BỆNH TRĨ

ThS.BS.Nguyễn Tuấn Ngọc

1. Đại cương
1.1. Giải phẫu
Ống hậu môn là phần cuối cùng của đường tiêu hóa. Bắt đầu từ đường lược, dài
khoảng 2 cm cho đến bờ hậu môn (ống hậu môn giải phẫu).
Các bác sĩ phẫu thuật qui định từ những cột niêm mạc trên đường lược cho đến vùng
biểu mô vảy chứa các nang lông, tuyến mồ hôi của bờ ống hậu môn là ống hậu môn phẫu
thuật.
Vùng chuyển tiếp là vùng từ 0.5 – 1cm phía trên đường lược, có rất nhiều đầu dây
thần kinh chi phối cảm giác phân biệt. [1] [2]
Trĩ là một tấm mô đệm bằng mạch máu trải dài từ phía trên đường lược (không cảm
giác ) cho đến bờ hậu môn (có cảm giác). Về mặt vi thể, trĩ là những xoang mạch máu mà
trong đó các mạch máu không có lớp cơ thành mạch. Chúng cấp máu từ động mạch trực
tràng giữa và dưới.
Máu trĩ là máu động mạch, xuất phát từ đám rối động mạch tiền xoang có màu đỏ
tươi và có độ pH của máu động mạch.

Hình 1.1. Giải phẫu ống hậu môn (Nguồn [3])

1.2. Bệnh học
1.2.1. Giả thuyết bệnh nguyên
Trĩ không phải là bệnh lý dãn tĩnh mạch và không phải ai cũng bị bệnh trĩ. Trĩ được
nhiều tác giả công nhận đây là “tấm đệm” ống hậu môn. Tấm đệm ống hậu môn được cấu
thành bởi mạch máu, cơ trơn (cơ Treitz) và hệ thống mô liên kết đàn hồi dưới niêm mạc
(Hình 1.2).

Hình 1.2 Tấm đệm ống hậu môn (Nguồn [4])

Từ những nghiên cứu về giải phẫu học tác giả Thomson [4] kết luận rằng sự trượt
xuống dưới của hệ thống tấm đệm ống hậu môn là giả thuyết đúng bệnh trĩ.
Bệnh trĩ do sự phá hủy lớp cơ dưới niêm (cơ Treitz), cơ liên kết dọc, hệ thống cơ này
rất giàu sợi đàn hồi. Sự phì đại và sung huyết mô mạch máu là nguyên nhân thứ phát.
1.2.2. Các yế tố ảnh hưởng và liên quan
Theo tác giả Gibbon và cộng sự cho rằng táo bón kinh niên là nguyên nhân gây bệnh
trĩ [5]. Các yếu tố thuận lợi hình thành bệnh trĩ như tăng áp lực bất thường hậu môn, thai
kỳ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng áp lực cơ thắt trong hậu môn và viêm đại tràng mạn
tính.
1.2.3. Chức năng của tấm đệm hậu môn
Tấm đệm hậu môn có tác dụng ngăn ngừa sự són phân và nín đi cầu. Trong quá trình
đi cầu, khi tấm đệm hậu môn cương phồng sung huyết chúng tạo thành các tấm đệm lót
hậu môn. Bởi vì tấm đệm hậu môn là những tấm nằm riêng biệt không tạo thành cấu trúc
vòng nhẫn nên hậu môn có thể dãn ra khi phân đi qua mà không bị rách. [4]
Khi áp lực cơ thắt hậu môn thấp (lúc nghỉ) tấm đệm hậu môn được đổ đầy máu nên
căng phồng, khi áp lực cao thì các tấm đệm sẽ xẹp lại (Hình 1.3).

