Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota Penanggung Jawab Laboratorium
Penanggung Jawab Ruang Tindakan
Penanggung Jawab Rekam Medik
PenanggungJawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Mencatat Hasil FMEA

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas farmasi skrining resep
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5. Penyerahan resep dibagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas farmasi menyerahkan obat kebagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas

Resep tertukar
Pengisian data resep tidak lengkap

2 Membaca resep Salah membaca resep

Salah identitas
Salah menghitung umur

3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat

Salah dosis obat
Tulisan tidak jelas

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten
Salah labelling obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap – tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat

Resep tertukar Salah obat dan penerima obat
Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat

2 Membaca resep Salah membaca resep Salah obat

Salah identitas Salah pemberian obat
Salah menghitung umur Salah identifikasi orang dan dosis obat

3 Telaah resep Ada internaksi obat Keracunaan obat, pingsan, coma

Salah dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma
Tulisan tidak jelas Salah baca obat

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian informasi obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat
Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak Keracunan obat, muntah
fifo/fefo)
Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya sama

5 Menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah menyimpan dan minum obat
 Tidak memberikan informasi obat Pasien bingung,
Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan Salah pemberian obat
obat/tidak sesuai sop

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya - upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk
mengatasi failure mode :

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

Proses
1 Menerima resep Salah identitas Salah penerima obat Nama salah dan tidak Penyusunan dan Sosialisasi SOP
dilakukan pengecekan
Resep tertukar Salah obat dan Nama yang disingkat Pembuatan SOP penulisan resep
penerima obat
Pengisian data resep Salah penerima obat Petugas kurang dan pasien Analisa kebutuhan tenaga
tidak lengkap banyak
2 Membaca Resep Salah membaca resep Salah obat Terlalu banyak pasien, tulisan Kajian kebutuhan tenaga dan membuat
tidak jelas, terburu2, bukan usulan penambahan tenaga
tenaga yang kompeten
Salah identitas Salah pemberian obat Tulisan resep jelek dan tidak Pembuatan SOP penulisan resep
terbaca singkatan nama, salah
penulisan nama
3 Telah resep Ada interaksi obat Keracunan obat, Tidak ada pemantauan efek Membuat SOP pencatatan efek samping
alergi,pingsan, coma samping obat SOP tdk ada, tdk obat
ada pencatatan efek samping
obat dalam rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, Kompetensi petugas kurang Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan
 pingsan, coma kompetensi
Tulisan tidak jelas Salah baca obat Pasien terlalu banyak Memberitahukan ke petugas medis dan
paramedis untuk memperbaiki penulisan
resep
Salah memasukkan Salah identifikasi orang Petugas pendaftaran salah Crosscheck dg pasien
umur dan dosis obat menghitung umur pasien
4 Menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat Pasien terlalu banyak, penataan Memperbaiki penyimpanan obat
obat obat kurang baik (aturan
LASA)
Tenaga yang Salah labelling, salah tenaga tidak terlatih tingkatkan kompetensi
menyiapkan tidak pemberian informasi
kompeten obat,
Salah labelling obat Salah pemberian obat Tidak ada SOP pelabelan dan Membuat SOP pelabelan dan
tenaga tidak terlatih implementasikan
Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, Penataan dan pemantauan obat Monitoring ED obat, Penataan obat
(Penyimpanan obat muntah kurang baik FIFO/FEFO
tidak fifo/fefo)
Obat tidak dilabel Salah memberi obat Petugas tidak paham, tempat Membuat SOP penyimpanan obat ,
LASA yang bentuknya sama terbatas memperbaiki pengelolaan obat LASA,
perbaiki sarana
5 Menyerahkan Salah/keliru Salah menyimpan dan Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihan pelayanan
obat memberikan informasi minum obat kefarmasian untuk petugas kamar obat
obat
Tidak memberikan Pasien bingung, Pasien banyak Monitoring dan evaluasi PIO
informasi obat
Tidak melakukan Salah pemberian obat Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan SOP
identifikasi sebelum penyerahan obat penyerahan obat
menyerahkan obat/tidak
 sesuai sop

