UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Ths.BsCKI. Nguyễn Tuấn Ngọc

1. Tổng quan
1.1. Giới thiệu ung thư trực tràng
Ung thư đại trực tràng (CRC) kết hợp là loại ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ ba
ở Hoa Kỳ và gây tử vong liên quan tới ung thư đứng thứ hai. Ung thư trực tràng có các mối
liên quan với môi trường riêng biệt và các yếu tố nguy cơ di truyền khác từ đại trực tràng.
Sự biến đổi của biểu mô trực tràng bình thường thành một tổn thương loạn sản và cuối
cùng là một ung thư biểu mô xâm lấn đòi hỏi sự kết hợp của các đột biến di truyền soma
(mắc phải) hoặc dòng mầm (di truyền) trong khoảng thời gian 10 đến 15 năm.
Ung thư đại trực tràng xảy ra cả nam và nữ khoảng 145.600 trường hợp ung thư đại
trực tràng mới sẽ được chẩn đoán và ước tính có 51.020 trường hợp tử vong do ung thư đại
trực tràng sẽ xảy ra vào năm 2019[1]. Rất khó để ước tính số liệu thống kê đặc biệt là ung
thư trực tràng bởi vì, trong lịch sử nhiều báo cáo về ung thư trực tràng đã được kết hợp với
ung thư đại tràng là một thực thể bệnh đơn lẻ của “ung thư đại trực tràng ” Nhìn chung, tỷ
lệ mắc ung thư đại trực tràng đã giảm trong những thập kỷ qua, phần lớn là do yếu tố nguy
cơ sửa đổi và do tầm soát[2]. Tuy nhiên, từ 18 đến 50 tuổi nhóm đại diện cho một nhóm
bệnh nhân duy nhất trong đó tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng ngày càng gia tăng. Trái
ngược với xu hướng chung, tỷ lệ mắc ung thư trực tràng tăng 1,8% hàng năm ở những
người trẻ tuổi từ 1990 đến 2013.
Tỷ lệ mắc bệnh ung thư trực tràng ở Liên minh Châu Âu là 125 000 mỗi năm, tức là
35% tổng tỷ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng, phản ánh 15 – 25 trường hợp/ 100000 dân
số mỗi năm và được dự đoán sẽ tăng hơn nữa ở cả hai giới tính. Tỷ lệ tử vong là 4 –10/
100000 dân số mỗi năm. Tuổi trung bình khi chẩn đoán là 70 năm, nhưng các dự đoán cho
rằng con số này sẽ tăng lên trong tương lai.
1.2. Sinh lý sinh ung thư
Sự phát triển của ung thư trực tràng là một quá trình không đồng nhất nhiều bước do
sự thay đổi trong quá trình phân chia và nhân lên của tế bào. Ba con đường phân tử chính
cho sự phát triển của ung thư trực tràng đã được mô tả: (1) không ổn định nhiễm sắc thể,
(2) không ổn định tế bào vi mô vệ tinh (MSI), và (3) siêu metyl hóa DNA.
1.2.1. Không ổn định nhiễm sắc thể
Sự bất ổn định của nhiễm sắc thể thứ phát do đột biến trong gen sinh ung thư và /
hoặc gen ức chế khối u có thể dẫn đến hình thành khối u, với tất cả các ảnh hưởng đến biểu
hiện, tiên lượng và đáp ứng với điều trị. Hơn 75% trường hợp ung thư trực tràng là kết quả
của sự bất ổn định của nhiễm sắc thể[3].
Proto-oncogenes là các gen bình thường (kiểu hoang dã) giúp điều chỉnh sự phát triển
và biệt hóa của tế bào. Một đột biến ở một allen proto-oncogene sẽ dẫn đến tăng chức năng
với sự kích hoạt và tăng sinh tế bào không kiểm soát được, và sau đó điều này sẽ được gọi
là gen ung thư. Sản phẩm protein của KRAS proto-oncogene (Ras protein) tham gia vào
quá trình truyền tín hiệu phân bào (nguyên phân). Khi liên kết với guanosine diphosphate
(GDP), KRAS ở trạng thái không hoạt động. Kết quả chuyển đổi GDP thành guanosine
triphosphate (GTP) trong quá trình kích hoạt. Protein kích hoạt GTPase (GAP) thủy phân
GTP thành GDP, đưa KRAS trở lại trạng thái không hoạt động. Hoạt động GAP được hoạt
động dẫn đến suy giảm khả năng bất hoạt KRAS và tăng trưởng tế bào không kiểm soát.
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) là một thụ thể tín hiệu ngược dòng trong con
đường kích hoạt protein kinase (MEK) của mitogen, và điều chỉnh KRAS. Đột biến KRAS
dẫn đến tín hiệu MEK cấu thành không bị cản trở bởi EGFR. Các đột biến KRAS đơn độc
thường dẫn đến các polyp tăng sản hoặc tiền ung thư. Các khối u nhỏ hơn 1 cm sẽ có đột
biến từ 10% đến 15% thời gian, so với 30% đến 60% đối với những khối u lớn hơn 1 cm.
Khi có trước đột biến gen ức chế khối u polyposis coli (APC), gen gây ung thư KRAS
thường liên quan đến ung thư và được tìm thấy trong 30% đến 60% ung thư biểu mô
tuyến[4].
Gene trông coi, gene gác cổng và gene chăm sóc là các loại gen ức chế khối u. Các
gene chăm sóc ngăn chặn sự tích tụ của các đột biến di truyền được kết hợp vào bộ gen và
rất quan trọng trong nhiều con đường bao gồm cả con đường sửa chữa không phù hợp
(MMR) Ngoài ra, đột biến gene chăm sóc làm tăng xác suất đột biến xảy ra ở các gen khác.
Các gen trông coi kiểm soát các tương tác tế bào và tế bào-ngoại bào quan trọng trong quá
trình tăng sinh. APC và TP53 đều là gen ức chế khối u liên quan đến trình tự ung thư biểu
mô tuyến. Gen APC được ví như người gác cổng vì nó là bước khởi đầu cho sự phát triển
của hầu hết các ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Sản phẩm gen APC, protein APC, tương
tác với nhiều protein khác thông qua con đường tín hiệu WNT, mà chịu trách nhiệm cho tín
hiệu tế bào, kết dính và tăng sinh. Đột biến gen APC sẽ làm mất hoặc rối loạn chức năng
của protein APC, do đó dẫn đến sự phát triển và phân chia không kiểm soát của tế bào
thông qua chuyển vị không bị ức chế β-catenin[5].
Bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) là kết quả của di truyền đột biến gen APC. Đột
biến gen chăm sóc TP53 đồng hợp tử được tìm thấy trong 75% các ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng so với 5% các polyp tuyến.
1.2.2. Mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability:MSI)
Thông tin được phiên mã (chuỗi con) phải giống với sợi khuôn mẫu (mẹ) của DNA.
Các vùng vi vệ tinh trơn trượt mononucleotide lặp lại ngắn, dinucleotide hoặc bậc cao hơn
các vùng nucleotide trong DNA có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong gen. Khi các sợi
con đang được tạo ra, DNA polymerase có thể trượt trên các vùng vi vệ tinh, tương tự như
dây kéo trên áo khoác, tạo ra sự không khớp, chèn hoặc xóa, điều này sẽ làm thay đổi thông
tin trong các sợi mới. Các vùng vi vệ tinh thường được tìm thấy trong không mã hóa các
khu vực của bộ gen, là đa hình giữa các cá thể, thường không có tác động đo lường được
đối với kiểu hình và là duy nhất và đồng nhất về chiều dài ở mỗi người. Một đột biến trong
vùng vi tế bào, nếu không được sửa chữa, sẽ dẫn đến sự thay đổi trong biểu hiện của gene.
Các protein chính được biểu hiện bởi các gen MMR là MLH-1, MSH-2, MSH-3, MSH-6,
PMS-1 và PMS-2. Khi các gen MMR bị lỗi, các gen không khớp sẽ không được sửa chữa
và được sao chép thành các tế bào mới dưới dạng đột biến, được gọi là sự không ổn định vi
mô vệ tinh (MSI). Chỉ 10% đến 25% của ung thư đại trực tràng biểu hiện MSI và cho thấy
mất biểu hiện của MLH-1 và PMS-2, với sự siêu methyl hóa MLH-1 hiện diện trong phần
lớn. MSI phổ biến hơn trong giai đoạn II (khoảng 20%) so với với giai đoạn III (khoảng
12%) và IV (khoảng 4%) bệnh ung thư trực tràng[6].
Ung thư trực tràng lẻ tẻ với MSI thường tiết lộ quá trình metyl hóa sinh học của
MLH-1, không có MLH-1 và PMS-2, không phân cụm gia đình và đột biến BRAF V600E
thường xuyên. Khối u MSI thường nhầy, ở giai đoạn thấp, thiếu mảnh vụn tế bào hoại tử,
chứa các tế bào lympho thâm nhiễm khối u và có ít đột biến KRAS hơn.
1.2.3. Siêu metyl hóa DNA
Trình tự cytosine-guanine (CpG) lặp đi lặp lại được tìm thấy trong vùng khởi động
của nhiều gen ức chế khối u. Các vùng giàu CpG dinucleotide lặp lại (đảo CpG) và dễ bị
methyl hóa được gọi là kiểu hình methylator đảo CpG (CIMP). Không giống như chuỗi ung
thư biểu mô tuyến, polyp hình răng cưa thường liên quan đến ung thư CIMP hơn[7].
 Đột biến ban đầu thường xảy ra ở gen sinh ung thư BRAF, dẫn đến biến đổi niêm
mạc bình thường thành bất thường bằng cách thay thế một acid amin duy nhất (V600E).
Methyl hóa CIMP và MLH-1 (hMLH-1) sau đó xảy ra, cản trở quá trình phiên mã. Các
bệnh ung thư lẻ tẻ có liên quan nhiều hơn đến đột biến BRAF V600E và hMLH-1. Sự siêu
methyl hóa MLH-1 làm mất protein MMR và liên quan đến khoảng 85% của bệnh ung thư
đại trực tràng MSI-H[8].
Sự siêu methyl hóa CpG của DNA có thể kích hoạt hoặc làm im lặng sự biểu hiện của
một số gen nhất định, BRAF và MLH1 tương ứng. Đột biến soma sinh ung thư (RAS,
SRC, MYC) có liên quan đến CRC, là RAS phù hợp nhất về mặt lâm sàng. Mặt khác, các
gen ức chế khối u yêu cầu mất hai allen (“mô hình 2 lần trúng đích”) và được mô tả trong
việc mất gen APC 5q21 (80% lẻ tẻ), gen TP53 17p (50% đến 70% lẻ tẻ) và DCC /
SMAD2-4 18q gen (73% lẻ tẻ). Các đột biến gen MMR cụ thể có thể xảy ra ở hMSH2,
hMLH1, hPMS1 và hPMS2, hMSH6, và hMLH3; mỗi một trong số chúng có thể tương tác
với MLH1 và được tìm thấy khoảng 15% trong số tất cả các CRC lẻ tẻ gây ra một hội
chứng giống Lynch với MSI-H kêu gọi thử nghiệm toàn cầu. Các khuyết tật MUTYH có
kiểu di truyền lặn tại một thời điểm yêu cầu đánh dấu lần thứ hai allen hoặc kết hợp với đột
biến gen APC. Cyclooxygenase (COX-2) và gen thụ thể kích hoạt peroxisome-tăng sinh
(PPAR) đã liên quan đến quá trình hình thành khối u CRC hiện đang được nghiên cứu bảo
vệ bằng hóa trị.

