VIÊM RUỘT THỪA

Ths.Bs.Nguyễn Tuấn Ngọc

1. Đại cương
1.1. Lịch sử
Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu thường gặp. Leonardo da Vincil đã vẽ hình
ruột thừa trong các bức tranh về giải phẫu học của ông nhưng không được phát hành đến
tận thế kỷ thứ 18.
Năm 1521 Berengario Da Capril và năm 1543 Andreas Vesalius đã phát hành các
tranh vẽ ruột thừa.
Năm 1544 Jean Fernel mô tả bệnh ruột thừa đầu tiên bằng văn bản. Ông đã báo cáo
trường hợp một bé gái 7 tuổi bị tiêu chảy, sau khi điều trị thất bại cô bé đã tử vong. Kết
quả tử thiết phát hiện lòng ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra hoại tử vỡ.
Năm 1711 Lorenz Heister là tác giả đầu tiên diễn tả thể viêm ruột thừa điển hình.
Năm 1736 tại Lodon Claudius Amyand tác giả đầu tiên phẫu cắt ruột thừa ở bé trai
11 tuổi.
Theo dòng phát triển khoa học đến 1889 Charles McBurney đã công bố chỉ định
phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm trên tạp chí New York State Medical Journal [1].
1.2. Giải phẫu
Ở người trưởng thành, ruột thừa dài từ 6 – 9 cm. Tuy nhiên, vẫn có thể ngắn hơn 1cm
và dài trên 30cm. Đường kính ruột thừa từ 3 – 8 mm, đường kính lòng ruột từ 1 đến 3mm.
Ruột thừa được cấp máu từ động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi đại tràng.
Dẫn lưu bạch huyết của ruột thừa chảy vào hạch bạch huyết nằm dọc theo động mạch hồi
đại tràng. Phân bổ thần kinh cho ruột thừa từ các yếu tố giao cảm nhận từ đám rối mạc treo
tràng trên (T10 - L1) và các yếu tố đối giao cảm từ thần kinh X [2] (Hình 1).