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali D RPN

Proses (Severty) (Occurrence) yg sudah di (Detecta (Risk
dilakukan bility) Priority
Number)
Menerima Salah identitas Salah penerima 7 Nama salah dan tdk 4 ( 3 bulan Penyusunan & 2 56
resep obat dilakukan sekali) Sosialisasi SOP
pengecekan

Resep tertukar Salah obat dan 9 Nama yang disingkat 4 Pembuatan SOP 8 288
penerima obat penulisan resep

Pengisian data Salah penerima 9 Petugas kurang & 10 Anallisa 2 180

resep tidak obat pasien banyak kebutuhan
lengkap tenaga

Membaca Salah membaca Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Kajian 2 72

Resep resep pasien, tulisan tidak kebutuhan
jelas, terburu2, tenaga dan
bukan tenaga yang membuat usulan
kompeten penambahan
tenaga
Salah identitas Salah pemberian 9 Tulisan resep jelek & 5 Pembuatan SOP 2 90
obat tdk terbaca penulisan resep
 singkatan nama,
salah penulisan
nama
Telaah resep Ada interaksi Keracunan obat, 9 Tidak ada 5 Membuat SOP 8 360
obat alergi, pingsan, pemantauan efek pencatatan efek
coma samping obat SOP samping obat
tdk ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Salah dosis obat Keracunaan obat, 9 Kompetensi petugas 5 Sosialisasai 7 315
pingsan, coma kurang KMK 514/ 2016,
tingkatkan
kompetensi
Tulisan tidak Salah baca obat 9 Pasien terlalu 6 Memberitahuka 2 108
jelas banyak n ke petugas
medis dan
paramedis untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah Salah identifikasi 5 Petugas pendaftaran 2 Crosscheck dg 2 20
memasukkan orang dan dosis salah menghitung pasien
umur obat umur pasien

Menyiapkan Salah Keracunan obat 9 Pasien terlalu 2 Memperbaiki 3 54

obat mengambil obat banyak, penataan penyimpanan
obat kurang baik obat
( aturan LASA)
 Tenaga yang Salah labelling, 9 tenaga tidak terlatih 10 tingkatkan 8 720
menyiapkan salah pemberian kompetensi
tidak kompeten informasi obat,

Salah labelling Salah pemberian 9 Tidak ada SOP 5 Membuat SOP 8 360
obat obat pelabelan dan tenaga pelabelan dan
tidak terlatih implementasikan
Obat Keracunan obat, 9 Penataan dan 2 Monitoring ED 2 36
kadaluarsa/ muntah pemantauan obat obat, Penataan
rusak kurang baik obat
(Penyimpanan FIFO/FEFO
obat tidak
fifo/fefo)
Obat tidak Salah memberi 9 Petugas tidak 2 Membuat SOP 8 144
dilabel LASA obat yang paham, tempat penyimpanan
bentuknya sama terbatas obat ,
memperbaiki
pengelolaan obat
LASA, perbaiki
sarana
Menyerahkan Salah/keliru Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO 8 Sosialisasi PIO 8 320
obat memberikan dan minum obat dan pelatihan
informasi obat pelayanan
kefarmasian
untuk petugas
kamar obat
 Tidak Pasien bingung, 5 Pasien banyak 8 Monitoring dan 2 80
memberikan evaluasi PIO
informasi obat
Tidak Salah pemberian 9 Petugas tidak tahu 4 Membuat dan 2 72
melakukan obat SOP penyerahan mensosialisasika
identifikasi obat n SOP
sebelum penyerahan obat
menyerahkan
obat/tidak sesuai
sop