1.3. Bệnh học

Đa số ung thư đại trực tràng, bao gồm cả ung thư trực tràng, là lẻ tẻ (70%) với chẩn
đoán tuổi trung bình sau 50 tuổi. Một số ít bệnh nhân (10%) cho thấy một kiểu di truyền
thực sự (có nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân trẻ hơn 50) và 20% ung thư trực tràng còn
lại được coi là phân nhóm gia đình trong trường hợp không xác định được hội chứng di
truyền. Khoảng 5% của tất cả các ca ung thư CRC được cho là đa polyp có tính gia đình
(FAP) và hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không đa polyp di truyền [HNPCC]), các
hội chứng ung thư được đặt tên phổ biến nhất.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm: tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh ung thư đại trực
tràng, polyp tuyến và các polyp bị loạn sản dạng nhung hoặc dạng tubulovillous. Người
bệnh với những đặc điểm này có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng đồng thời hoặc u
phát sinh (lên đến 3% đến 5% sau 5 năm) và do đó cần phải kiểm tra chặt chẽ. Bệnh viêm
ruột (phổ biến hơn là viêm loét đại tràng (UC) hơn bệnh Crohn) có liên quan đến trực tràng
làm tăng nguy cơ ung thư. Đối với UC, có một tỷ lệ ước tính là 0,5% mỗi năm trong vòng
10 – 20 năm sau thời điểm chẩn đoán UC, sau đó 1% mỗi năm với tối đa 30% xác suất ung
thư đại trực tràng vào thập kỷ thứ tư sau khi chẩn đoán. Các nghiên cứu lớn đã cho thấy
nguy cơ mắc trực tràng ngày càng tăng ung thư liên quan đến tiền sử xạ trị cho ung thư
tuyến tiền liệt (HR, 2,06; KTC 95%, 1,42 đến 2,99).
Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra các mối liên quan chặt chẽ giữa môi trường và lối
sống đối với ung thư đại trực tràng và các mô hình giữa đại tràng và trực tràng có khả năng
tồn tại. Nguy cơ ung thư đại tràng tăng lên ở mức độ yếu vừa phải với các yếu tố nguy cơ
như béo phì, thịt đỏ/ chế biến sẵn, thuốc lá, rượu, liệu pháp loại bỏ androgen và cắt túi mật
(trong số những người khác) mà không có bất kỳ tăng nguy cơ ung thư trực tràng. Mặt
khác, các nghiên cứu dân số lớn với biến số mạnh bằng chứng đã tìm thấy các yếu tố bảo
vệ - chẳng hạn như hoạt động thể chất, chế độ ăn uống (trái cây và rau, chất xơ, kháng tinh
bột, cá), bổ sung vitamin (folate, acid folic, pyridoxine B6, canxi, vitamin D, magiê), tỏi và
cà phê, thuốc (aspirin, thuốc chống viêm không steroid [NSAID]), liệu pháp thay thế nội
tiết tố trong phụ nữ sau mãn kinh, statin, bisphosphonate và thuốc ức chế angiotensin - bảo
vệ cho cả đại trực tràng. Điều thú vị là một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên
cho thấy 600 mg aspirin cho bệnh nhân hội chứng Lynch có tác dụng bảo vệ chống lại các
u tuyến đại trực tràng và ung thư với tỷ lệ mắc ung thư giảm đáng kể sau 55,7 tháng với
HR= 0,56 (KTC 95%; 0,32, 0,99; p = 0,05). Tuy nhiên, hiệp hội này không được mạnh mẽ
nghiên cứu trong dân số nói chung[9] [10].
1.4. Giải phẫu trực tràng
Mặc dù các nhà giải phẫu học theo truyền thống ấn định nguồn gốc của trực tràng đến
mức của đốt sống xương cùng thứ ba, bác sĩ phẫu thuật thường coi trực tràng bắt đầu ở mức
của mỏm xương cùng. Nó đi xuống dọc theo độ cong của xương cùng và xương cụt và kết
thúc bằng cách đi qua cơ nâng hậu môn, ở mức đó nó đột ngột quay xuống và thụt lùi trở
thành ống hậu môn. Trực tràng khác với đại tràng trong đó lớp ngoài hoàn toàn theo chiều
dãi cơ dọc, được đặc trưng bởi sự hợp nhất của ba dãi dọc. Nó có chiều dài từ 12 đến 15 cm
và không có mạc treo. Những định nghĩa này có thể phát triển khi chụp cộng hưởng từ
(MRI) ngày càng được sử dụng để xác định giải phẫu trực tràng[11].
Trực tràng mô tả ba đường cong bên: trên và dưới các đường cong lồi sang phải, và
giữa lồi sang bên trái. Về khía cạnh bên trong của chúng, những nếp gấp vào lòng được gọi
là vale Houston[12] [13]. Khoảng 46% người bình thường có ba van, 33% có hai van, 10% có
bốn van, 2% không có van và số còn lại có từ năm đến bảy vale. Ý nghĩa lâm sàng của các
vale Houston xác định trong quá trình kiểm tra nội soi trực tràng sigma và quan trọng hơn
là một vị trí tuyệt vời cho sinh thiết trực tràng, vì phần lồi vào trong dễ làm mục tiêu thực
hiện.
Do uốn cong của trực tràng nên có thể tăng thêm 5 cm chiều dài khi trực tràng được
duỗi thẳng (như khi trong thực hiện cắt trước thấp) do đó, một tổn thương ban đầu xuất
hiện cách bờ hậu môn 7 cm thường được tìm thấy cách vị trí đó 12 cm sau khi di động hoàn
toàn trực tràng.
Trực tràng có liên quan sau với xương cùng, xương cụt, cơ nâng hậu môn, cơ cụt, bó
mạch cùng giữa và rễ của đám rối thần kinh xương cùng.
Nam giới mặt trước trực tràng ngoài phúc mạc liên quan đến tuyến tiền liệt, túi tinh,
ống dẫn tinh, niệu quản và bàng quang; trực tràng trong phúc mạc có thể tiếp xúc với các
quai ruột non và đại tràng sigma. Ở nữ, trực tràng ngoài phúc mạc nằm sau thành sau âm
đạo; trực tràng trong phúc mạc có thể liên quan đến phần trên của âm đạo, tử cung, ống dẫn
trứng, buồng trứng, ruột non và đại tràng sigma. Ở phía trên nếp gấp phúc mạc, có thể có
các quai ruột non, phần phụ và đại tràng sigma. Dưới hình phản chiếu, trực tràng được ngăn
cách với thành bên của khung chậu bởi niệu quản và mạch chậu.
 Hình 1. Vị trí trực tràng
1.4.1. Quan hệ trực tràng và phúc mạc
Đối với các mục đích mô tả, trực tràng được chia thành 3 phần: trên (10 – 15 cm),
phần giữa (5,1 – 10 cm) và phần dưới (0 – 5 cm). Một phần ba trên được bao phủ bởi phúc
mạc ở phía trước và bên, một phần ba giữa chỉ được bao phủ ở phía trước, và một phần ba
dưới không có phúc mạc. Nếp gấp ngược phúc mạc cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa nam
và nữ. Ở nam giới, nó thường cách bờ hậu môn từ 7 đến 9 cm, trong khi ở phụ nữ, nó cao
hơn từ 5 đến 7,5 cm so với bờ hậu môn. Vale Houston giữa gần tương ứng với nếp gấp
ngược phúc mạc. Nếp gấp ngược phúc mạc sau thường cách bờ hậu môn từ 12 đến 15 cm.
Vị trí của nếp gấp ngược phúc mạc chưa được nghiên cứu rộng rãi ở những bệnh
nhân còn sống. Najarian và cộng sự đã nghiên cứu vị trí của nếp gấp phúc mạc ở 50 bệnh
nhân được phẫu thuật mở ổ bụng. Khoảng cách từ bờ hậu môn đến nếp ngược phúc mạc
được đo ở mỗi bệnh nhân thông qua nội soi đồng thời trong mổ và hình ảnh phản chiếu
trong ổ bụng của nếp phúc mạc. Chiều dài trung bình của nếp gấp phúc mạc trước là 9 cm
và 14,8 cm phía sau đối với nữ và 9,7 cm phía trước; 12,8 cm về phía bên và 15,5 cm về
phía sau đối với nam. Chiều dài của các số đo phúc mạc trước, bên và sau khác nhau có ý
nghĩa thống kê, không phân biệt giới tính. Dữ liệu của các tác giả này chỉ ra rằng nếp gấp
ngược phúc mạc trên trực tràng cao hơn so với báo cáo trong các nghiên cứu khám nghiệm
tử thi, và không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Kiến thức về vị trí của một ung thư biểu
mô trực tràng trong mối quan hệ với phúc mạc qua sự phản chiếu sẽ giúp bác sĩ phẫu thuật
tối ưu hóa việc sử dụng kỹ thuật cắt bỏ trực tràng.

Hình 2. Quan hệ trực tràng với phúc mạc

1.4.2. Các lá cân mạc trực tràng
Phần sau của trực tràng, hai phần ba bên xa, và một phần ba phía trước không có
phúc mạc, nhưng chúng được bao phủ bởi một lớp mỏng của mạc chậu, được gọi là mạc
riêng trực tràng hoặc màng cân đệm bao phủ. Ở mức khe trực tràng cơ nâng hậu môn được
bao phủ bởi sự mở rộng của mạc chậu, mà khi tiếp cận thành trực tràng phân chia thành
một thành phần tăng dần, hợp nhất với mạc riêng trực tràng, và một thành phần giảm dần,
xen kẽ giữa các lớp cơ dọc tạo thành lớp nối dọc dính liền[14]. Các sợi fiber đàn hồi này
chạy xuống dưới để đến lớp hạ bì của da quanh hậu môn và tách cơ thắt trong dưới da
thành 8 đến 12 bó cơ rời rạc.
Xương cùng và xương cụt được bao phủ bởi một lớp màng cứng là một phần của cân
bằng xương chậu. Được biết đến với tên gọi mạc Waldeyer, mạc trước xương cùng này bao
phủ bó mạch cùng giữa. Mạc trực tràng cùng chính là cân mạc Waldeyer từ màng xương
của đoạn xương cùng thứ tư đến thành sau của trực tràng[15] [16]. Nó được tìm thấy trong
97% phẫu tích tử thi[16]. Cân mạc Waldeyer chứa các nhánh của dây thần kinh đệm xương
cùng phát sinh trực tiếp từ hạch giao cảm xương cùng và có thể chứa các nhánh của mạch
máu xương cùng bên và giữa. Khối mạc này nên được phẫu tích rõ ràng bằng kéo hoặc đốt
điện để trực tràng được giải phóng toàn bộ (Hình 3). Khoảng sau bên dưới mạc treo trực
tràng là khoang trên hoặc khoang sau trực tràng (Hình 4).

Hình 3. a mạc cùng trực tràng, b phẫu tích giải phóng trực tràng, khoang trực tràng
 Hình 4. Khoang quanh trực tràng
Mặt trước phần ngoài phúc mạc của trực tràng được bao phủ bởi mạc tạng chậu, lớp
mạc riêng trực tràng, hay còn gọi là màng cân phủ. Trước mạc riêng trực tràng là một lớp
mỏng mô liên kết được gọi là cân mạc Denonvilliers[17]. Nó ngăn cách trực tràng với túi
tinh và tuyến tiền liệt hoặc âm đạo (Hình 5). Cân mạc Denonvilliers không có các lớp vĩ
mô có thể nhận biết được. Về mặt mô học, nó được cấu tạo bởi collagen dày đặc, sợi cơ
trơn và sợi đàn hồi thô[18] [19]. Các phần đính kèm của nó còn nhiều sự nhầm lẫn và tranh
luận. Một số tác giả tin rằng nó dính vào trực tràng[19] [20] [21] [22] trong khi những tác giả
khác lưu ý rằng nó dính vào túi tinh và tuyến tiền liệt.

Hình 5. Cân mạc Denonvillier

Lindsey và cộng sự đã thiết kế một nghiên cứu để đánh giá giải phẫu mối quan hệ của
cân mạc Denonvilliers: liệu nó có được gắn vào mạc riêng trực tràng, hoặc trên túi tinh và
tuyến tiền liệt. Họ đã thu thập một cách khách quan 30 mẫu từ nam giới trải qua quá trình
cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng trong ung thư biểu mô trực tràng giữa và thấp, với xẻ sâu
mặt trước trực tràng ngoài phúc mạc đến sàn chậu. Các mặt trước của các phần trực tràng
ngoài phúc mạc được kiểm tra bằng kính hiển vi để tìm sự hiện diện hay không có của cân
mạc Denonvilliers. Ở những bệnh nhân bị ung thư biểu mô phía trước, 55% mẫu vật có cân
mạc Denonvillier. Ngược lại, khi phần trước trực tràng không liên quan đến ung thư biểu
mô, 90% mẫu không chứa cân mạc Denonvillier. Các tác giả đã kết luận rằng “khi phẫu
thuật trực tràng được tiến hành trên lớp mạc riêng trực tràng trong mặt phẳng giải phẫu, cân
mạc Denonvillier vẫn còn ở mặt sau của tuyến tiền liệt và túi tinh.
Cân mạc Denonvillier nằm trước mặt phẳng giải phẫu lớp mạc riêng trực tràng trong
phẫu thuật cắt trước trong cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: total mesorectal excision)
và được áp dụng chặt chẽ cho tuyến tiền liệt hơn là trực tràng. Nghiên cứu này đã đặt các
cuộc tranh luận vào phần còn lại; cân mạc Denonvillier được áp dụng chặt chẽ hơn cho túi
tinh và tuyến tiền liệt hơn là trực tràng.
1.4.3. Dây chằng bên
Trực tràng xa, nằm ngoài phúc mạc, được gắn vào thành bên chậu mỗi bên bởi đám
rối vùng chậu, liên kết mô và động mạch trực tràng giữa (nếu có)[23]. Về mặt mô học, nó
bao gồm các cấu trúc thần kinh, mô mỡ và mạch máu nhỏ[24]. Gần đây, thuật ngữ giải phẫu
dây chằng bên là một chủ đề tranh luận. Khi giải phẫu 27 tử thi tươi và 5 người đã được
ướp xác, Nano và cộng sự[25] phát hiện ra rằng các dây chằng bên là phần kéo dài của mạc
treo trực tràng đến cân mạc nội chậu bên. Từ kinh nghiệm của họ từ phẫu tích giải phẫu
được áp dụng cho phẫu thuật, một số kết luận đã được rút ra: dây chằng bên là phần mở
rộng của mạc treo trực tràng và phải được cắt ở phần dính của chúng ở mạc nội chậu khi
phẫu thuật TME được thực hiện. Dây chằng bên chứa mô mỡ liên quan với mỡ mạc treo
trực tràng và có thể có một số mạch và sợi thần kinh ít quan trọng. Động mạch trực tràng
giữa đi ra phía trước và phía dưới so với dây chằng bên. Các dây chằng bên có thể bị cắt
khi chúng chèn vào cân mạc nội chậu mà không làm tổn thương bó thần kinh sinh dục, tuy
nhiên, nên được để ý trong suốt quá trình này, bởi vì nó bắt chéo động mạch trực tràng giữa
và quật ra phía sau túi tinh. Các mặt bên của trực tràng nhận được cuống bên, bao gồm
mạng lưới trực tràng và động mạch trực tràng giữa (Hình 6).
Một nghiên cứu của Rutegård và cộng sự[24] trên 10 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật
TME cho ung thư biểu mô trực tràng cho thấy rằng “Các cấu trúc thường mỏng, thường
được gọi là dây chằng bên, dường như phát sinh từ các đám rối vùng chậu và cầu nối vào
mạc treo trực tràng, chúng có thể được xác định ở hầu hết mọi bệnh nhân.” Các tác giả cho
rằng dây chằng bên là cấu trúc giải phẫu có thật.
Khi trực tràng được kéo vào giữa, phức hợp của động mạch trực tràng giữa và tĩnh
mạch, các dây thần kinh, và các mô liên kết đi kèm của chúng tạo thành một cấu trúc dạng
dải kéo dài từ thành chậu bên đến trực tràng[26]. Cấu trúc này rất có thể bị nhầm là "dây
chằng bên" trong quá khứ. Bất cứ điều gì người ta gọi là phần dính bên của trực tràng thấp,
các mô cần được phẫu tích để di động toàn bộ trực tràng.

Hình 6. Cross-section of mesorectum and surrounding structures. (From Netz U, Galandiuk S.