Hình 1.3 Tấm đệm hậu môn (Nguồn[5])

 Nhờ vào cơ chế tấm đệm hậu môn mà ngay khi cơ thắt dãn ra (lúc nghỉ) hậu môn
luôn đóng kín, tránh tình trạng rỉ dịch từ ống tiêu hóa ra hậu môn. Từ đó, cho thấy khi cắt
bỏ các búi trĩ sẽ ảnh hưởng đến khả năng nín cầu và chống chảy dịch hậu môn.
1.2.4. Phân loại
a. Trĩ nội:
Xuất phát trên đường lược, bề mặt là niêm mạc ống hậu môn, thường không có thần
kinh cảm giác. Chia thành 4 độ

Chảy máu
Không sa ra hậu môn

Sa ra hậu môn
Tự thụt vào được

Sa ra hậu môn
Dùng tay đẩy vào

Sa ra hậu môn, có thể thắt

nghẹt, hoại tử, viêm mạn
tính

Hình 1.4 Phân độ trĩ nội (Nguồn [6])

 b. Trĩ ngoại:
Xuất phát dưới đường lược, bề mặt là biểu mô lát tầng, có thần kinh cảm giác.

Hình 1.5 Trĩ ngoại (Nguồn [7])

c. Trĩ hỗn hợp

Thường gồm 2 phần: trên đỏ

tươi, ướt, phần dưới đỏ sậm,
khô. Giữa là rãnh đường lược.

Hình 1.6 Trĩ hỗn hợp (Nguồn [7])