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.
(Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes : RPN Kumulatif Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
1 Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten 720 720 22,88%
2 Salah labelling obat 360 1080 34,31 %
3 Ada interaksi obat 360 1440 45,75 %
4 Salah/ keliru memberikan informasi obat 320 1760 55,93%
5 Salah dosis obat 315 2075 65,94%
6 Resep tertukar 288 2363 75,09%
7 Pengisian data resep tidak lengkap 180 2543 80,81% Titik potong pada
persentase kumulatif 80
%
8 Obat tidak dilabel LASA 144 2687 85,38%
9 Tulisan tidak jelas 108 2795 88,81 %
10 Salah identitas 90 2885 91,67 %
11 Tidak memberikan informasi obat 80 2965 94,21%
12 Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan 72 3037 96,50 %
obat/tidak sesuai sop
13 Salah identitas 56 3093 98,28 %
14 Salah mengambil obat 54 3147 100 %
15 Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak 36 3183
fifo/fefo)
16 Salah memasukkan umur 20 3203

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/ tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung jawab
dan kapan akan dilakukan

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali D RPN Kegiatan yg Penanggung waktu
Proses Modes sebab yg sudah (Risk direkomendasikan jawab
dilakukan Priority
Number)
Menerima Salah Salah 7 Nama salah dan 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan SK & KTM 1
resep identitas penerima tdk dilakukan sekali) resep obat Sosialisasi SOP minggu
obat pengecekan kelengkapan kelengkapan
pengisian pengisian resep
obat, petugas
farmasi melakukan
pengecekan
 identitas setiap kali
menerima resep
Resep Salah obat 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan PJ kamar obat 1 hari
tertukar dan disingkat macam resosialisasi SOP
penerima identifikasi identifikasi
obat penerima obat dan
Penyusunan
implementasikan
SOP
monitoring
indentifikasi
pelaksanaan
penerima obat
SOPkonfirmasi
kepada pemberi
resep jika
diketemukan nama
pasien yang
disingkat
Pengisian Salah 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan UKP
data resep penerima & pasien banyak penjelasan SOP penulisan
tidak obat pentingnya resep telaah
lengkap menuliskan resep. Jika resep
lengkap tidak lengkap, maka
petugas melakukan
konfirmasi kepada
dokter untuk
melengkapi data
yang tidak lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4 Konfirmasi kpd 2 72 Kajian kebutuhan
Resep membaca pasien, tulisan dokter jika tenaga dan
resep tidak jelas, membuat usulan
 terburu2, bukan tulisan tdk jelas penambahan tenaga
tenaga yang
Menempatkan
kompeten
tenaga 1 org
as`Apoteker

Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi min. 2 90 Perbaikan SOP

identitas pemberian jelek & tdk 2 identitas penulisan resep
obat terbaca pasien Kajian kebutuhan
singkatan nama, tenaga dan
salah penulisan membuat usulan
nama penambahan tenaga

Telaah Ada Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP
resep interaksi obat, pemantauan samping obat pencatatan efek
obat alergi,ping efek samping dalam rekam samping obat dan
san, coma obat SOP tdk medik implementasikan
ada, tdk ada
pencatatan efek
samping obat
dalam rekam
medis

Salah Keracunaa 9 Kompetensi 5 Pengecekan 7 315 Sosialisasai KMK

dosis obat n obat, petugas kurang dosis 514/2016,
pingsan, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah baca 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi pd 2 108 Memberitahukan ke

tidak jelas obat banyak pembuat resep petugas medis dan
 paramedis untuk
memperbaiki
penulisan resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck dg 2 20 Pembuatan SK dan
memasukk identifikas pendaftaran pasien SOP penulisan
an umur i orang salah identitas pada
dan dosis menghitung rekam medis
obat umur pasien

Menyiapka Salah Keracunan 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaiki SOP

n obat mengambi obat banyak, penyimpanan penyimpanan obat
l obat penataan obat obat termasuk termasuk
kurang baik pengaturan obat pengaturan obat
( aturan LASA) LASA LASA dan
implementasikan

Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh membuat 8 720 Tingkatkan

yang labelling, terlatih usulan kompetensi Tenaga
menyiapka salah permohonan yg ada sambil
n tidak pemberian tenaga ke mnunggu feed back
kompeten informasi Dinkes kab/kota dr dinkes
obat,