Clinical anatomy for procedures involving the small bowel, colon, rectum and anus. In: Fischer JE, Ellison
EC, Upchurgh Jr. GR, et al., eds. Fischer’s Mastery of Surgery. 7th ed. Philadelphia: Wolter Kluwer; 2019.)
1.4.4. Mạc treo trực tràng
Mặt sau trực tràng không có phúc mạc và không có mạc treo. Thuật ngữ mạc treo
trực tràng là một cách viết sai và không xuất hiện trong Nomina Anatomica, mặc dù nó
được liệt kê trong Nomina Embryologica[27]. Từ mạc treo trực tràng có thể lần đầu tiên
được Maunsell sử dụng vào năm 1892, sau đó Heald phổ biến tại Vương quốc Anh[27]. Khi
trả lời những lời chỉ trích về việc sử dụng từ đó, Heald trả lời, “… đó là một từ phẫu thuật
được sử dụng, bởi quan trọng nhất là các giáo viên phẫu thuật của tôi, khi tôi còn là một
giảng viên trẻ. Ông Rex Lawrice của Bệnh viện Guy’s từng mô tả quá trình về sự phân chia
trung bì như đã được mô tả trong Rob và Sách giáo khoa về phẫu thuật của Smith vào thời
điểm đó… không có từ nào khác dường như có sẵn để mô tả nó[28].
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng ngụ ý cắt bỏ hoàn toàn tất cả mỡ được bao bọc trong
lớp mạc riêng trực tràng cấu trúc mà Heald gọi là "mạc treo trực tràng". Quá trình phẫu tích
này được thực hiện theo đường chu vi xuống đến tận cơ nâng[27]. Bisset và cộng sự[18] ưa
thích thuật ngữ “cắt bỏ mở rộng cân mạc trực tràng”. Các thuật ngữ mạc treo trực tràng
hiện đã được sử dụng trên toàn thế giới và được chấp nhận rất tốt.
Canessa và cộng sự[29] đã nghiên cứu các hạch bạch huyết ở 20 tử thi bằng phẫu tích
xác thủ công. Điểm bắt đầu là ở chỗ phân đôi của động mạch trực tràng trên và kết thúc ở
vòng hậu môn trực tràng. Họ tìm thấy trung bình 8,4 hạch bạch huyết trên mỗi trực tràng;
71% các hạch bạch huyết nằm trên nếp gấp ngược phúc mạc và 29% ở dưới. Topor và cộng
sự[30] phẫu tích 7 mạc treo đại tràng của tử thi tươi thu được 174 hạch bạch huyết; trên 80%
các hạch bạch huyết có kích thước nhỏ hơn 3 mm. 56% các hạch nằm ở mặt sau mạc treo,
và hầu hết nằm ở hai phần ba trên của mặt sau mạc treo trực tràng. Vùng chuyển tiếp này
rất quan trọng cho thông tin cần thiết phải thực hiện toàn bộ hoặc gần hoàn toàn so với cắt
bỏ không hoàn toàn mạc treo trực tràng (TME) khi thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng trong
ung thư trực tràng.
1982 Heald ứng dụng phẫu thuật TME, ông nhận thấy mặt sau trực tràng được bọc
trong bao dày và có lớp mỏng hơn bao lấy lớp mạc treo tạo nên một lớp gọi là mạc riêng
trực tràng phân biệt với lớp mạc trước xương cùng. Mạc riêng trực tràng (fascia propria/
perirectal fascia) bao lấy mạc treo trực tràng có những lỗ cho động mạch trực tràng giữa và
thần kinh trực tràng đi qua. Giữa mạc treo trực tràng và mặt trước bên xương cùng cụt là
khoang mô liên kết lỏng lẻo gần như vô mạch nằm giữa lá thành và lá tạng cân chậu, vùng
này gọi là mặt sàn rỗng (holy plane).
Giới hạn của mạc treo trực tràng
Phía trên: mạc treo trực tràng dính vào mặt trước xương cùng
Phía trước: trên là phúc mạc, dưới là cân mạc Denonvillier ứng với đoạn trực tràng
trên, khi mạc treo sigma ngắn lại và mất thì mạc treo trực tràng hình bán nguyệt.
Phía dưới: ứng với trực tràng thấp, vào khoảng giữa 2 cơ nâng hậu môn, mạc treo
trực tràng mỏng dần ôm lấy và kết thúc tại chổ nối ống hậu môn.

Hình 7. Mạc treo trực tràng

1.5. Phân bổ mạch máu
1.5.1. Động mạch mạc treo tràng dưới
Động mạch mạc treo tràng dưới phát sinh từ động mạch chủ bụng khoảng 3 đến 4 cm
trên đường phân đôi của động mạch chủ, khoảng 10 cm trên ụ nhô, hoặc 3 đến 4 cm dưới tá
tràng D3[31]. Nhánh đầu tiên là động mạch đại tràng trái, xuất phát 2,5 đến 3 cm từ điểm
gốc của nó (Hình 8). Nó phân đôi, và nhánh lên hướng thẳng về phía góc lách và nối với
nhánh trái của động mạch đại tràng giữa. Các nhánh đi xuống nối liền với các mạch
sigmoid. Theo Griffiths[31], động mạch sigma thể hiện hai phương thức xuất phát chính.
Trong 36% trường hợp, chúng phát sinh từ động mạch mạc treo tràng dưới, và trong 30%
trường hợp, động mạch sigma đầu tiên phát sinh từ động mạch đại tràng trái. Các nhánh thứ
hai và thứ ba của động mạch sigma thường xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng
dưới. Số lượng nhánh sigmoidal có thể thay đổi lên đến sáu.

Hình 8. Giải phẫu học động mạch đại tràng (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery)
1.5.2. Động mạch trực tràng trên
Động mạch mạc treo tràng dưới tiến xuống dưới, bắt chéo động mạch chậu chung trái
và tĩnh mạch đến đáy của mạc treo đại tràng sigma để trở thành động mạch trực tràng trên.
Động mạch trực tràng trên bắt đầu từ nhánh cuối cùng của động mạch đại tràng sigma. Nó
nằm ở phía sau bên phải của đại tràng sigma, tiếp xúc gần với mặt sau của ruột tại chỗ nối
sigma trực tràng. Nó tạo thành một nhánh sigma trực tràng và nhánh trực tràng trên, sau đó
chia thành các nhánh tận cùng bên trái và bên phải. Các nhánh tận cùng kéo dài xuống phía
trước và đi xuống xung quanh hai phần ba phía dưới của trực tràng đến mức cơ nâng. Các
nhánh nhỏ đi lên dưới phúc mạc đến mặt trước của một phần ba trên của trực tràng và nối
thông với nhánh phía trên trực tràng.
Nhánh động mạch sigma trực tràng phát sinh ở chỗ nối sigma trực tràng và phân chia
trực tiếp thành hai nhánh phân kỳ. Một hướng lên đến đại tràng sigma và nối thông với các
nhánh cuối của động mạch sigma, và đoạn kia đi xuống trực tràng và nối thông với nhánh
bên trên trực tràng. Nhánh bên trực trên tràng phát sinh từ động mạch trực tràng trên trước
khi phân đôi. Nó tạo ra một nối thông ngoài lòng ruột với nhánh dưới của động mạch sigma
trực tràng và nhánh tận của động mạch trực tràng trên.
 Hình 9. Động mạch trực tràng
1.5.3. Động mạch trực tràng giữa
Hầu hết các động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch thẹn trong (67%).
Phần còn lại đến từ các động mạch mông dưới (17%) và động mạch chậu trong (17%)[15].
Động mạch trực tràng giữa có đường kính đáng kể (1–2 mm) được quan sát thấy ở cả hai
bên chỉ 4,8%, bên phải là 4,8% và ở bên trái là 2,4% trong giải phẫu tử thi của Ayoub[32].
Sato và cộng sự[15] tìm thấy động mạch trực tràng giữa trong 22% mẫu vật. Các nhánh tận
cùng của chúng xuyên qua thành trực tràng ở những điểm thay đổi nhưng thường ở 1/3
dưới của trực tràng. Có thể đoán trước được sự hiện diện của động mạch trực tràng giữa
nếu đường kính của các nhánh tận cùng của động mạch trực tràng trên nhỏ hơn bình
thường. Ngược lại, khi không có động mạch trực tràng giữa thì động mạch trực tràng trên
có kích thước lớn hơn bình thường[32].
Có tranh cãi đáng kể trong tài liệu liên quan đến sự hiện diện và nguồn gốc của động
mạch này. Các loạt bài khác cho thấy động mạch trực tràng giữa hiện diện trong 47 đến
100% trường hợp[26] [33] [34]. Sato và cộng sự[15] tin rằng sự khác biệt, phần lớn là do bóc
tách không hoàn chỉnh. Nguồn gốc và đường đi của một số động mạch, từ động mạch túi
tinh, động mạch đến ống dẫn tinh, và động mạch tử cung hoặc âm đạo, hầu như không thể
phân biệt được với động mạch trực tràng giữa, đi vào trực tràng qua cuống bên. Khi có
bệnh lý tắc mạch máu, Fisher và Fry[35] tin rằng tuần hoàn bàng hệ phát triển giữa các động
mạch trực tràng trên và giữa.
1.5.4. Động mạch trực tràng dưới
Các động mạch trực tràng dưới, là các nhánh dưới động mạch chậu, phát sinh từ động
thẹn (trong ống Alcock). Chúng đi ngang qua vùng hố ngồi hậu môn và cung cấp cho ống
hậu môn và các cơ thắt ngoài. Không có sự thông nối ngoài lòng ruột giữa các động mạch
trực tràng dưới và các động mạch trực tràng khác. Tuy nhiên, chụp động mạch cho thấy có
nhiều chỗ nối giữa các động mạch trực tràng dưới và trên ở các mặt phẳng sâu hơn trong
thành của ống hậu môn và trực tràng[32].
Động mạch trực tràng trên là nguồn cung cấp máu chính của trực tràng. Các động
mạch trực tràng giữa không phù hợp và không thể nối lại được sau khi thắt động mạch trực
tràng trên. Mặc dù không có nối thông ngoài lòng ruột của đông mạch trực tràng trên, giữa
và dưới trong số phẫu tích tử thi, chụp động mạch đồ cho thấy nhiều thông nối giữa các
động mạch quanh thành ruột, đặc biệt là động mạch trực tràng dưới[31] [36].
 Khi phẫu thuật cắt trước thấp cho ung thư biểu mô trực tràng được thực hiện trong đó
động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng giữa được thắt bỏ, trực tràng còn lại dựa
vào cung cấp máu từ các động mạch trực tràng dưới. Có thể an toàn hơn nếu thực hiện nối
thấp hơn thay vì cao hơn, miễn là ở đó không căng thẳng.
1.5.5. Động mạch cùng giữa
Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ tại 1,5 cm trên phân
giác của nó và đi xuống trên hai phần cuối cùng đốt sống thắt lưng, xương cùng và xương
cụt, và phía sau tĩnh mạch chậu chung trái (Hình 8). Các nhánh của động mạch tạo thành
động mạch cùng giữa. Thường tìm thấy phần cuối của đường phân chia trước của động
mạch chậu trong, động mạch thẹn trong, động mạch cơ nâng và động mạch túi tinh dưới ở
nam và động mạch âm đạo ở nữ. Những nhánh này phân bố chủ yếu đến các mô cạnh trực
tràng và thưa thớt đến thành của trực tràng. Không có đường nối rõ ràng nào tồn tại giữa
các nhánh này và các động mạch trực tràng khác. Chúng là nguồn chính của sự rỉ máu
trong quá trình di động trực tràng[32]. Ý nghĩa phẫu thuật của động mạch cùng giữa là trong
quá trình cắt bỏ trực tràng, nó lộ ra ở mặt trước của xương cùng và khi xương cụt bị tiêu
hủy, mạch máu này có thể gây chảy máu rất khó chịu. Sự hiện diện của động mạch này là
không hằng định (thường là không có), và nó có thể là không đáng kể trong việc cung cấp
máu cho trực tràng thấp.
1.5.6. Vòng thông nối
Động mạch bờ, thường được gọi là động mạch bờ của Drummond, là một loạt các
cung động mạch dọc theo ranh giới mạc treo của toàn bộ đại tràng. Nó là nhánh nối động
mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Các vòng cung bắt đầu với nhánh đại
tràng lên của động mạch hồi đại tràng và tiếp tục đi xa đến động mạch sigma (Hình 8). Các
vòng cung nối thường hằng định và hiếm khi không trọn vẹn. Thắt động mạch mạc treo
tràng dưới khi thực hiện phẫu thuật cắt trực tràng có thể giữ cho đại tràng trái có thể sống
được qua động mạch bờ.
Slack[37] quy kết hiểu biết hiện tại của chúng ta về sự phân bố của các mạch quanh đại
tràng vào bài báo kinh điển của Drummond năm 1916. Mô tả đó vẫn được chấp nhận cho
đến ngày nay. Bằng cách sử dụng các nghiên cứu về tiêm, Slack đã xác định được mối
quan hệ chính xác của các mạch máu cung cấp đến các lớp cơ đại tràng và vị trí của túi
thừa. Những phát hiện của ông đã ủng hộ những phát hiện của Drummond. Ngay nhánh
xuyên trực tràng phát sinh từ động mạch bờ, chúng chia thành các nhánh trước và sau,
ngoại trừ ở đại tràng sigma, nơi chúng có thể hình thành các cung phụ (Hình 10)[38].
Ban đầu chúng chạy trong lớp thanh mạc ruột, và ngay trước dải cơ dọc, chúng xuyên
qua cơ lớp cơ vòng và tiếp tục trong lớp dưới niêm mạc về phía đối diện bờ mạc treo.
Những động mạch ngắn là nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch trực dẫn và có vài nhánh từ
động mạch bờ. Chúng cấp máu cho 2/3 chu vi mạc treo. Tuy nhiên, một điểm quan trọng
thực sự tồn tại ở góc lách, nơi động mạch bờ thường nhỏ. Như đã ghi nhận ở 11% đối
tượng trong một loạt nghiên cứu của Sierociński[39], khu vực từ 1,2 đến 2,8 cm ở góc lách
không có động mạch trực dẫn. “Điểm yếu” này dễ khiến nguồn cung cấp máu bị tổn hại.
Trong trường hợp không có động mạch đại tràng trái trái, động mạch biên ở vùng này lớn
hơn bình thường[40].
 Hình 10. Động mạch trực dẫn ngắn và trực dẫn
"Vòng cung Riolan" được tìm thấy trong khoảng 7% cá thể. Nó là một vòng nối ngắn
của nhánh trái của động mạch đại tràng giữa và thân của động mạch mạc treo tràng dưới
(Hình 8). Thuật ngữ này thường bị trích dẫn sai cho sự thông nối bờ đại tràng góc trái.
Cung Riolan còn được gọi là “động mạch mạc treo uốn khúc”. Nó nằm trong mạc đại tràng
trái gần song song với đường viền mạc treo đại tràng. Kích thước của nó to ra đặc biệt khi
tắc mạch xẩy ra. Nếu cung Riolan xuất hiện ở những bệnh nhân đã trải qua các cuộc phẫu
thuật sửa phình động mạch, thì nên cân nhắc đến việc tái tạo động mạch mạc treo tràng
dưới. Nếu động mạch mạc treo tràng trên bị hẹp, thì động mạch thân tạc và động mạch mạc
treo tràng dưới cung cấp dòng chảy chính song song cần thiết cho sự sống của ruột non và
đại tràng phải[35] (Hình 11a). Nếu động mạch mạc treo tràng dưới bị xơ hóa, thì động mạch
mạc treo tràng trên cung cấp máu chính thông nối cần thiết cho khả năng tồn tại của đại
tràng trái và trực tràng (Hình 11b).
Động mạch mạc treo tràng dưới cũng có thể hoạt động như một mạch phụ quan trọng
dẫn đến chi dưới[35]. Trong các trường hợp tắc động mạch chủ ở xa, thân của động mạch
mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài thường được giữ
nguyên. Trong trường hợp này, máu chảy ngược dòng qua động mạch mạc treo tràng uốn
khúc chảy vào động mạch trực tràng trên, sau đó tạo thành một mạng lưới phụ với động
mạch trực tràng giữa, một nhánh phân chia trước của động mạch chậu trong. Máu có thể
chảy từ động mạch trực tràng giữa vào động mạch chậu trong và từ đó vào động mạch chậu
ngoài. Rõ ràng, thắt không chính xác động mạch mạc treo tràng hoặc động mạch mạc treo
uốn khúc không chỉ đe dọa khả năng sống của trực tràng mà còn có thể gây thiếu máu cục
bộ cấp tính ở chi dưới (Hình 17c).