Hình 1. Giải phẫu ruột thừa (Nguồn: Redrawn from Wakeley CP. Th position on the vermiform appendix as
ascertained by analysis of 10,000 cases. J Anat. 1933; 67:277. After Waldron)
1.3. Sinh lý ruột thừa
Trong nhiều năm ruột thừa bị nhận định sai là một tạng không có chức năng. Ngày
nay, ruột thừa được công nhận là một cơ quan miễn dịch chủ động tiết immunoglobulin A.
1.4. Dịch tễ
Nguy cơ viêm ruột thừa trong đời khoảng 8.6% ở nam giới và 6.7% ở giới nữ và tỉ lệ
mắc bệnh cao nhất trong khoảng độ tuổi từ 20 đến 30. Tỉ lệ phẫu thuật cắt ruột thừa viêm
đã và đang giảm dần từ năm 1950 trên hầu hết các quốc gia. Tại Hoa Kỳ những năm 90, tỉ
lệ bệnh thấp nhất khoảng 15 bệnh trên 10000 người.
1.5. Bệnh nguyên và sinh bệnh học
Bệnh nguyên và sinh bệnh học của viêm ruột thừa chưa được hiểu hoàn toàn. Tắc
nghẽn lòng ruột thừa do sỏi phân hoặc sự phì đại của mô bạch huyết được cho là yếu tố
bệnh nguyên chính của viêm ruột thừa cấp.
Sỏi phân được tìm thấy trong 40% trường hợp viêm ruột thừa cấp đơn thuần, trong
65% trường hợp viêm hoại thư chưa vỡ và gần 90% trong trường hợp viêm ruột thừa hoại
thư vỡ.
Tắc nghẽn đầu gần lòng ruột thừa tạo thành một tắc ruột quai kín, và niêm mạc ruột
thừa tiếp tục tiết dịch làm ruột thừa phình lớn ra nhanh chóng. Ruột thừa dãn lớn gây kích
thích các đầu tận các sợi thần kinh, thần kinh tạng bị kéo dãn tạo nên cảm giác đau mơ hồ,
đau lan tỏa vùng bụng giữa hoặc phía dưới vùng thượng vị.
Niêm mạc ruột thừa tiếp tục tiết dịch làm cho ruột thừa dãn lớn dần cùng với sự tăng
sinh nhanh chóng của vi khuẩn thường trú tại ruột thừa. Nguyên nhân này gây buồn nôn,
nôn và cảm giác đau nội tạng tăng dần. Áp lực lòng ruột thừa tăng dần vượt qua áp lực tĩnh
mạch dẫn đến hệ thống tĩnh mạch và mao mạch bị tắc nghẽn nhưng dòng động mạch vẫn
cấp máu cho ruột thừa, kết quả dẫn đến nhồi máu ruột thừa và hệ mạch máu bị sung huyết.
Quá trình viêm đến lớp thanh mạc ruột thừa và phúc mạc thành tạo nên đau chuyển vị đặc
hiệu xuống ¼ bụng dưới phải.
Niêm mạc ruột thừa dễ bị kém cấp máu nuôi, vì thế mất đi sự toàn vẹn của niêm mạc
nơi mà cho phép vi khuẩn xâm nhập. Ruột thừa lớn dần, sự xâm nhập của vi khuẩn, ruột
thừa thiếu máu nuôi dẫn đến quá trình nhồi máu và thủng ruột thừa xảy ra.
