Kormányablaknál előterjesztett

KÉRELEM

jármű forgalomból legfeljebb 6 hónapra történő ideiglenes kivonásához

(amennyiben eltérő személy a jármű üzembentartója és a törzskönyvvel jogszerűen

rendelkező személy)

I. A kérelmező személyes adatai:

Házassági neve:.............................................................................................................................

Születési családi és utóneve(i):.....................................................................................................

Születési helye (településnév, Budapest esetén a kerületet is fel kell tüntetni):...........................

Születési ideje (év, hónap nap):....................................................................................................

Anyja születési családi és utóneve(i):...........................................................................................

1
Lakcíme :......................................................................................................................................

Személyazonosító igazolványának vagy útlevelének, vagy kártya formátumú vezetői

2
engedélyének

száma:................................................................................................................................

kiállító hatóságának neve: ................................................................................................

érvényességi ideje:............................................................................................................

3
Ügyfél jogállása : tulajdonos/üzembentartó/törzskönyvvel egyéb okból jogszerűen

rendelkező személy
4
.
Elérhetősége: …………………………….. (e-mail cím), …………………………
(telefonszám)
 II. A jármű adatai:

Forgalmi rendszáma:.....................................................................................................................

Alvázszáma:..................................................................................................................................

Gyártmánya:..................................................................................................................................

Típusa:...........................................................................................................................................

A jármű kivonását a kérelem benyújtásának napjától……………… hónap időtartamra

5
kérem .

III. Nyilatkozat:

A 2.300 (azaz kettőezer-háromszáz) forint igazgatási szolgáltatási díjat a kérelem beadásával

6
egyidejűleg megfizettem .

Kelt: …………………, …….. év …… hó ……. nap

………………………………………

kérelmező vagy törvényes képviselő vagy meghatalmazott

aláírása

7
Meghatalmazás csatolásának jelölése □
 Kitöltési útmutató

1. Lakcímkártyával igazolt bejelentett lakóhely vagy tartózkodási hely.

2. A megfelelő igazolványtípus aláhúzással jelölendő.
3. A megfelelő ügyféli jogállás aláhúzással jelölendő.
4. Törzskönyvvel jogszerűen rendelkező ügyfélnek kell tekinteni a pénzügyi
intézményeket, a gépjármű-kereskedőket, a zálogjogosultat vagy más olyan
természetes személyt, gazdálkodó szervezetet, akinél/amelynél a törzskönyvet a jármű
tulajdonosa pénzügyi követelés fejében letétbe helyezte.
5. A jármű közúti forgalomból történő ideiglenes kivonása esetén a közlekedési
igazgatási hatóság a kérelemben meghatározott időtartamra, de legfeljebb hat hónapra
bejegyzi a kivonás időtartamát a járműnyilvántartásba. A kivonás időtartama újabb
kérelemre, a kérelem benyújtásától vagy a kérelemben megjelölt időponttól számított
legfeljebb 6 hónapra, ismételten meghosszabbítható. A forgalomból kivonás kezdő
időpontjaként a kérelem benyújtásánál korábbi időpont nem vehető nyilvántartásba.
6. A jármű forgalomból történő ideiglenes kivonása iránti eljárás díjköteles, 2.300 Ft
(azaz kettőezer-háromszáz) forint igazgatási szolgáltatási díjat kell érte fizetni.
7. Amennyiben az ügyfél helyett meghatalmazott jár el, a közokiratba vagy teljes
bizonyító erejű magánokiratba foglalt meghatalmazást is be kell csatolni, ennek tényét
a kérelmen jelölni kell.