Hình 11. Cung Riolan

SMA: Động mạc treo tràng trên, IMA: Động mạc treo tràng dưới
(a) tắc SMA, (b) tắc IMA, (c) thắt IMA: (1) thắt đúng vị trí; (2) thắt sai vị trí
 Ý nghĩa của động mạch mạc treo uốn khúc là trong phẫu thuật động mạch chủ, nếu
dòng chảy từ động mạch mạc treo tràng trên đến động mạch mạc treo tràng dưới, thì động
mạch mạc treo tràng dưới có thể được thắt tại gốc. Tuy vậy, nếu hướng dòng chảy ngược
lại, động mạch mạc treo tràng dưới phải tái tạo lại để tránh hoại tử đại tràng trái. (Hình 11a
và b). Trong kế hoạch phẫu thuật đại tràng trái, tránh cắt bỏ mạc treo quá lớn bởi vì, do cần
thiết, động mạch mạc treo uốn khúc sẽ bị chia cắt. Nếu như dòng chảy từ động mạch mạc
treo tràng trên đến động mạch mạc treo tràng dưới[41], hoại tử của đại tràng sigma hoặc trực
tràng hoặc thậm chí có thể bị suy mạch chi dưới. Nếu như dòng chảy từ động mạch mạc
treo tràng dưới đến động mạch mạc treo tràng trên, hoại tử đại tràng đoạn gần và ruột non
có thể xảy ra.
Năm 1907, Sudeck[42] mô tả một khu vực trong sigma trực tràng nơi mà động mạch
bờ giữa đại tràng sigmoid thấp nhất và động mạch trực tràng trên không có. Trong những
trường hợp này, thắt động mạch sigma cuối cùng được cho là nguyên nhân dẫn đến tình
trạng hoại tử không thường xuyên của một phần sigma và trực tràng trong quá trình cắt bỏ
trực tràng bằng phương pháp tiếp cận qua đường đáy chậu hoặc trước xương cùng. Hầu hết
các kinh nghiệm gần đây với các nghiên cứu về cắt bỏ sigma trực tràng qua ổ bụng và tiêm
thuốc nhuộm đã chỉ ra rằng sự thông nối giữa động mạch trên và động mạch sigma cuối
cùng luôn luôn đầy đủ[31] [43]. Do đó, điểm tới hạn của Sudeck không có tầm quan trọng về
phẫu thuật như đã được nhấn mạnh trước đây. Với việc sử dụng động mạch chủ,
Lindstrom[44] phát hiện ra rằng có một sự thông mạch quan trọng giữa các mạch trực tràng
trên và giữa có khả năng ngăn ngừa hoại tử các cơ quan vùng chậu khi động mạch chủ xa
bị tắc.
1.5.7. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới là sự tiếp nối của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, nhận
máu từ đại tràng trái, trực tràng và phần trên của ống hậu môn. Tất cả các nhánh của tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới bám sát các động mạch tương ứng nhưng hơi lệch về bên trái của
chúng. Ở mức động mạch đại tràng trái, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đi theo một hướng
của chính nó và đi lên trong mặt phẳng ngoài phúc mạc trên cơ psoas bên trái của dây
chằng Treitz. Nó tiếp tục phía sau thân tụy để đi vào tĩnh mạch lách (Hình 12).

Hình 12. Hệ tĩnh mạch

Khi tiến hành cắt trước thấp mở rộng của trực tràng hoặc ống hậu môn trực tràng, cắt
tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ngay dưới tá tràng trước khi kết hợp với tĩnh mạch lách có
thể cần thiết để đảm bảo sự di động đầy đủ của đại tràng để cho phép nối thông không bị
căng. Tiếp cận mạch được thuận lợi bằng cách vào phúc mạc ở ngay bên trái của dây chằng
góc Treitz. Máu hồi lưu từ trực tràng và ống hậu môn thông qua hai hệ thống: cửa và chủ.
Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu trực tràng và phần trên của ống hậu môn, nơi đám rối trĩ
nội vào hệ cửa thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch trực tràng giữa hồi lưu
phần dưới của trực tràng và phần trên của ống hậu môn vào hệ thống tuần hoàn thông qua
các tĩnh mạch chậu trong. Tĩnh mạch trực tràng dưới dẫn lưu phần dưới của ống hậu môn,
nơi có đám rối trĩ ngoại, thông qua các tĩnh mạch thẹn trong, đổ vào các tĩnh mạch chậu
trong và vào hệ tuần hoàn. Tranh cãi tồn tại liên quan đến sự hiện diện hay vắng mặt của
các nối thông được hình thành bởi ba hệ thống tĩnh mạch này. Tư duy hiện tại ủng hộ các
khái niệm về liên kết tự do giữa các tĩnh mạch chính dẫn lưu ống hậu môn và không có mối
liên hệ nào giữa sự xuất hiện của bệnh trĩ và tăng áp lực tĩnh mạch cửa[45].
1.5.8. Hồi lưu bạch huyết trực tràng - ống hậu môn
Sự hồi lưu bạch huyết của đại tràng bắt đầu với một mạng lưới các mạch bạch huyết
và các nang bạch huyết ở phần dưới của lớp đệm, dọc theo niêm mạc cơ, nhưng trở nên
nhiều hơn ở lớp dưới niêm mạc và thành cơ. Các mạch này được kết nối và dẫn lưu vào hệ
bạch huyết ngoài lòng ruột. Mặc dù một số kênh bạch huyết tồn tại trong lớp đệm phía trên
niêm mạc cơ, ung thư biểu mô được giới hạn trong lớp đệm chưa được biết đến di căn[46]
[47]
. Trên cơ sở này, thuật ngữ "ung thư biểu mô xâm lấn" chỉ được sử dụng khi các tế bào
ác tính đã xâm lấn xuyên qua cơ niêm mạc. Kiến thức về hệ thống dẫn lưu bạch huyết là
điều cần thiết trong việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật đối với khối u ác tính của đại trực
tràng.
Bạch huyết từ phần trên và phần giữa của trực tràng đi lên dọc theo động mạch trực
tràng trên và sau đó dẫn lưu đến các hạch bạch huyết mạc treo tràng dưới. Thấp hơn một
phần hướng đầu trực tràng dẫn lưu tĩnh qua bạch huyết trực tràng trên đến các hạch mạc
treo tràng dưới và bên qua bạch huyết trực tràng giữa đến các hạch chậu trong (Hình 13).
Các nghiên cứu về sự dẫn lưu bạch huyết của hậu môn trực tràng ở phụ nữ đã chỉ ra
rằng khi thuốc nhuộm được tiêm vào phía trên bờ hậu môn 5 cm, sự lan truyền của thuốc
nhuộm xảy ra đến thành sau âm đạo tử cung, cổ tử cung, dây chằng rộng, ống dẫn trứng,
buồng trứng và cùng đồ. Khi thuốc nhuộm được tiêm ở độ cao 10 cm so với bờ hậu môn,
sự lây lan chỉ xảy ra đối với dây chằng rộng và túi cùng Douglas, trong khi tiêm ở mức độ
15 cm thì không có sự lây lan đến các cơ quan sinh dục. Sự lan truyền bạch huyết trong ung
thư biểu mô trực tràng và ống hậu môn chỉ xảy ra sau khi có sự tham gia rộng rãi của các
cấu trúc quanh trực tràng, bề mặt thanh mạc, tĩnh mạch, bạch huyết quanh màng cứng và
các kênh bạch huyết gần[48].
Nghiên cứu hiện đại nhất về dẫn lưu bạch huyết của trực tràng và ống hậu môn đã sử
dụng phương pháp điều trị chụp lấp lánh đồ bạch huyết. Sau khi tiêm một chất phóng xạ
(sulfua technetium-99m), sự thoát bạch huyết được phát hiện bằng máy ảnh gamma vi tính.
Sự dẫn lưu bạch huyết của cả trực tràng trong phúc mạc và ngoài phúc mạc xảy ra dọc theo
trực tràng trên và mạc treo tràng dưới đến các hạch động mạch chủ. Không có liên kết giữa
các mạch máu và các mạch dọc theo các hạch chậu trong[49].
Canessa và cộng sự [50] đã thực hiện một cuộc kiểm tra có hệ thống về số lượng và sự
phân bố của các hạch bạch huyết vùng chậu bên đã phẫu tích 16 tử thi. Các trường mổ được
chia theo ba nhóm giải phẫu của các hạch thành chậu: hạch trước xung cùng, hạch bịt và hạ
vị. Tổng cộng có 458 hạch bạch huyết được tìm thấy, với trung bình là 28,6 hạch trên mỗi
khung chậu (phạm vi, 16 – 46). Kích thước hạch bạch huyết dao động từ 2 đến 13 mm. Số
lượng các hạch bạch huyết cao nhất được tìm thấy trong nhóm hố bịt (trung bình, 7; phạm
vi, 2–18). Các hạch vùng hạ vị được tìm thấy nằm chủ yếu phía trên đám rối thần kinh hạ vị
nhưng chạm tới các tĩnh mạch chậu sâu. Việc cắt bỏ hoàn toàn các vùng hạ vị đòi hỏi phải
mổ sâu vùng chậu của các cấu trúc mạch thần kinh.
 Hình 13. Hồi lưu bạch huyết
Bảng 1.Lymph Node Groups and Station Numbers.: Japanese Classification of Colorectal,
Appendiceal, and Anal Carcinoma- the 3rd English edition, 2019
Động mạch mạc treo tràng trên
Hạch dọc theo động mạch bờ và
Hạch quanh đại gần thành ruột
– trực tràng Các hạch quanh đại tràng (201,
211, 221)
Hạch trung Hạch dọc động mạch hồi đại
gian tràng, đại tràng phải và đại tràng
giữa
Hạch hồi đại tràng (202)
Hạch đại tràng phải (212)
Hạch nhánh phải đại tràng giữa
(222-rt)
Hạch nhánh trái đại tràng giữa
(222-lt)
Hạch chính Hạch gốc động mạch hồi đại
tràng, đại tràng phải và đại tràng
giữa
Hạch hồi đại tràng (203)
Hạch đại tràng phải (213)
Hạch đại tràng giữa (223)
Hạch bên
Hạch phía dưới
Hạch gần đến Hạch gốc của động mạch mạc
hạch chính treo tràng trên và dọc theo động
mạch chủ
Hạch gốc động mạch mạc treo
tràng trên (214)
Hạch cạnh động mạch chủ (216)
Hạch khác Hạch dưới môn vị (206)
Hạch vị mạc nối (204)
Hạch rốn lách (210)
Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch chậu
Các hạch dọc động mạch bờ, gần Hạch giữa đám rối thần
thành ruột và dọc theo nhánh tận thần kinh chậu dọc động
động mạch sigmoid mạch trực tràng giữa.
Hạch quanh đại tràng (231, 241: Hạch quanh trực tràng
241-1, 241-2, 241-t) (251)
Hạch dọc động mạch trực tràng trên
Hạch quanh trực tràng (251)
Hạch dọc động mạch đại tràng trái,
đại tràng sigma và động mạch mạc
treo tràng dưới giữa gốc đại tràng
trái và nhánh tận sigma
Hạch đại tràng trái (232)
Hạch đại tràng sigma (242: 242-1,
242-2)
Hạch thân mạc treo tràng dưới (252)
Hạch dọc động mạch mạc treo tràng
dưới từ nguồn gốc động mạch mạc
treo tràng dưới đến động mạch đại
tràng trái
Hạch gốc mạc treo tràng dưới (253)
Hạch dọc động mạch chậu
trong và dọc theo các bó
mạch và thần kinh bịt
Hạch chậu trong gần (263P)
Hạch chậu trong xa (263D)
Hạch bịt (283)
Hạch bạch huyết dọc chậu
chung chậu ngoài và động
mạch xương cùng giữa
Hạch chậu chung (273)
Hạch chậu ngoài (293)
Hạch cùng bên (260)
Hạch cùng giữa (270)
Hạch phân đôi của động
mạch chủ (280)
Hạch bẹn (292)
Hạch dọc theo động mạch chủ
Hạch cạnh động mạch chủ (216)
Ghi chú 1: Động mạch sigma thường bao gồm động mạch thứ nhất, thứ hai và động mạch cuối, với các hạch
quanh đại tràng tương ứng là 241-1, 242-2 và 241-t, và các hạch trung gian 242-1 và 242- 2.
Ghi chú 2: Các hạch bạch huyết của động mạch chậu được ghi lại tùy theo chúng ở bên trái hay bên phải
(bên phải = rt và bên trái = lt); ví dụ, các hạch chậu trong xa phải được ghi là rt263D.
Ghi chú 3: Trong ung thư hậu môn, 292 được coi như các hạch bạch huyết trung gian.
RS: sigma – trực tràng; Ra: trực tràng trên; Rb: trực tràng thấp