Bệnh sử theo diễn tiến tự nhiên gồm 3 giai đoạn [3]:
(1) ruột thừa bình thường.
(2) viêm ruột thừa không biến chứng.
(3) viêm ruột thừa có biến chứng.
1.6. Vi khuẩn
Khoảng 60% dịch của ruột thừa viêm có vi khuẩn kị khí so với 25% dịch ruột thừa
bình thường. Cấy mẫu mô thành ruột thừa viêm (không phải dịch lòng ruột thừa) hầu hết
có sự sinh trưởng của Escherichia coli và Bacteroides .sp. Ngoài ra còn thêm một số chủng
vi khuẩn như: Peptostreptococcus, Pseudomonas, Bacteroides splanchnicus, Bacteroides
intermedius, Lactobacillus. Bệnh nhân viêm ruột thừa hoại tử vỡ thường mô bị
Bacteroides .sp xâm nhập.
2. Bệnh học
2.1. Biểu hiện lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Viêm ruột thừa thường thường khởi phát đau quanh rốn sau đó khu trú dần xuống
vùng 1/4 bụng dưới phải (độ nhạy 81%, đặc hiệu 53%) [4]. Mặc dù, đau ¼ bụng dưới phải
là một trong những dấu chứng nhạy nhất trong viêm ruột thừa nhưng đau tại những vị trí
không điển hình hay đau nhẹ cũng thường là biểu hiện ban đầu của bệnh. Sự đa dạng về vị
trí giải phẫu học của ruột thừa có thể tạo ra những kiểu biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Viêm ruột thừa thường đi kèm với triệu chứng của dạ dày ruột như: buồn nôn (độ
nhạy 58%, độ đặc hiệu 36%), nôn (độ nhạy 51%, độ đặc hiệu 45%), chán ăn (độ nhạy
68%, độ đặc hiệu 36%). Triệu chứng xuất hiện trước khi khởi phát đau bụng sẽ gợi ý
những bệnh nguyên khác như viêm dạ dày ruột. Nhiều bệnh nhân than phiền họ có cảm
giác bị táo bón và đi cầu không hết phân trong quá trình đau bụng. Tiêu chảy có thể xảy ra
kèm theo ruột thửa thủng đặc biệt ở trẻ em.
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Biểu hiện lâm sàng sớm như dấu hiệu sinh tồn thay đổi rất ít. Thân nhiệt và mạch có
thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Dấu hiệu sinh tồn dao động nhiều là dấu chỉ gợi ý biến
chứng hoặc cần cân nhắc đến những chẩn đoán khác.
Dấu chứng thực thể được xác định do sự kích thích của phúc mạc và sự ảnh hưởng
của ruột thừa ngay khi bị vỡ. Bệnh nhân viêm ruột thừa thường thường di chuyển chậm và
hay nằm ngửa do phúc mạc bị kích thích. Khám bụng cho dấu hiệu tenderness hoặc đau
nhất tại hoặc gần điểm Mc Burney (Hình 2).