Salah Salah 9 Tidak ada SOP 5 Sdh ada SOP 8 360 Memperbaiki SOP
labelling pemberian pelabelan dan pelabelan obat pelabelan dan
obat obat tenaga tidak implementasikan
Sudah dibuatkan
terlatih
usulan Tingkatkan
permohonan kompetensi Tenaga
tenaga yg ada sambil
 mnunggu feed back
dr dinkes

Obat Keracunan 9 Penataan dan 2 Sdh dibuatkan 2 36 Perbaiki SOP yg

kadaluarsa obat, pemantauan kartu stok obat sdh ada dan
/rusak muntah obat kurang baik implementasikan
Sdh ada SOP
(Penyimpa
Pemantuan obat Monitoring ED
nan obat
kadaluarsa obat, Penataan obat
tidak
FIFO/FEFO
fifo/fefo)

Obat tidak Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan obat 8 144 Membuat SOP
dilabel memberi paham, tempat LASA penyimpanan obat ,
LASA obat yang terbatas memperbaiki
bentuknya pengelolaan obat
sama LASA, perbaiki
sarana

Menyerahk Salah/ Salah 5 Tidak paham 8 Sdh dibuatkan 8 320 resosialisasi SOP
an obat keliru menyimpa PIO SK dan SOP ttg PIO,
memberik n dan PIO implementasikan
an minum dan monitoring
informasi obat pelaksanaan
obat

Tidak Pasien 5 Pasien banyak 8 Sdh ada SOP 2 80 Monitoring dan

memberik bingung, PIO dan sdh evaluasi
an diSosialisasikan pelaksanaan PIO
informasi
 obat

Tidak Salah 9 Petugas tidak 4 Sosialisasikan 2 72 Memperbaiki SOP

melakukan pemberian tahu SOP SOP penyerahan penyerahan obat,
identifikas obat penyerahan obat obat implemaentasikan
i sebelum dan monev
menyerah pelaksanaannya
kan
obat/tidak
sesuai sop

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yg Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali yg (Risk direkomenda jawab yang
sudah Priority sikan dilakukan
dilakukan Number)
Menerima Salah Salah 7 Nama salah 4 (3 bln Monitoring 2 56 Penyusunan KTM S 4 (3 2 56
resep identitas penerim dan tdk sekali) resep obat SK & bln
a obat dilakukan kelengkapa Sosialisasi sek
pengecekan n pengisian SOP ali)
kelengkapan
pengisian
resep obat
Resep Salah 9 Nama yang 4 Melakukan 8 288 Perbaikan PJ kamar 7 4 8 288
tertukar obat dan disingkat 2 macam dan obat
penerim identifikasi resosialisasi
 a obat Penyusuna SOP
n SOP identifikasi
indentifika penerima
si penerima obat dan
obat implementasi
kan
monitoring
pelaksanaan
SOP
Pengisian Salah 9 Petugas 10 Memberika 2 180 Pembuatan UKP 9 10 2 180
data resep penerim kurang & n SK dan SOP
tidak a obat pasien banyak penjelasan penulisan
lengkap pentingnya resep
menuliskan
lengkap

Membaca Salah Salah 9 Terlalu 4 Konfirmasi 2 72 Kajian 9 4 2 72

Resep membaca obat banyak kpd dokter kebutuhan
resep pasien, tulisan jika tulisan tenaga dan
tidak jelas, tdk jelas membuat
terburu2, usulan
Menempat
bukan tenaga penambahan
kan tenaga
yang tenaga
1 org
kompeten
as`Apoteke
r

Salah Salah 9 Tulisan resep 5 Konfirmasi 2 90 Perbaikan 9 5 2 90

identitas pemberi jelek & tdk min. 2 SOP
an obat terbaca identitas penulisan
 singkatan pasien resep
nama, salah Kajian
penulisan kebutuhan
nama tenaga dan
membuat
usulan
penambahan
tenaga

Telaah Ada Keracun 9 Tidak ada 5 Catatan 8 360 Membuat 9 5

resep interaksi an obat, pemantauan efek SOP
obat alergi,pi efek samping samping pencatatan
ngsan, obat SOP tdk obat dalam efek samping
coma ada, tdk ada rekam obat dan
pencatatan medik implementasi
efek samping kan
obat dalam
rekam medis