Đỏ: hạch quanh đại/ trực tràng Xanh dương: hạch trung gian Vàng: hạch chính Xanh lá cây: hạch bên
Trắng: hạch gần hạch chính
Hình 14. Hạch vùng trực tràng
Trong trực tràng, hạch bạch huyết chính là số 253, và hạch bạch huyết trung gian là
số 252. Hạch quanh đại tràng gồm các hạch nằm giữa điểm chảy vào động mạch sigmoid
thấp nhất và cách xa 3 cm (RS và Ra) hoặc 2 cm (Rb) đối với bờ khối u. Tuy nhiên, nếu
khoảng cách từ rìa khối u đến điểm chảy vào động mạch sigma thấp nhất nhỏ hơn 10 cm,
sau đó các hạch quanh đại tràng bao gồm những hạch bạch huyết trong vùng lên đến 10 cm.
1.5.9. Phân bố thần kinh
Giao cảm: Các sợi giao cảm đến trực tràng có nguồn gốc từ ba đoạn thắt lưng của tủy
sống, đi qua các chuỗi hạch giao cảm và rời khỏi thắt lưng là thần kinh giao cảm tham gia
đám rối trước động mạch chủ. Từ đó, một đoạn kéo dài dọc theo động mạch mạc treo tràng
dưới như đám rối mạc treo vươn đến phần trên của trực tràng. Thần kinh trước xương cùng
hoặc đám rối hạ vị trên phát sinh từ đám rối động mạch chủ và hai cơ thắt lưng bên dây
thần kinh (Hình 15)

Hình 15. Thần kinh trực tràng

 Đám rối được hình thành chia thành hai dây thần kinh hạ vị. Các dây thần kinh hạ vị
được xác định ở mỏm cùng, cách đường giữa chừng 1 cm và đường giữa của mỗi niệu quản
là 2 cm trên tử thi. Dây thần kinh hạ vị ở mỗi bên tiếp tục di chuyển theo chiều dọc của
niệu quản và động mạch chậu trong dọc theo thành chậu. Nó kết hợp với các nhánh của dây
thần kinh phó giao cảm xương cùng, hoặc thần kinh tạng chậu, để tạo thành đám rối vùng
chậu. Trong quá trình di động trực tràng sau phúc mạc trên mỗi bên đuoờng c8at1 của trực
tràng, các dây thần kinh hạ vị dọc theo với niệu quản nên được tách qua bên để tránh tổn
thương. Các vùng chính của tổn thương thần kinh giao cảm là trong quá trình thắt động
mạch mạc treo tràng dưới và cao trong khung chậu trong khi di động thành sau trực tràng
tiếp giáp với dây thần kinh hạ vị.
Đối giao cảm: Nguồn cung cấp thần kinh phó giao cảm là từ thần kinh thần kinh tạng
chậu, bắt nguồn từ dây thần kinh xương cùng thứ hai, thứ ba và thứ tư ở hai bên của lỗ
xương cùng trước. Thần kinh cùng thứ ba là dây thần kinh lớn nhất trong số ba và là yếu tố
đóng góp chính. Các sợi đi ngang, ra trước và lên trên để nối với các sợi thần kinh giao cảm
tạo thành đám rối thần kinh chậu bên trên mặt bên thành chậu. Từ đây, hai loại sợi thần
kinh được phân bố đến cơ quan niệu dục và đến trực tràng. Ở phụ nữ, các sợi thần kinh
giao cảm từ dây thần kinh mặt trước đi về phía dây chằng tử cung cùng sát trực tràng. Ở
nam giới, các sợi thần kinh từ tiền đình dây thần kinh đi qua ngay sát vách trước bên của
trực tràng trong mô sau phúc mạc. Đám rối vùng chậu cung cấp cho tuyến tiền liệt, túi tinh,
thể hang, các bộ phận cuối của ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo màng, ống phóng
tinh và các tuyến hậu môn. Đám rối vùng chậu cũng cung cấp các nhánh nội tạng đi vào
bên trong bàng quang, niệu quản, túi tinh, tuyến tiền liệt, trực tràng, niệu đạo màng, và thể
hang. Ngoài ra, các nhánh có chứa các sợi trục vận động đi qua đám rối chậu để cung cấp
hậu môn, xương cụt và cơ vân niệu đạo. Đám rối vùng chậu ở mỗi bên được bao bọc ở
phần giữa của dây chằng bên, nằm ngay bên trên cơ nâng hậu môn. Để tránh tổn thương
dây thần kinh vận khi di động toàn bộ trực tràng, dây chằng bên phải được cắt sát đến thành
bên trực tràng[51] [52]. Các nhánh của đám rối chậu cùng với các mạch máu (bó mạch thần
kinh) cung cấp cho các cơ quan sinh dục nam nằm ở phía sau bên của túi tinh.
Cả hai hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm đều tham gia vào quá trình cương
cứng. Các xung thần kinh từ các dây thần kinh phó giao cảm dẫn đến cương cứng làm giãn
mạch các tiểu động mạch và tăng lượng máu đến các khoang của dương vật. Hoạt động của
hệ giao cảm ức chế sự co mạch của các mạch dương vật, do đó làm tăng thêm sự căng
mạch máu và cương cứng lâu hơn. Hơn nữa, hoạt động giao cảm làm co ống phóng tinh, túi
tinh và tuyến tiền liệt, với sự tống xuất tinh dịch sau đó vào niệu đạo sau[53]. Tùy thuộc vào
dây thần kinh nào đã bị tổn thương, những khiếm khuyết nhất định có thể xảy ra, bao gồm
cương cứng không hoàn toàn, xuất tinh kém, xuất tinh ngược hoặc liệt dương toàn bộ. Tổn
thương thần kinh tạng chậu có thể xảy ra trong quá trình phẫu tích các dây chằng bên.
Di động mặt trước nên bắt đầu ở mặt phẳng vô mạch giữa trực tràng và túi tinh ở
đường giữa. Các đường rạch được thực hiện theo bên đến bờ bên của túi tinh. Lúc này, vết
mổ nên cong xuống dưới (ra sau) để tránh làm tổn thương các bó mạch thần kinh. Tổn
thương bó mạch thần kinh có thể gây ra các vấn đề về xuất tinh. Các vùng nguy cơ chính
đối với dây thần kinh phó giao cảm là trong quá trình bóc tách bên trong khung chậu gần
đám rối khung chậu và trong quá trình bóc tách trước bên sâu trong khung chậu trong khi di
động trực tràng từ túi tinh và tuyến tiền liệt.
1.6. Giải phẫu bệnh và đường lan tế bào
1.6.1. Giải phẫu bệnh lý
Ung thư biểu mô tuyến trực tràng có thể xuất hiện đại thể dạng loét, dạng polyp, hình
khuyên, hoặc thâm nhập lan tỏa. Ung thư biểu mô tuyến thể loét là loại phổ biến nhất và
thường xuất hiện dưới dạng khối tròn với đáy bị loét và các cạnh nổi lên gồ ghề không đều
(Hình 16). Dạng polyp là loại một khối nấm lồi vào trực tràng như bông cải (Hình 17).

Hình 16. U thể loét

Hình 17. U dạng polyp

Mức độ mô học được xác định bởi mức độ biệt hóa của khối u và không phụ thuộc
vào giai đoạn yếu tố tiên lượng. Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) định nghĩa
các mức độ là thấp (phân biệt tốt đến trung bình) và cao (phân biệt kém đến không phân
biệt) (Hình 18a). Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn có tiên lượng xấu, được đặc trưng bởi
mucin nội chất đẩy nhân tế bào đến ngoại vi (Hình 18b). Chẩn đoán được thực hiện khi hơn
50% các tế bào trong khối u có đặc điểm vòng nhẫn. Mặc dù chỉ ảnh hưởng đến 1% đến
2% bệnh nhân, nhưng biến thể tế bào vòng nhẫn thường mạnh mẽ, biểu hiện với sự lan
rộng trong lòng ruột hoặc ung thư biểu mô phúc mạc.