Hình 2. Mc Burney: (1)gai chậu trước trên, (2)rốn, (X)Mc Burney(Schwartz’s Principles of Surgery [1])
Ấn chẩn sâu có thể cảm giác được sự gồng chống lại tay khám của cơ bụng (dấu đề
kháng) tại vùng hố chậu phải. Khi ta rút áp lực tay khám đột ngột bệnh nhân cảm giác đau
chói dấu hiệu này gọi là rebound tenderness. Dấu Rovsing và dấu rebound tenderness gián
tiếp (đau ¼ bụng dưới phải khi ấn chẩn ¼ bụng dưới trái) đó là dấu chỉ mạnh thể hiện phúc
mạc bị kích thích.
Sự đa dạng về vị trí giải phẫu ruột thừa dẫn đến trệch hướng khi tìm các dấu hiệu
thực thể. Ruột thừa ở vị trí sau manh tràng gây đau bụng ít và dấu chứng thường tại vùng
dưới bờ sườn. Khi ruột thừa nằm trong tiểu khung khi khám bụng rất dễ bỏ sót chẩn đoán.
Ngoài ra còn một số dấu gợi ý ruột thừa viêm như: dấu cơ Psoas, dấu cơ bịt.
Gần như chúng ta tiếp cận bệnh nhân trong bệnh cảnh đau ¼ bụng dưới phải [5] và có nghi
ngờ viêm ruột thừa. Chẩn đoán viêm ruột thừa là chẩn đoán nghĩ đầu tiên khi tiếp cận bệnh
 nhân đau bụng nhưng lại là chẩn đoán sau khi loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp
khác.

Tắc nghẽn lòng ruột thừa

0 – 12 giờ Đau thượng vị, quanh rốn,
sốt nhẹ
Ruột thừa sung huyết (không biến chứng)
(có biến chứng)
Mc Burney, rebound tenderness 12 – 18 giờ
Đau ¼ bụng dưới phải,
Ruột thừa mủ
18 – 24 giờ Đề kháng, co cứng thành
bụng
Ruột thừa hoại tử (24 giờ)

Phản ứng viêm bị dập tắt Ruột thừa vỡ mủ

Mạc nối, tạng khu trú

Khu trú bởi tạng, mạc nối Vỡ mủ tụ do

Đám quánh ruột thừa Abscess ruột thừa Viêm phúc mạc ruột thừa

Mủ dẫn lưu ngược vào lòng Vỡ mủ

ruột thừa
Lược đồ diễn tiến viêm ruột thừa
2.2. Biểu hiện cận lâm sàng
2.2.1. Xét nghiệm
2.2.1.1 Xét nghiệm huyết học
Viêm ruột thừa liên quan đến quá trình đáp ứng viêm và độ nặng của bệnh, bạch cầu
thường tăng trung bình (bạch cầu đa nhân trung tính 12.000 – 18.000/mm3) đối với viêm
ruột thừa chưa biến chứng. Nếu bạch cầu > 18.000/mm3 có thể ruột thừa đã thủng hoặc tạo
abscess.
2.2.1.2 CRP
Dấu chỉ tình trạng viêm đặc biệt trong viêm ruột thừa có biến chứng.
2.2.1.3 Phân tích nước tiểu
Loại trừ nguồn nhiễm trùng từ đường niệu.
2.2.2. Hình ảnh học
2.2.2.1 Chụp X – quang bụng không sửa soạn
Có thể ghi nhận hình ảnh phân trong manh tràng đi kèm với sỏi phân trong ruột thừa
nhưng không giúp nhiều trong chẩn đoán ruột thừa viêm.
2.2.2.2 Chụp siêu âm bụng
Độ nhạy 55 – 96%, độ đặc hiệu 85 – 98% [1].
Có các dấu hiệu của ruột thừa viêm như: cấu trúc hình ống, đường kính > 7mm ấn
không xẹp, đường niêm mạc mất liên tục, hình ảnh sỏi phân.
Hình ảnh gián tiếp gợi ý như: tụ dịch ¼ bụng dưới phải, khối phản âm hỗn hợp vùng
¼ bụng dưới phải.