Salah Keracun 9 Kompetensi 5 Pengeceka 7 315 Sosialisasai 9 5

dosis obat aan petugas n dosis KMK
obat, kurang 514/2016,
pingsan, tingkatkan
coma kompetensi

Tulisan Salah 9 Pasien terlalu 6 Konfirmasi 2 108 Memberitah 9 6

tidak baca banyak pd ukan ke
jelas obat pembuat petugas
medis dan
 resep paramedis
untuk
memperbaiki
penulisan
resep
Salah Salah 5 Petugas 2 Crosscheck 2 20 Pembuatan 9 2
memasuk identifik pendaftaran dg pasien SK dan SOP
kan umur asi salah penulisan
orang menghitung identitas
dan umur pasien pada rekam
dosis medis
obat

Menyiapka Salah Keracun 9 Pasien terlalu 2 SOP 3 54 Memperbaik 5 2 8 360

n obat mengamb an obat banyak, penyimpan i SOP
il obat penataan obat an obat penyimpana
kurang baik termasuk n obat
( aturan pengaturan termasuk
LASA) obat LASA pengaturan
obat LASA
dan
implementasi
kan

Tenaga Salah 9 Tenaga tidak 10 Sdh 8 720 Tingkatkan 9 10 7 315

yang labelling terlatih membuat kompetensi
menyiapk , salah usulan Tenaga yg
an tidak pemberi permohona ada sambil
an n tenaga ke mnunggu
kompeten informa Dinkes feed back dr
si obat, kab/kota dinkes

Salah Salah 9 Tidak ada 5 Sdh ada 8 360 Memperbaik 9 5 2 108

labelling pemberi SOP SOP i SOP
obat an obat pelabelan dan pelabelan pelabelan
tenaga tidak obat dan
terlatih implementasi
Sudah
kan
dibuatkan
usulan Tingkatkan
permohona kompetensi
n tenaga Tenaga yg
ada sambil
mnunggu
feed back dr
dinkes

Obat Keracun 9 Penataan dan 2 Sdh 2 36 Perbaiki 9 2 2 20

kadaluars an obat, pemantauan dibuatkan SOP yg sdh
a/rusak muntah obat kurang kartu stok ada dan
(Penyimp baik obat implementasi
anan obat kan
Sdh ada
tidak
SOP Monitoring
fifo/fefo)
Pemantuan ED obat,
obat Penataan
kadaluarsa obat
FIFO/FEFO
 Obat Salah 9 Petugas tidak 2 Pelabelan 8 144 Membuat 9 2 3 54
tidak member paham, obat LASA SOP
dilabel i obat tempat penyimpana
LASA yang terbatas n obat ,
bentukn memperbaiki
ya sama pengelolaan
obat LASA,
perbaiki
sarana

Menyerahk Salah/ Salah 5 Tidak paham 8 Sdh 8 320 resosialisasi 5 8 8 320

an obat keliru menyim PIO dibuatkan SOP PIO,
memberik pan dan SK dan implementasi
an minum SOP ttg kan dan
informasi obat PIO monitoring
obat pelaksanaan

Tidak Pasien 5 Pasien 8 Sdh ada 2 80 Monitoring 5 8 2 80

memberik bingung, banyak SOP PIO dan evaluasi
an dan sdh pelaksanaan
informasi diSosialisas PIO
obat ikan

9 4 2 72 Memperbaik 9 4 2 72
i SOP
Tidak Salah Petugas tidak Sosialisasik
penyerahan
melakuka pemberi tahu SOP an SOP
obat,
n an obat penyerahan penyeraha
implemaenta
 identifika obat n obat sikan dan
si sebelum monev
menyerah pelaksanaan
kan nya
obat/tidak
sesuai sop

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan Penanggu Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali yang ng jawab yang
Yang direkomen dilakukan
Sudah dasikan
dilakukan
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....