Hình 18. a) Biệt hóa kém b) Tế bào nhẫn

Xâm lấn mạch bạch huyết lymphovascular invasion (LVI) và xâm lấn quanh thần
kinh perineural invasion (PNI) cho thấy tiên lượng xấu. Xâm lấn vỏ ngoài tĩnh mạch
(EMVI) là một chỉ điểm tiên lượng xấu và được định nghĩa là sự hiện diện của các tế bào
khối u trong mạch máu ngoài lớp đệm mạc treo trực tràng. Nó có liên quan đến sự gia tăng
tái phát tại chổ và di căn. Dresen và các đồng nghiệp báo cáo rằng những bệnh nhân có
khối u EMVI dương tính với nguy cơ phát triển di căn xa hơn 50% so với những bệnh nhân
có khối u EMVI âm tính (12%)[54].
Một mẫu bệnh phẩm ung thư điển hình đòi hỏi phải đánh giá bệnh lý chất lượng của
mẫu mạc treo trực tràng; đầu gần, đầu xa và diện cắt vòng quanh circumferential resection
margin (CRM), hạch bạch huyết và các khối u lấy được, tất cả đều có ý nghĩa tiên lượng.
Một hệ thống phân loại mạc treo trực tràng do Quirke và các đồng nghiệp phát triển đã
được xác nhận trong các nghiên cứu như một yếu tố dự báo độc lập về sự tái phát chậu và
sống còn[55] [56].
Trường Cao đẳng Bệnh học Hoa Kỳ đã triển khai phân loại mẫu mạc treo trực tràng
như một phần của đánh giá bệnh lý tiêu chuẩn[57]. Khoảng cách đầu gần 5 cm với khối ung
thư được coi là đủ, và nạo hạch cơ bản lưu thường xa hơn 5 cm đầu gần. Hiếm khi sự lan
rộng trong thành trực tràng vượt quá 2 cm và hạch rộng trong mạc treo trực tràng hơn 3 đến
4 cm[58] [59]. Đối với ung thư trực tràng thấp, khi cố gắng tái lập lưu thông ruột, bờ xa vẫn
còn là vấn đề tranh luận. Hầu hết đều cố gắng đạt được khoảng cách dưới bờ dưới u tối
thiểu 1 cm[58]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ít hơn 10% bệnh nhân bị lan rộng trong hoặc
ngoài trực tràng xa hơn 2 cm, và giới hạn trong vòng 2 cm ở 95% tổng số bệnh nhân[59] [60].
Các nghiên cứu đánh giá kết quả sau hóa xạ tân bổ trợ không cho thấy bất kỳ kết quả
bất lợi nào đối bờ dưới ít hơn 1 cm[61] [62].
Diện cắt vòng quanh (CRM) nhỏ hơn 1 mm đã được chứng minh là có tương quan
với tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn cao hơn và giảm khả năng sống còn. Việc xác định ít nhất
12 hạch bạch huyết là một chỉ tiêu chất lượng; xác định di căn hạch có ý nghĩa tiên lượng
và phản ánh giai đoạn chính xác. Hóa xạ tân bổ trợ cho ung thư trực tràng đã được chứng
minh là làm giảm cả tổng số và các hạch dương[63] [64]. Khối u rải rác được tìm thấy trong
lớp mỡ quanh đại tràng không liên quan trực tiếp đến các hạch bạch huyết và có tiên lượng
xấu hơn[65]. Ueno và các đồng nghiệp đã tìm thấy mối tương quan gia tăng giữa khối u rải
rác và hạch dương tính (7% đối với N0, 22% đối với N1, 39% cho N2). Họ cũng tiết lộ, bất
kể mức độ hạch dương tính nào thì tỷ lệ sống sót 5 năm là 59,5%[66].
1.6.2. Các đường di căn
a. Xâm lấn trực tiếp, qua diện cắt vòng quanh (CRM) và tăng sinh
Xạm lấn trực tiếp sâu vào thành ruột được liên kết với tiên lượng và do đó tạo thành
một đặc điểm quan trọng trong các hệ thống giai đoạn. Ngoài phân loại T1 – T4 thông
thường, phân chia T1 thành các cấp độ sm1, sm2 và sm3 là quan trọng trong việc hoạch
định chiến lược cắt cục bộ. Tương tự, việc chia nhỏ T3 hiện tại theo độ sâu lan ra ngoài
lòng ruột tính bằng milimét thể hiện khả năng tiên lượng vượt trội nhưng hiện tại không
phải là được đưa vào hệ thống TNM[67]. Mức độ xâm lấn sâu trong ung thư trực tràng rất
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của di căn với hai lý do: thứ nhất, với độ sâu của xâm lấn
ngày càng tăng, khả năng khối u gặp và xâm vào hệ giải phẫu cũng tăng lên, dẫn đến lan
toàn thân. Thứ hai, các khối u tiến triển cục bộ có thể đe dọa diện cắt vòng quanh (CRM),
trực tiếp xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc có thể lan rộng trong khoang phúc mạc.
Độ sâu của sự xâm lấn được thấy trên mô học có thể dự đoán bằng siêu âm qua nội
soi hoặc MRI theo giai đoạn với mức độ chính xác tiên lượng cao. Sự tham gia của CRM là
đặc điểm tiên lượng quan trọng nhất cả về hình ảnh và mô học. Thông tin này được sử dụng
để lập kế hoạch chiến lược điều trị, chỉ định liệu liệu pháp tân bổ trợ cần thiết cho việc hạ
giai đoạn khối u hoặc cắt tại chổ là đủ trong trường hợp ung thư trực tràng sớm.
b. Hạch tại chổ và hạch di căn
Sự thâm nhập của khối u vào bạch huyết tại chổ liên kết chặt chẽ với sự hiện diện của
hạch di căn và do đó ngày càng quan trọng đối với việc tiên lượng điều trị ung thư pT1.
Mối quan hệ với kết quả ít rõ ràng hơn vì nó thường được nhóm xâm lấn tĩnh mạch dưới
tiêu đề 'lây lan mạch bạch huyết'. Trong các nghiên cứu mà hạch tại chổ được mô tả riêng
biệt, giá trị tiên lượng của nó ít quan trọng hơn tác động của sự xâm lấn tĩnh mạch. Kênh
bạch huyết và tĩnh mạch hoàn toàn khác nhau các con đường lây lan và do đó phải luôn
được báo cáo là các thực thể riêng biệt.
 Nhiều sự chú ý được tập trung vào hạch bạch huyết vì một số lượng hạch được kiểm
tra ngày càng tăng có liên quan đến cải thiện được kết quả[68]. Điều này có thể là do kỹ
thuật phẫu thuật triệt để với việc loại bỏ đủ mạc treo trực tràng, liên quan với cải tiến sau
đó kết quả ung thư học và / hoặc ảnh hưởng của việc giảm gia đoạn những bệnh nhân sau
đó được hưởng lợi từ việc điều trị bổ trợ[69]. Tuy nhiên, một số lượng lớn LN cũng có thể là
kết quả của quá trình miễn dịch liên tục phản ứng, tự nó mang lại lợi thế tồn tại [69] [70]. Một
số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng tỷ lệ hạch dương / âm hơn là tổng số hạch có liên
quan là một yếu tố tiên lượng tốt hơn trong xếp giai đoạn N truyền thống [70].
Nhìn về hệ thống TNM thường liên quan đầu tiên với khối u là hình thành hạch, lần
lượt dẫn đến các di căn xa. Điều này không làm cho cảm giác giải phẫu hạch lan trực tiếp
từ hệ thống bạch huyết vào hệ cửa và gan là vị trí di căn phổ biến nhất. Thật vậy, không có
sự khác biệt trong mô hình di căn khi chúng tôi so sánh bệnh nhân hạch dương tính với
hạch âm tính, cung cấp bằng chứng cho một con đường di căn thay thế gián tiếp, rất có thể
mạch máu. Một nghiên cứu gần đây của Naxerova và cộng sự[71] ủng hộ giả thuyết này,
bằng cách cho thấy 65% sự bất cân đối trong di căn hạch và di căn xa. Bằng chứng từ các
loại khối u khác, chẳng hạn như ung thư da[72] và ung thư vú[73], cho thấy rằng nạo hạch
không cải thiện khả năng sống còn. Gần đây nghiên cứu từ các mô hình chuột[74] đã chỉ ra
rằng khối u các tế bào có thể thoát khỏi hạch bạch huyết bằng cách xâm nhập các mạch bên
trong hạch và từ đó xâm nhập vào vòng tuần hoàn. Tuy nhiên, đây vẫn là một con đường
gián tiếp hơn nhiều so với xâm nhập trực tiếp vào tĩnh mạch, và không có bằng chứng nào
cho thấy điều này là có thể xẩy ra với con người hoặc đường này thực sự đóng một vai trò
quan trọng vai trò trong con đường di căn.
c. Xâm lấn tĩnh mạch: tròng lòng và ngoài thành mạch
Sự xâm lấn tĩnh mạch được chứng minh là liên quan đến tiên lượng xấu, khi được
phát hiện cả bởi giải phẫu bệnh lý[75] và MRI[76] [77]. Nó có một liên kết đặc biệt mạnh với di
căn đồng bộ hơn là di căn hạch. Việc xâm nhập trực tiếp vào hệ cửa của khối u được dẫn
lưu bởi tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hỗ trợ cho sự phân tán trực tiếp từ tĩnh mạch đến gan
phổ biến gián tiếp hơn là thông qua hệ thống bạch huyết. Xâm lấn ra ngoài thành mạch có
vẻ là liên quan chặt chẽ đến tiên lượng xấu, cũng như sự xâm lấn của các tĩnh mạch lớn
hơn[78]. Tuy nhiên, xâm lấn trong lòng mạch cũnglà một dấu hiệu tiên lượng xấu[79].
Một số tác giả đã nêu bật các vấn đề với báo cáo mức độ xâm lấn ngoài thành tĩnh
mạch (Extramural Venous Invasion: EMVI) trên mô học, điều này làm cho việc đánh giá
trở nên nghiêm ngặc hơn trong đánh giá hiệu quả tiên lượng[80]. Việc sử dụng nhuộm
elastin rất nhiều cải thiện khả năng phát hiện EMVI, nhưng điều này không phổ biến trong
sử dụng thực tế [81]. Trường Cao đẳng Bệnh học Hoàng gia nói rằng tỷ lệ phát hiện EMVI
phải cao hơn hơn 30% vì đây là một điểm đánh dấu chất lượng hữu ích, nhưng tiêu chuẩn
nỳ thường không được đáp ứng trong thực tế. EMVI dễ dàng được đánh giá trên MRI, do
đó nhiều phương pháp tiếp cận khi cần.
d. Lắng đọng u (Tumour Deposits: TDs)
Trong các mẫu ung thư được cắt bỏ, đã được công nhận từ lâu ngoài hạch bạch
huyết, TDs không có bất kỳ mô hạch nào xác định được. TDs được định nghĩa là 'nốt riêng
biệt hoặc lắng đọng của các tế bào ác tính ở quanh trực tràng hoặc mỡ quanh đại tràng mà
không có bằng chứng của mô bạch huyết còn sót lại[82]. Chúng chỉ mới được công nhận là
một thực thể khác biệt có tiên lượng trong phân loại TNM 7 và 8. Trước đó các phiên bản
này được phân loại là hạch hoặc là một phần của giai đoạn T theo tiêu chí không nhất quán,
có dẫn đến tranh cãi trong cộng đồng ung thư học. Trong ấn bản TNM hiện tại, chúng được
phân loại là 'N1c', ngụ ý rằng tác động tiên lượng của chúng là ở đâu đó giữa việc có sự
tham gia của 3 và 4 hạch bạch huyết. Tuy nhiên, đây không phải bằng chứng dựa trên phân
tích siêu phân tích gần đây của chúng tôi đã chỉ ra rằng sự hiện diện của TDs là thực sự tệ
hơn (tức là phù hợp hơn với N2 hoặc thậm chí là M1).
e. Xâm lấn thần kinh (Perineural invasion: PNI)
PNI được định nghĩa là sự xâm lấn tân sinh vào cấu trúc thần kinh với sự lan rộng
dọc theo bó bao thần kinh. Hiện diện của PNI cho thấy dấu hiệu tiên lượng xấu. Nhuộm
S100 đã được chứng minh là tăng đáng kể khả năng phát hiện nhưng không được sử dụng
như một tiêu chuẩn. Mặc dù khối u phát triển dọc theo dây thần kinh sẽ cung cấp một cách
hợp lý một lộ trình để lây lan cục bộ, đe dọa CRM và góp phần vào nguy cơ tái phát tại
chổ, con đường gây di căn xa không rõ ràng. Chúng tôi giả thuyết rằng PNI có nhiều khả
năng là một dấu hiệu của một khối u tích cực có khả năng di căn và một nguyên nhân có
thể gây ra tái phát cục bộ, chứ không phải là một nguyên nhân trực tiếp của các di căn xa.

Hình 20. Các đường xâm lấn

2. Lâm sàng
2.1. Biểu hiện lâm sàng
Phần lớn ung thư trực tràng không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi khám
hậu môn trực tràng hoặc nội soi. Đối với bệnh nhân với các dấu hiệu và triệu chứng như
chảy máu là phổ biến nhất và xảy ra khoảng 60%. Các dấu hiệu khác bao gồm sự thay đổi
trong thói quen đại tiện (43%), máu ẩn trong phân (26%), đau bụng (20%), tắc ruột (9%),
khó chịu (9%), đau vùng chậu (5%), thủng hoặc viêm phúc mạc (3%), và vàng da do di căn
gan (<1%).
Khai thác bệnh sử toàn diện và thăm khám tỉ mỉ nên được thực hiện để đánh giá các
dấu hiệu liên quan triệu chứng. Tiền sử bao gồm mọi bệnh lý đi kèm hiện tại có thể ảnh
hưởng đến xử trí chu phẫu, tiền sử gia đình và phẫu thuật trước đó. Liên quan đến gợi ý
ung thư cụ thể có thể bao gồm sụt cân đáng kể, đại tiện máu bầm, dịch hôi, mót rặn, đau khi
đại tiện và các triệu chứng tắc nghẽn. Sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng nào trong số này
nên lưu ý lâm sàng về bệnh tiến triển nặng hơn. Đặc biệt, cảm giác mót rặn, cảm giác đại
tiện không hết hoặc cảm giác mắc cầu liên tục, gợi ý về một khối u lớn ít di động.
Đau khi đại tiện có thể gợi ý khối u thấp có thể liên quan đến cơ vòng, như ung thư
trực tràng phía trên đường nối hậu môn trực tràng thường không đau trừ khi có sự xâm lấn
cấu trức chung quanh.
2.2. Khám thực thể
Khám trực tràng bằng ngón tay (DRE) nên được thực hiện để xác định khoảng cách
của bờ dưới khối u đến vòng hậu môn trực tràng (cơ mu trực tràng), vị trí giải phẫu (trước,
sau, bên), mức độ di động, sự dính với các cấu trúc xung quanh và chức năng của cơ thắt
hậu môn. DRE bị giới hạn bởi vị trí của khối u, không thể đánh giá đầy đủ đối với ung thư
trực tràng ở xa hơn ngón tay khám. Đối với phụ nữ có khối u trực tràng, phải khám toàn bộ
vùng chậu và âm đạo. Sờ vùng bẹn để đánh giá sự hiện diện của hạch. Khám bụng để kiểm
tra gan và các bất thường có thể sờ thấy.

Hình 21. Khám trực tràng – âm đạo

2.3. Hình ảnh học

2.3.1. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MDCT) ngực và bụng được thực hiện để đánh giá di
căn xa. Độ chính xác là được cải thiện khi sử dụng thuốc cản quang đường uống và đường
tĩnh mạch. Đối với các tổn thương lớn hơn 1 cm, độ nhạy của CT để phát hiện di căn gan từ
77% đến 94%, mặc dù chỉ là 42% đối với các tổn thương nhỏ hơn 1 cm. Phân giai đoạn cục
bộ của ung thư trực tràng với MDCT bị giới hạn bởi sự thiếu phân giải mô mềm và giải
phẫu chi tiết (mạc treo trực tràng, các lớp của thành trực tràng, phần mở rộng của khối u).
Độ chính xác tổng thể của việc xác định chính xác độ sâu của xâm lấn từ 52% đến 95%, và
hạch từ 35% đến 79%.
2.3.2. Chụp siêu âm qua nội soi (Endorectal ultrasound: ERUS)
ERUS được sử dụng để đánh giá độ sâu của sự xâm lấn và hạch, và đánh giá gia đoạn
tại chổ chính xác. Nhiều yếu tố hạn chế việc sử dụng nó để đánh giá ngoài vùng lân cận
trực tiếp của khối u nguyên phát do đó có thể dẫn đến đánh giá giảm giai đoạn. Các hạn chế
bao gồm độ ít chính xác để phát hiện hạch trong trực tràng gần và thành bên của khung
chậu bên, giới hạn quan sát mạc treo trực tràng và khung chậu, không có khả năng đánh giá
sự tham gia của CRM và EMVI, và khả năng xâm nhập vào các khối u cồng kềnh bị hạn
chế. Để đánh giá đầy đủ giai đoạn thì đầu dò siêu âm phải có khả năng đi qua bờ trên khối
u, điều này không thể xảy ra với các tổn thương lớn tắc một phần hay hoàn toàn.
Giống như MRI, các hạch nhỏ hơn 5 mm rất khó phát hiện. Độ chính xác đối với độ
sâu xâm lấn từ 63% đến 94%, và đối với tổn thương hạch từ 61% đến 83%. ERUS thường
được sử dụng kết hợp với MRI để đánh giá các tổn thương giai đoạn đầu (độ sâu lớp đệm
T1- lớp dưới niêm mạc hoặc lớp đệm T2 - xâm lấn cơ đệm và hạch).