Hình 3. Ruột thừa trên chụp siêu âm (Nguồn: Schwartz’s Principles of Surgery [1])
2.2.2.3 Chụp vi tính cắt lớp bụng chậu
Độ nhạy 90 – 100%, độ đặc hiệu 91 – 99%, tiên đoán dương tính 92 – 98% [6].
Đa số các tác giả đưa ra tiêu chuẩn hình ảnh viêm ruột thừa [6] [7] [8] [9]:
a. Ruột thừa viêm
 Đường kính > 6mm.
 Thâm nhiễm mỡ, tụ dịch quanh ruột thừa.
 Thành dày > 3mm, tăng quang thành ruột thừa.
b. Ruột thừa viêm có biến chứng
 Hình ảnh khối abscess, khí tự do quanh ruột thừa hoặc ổ bụng.
 Sỏi phân ngoài thành ruột thừa.
 Thành ruột thừa mất liên tục.

Hình 4. Ruột thừa trên CT – bụng (Nguồn: Nguyễn Doan H. bệnh viện Trưng Vương)
2.2.2.4 Chụp cộng hưởng
Điển hình dùng cho bệnh nhân mang thai mà không cần dùng thuốc tương phản, là
phương tiện chẩn đoán viêm ruột thừa tuyệt vời, độ nhạy 100%, độ đặc hiện 98% và giá trị
tiên đoán dương 98% [6], gồm các tiêu chuẩn: (1) đường kính > 7mm, (2) thành dày > 2mm
và (3) hiện tượng thâm nhiễm.
2.3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa chính là chẩn đoán các thể bệnh bụng cấp với
biểu hiện lâm sàng cho hình ảnh của viêm phúc mạc khu trú hay diễn tiến bệnh sinh khá
giống ruột thừa.
Chẩn đoán phân biệt ruột thừa dựa vào 4 yếu tố:
 Vị trí giải phẫu và mức độ viêm ruột thừa.
 Diễn tiến bệnh: ruột thừa biến chứng, chưa biến chứng.
 Độ tuổi bệnh nhân.
 Giới tính bệnh nhân.
Những thể bệnh thường gặp trên lâm sàng phân biệt với ruột thừa viêm:
 Viêm dạ dày ruột cấp, viêm túi thừa Meckel, viêm hạch mạc treo, viêm tụy cấp.
 Lồng ruột, thủng dạ dày tá tràng, lao hồi manh tràng, u đại tràng bội nhiễm.
 Nang trứng vỡ (hội chứng Mittelschmetz), u buồng trứng (xoắn), thai ngoài tử
cung (trễ kinh, chảy máu âm đạo bất thường, thử thai dương tính, siêu âm
không thấy túi thai trong lòng tử cung), bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu (viêm
phần phụ).
2.4. Viêm ruột thừa trên các đối tượng đặc biệt
2.4.1. Viêm ruột thừa thai kỳ
Viêm túi mật và viêm ruôt thừa là bệnh lý tương đối hay gặp trên phụ nữ mang thai.
Chẩn đoán viêm ruột thừa thai kỳ dựa trên một số lưu ý sau:
 Sau tháng thứ 5 vị trí giải phẫu ruột thừa thay đổi nâng cao dần và có khuynh
hướng vào giữa bụng.
 Nôn có thể là triệu chứng của thai kỳ dễ gây nhầm lẫn.
 Thai kỳ có số lượng bạch cầu cao hơn bình thường.
 Hạn chế hình ảnh học chẩn đoán như chụp CT – scan bụng chậu.
 Sử dụng chủ yếu siêu âm bụng, nếu cần có thể chụp MRI.
2.4.2. Viêm ruột thừa ở trẻ em
Giải phẫu ruột thừa trẻ em ngắn hơn và diễn tiến đến hoại tử viêm phúc mạc khá
nhanh, viêm ruột hoại tử là thể bệnh phổ biến hay gặp trên trẻ em dẫn đến nhầm lẫn giữa
hai chẩn đoán. Thường trẻ đau bụng lan tỏa, khó phân biệt được viêm phúc mạc khu trú
hay lan tỏa.
2.4.3. Viêm ruột thừa trên người cao tuổi
Thường bệnh nhân nhập viện vào giai đoạn trễ do họ chịu đựng cơn đau hay do đã
suy giảm trí tuệ nên diễn đạt chậm dẫn đến bệnh thường vào giai đoạn muộn.
 Viêm túi thừa, thủng manh tràng hay đại tràng phải do khối u hoặc xoắn đại tràng
sigmoid là các thể bệnh phổ biến trên bệnh nhân cao niên gây nhầm lẫn chẩn đoán trên lâm
sàng. Thông thường ta nên chụp CT – scan bụng chậu để xác định chẩn đoán.
2.4.4. Viêm ruột thừa trên bệnh nhân bị ức chế miễn dịch
Xảy ra trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch như bệnh nhân nhiễm HIV. Nghiên cứu
ghi nhận rằng bệnh nhân nhiễm HIV làm tăng nguy cơ hoại tử vỡ ruột thừa [10].