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Bệnh sử
a. Tuổi: hầu hết bệnh nhân bệnh trĩ nằm trong độ từ 30 – 40 tuổi. Bệnh ít xảy ra
trên bệnh nhân trẻ tuổi ta cần khám cẩn trọng để loại trừ các bệnh lý khác như
viêm ruột, polyp ở ngưởi trẻ tuổi, hội chứng polyp. Mặc khác, trên bệnh nhân lớn
tuổi bệnh lý ung thư phải luôn luôn được nghĩ đến.
b. Giới tính: Bệnh xảy ra trên cả hai giới, tuy nhiên phụ nữ mang thai và mới sinh là
nguyên nhân nguyên phát của bệnh trĩ ở các cô gái trẻ. Chính nội tiết tố thai kỳ
làm sung huyết các tĩnh mạch và tăng áp lực vùng chậu trong giai đoạn cuối thai
kỳ hoặc chu sinh gây nên sự phát triển bệnh trĩ.
c. Tiền căn sử dụng thuốc: điều trị ung thư máu, các nhóm thuốc kháng đông hay
chống kết tập tiểu cầu.
d. Tiền sử gia đình: loại trừ bệnh lý khối ác tính đại trực tràng mang tính gia đình.
e. Thói quen đi cầu: Có những bệnh nhân có thói quen đi cầu với tư thế ngổi sổm
làm tăng áp lực vùng chậu, làm dãn mạch máu tấm đệm ống hậu môn, cuối cùng
các mô liên kết nâng đỡ tấm đệm hậu môn bị kéo dãn và bung các liên kết làm
tấm đệm mạch máu sa xuống gây nên bệnh trĩ. Táo bón không là nguyên nhân rõ
 ràng gây bệnh trĩ nhưng nếu kết hợp táo bón và đi cầu ngồi sổm sẽ gây nên trĩ.
Tiêu chảy kéo dài và viêm ruột cũng là nguyên nhân gây bệnh trĩ.
f. Thói quen di dưỡng: thói quen ăn ít chất xơ và uống ít nước, những thực phẩm
gây táo bón như cheese, sữa hoặc gây tiêu chảy như beer, coffee, nước cam, nước
quít, không dung nạp lactose làm nặng thêm triệu chứng bệnh trĩ.
g. Sinh hoạt xã hội: hỏi thăm về lối sống và các thói quen không đúng của bệnh
nhân như tốn hàng giờ xem báo hoặc đọc sách khi đi cầu, thói quen ngồi sổm khi
đi cầu, giao hợp qua ngã hậu môn, chưa điều trị các bệnh lý như abscess, loét
hoặc rò hậu môn. Ngồi quá lâu mà không vận động cũng là yếu tố thúc đẩy bệnh
trĩ.
h. Tiền căn điều trị: bất kỳ một can thiệp nào cấu trúc giải phẫu hay chức năng của
ống hậu môn đều phải được chú ý. Bệnh nhẫn đã phẫu thuật cắt cơ thắt trong hay
cắt đường rò đều có nguy cơ són phân. Tiền sử điều trị trĩ như chích xơ, cắt trĩ,
thắt trĩ bằng vòng thun.
1.3.2. Triệu chứng cơ năng
a. Triệu chứng chính:
Chảy máu khi đi cầu: chảy máu là triệu chứng chủ yếu của bệnh trĩ. Máu
chảy ra màu đỏ tươi, không đau. Nếu đau ta cần có một chẩn đoán phân
biệt hoặc có nứt hậu môn kèm theo. Máu chảy ra sau phân hoặc bọc lấy
phân, không hòa trộn với phân. Lượng máu chảy ra thường ít, nhỏ giọt lên
thành bồn cầu khiến bệnh nhân có cảm giác máu chảy rất nhiều.
Khối sa ra hậu môn: khối sa hậu môn là một triệu chứng phổ biến khác
của bệnh trĩ. Khối sa thường xuất hiện khi đi cầu, không đau và tự có thể
thụt lại được.
b. Triệu chứng thứ phát:
Đau: trĩ nội không sa ra hoặc có thể tự thụt lên thường không đau, nếu
khối trĩ sa ra không đẩy lên hoặc tự thụt vào được sẽ bị thắt nghẹt, tạo
huyết khối và gây đau.
Ngứa: thay đổi niêm mạc, kích thích da gây ngứa thường xuất hiện sau
khi bị nhiễm trùng hoặc viêm da.
Thiếu máu: chảy máu trĩ co thể gây thiếu máu, nhưng ta cần hết sức lưu ý
tầm soát bệnh lý ung thư trên bệnh nhân thiếu máu có trĩ kèm theo vì có
thể đây chỉ là trĩ triệu chứng.
Thay đổi thói quen đường ruột: bệnh nhân bệnh trĩ thường thay đổi thói
quen đường ruột tuy nhiên bất kỳ bệnh nhân bệnh trĩ nào thay đổi thói
quen đường ruột đều phải tầm soát các bệnh lý ung thư đại trực tràng hay
bệnh lý viêm hậu môn trực tràng.
Không nín cầu được: một vài bệnh nhân có khối trĩ lớn sa ra hậu môn gây
biến chứng giảm khả năng nín cầu. Những bệnh nhân có khối trĩ lớn sa
mạn tính gây ống hậu môn không khép kín gây són phân hay rỉ dịch hậu
môn
1.3.3. Thăm khám thực thể
a. Tổng thể: tầm soát các bệnh lý nội khoa đi kèm như các bệnh lý cần dùng thuốc
kháng đông kéo dài.
b. Khám bụng: phát hiện tình trạng bệnh lý gan, các khối u vùng bụng, kích thước
gan, lách, bệnh lý thoát vị vùng bụng hay các khối u vùng chậu.
c. Tư thế khám:

d. Quan sát:
Viêm da vùng hậu môn hay không, màu sắc, các mảng da bất thường như thay
đổi màu da, mảng da dày lên, mảng vẩy nến hay có Condyloma acuminata .
Vị trí , kích thước, số lượng và tính chất của các lỗ rò hay đường nứt hậu môn,
quan sát hện thống tĩnh mạch vùng hậu môn, nếp nhăn da và độ nhíu lỗ hậu môn
(đánh giá cơ thắt qua quan sát).
Đánh giá búi trĩ, màu sắc, mức độ sa, vị trí mấy giờ, đánh giá đường lược, trĩ nội
đơn thuật hay trĩ hỗn hợp, mức độ viêm hoặc hoại tử của búi trĩ. Đánh gia phân
biệt niêm mạc trực tràng có thể sa theo búi trĩ. Cho bệnh nhân rặn đánh giá mức
độ sa ra và thụt vào của búi trĩ cũng như các sang thương đi kèm.
Quan sát các khối u hậu môn nếu có, vị trí kích thước, tính chất.