Hình 22. Siêu âm lòng trực tràng

2.3.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI)
MRI cho chất lượng hình ảnh độ phân giải cao vùng chậu và trực tràng, đang trở
thành phương thức hình ảnh được lựa chọn, thực hiện để đánh giá theo vùng. Việc sử dụng
chất tương phản tĩnh mạch đã không được chứng minh là cải thiện độ chính xác hoặc cung
cấp thêm thông tin về giai đoạn tiên lượng. MRI cung cấp thông tin liên quan đến độ sâu
của sự xâm lấn, hạch vùng, mạc treo trực tràng và lớp cân mạc bao trực tràng (CRM), và
EMVI, tất cả đều quan trọng đối với việc lập kế hoạch và tiên lượng trước phẫu thuật.
Tiên lượng của ung thư trực tràng liên quan trực tiếp đến sự xâm nhập của khối u vào
mạc treo trực tràng và khả năng phẫu thuật đạt được diện cắt vòng quanh âm tính
(CRMs)[83]. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn của
ung thư trực tràng và áp dụng liệu pháp hóa xạ trị tân bổ trợ (CRT) cho bệnh nhân ung thư
trực tràng tiến triển cục bộ (LARC), được chẩn đoán trên cơ sở MRI đặc thù, đã dẫn đến
những cải tiến đáng kể trong việc kiểm soát bệnh tại chổ[84] [85]. Hiện nay, chụp MRI trực
tràng được ưu tiên là phương thức hình ảnh để phân giai đoạn cục bộ của ung thư trực
tràng.
MRI xác định các yếu tố tiên lượng xấu, bao gồm xâm lấn (EMVI), hàm lượng
mucin, và mạc riêng trực tràng (MRF) [86] [87]. Hình ảnh MRI có độ phân giải cao đạt ở sung
T2 là quan trọng nhất trong đánh giá ung thư trực tràng và các cấu trúc giải phẫu. Các giao
thức hình ảnh tiêu chuẩn hóa cũng cho phép để có các diễn giải chính xác hơn và có thể tái
tạo, tạo điều kiện cho việc sử dụng rộng rãi kỹ thuật[88]. Các kỹ thuật thường được khuyến
nghị (“Dos”), những điều không được khuyến nghị (“Don’t”) và một số thực hành gây
tranh cãi (“Maybes”) có thể được thực hiện trong một số trường hợp nhất định.
Giao thức MRI trực tràng tiêu chuẩn trong việc đánh giá ung thư trực tràng bao gồm
thực hiện các chuỗi xung FSE T2 hai chiều (2D) mà không có sự ức chế mỡ, sử dụng một
trường nhìn nhỏ và độ dày lát cắt dưới 3 mm (giao thức độ phân giải cao)[89]. Hình ảnh
trong trình tự này phải là thu được trong: (a) mặt phẳng trục xiên (vuông góc với khối u), vì
mặt phẳng xiên không chính xác dẫn đến làm mờ lớp đệm cơ, có thể gây ra giai đoạn T
không chính xác[90]; (b) mặt phẳng đứng dọc, được xác định bởi khối u dọc trục; và (c) mặt
phẳng trán xiên (song song với ống hậu môn), điều quan trọng để mô tả khối u trực tràng
thấp và để đánh giá tốt hơn mối quan hệ của chúng với cơ thắt hậu môn. Các trình tự này đã
được chứng minh độ chính xác chẩn đoán cao, từ 90% đến 100%, để đánh giá sự xâm lấn
của khối u vào MRF và các cơ quan lân cận và được khuyến nghị bởi Đánh Giá hình ảnh
học Ung thư trực tràng bằng MRI của Châu Âu (MERCURY)[86].
Xung FSE T2 với từ trường rộng mà không có sự triệt tiêu mỡ thu được trong trục
mặt phẳng của toàn bộ khung chậu, từ phân đôi động mạch chủ đến cơ vòng, cho phép
đánh giá chuỗi hạch bạch huyết ở xa (ví dụ, mạc treo tràng dưới, bên và bẹn). Trong mặt
phẳng đứng dọc, từ bên này sang bên kia của thành chậu, xác định vị trí của khối u nguyên
phát, cho phép đo chiều cao và mối quan hệ của nó với cấu trúc đường giữa, chẳng hạn như
đỉnh hậu môn[91] [92].
Điều bắt buộc đối với các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải quen thuộc với các mốc giải
phẫu quan trọng của trực tràng để cung cấp một giai đoạn cục bộ chính xác của ung thư
trực tràng. MRI xung T2 có độ phân giải cao là tiến trình chính thực hiện để đánh giá các
cấu trúc có liên quan. Tóm tắt chính các mốc giải phẫu nhìn thấy trên MRI trực tràng, cung
cấp chi tiết liên quan đến mặt phẳng hình ảnh nào là tốt nhất phù hợp với việc xác định
từng mốc, và mô tả sự liên quan đến lâm sàng của chúng (Bảng 2).
Bảng 2. MRI trực tràng
Diễn tả Sung T2 Mốc giải phẫu Định nghĩa
Mạc riêng trực tràng Đường tín hiệu mỏng thấp quanh
MRF (mũi tên) mạc treo trực tràng, CRM được đo
bởi khoảng cách ngắn nhất giữa u
đến MRF (<1mm = dương tính, 1
– 2 mm = nguy hiểm
Mạc treo trực tràng * Lớp mỡ quanh trực tràng, hạch và
bạch mạch
Lớp thành trực tràng Niêm mạc (lớp mỏng trong nhất
giảm đậm độ); dưới niêm (giữa
tăng đậm độ) và lớp cơ niêm
ngoài cùng giảm đậm độ

Nếp gấp phúc mạc Đường giảm đậm độ của phúc

trước (mũi tên cong) mạc dính vào mặt trước trực tràng
hình chữ V, trong mặt đứng dọc
phía trên túi tinh ở nam và cổ tử
cung ở nữ
Khoang sau trực Khoảng mặt sau mạc riêng trực
tràng (* đỏ) tràng và mặt trước mạc trước
xương cùng
Vòng hậu môn trực Cấu trúc cơ đoạn nối hậu môn trực
tràng (mũi tên đỏ) tràng, đỉnh cơ mu trực tràng
Bờ hậu môn (đầu Bờ dưới ống hậu môn
mủi tên đỏ)
Cơ thắt trong (tên Liên tục với lớp cơ vòng trực
xám) tràng (cơ trơn)
Phức hợp cơ thắt Chủ yếu liên tục với cơ nâng hậu
ngoài (tên xanh lá) môn, dãi mu trực tràng
Hố gian cơ thắt Mặt phẳng giữa cơ thắt ngoài –
(đường đỏ) trong
3. Phân giai đoạn
3.1. Độ sâu sự xâm lấn khối u (T)
American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging Classification for Conlon Cancer 8 th ed, 2017
Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được
T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: carcinoma tại chổ: trong niêm mạc gồm lớp đệm mô lan qua lớp cơ niêm
T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc (qua lớp cơ niêm mạc nhưng chưa đến lớp đệm cơ)
T2: u xâm lấn đến lớp đệm cơ
T3: u xâm lấn qua lớp cơ vào đến lớp mô quanh đại tràng
T4: u xâm lấn phúc mạc tạng hoặc xâm lấn hoặc dính tạng hoặc cấu trúc chung quanh
T4a: u xâm lấn qua phúc mạc tạng (thủng qua thành đại tràng, tiếp tục lan tạo vùng
viêm bề mặt phúc mạc tạng)
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính tạng, cấu trúc chung quanh
3.2. Di căn hạch (N)
Nx: không đánh giá được hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng
N1: từ 1 – 3 hạch dương tính (u trong hạch ≥0,2mm)
N1a: có 1 hạch vùng dương tính
N1b: từ 2 – 3 hạch vùng dương tính
N1c: không có hạch dương tính nhưng u gieo rắc trên dưới thanh mạc, mạc treo ruột
hoặc không phải phúc mạc quanh đại tràng hoặc mô quanh trực tràng/mạc treo trực
tràng
N2: nhiều hơn 4 hạch vùng dương tính
N2a: từ 4 – 6 hạch dương tính
N2b: nhiều hơn 7 hạch dương tính
3.3. Di căn xa (M)
M0: không di căn xa trên hình ảnh (không có bằng chứng u trên tạng hoặc vị trí khác)
M1: xác định di căn từ 1 đến nhiều vị trí hoặc tạng hoặc phúc mạc
M1a: di căn 1 vị trí hoặc 1 tạng không có di căn phúc mạc
M1b: di căn ≥ 2 vị trí hoặc tạng không có di căn phúc mạc
M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm vị trí khác hay tạng
3.4. Giai đoạn T3 trên MRI
a: < 1mm
b: 1 – 5 mm
c: 5 – 15 mm
d: > 15 mm
3.5. Giai đoạn
Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
I T1 – T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1 – T2 N1/N1c M0
T1 N2a
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
T2 – T3 N2a
T1 – T2 N2b
IIIC T4a N2a M0
T3 – T4a N2b
T4b N1 – N2
IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a
IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b
IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c

4. Phân giai đoạn dựa trên MRI

Phân giai đoạn khối u nguyên phát, chụp MRI trực tràng rất quan trọng để đánh giá vị
trí và hình thái khối u, gia đoạn T, sự tham gia phức tạp của cơ vòng hậu môn, tình trạng
CRM, sự tham gia của thành bên khung chậu, EMVI, và phân loại N[93] .
4.1. Vị trí và hình thái
Điều quan trọng là mô tả vị trí khối u trong hướng trên dưới (trực tràng dưới, giữa
hoặc trên) và trong mặt phẳng vòng quanh (vị trí theo mặt đồng hồ), cũng như chiều dài,
mối quan hệ của nó với nếp gấp trước phúc mạc, và khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến
bờ hậu môn và chỗ nối hậu môn trực tràng. Thông tin này giúp xác định phương pháp phẫu
thuật tốt nhất. Vị trí của khối u được phân loại là thấp (0 – 5 cm từ bờ hậu môn), giữa (5,1 –
10 cm từ bờ hậu môn), và cao (10,1 – 15 cm từ bờ hậu môn) (Hình 23). Các khối u nằm ở
trên 15 cm từ bờ hậu môn được coi như ung thư đại tràng và do đó, giai đoạn và điều trị
của chúng khác với ung thư trực tràng.
Mô hình hình thái của khối u (dạng polyp, dạng loét, hình chu vi hoặc hình bán
nguyệt) và đặc biệt là vẻ ngoài của nó (không có tiết nhày hoặc tiết nhầy) cũng nên được
mô tả (Hình 24). Các khối u nhầy cho thấy cường độ tín hiệu cao ở MRI T2W và có tiên
lượng xấu hơn so với khối u không phải u nhầy, với xu hướng di căn và thường là giai đoạn
cao hơn ở thời điểm chẩn đoán.

Hình 23. Các đoạn trực tràng

 Hình 24. a) U tiết nhầy, a) u không tiết nhầy
4.2. Giai đoạn T u trực tràng giữa – cao
Hình 25 thể hiện vị trí của ung thư trực tràng và phân loại T tương ứng của nó. Độ
chính xác chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI trực tràng độ phân giải cao trong
việc đánh giá loại T là 85%, 87% và 75% tương ứng[94]. Loại T được đặc trưng bởi độ sâu
của sự xâm nhập của khối u vào thành trực tràng và sự lan rộng ngoài thành ruột vào mạc
treo trực tràng và các cấu trúc lân cận. Rất quan trọng để xác định phần xâm lấn nhất của
khối u, tương ứng với khu vực sâu nhất sự xâm nhập, thường nằm ở một nửa của hướng
trục và ở trung tâm của hình dạng C được mô tả trên hình ảnh trục xiên (Hình 26). Danh
mục T được áp dụng tốt hơn cho ung thư trực tràng giữa và cao và khác với ung thư trực
tràng thấp, đặc biệt là do sự thu hẹp của mạc treo trực tràng, là một rào cản đối với vi sự lây
lan của khối u vòng quanh[95], dẫn đến nguy cơ cao hơn thâm nhập vào mạc riêng trực
tràng[96].

Hình 25. Vị trí u trực tràng với phúc mạc

Hình 26: Khối u bên trong trực tràng giữa được phân giai đoạn lâm sàng là T3b, với các hạch bạch huyết
trực tràng dương tính, tích tụ chất nhầy trong lòng trực tràng (* ở a và b), và các đường viền cao ở mép trên
và mép dưới của khối u. (a) Hình ảnh MRI có trọng số Sagittal T2 cho thấy một khối u có đường viền nhô cao
(mũi tên) ở mép trên và mép dưới của khối u. Đường đứt nét = mặt phẳng của hình MRI xiên trục cho ở b. (b,
c) Hình ảnh MRI có trọng số T2 xiên theo trục (b) và vùng được phóng đại quan tâm (phác thảo hình vuông ở
b) (c) thu được vuông góc với khối u, nửa theo hướng trục, cho thấy hình chữ C khối u (mũi tên đứt nét). Một
lớp phủ màu xám được thêm vào trong C mô tả hình dạng của khối u. Phần xâm lấn nhiều nhất của khối u
thường nằm xung quanh trung tâm của hình chữ C. Khối u thâm nhiễm ra ngoài lớp đệm cơ, 2 mm vào mạc
treo trực tràng (T3b) (đầu mũi tên ở b), và hai hạch bạch huyết ở trực tràng không đồng nhất hình tròn 7 mm
(mũi tên đặc ở c) được mô tả, làm cho khối u dương tính với liên quan đến hạch bạch huyết.
T1 u thâm nhiễm dưới niêm mạc, và T2 khối u kéo dài vào lớp đệm cơ. MRI trực tràng
không cung cấp sự phân biệt đáng tin cậy giữa hai loại này, ngoại trừ ở một số bệnh nhân
với các khối u T1 khi có thể xác định được lớp dưới niêm mạc được bảo tồn (tín hiệu
cường độ cao) bên dưới sang thương. Do đó, bệnh nhân nên siêu âm lòng trực tràng do hiệu
quả chẩn đoán vượt trội của nó trong những trường hợp này. Các khối u T3 được đặc trưng
bởi sự gián đoạn của lớp đệm cơ, với phần mở rộng của khối u vào mạc treo trực tràng mà
không xâm nhập vào mạc riêng trực tràng hoặc các cơ quan lân cận (20) (Hình 27c). Được
phân thành bốn loại phụ thuộc vào khoảng cách giữa rìa ngoài cùng của lớp đệm cơ và rìa
tối đa sự lan rộng của khối u (T3a <1 mm; T3b 1–5 mm; T3c 5–15 mm; và T4d > 15 mm).
Phân biệt khối u T2 với khối u T3 sớm có thể khó. Thâm nhập vào lớp cơ các lớp mạch nhỏ
và phản ứng khử dẻo là những cạm bẫy phổ biến có thể dẫn đến việc phóng đại khối u T2
như một khối u T3. Phản ứng Desmoplastic được mô tả như các nốt sần với cường độ tín
hiệu thấp khi chụp ảnh T2W, trong khi các khối u T3 có xuất hiện trên diện rộng hoặc dạng
node với cường độ tín hiệu trung gian ở hình ảnh có sung T2 nặng. Cuối cùng, các khối u
T4 là những khối u xâm nhập vào nếp gấp phúc mạc (T4a) hoặc các cơ quan cấu trúc vùng
chậu khác (T4b).