3. Quản lý điều trị

3.1. Viêm ruột thừa không biến chứng
Điều trị phẫu thuật so với không phẫu thuật
Bệnh nhân viêm ruột thừa chưa biến chứng phẫu trị là tiêu chuẩn kể từ những báo
cáo của Mc Burney. Tư tưởng điều trị nội khoa xuất phát từ 2 quan sát sau:
Thứ nhất: bệnh nhân tại nơi không thể phẫu thuật được và điều trị bằng thuốc kháng
khuẩn có hiệu quả.
Thứ nhì: bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng lâm sàng có chiều hướng
thuyên giảm triệu chứng tự nhiên.
Từ những nhận xét trên, đã có những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng [11] [12, 13] so
sánh giữa phẫu trị và điều trị nội khoa với viêm ruột thừa không biến chứng. Nghiên cứu
tiến hành từ tháng 11/2009 đến 6/2012 tại Phần Lan [14] chia làm 2 nhóm:
Nhóm 1: gồm 273 bệnh nhân được phẫu thuật cắt ruột thừa thành công 99% (khoảng
tin cậy 95%, từ 98% - 100%).
Nhóm 2: (điều trị bằng kháng sinh) gồm 257 bệnh nhân. Còn lại 256 bệnh nhân điều
trị nội khoa có 70 bệnh nhân (có tỉ lệ 27.3%, khoảng tin cậy 95%, từ 22.0% - 33.2%) được
phẫu thuật cắt ruột thừa 1 năm sau điều trị. 186 trường hợp còn lại ( có tỉ lệ 72.7%, khoảng
tin cậy 95%, từ 66.8% - 78%) không cần phẫu trị.
Từ các phân tích cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm - 27% (khoảng tin cậy 95%,
từ - 36% - ∞) với p=0.89.
Kết luận: hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa chưa biến chứng được điều trị nội khoa
hầu hết không cần can thiệp phẫu thuật 1 năm sau đó.
Phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị [15] tuy nhiên cả phẫu
thuật nội soi và mổ mở đều tồn tại một số bất lợi như tắc ruột do dính, tổn thương tạng. Li
và cộng sự [16] đã phân tích 44 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (RCT:
randomized controlled trials) cho thấy phẫu thuật nội soi có thời gian nằm viện ngắn hơn,
ít đau hơn, hồi phục hậu phẫu nhanh hơn và biến chứng thấp hơn so với mổ mở. Tuy nhiên
phẫu thuật nội soi có làm tăng nhẹ tỉ suất abscess ổ bụng, chảy máu trong trong mổ.
Sauerland và cộng sự [17] nghiên cứu tổng hợp từ 67 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ của phẫu thuật nội soi so với mổ mở cắt ruột thừa là như nhau nhưng tỉ lệ
abscess ổ bụng sau pjẫu thuật nội soi có tăng lên.
Hiện nay tại Việt Nam quan điểm này còn hạn chế và còn nhiều bàn cãi, có báo cáo
trong nước ghi nhận điều trị thành công không phẫu thuật. Theo tác giả Giana H Davidson
cùng cộng sự [18] đã báo cáo nghiên cứu tại Hoa Kỳ chấp nhận quan điểm điều trị không
phẫu thuật như các tác giả Châu Âu đã thực hiện trong nhiều thập niên.
Theo phát đồ chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa 2016 [19] [20]
, hướng dẫn điều trị
không phẫu thuật với một qui trình theo dõi nghiêm ngặt.
3.2. Viêm ruột thừa có biến chứng
Biến chứng thường gặp là ruột thừa bị thủng đi kèm với ổ abscess hay nung mủ.
Bệnh nhân có dấu chứng nhiễm trùng, viêm phúc mạc toàn thể nên phẫu thuật ngay
lập tức kèm theo bồi hoàn nước, điện giải. Đối với ổ abscess khu trú (viêm phúc mạc khu
trú) có thể lựa chọn các phương pháp can thiệp như phẫu thuật hoặc điều trị kháng sinh,
bồi hoàn dịch và dẫn lưu ổ abscess. Theo quan điểm mới nhất chứng minh không cần dẫn
lưu sau phẫu thuật với viêm ruột thừa có biến chứng [20].

Hình ảnh ruột thừa qua nội soi (Nguồn Schwartz’s Principles of Surgery [1])
4. Các phương pháp phẫu thuật
4.1. Mổ mở

Hình 5. Cắt ruột thừa (Nguồn: ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS [21] )
4.2. Phẫu thuật nội soi

Hình 6. Cắt ruột thừa (Nguồn: ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS [21] )