Hình 1.7 Quan sát hậu môn (Nguồn [8])

 e. Khám bằng ngón tay

Đánh giá niêm mạc ống hậu

môn.
Các khối trong lòng ống hậu
môn như polyp, khối chồi sùi,
vết loét.
Trương lực cơ thắt.
Rút gant có máu kèm theo
không.

Hình 1.8 Khám bằng ngón tay (Nguồn [8])

f. Khám bằng dụng cụ

g. Chẩn đoán phân biệt

Polyp ống hậu môn Ung thư đại - trực tràng

Abscess cạnh hậu môn Trĩ Viêm loét đại - trực tràng

Nứt hậu môn

Ung thư ống hậu môn
1.4. Điều trị
1.4.1. Chỉ định can thiệp
a. Chảy máu: chảy máu không kèm sa búi trĩ (độ 1) thì chưa cần phẫu thuật, hầu hết
bệnh tự giới hạn. Bệnh nhân được điều trị nội khoa chủ yếu thay đổi chế độ dinh
dưỡng dùng nhiều chất xơ, uống đủ nước, nếu cần thiết có thể dùng thêm thuốc
nhuận trường khi phân khô và cứng.
b. Khối sa hậu môn: khối sa hậu môn kèm theo chảy máu, đau, thắt nghẹt, hoại tử.
Khi đó, chỉ định can thiệp nhằm cầm máu, giải quyết khối thắt nghẹt hoặc hoại
tử.
c. Phân độ can thiệp
Độ Can thiệp
I Nội khoa, dinh dưỡng
II Thắt thun, chích xơ
III Khâu treo, cắt trĩ, PPH
IV PPH, cắt trĩ từng búi
1.4.2. Các thủ thuật, phẫu thuật cắt trĩ phổ biến hiện nay
a. Thắt búi trĩ bằng thun (Rubber-band ligation)

Hình 1.9 Thắt trĩ bằng thun (Nguồn [6])

b. Cắt búi trĩ

c. Cắt trĩ bằng stapler ( phẫu thuật Longo, MIPH: minimal invasive proceduce of
hemorrhoidectomy)

Hình 1.10 Phẫu thuật Longo (Nguồn [9])

1. J, Trudel, Anatomy and physiology of the colon, rectum and anus. ASCRS Core
Subjects, 2003.
2. M-C, Marti, Hemorrhoids. , in Surgery of anorectal diseases. , G.J.-C. In: Marti M-
C, eds, Editor. 1990, Springer: Springer-Verlag. p. 56-75.
3. Lucha, Paul A., Surgical Anatomy of Hemorrhoids, in Surgical Treatment of
Hemorrhoids 2, Editor. 2009, Springer: Springer-Verlag London. p. 7-13.
4. WHF, Thomson, The nature of hemorrhoids. Br J Surg, 1975(62): p. 542-552.
5. Gibbons CP, Trowbridge EA, Bannist er JJ, Read NW, Role of anal cushions in
maintaining continence. Lancet, 1986(1): p. 886-888.
6. Danny Jacobs, Caren G. Solomon, Hemorrhoids. The New England Journal of
Medicine, 2014(371): p. 944-951.
7. Ira J. Kodner, ANAL PROCEDURES FOR BENIGN DISEASE, in ACS Surgery
Principles and Practice 6, Editor. 2007, WebMD. p. 1051-1052.
8. Owen Epstein, G. David Perkin, G. David Perkin,Ian S. Watt, Roby Rakhit,
Examining the anus, rectum and prostate, in Clinical Examination, 4, Editor. 2008,
Elsevier: Edinburgh London New York Oxford Philadelphia St Louis Sydney
Toronto 2008. p. 221-225.
9. Nivatvongs, Santhat, Hemorrhoids, in Principles and Practice of Surgery for the
Colon, Rectum, and Anus, 3, Editor. 2007: Informa Healthcare USA, Inc. 270
Madison Avenue New York, NY 10016. p. 143-158.