nama Alamat Penggantian* Pengganti
Ditemukan
Qoyimah
1. Lestari Handayani Shofiyati Rw/Rt 001002Nglumpang Mampu

2. Setyo rini Titik Rusdiati Jl.Sekartejo Rw/Rt 001/001 Di luar Kota

Mampu
3. Didik Kusmanudi Imam Suhari Rw/Rt 001/002 Nglumpang I

4. Santosa Marpuni Jl.Widotomo Rw/Rt 002/002 Mampu

5. Ady k Solikin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

6. Yudi k Sulis setiyowati Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

7. Djemono Nurul chasanh Rt/Rw 02/02 Nglumpang 4 Pindah Domisili

8. Siti wahyulis Slamet riyono Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

9. Boyakin Miratun Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

Pasha Novinda
10. sundi Tumini Rt01/01 Nglumpang 4 Luar Kota

11. Mujdi salamah Sunadi Rt/Rw 01/01 Nglumpang 4 Mampu

12. Tri widayuanti Suntoro Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Luar Kota

13. Sarip abadi Sunarto Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Mampu

14. Katmini Surati Rt/Rw 02/01 Nglumpang 4 Mampu

15. Samilah Arabin Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

16. Eko winarno Suwitno Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

17. Sulami Ernawati Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu

Wawan
18. Mina asianti sambodo
Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Mampu
19. Sakinah Sarmi Rt/Rw 01/02 Nglumpang 4 Pindah domisili
Mampu
20. Rubawanto Siti Alfiah Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002

21. Lilis Endrawati Welas Asih Jl.Ketawang Rt/Rw 001/002 Mampu

Nanang
aAnik Fatmawati
22. Jl.Srikaton Rt/Rw 002/001 Mampu
Hidayatulloh
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 20 Mei 2023

Mengetahui Transporter

(Ahmadi Khori waro) ( )

Keterangan:
* diisi meninggal dunia,pindah domisili,dicatat lebih dari 1(satu) kali,tidak
ditemukan alamatnya, tidak ditemukan pada alamat terdata, dan/atau telah
mampu (tidak memenuhi syarat sebagai PBP).
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.
*** Stempel bagi yang memiliki.