Tài liệu tham khảo

1. Mike K. Liang, R.E.A., Bernard M. Jaffe, and David H. Berger, The Appendix, in
Schwartz’s Principles of Surgery, D.K.A. F. Charles Brunicardi, Timothy R. Billiar, David
L. Dunn,, Editor. 2015, Mc Graw Hill. p. 1241-1259.
2. William H. Peranteau, D.S.S., Appendix, Meckel’s, and other Small Bowel Diverticula, in
Maingot’s Abdominal Operations, S.W.A. Michael J. Zinner, Editor. 2013, Mc Grawn Hill.
p. 624-625.
3. Sartelli, M.C.-M., A.Labricciosa, F. M.Hardcastle, T.Abu-Zidan, F. M.Adesunkanmi, A.
K.Ansaloni, L.Bala, M.Balogh, Z. J.Beltran, M. A.Ben-Ishay, O.Biffl, W. L.Birindelli,
A.Cainzos, M. A.Catalini, G., et al., The management of intra-abdominal infections from a
global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections.
World J Emerg Surg, 2017. 12: p. 29.
4. Wagner, J.M., W.P. McKinney, and J.L. Carpenter, Does this patient have appendicitis?
JAMA, 1996. 276(19): p. 1589-94.
5. Dahabreh, I.J.A., G. P.Halladay, C. W.Steele, D. W.Daiello, L. A.Wieland, L. S.Zgodic,
A.Smith, B. T.Herliczek, T. W.Shah, N.Trikalinos, T. A, , in Diagnosis of Right Lower
Quadrant Pain and Suspected Acute Appendicitis. 2015: Rockville (MD).
6. Richmond, B., The Appendix, in SABISTON TEXTBOOK of SURGERY The BIOLOGICAL
BASIS of MODERN SURGICAL PRACTICE, 20, Editor. 2017, Elsevier. p. 1296-1308.
7. Vons, C., et al., Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of
acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled
trial. Lancet, 2011. 377(9777): p. 1573-9.
8. Paulina Salminen, H.P. and P.N. Tero Rautio, Markku Aarnio, Tuomo Rantanen, Risto
Tuominen, Saija Hurme, Johanna Vir tanen, Jukka-Pekka Mecklin, , Antibiotic Therapy vs
Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis The APPAC
Randomized Clinical Trial. JAMA, 2015(313): p. 2340-2348.
9. Foley, W.D., CT Features for Complicated versus Uncomplicated Appendicitis: What Is
the Evidence? Radiology, 2018. 287(1): p. 116-118.
10. Bova, R. and A. Meagher, Appendicitis in HIV-positive patients. Aust N Z J Surg, 1998.
68(5): p. 337-9.
11. Wang, E.J., R.Foster, A., Management of acute appendicitis in an acute surgical unit: a
cost analysis. ANZ J Surg, 2018.
12. Mumtaz KH. Alnaser, Q.A.H., Laith N. Hindosh Effectiveness of conservative
management of uncomplicated acute appendicitis: A single hospital based prospective
study. International Journal of Surgery Open, 2018. 10: p. 1-4.
13. Loftus, T.J.B., S. C.Croft, C. A.Stephen Smith, R.Efron, P. A.Moore, F. A.Mohr, A.
M.Jordan, J. R,, Successful nonoperative management of uncomplicated appendicitis:
predictors and outcomes. J Surg Res, 2018. 222: p. 212-218 e2.
14. Salminen, P., et al., Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated
Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA, 2015. 313(23): p.
2340-8.
15. Sartelli, M.A.-Z., F. M.Catena, F.Griffiths, E. A.Di Saverio, S.Coimbra, R.Ordonez, C.
A.Leppaniemi, A.Fraga, G. P.Coccolini, F.Agresta, F.Abbas, A.Abdel Kader, S.Agboola,
J.Amhed, A.Ajibade, A., et al., Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for
patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study
(WISS Study). World J Emerg Surg, 2015. 10: p. 61.
16. Li, X.Z., J.Sang, L.Zhang, W.Chu, Z.Li, X.Liu, Y., Laparoscopic versus conventional
appendectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol, 2010.
10: p. 129.
17. Sauerland, S.J., T.Neugebauer, E. A., Laparoscopic versus open surgery for suspected
appendicitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010(10): p. CD001546.
18. Davidson, G.H.F., D. R.Talan, D. A.Kessler, L. G.Lavallee, D. C.Bizzell, B. J.Farjah,
F.Stewart, S. D.Krishnadasan, A.Carney, E. E.Wolff, E. M.Comstock, B. A.Monsell, S.
E.Heagerty, P. J.Ehlers, A. P.DeUgarte, D. A., et al., Comparison of Outcomes of antibiotic
Drugs and Appendectomy (CODA) trial: a protocol for the pragmatic randomised study of
appendicitis treatment. BMJ Open, 2017. 7(11): p. e016117.
19. Salomone Di Saverio, A.B., Micheal D. Kelly, Fausto Catena, Dieter G. Weber, Massimo
Sartelli, WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis.
World Journal of Emergency Surgery 2016(11:34): p. 2-25.
20. Di Saverio, S., et al., Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the
WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg, 2020. 15(1): p. 27.
21. Appendectomy, in ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS, J. Robert M.
Zollinger, E. Christopher Ellison,, Editor. 2011, Mc Graw Hill Medical. p. 127.