Hình 27. Hình ảnh MRI trực tràng cho thấy các giai đoạn khối u riêng biệt thu được từ ba bệnh nhân
khác nhau. (a, b) Đứng dọc (a) và ngang (b) Hình ảnh MRI xung T2 nặng cho thấy a tổn thương dạng polyp
(mũi tên đặc) bao quanh bằng chất nhầy, có một cuống mỏng dính vào thành trực tràng và nguyên vẹn lớp
đệm cơ (mũi tên đứt nét), phát hiện đặc trưng của khối u T1 hoặc T2. (c) Hình ảnh MRI xung T2 nặng theo
trục xiên ở một bệnh nhân khác cho thấy một khối u thâm nhiễm 7 mm ngoài lớp đệm cơ (T3c), có thâm
nhiễm mạc riêng trực tràng dương tính (đầu mũi tên). (d) Trục xiên có xung T2 hình ảnh MRI ở bệnh nhân
thứ ba cho thấy một khối u xâm lấn nếp gấp trước phúc mạc (đầu mũi tên), một phát hiện đặc trưng của khối
u T4a.
4.3. Giai đoạn u trực tràng thấp, phức hợp cơ thắt ống hậu môn
Ở bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, hình ảnh học đóng một vai trò quan trọng trong
đánh giá trước phẫu thuật. Cần phải đánh giá chính xác giai đoạn để hóa – xạ trị tân bổ trợ
hoặc định hướng mặt phẳng phẫu thuật [96] [97]. Thông thường khó đánh giá đủ vì các khối u
trong trực tràng thấp gần với phức hợp hậu môn cơ vòng và có nhiều khả năng xâm lấn
mạc riêng trực tràng và các cơ quan lân cận, bờ diện cắt dương tính trong khoảng 30%
trường hợp do sự thu hẹp mạc treo trực tràng. Các báo cáo phải mô tả nếu khối u xâm lấn
cơ thắt trong, mặt phẳng liên cơ, và cơ thắt ngoài và/hoặc cơ nâng hậu môn (Hình 28). Mặt
phẳng xiên là mặt phẳng tốt nhất cho đánh giá này ở MRI tại sung T2.
 Hình 28. (a) khối u loét hình bán nguyệt. (b) Hình ảnh MRI T2 khối u hình bán nguyệt (đầu mũi tên) ở
trực tràng dưới. (mũi tên đặc ở c, d) thâm nhiễm ra ngoài lớp đệm cơ và xâm nhập vào cơ thắt ngoài bên trái
và cơ thắt lưng (mũi tên đứt nét).
4.4. Diện cắt vòng quanh (CRM)
CRM là bề mặt của phần không được phúc mạc hóa của trực tràng được cắt bỏ trong
quá trình phẫu thuật, MRI là phương thức hình ảnh đáng tin cậy nhất để xác định khả năng
liên quan đến CRM [98]. CRM có thể thu được bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa
phần ngoài cùng của khối u trực tràng và mạc riêng trực tràng [99]. CRM dương tính phép
đo này nhỏ hơn 1 mm và bị đe dọa nếu nó nằm giữa 1 và 2 mm. Điều quan trọng là phải
làm nổi bật rằng trực tràng không được bao quanh hoàn toàn bởi mạc riêng trực tràng (Hình
29), và do đó trạng thái CRM không được áp dụng nếu khối u nằm ở cạnh phúc mạc của
thành trực tràng. Khoảng cách khối u – mạc riêng trực tràng hơn 1 mm là một dự báo đáng
tin cậy cho tỷ suất âm tính sau TME [100]. Mặt khác, một CRM dương tính là yếu tố dự đoán
quan trọng nhất về sự tái phát tại chổ và khả năng sống sót kém [101]. Do đó, mọi báo cáo
nên bao gồm trạng thái CRM và vị trí về sự tham gia tiềm năng (phương pháp mặt đồng
hồ).

Hình 29. Đánh giá CRM

4.5. Xâm lấn vỏ ngoài mạch máu
MRI có thể mô tả EMVI với độ nhạy vừa phải và độ đặc hiệu cao, là yếu tố tiên
lượng quan trọng và tiên đoán di căn. EMVI là phần mở rộng của khối u đến các mạch
trong mạc treo trực tràng, dẫn đến sự bất thường thành mạch, mở rộng khu trú và/ hoặc
cường độ tín hiệu của khối u (trung gian ở hình ảnh T2W) trong mạch máu (Hình 30).
 Hình 30. EMVI. Hình ảnh MRI có sung T2 ở hai bệnh nhân khác nhau cho thấy các dấu hiệu của
EMVI, được đặc trưng bởi sự mở rộng khu trú của mạch, cường độ tín hiệu của khối u thay thế khoảng trống
dòng chảy và thành mạch bất thường (mũi tên).
4.6. Đánh giá hạch
So với độ chính xác của MRI trong đánh giá giai đoạn u thì độ chính xác của MRI
trong việc đánh di căn hạch bạch huyết di căn trong trực tràng ung thư ít chính xác hơn, đó
là một yếu tố tiên lượng quan trọng để chỉ định hóa xạ trị tân bổ trợ. Sự hiện diện, số lượng,
và vị trí chính xác của các hạch bạch huyết đáng ngờ nên được báo cáo. Các bạch huyết
đáng ngờ nằm gần mạc riêng trực tràng rất quan trọng để lập kế hoạch phẫu thuật, mặc dù
nó đã được hiển thị rằng nó không đưa ra tiên lượng xấu trong cùng một cách thức như của
khối u chính.
Như một tỷ lệ lớn của bạch huyết di căn trong ung thư trực tràng có kích thước dưới
5 mm, kích thước không phải là tiêu chí đáng tin cậy. Tuy nhiên có một số nghiên cứu chỉ
ra rằng các hạch có kích thước lớn hơn 8 mm trục ngắn rất đặc hiệu cho di căn. Do đó, nó
đã được đề xuất cho đánh giá hạch di căn gồm kích thước và các đặc điểm hình thái đặc thù
ác tính, bao gồm sự hiện diện của các bờ không đều, cường độ tín hiệu không đồng nhất và
hình dạng tròn (Bảng 1) (Hình 26).
Các hạch bạch huyết vùng liên quan đến ung thư trực tràng gồm mạc treo trực tràng,
động mạch trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới, mạc treo đại tràng sigma, động
mạch mạc treo tràng dưới, thành trước xương cùng, hoặc động mạch chậu trong[102]. Chuỗi
hạch bạch huyết được nghi ngờ là di căn xa (M1). Các hạch ngoài mạc treo trực tràng rất
quan trọng để mô tả, bao gồm cả những hạch dọc theo thành bên khung chậu, vì chúng là
một yếu tố tiên lượng tiêu cực và không được cắt bỏ thường xuyên[103]. Tổn thương thâm
nhập vào khoang trước xương cùng có thể biểu hiện với hạch sau phúc mạc; do đó, những
chuỗi hạch này cũng rất quan trọng để đánh giá. Một nhóm của các tế bào khối u không
liên kết với hạch bạch huyết hoặc các mô mạch máu, được định nghĩa là u rải rác được đặc
trưng như N1c.
Bảng 1. Tiêu chí lượng giá hạch trên MRI
Tiêu chuẩn hình thái, kích thước của hạch ác tính
Kích thước hạch**
Tiêu chí số lượng, hình thái* hạch ác tính
< 5mm 5 – 9 mm > 9 mm
1 - - +
2 - + +
3 + + +
*Bờ không đều, cường độ tín hiệu không đồng nhất và hình tròn.
**Được đo theo trục ngắn lớn nhất. (-) cho biết không đáng ngờ đối với bệnh lý ác tính, (+) cho thấy
khả năng nghi ngờ bệnh lý ác tính.
5. Can thiệp
5.1. Lưu đồ

Lưu đồ 1. Chỉ định phẫu thuật nội soi: T1 – 4a không biến chứng
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại – trực tràng số 2549/QĐ-BYT ngày 19/4/2018
 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư đại – trực tràng số 2549/QĐ-BYT ngày 19/4/2018
5.2. Thuật ngữ phẫu thuật
a. Phân chia theo phẫu thuật
Trực tràng – sigma: Đoạn từ nhô cao của ụ nhô đến bờ dưới của đốt sống xương
cùng thứ hai
 Trực tràng trên: Đoạn cao từ dưới của đốt sống xương cùng thứ hai đến nếp gấp
phúc mạc
Trực tràng thấp: Bờ dưới nếp phúc mạc đến mu trực tràng.
b. Các ngã tiếp cận
Qua hậu môn, xuyên cơ thắt, xuyên xương cùng, qua ổ bụng (nội soi ổ bụng, mở),
và một số phương pháp khác.
c. Tên các phẫu thuật
Phẫu thuật cắt trước cao – thấp (High and low anterior resections): được phân
loại bởi chiều cao của đường cắt bỏ so với mức của nếp gấp phúc mạc.
Phẫu thuật cắt trước cực thấp (Ultra low anterior resections): là một phương
pháp phẫu thuật được thực hiện bằng phương pháp tiếp cận qua ổ bụng để loại bỏ khối
trực tràng gần điểm đính mu cơ trực tràng (cả bên gần hoặc bên xa); nối đoạn ruột với
ống hậu môn.
Tiêu chí cắt u:
Theo các tác giả Nhật Bản[104], khối u phía trên nếp gấp phúc mạc mặt cắt dưới u
tối thiểu 3cm, nếu u tại hoặc thấp hơn nếp phúc mạc thì mặt cắt dưới cách tối thiểu 2cm
(Hình 31).
Theo tác giả Hoa Kỳ[105]: Để điều trị cắt bỏ các khối u ở một phần ba trên trực
tràng, cắt bỏ trực tràng cụ thể được thực hiện như một phần của phẫu thuật cắt bỏ trước
thấp (LAR) với lấy toàn bộ mạc treo trực tràng, lý tưởng, ít nhất là 5 cm dưới bờ xa của
khối u. Đối với các khối u tại phần ba giữa và dưới trực tràng, cắt bỏ toàn bộ trực tràng
(TME được thực hiện như một phần của phẫu thuật cắt trước cực thấp hay phẫu thuật
cắt trực tràng – tầng sinh môn (APR). Diện cắt dưới bờ dưới u xa tối thiểu 2 cm thường
là thích hợp cho ung thư trực tràng thấp khi kết hợp với TME. Bờ dưới xa 1 cm thường
được chấp nhận đối với u nằm thấp hoặc dưới mạc treo trực tràng.

Hình 31. Vị trí u với nếp gấp phúc mạc

Hình 32. A) Phẫu thuật cắt trước B) Phẫu thuật cắt trước thấp
 Phẫu thuật gian cơ thắt (Intersphincteric resection): là một phương pháp phẫu
thuật bao gồm cả tiếp cận qua đường bụng và ngã hậu môn. Nó liên quan đến phẫu
thuật bóc tách giữa cơ thắt trong và ngoài, cắt trọn khối trực tràng cùng với cơ thắt
trong. Nối trực tiếp ống hậu môn giải phẫu trên đường lược đến hố gian cơ thắt với đầu
xa đại tràng sigma và hậu môn.
Chỉ định:
(1) có thể để đảm bảo diện cắt bỏ với CRM sạch (không thâm nhiễm vào cơ
thắt ngoài hậu môn hoặc cơ nâng)
(2) có thể đảm bảo biên độ phẫu thuật xa phù hợp (nói chung, 2 cm hoặc
nhiều hơn đối với khối u T2/T3 và 1 cm trở lên đối với khối u T1). ISR không
được khuyến nghị cho các trường hợp ung thư biệt hóa kém, giai đoạn cuối và
các trường hợp giảm trương lực cơ thắt hậu.
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngã hậu môn (taTME: Transanal total
mesorectal excistion): tiến hành 2 nhóm, một nhóm phẫu tích ngã bụng, di động góc
lách thắt động – tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, di động nữa trên trực tràng, nhóm phẫu
tích từ ống hậu môn lên hợp với nhóm trên.
Phẫu thuật cắt trực tràng – tần sinh môn ngã bụng (APR: Abdominoperineal
resection hay phẫu thuật Miles): Phẫu thuật cắt bỏ trực tràng và đoạn đại tràng chậu
hông, hậu môn, các cơ thắt và cơ nâng hậu môn phải được cắt và đưa ra ngã tầng sinh
môn, kết hợp với nạo hạch rộng tạo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Hình 33. Mặt cắt APR a) Gian cơ thắt, b) Ngoài cơ thắt, c) Ngoài cơ nâng
Phẫu thuật cắt u tại chổ: Cắt bỏ tại chổ được chỉ định cho ung thư cTis và cT1 thể
(xâm lấn nhẹ) nằm xa valve Houston thứ hai (nếp gấp phúc mạc). Kết quả mô học của bệnh
phẩm được cắt bỏ cho phép xác định khả năng điều trị sẽ chữa khỏi hoàn toàn tình trạng
bệnh, cùng với nhu cầu điều trị bổ sung (cắt bỏ ruột kèm theo bóc tách hạch).
d. Thuật ngữ phẫu tích mạc treo
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total mesorectal excision): là phương
pháp lấy toàn bộ mạc treo trực tràng trên ống hậu môn.
Cắt bỏ mạc trực tràng khối u đặc hiệu (TSME: Tumor‑specific mesorectal
excision): là phương pháp cắt bỏ một phần mạc treo trực tràng tương ứng vị trí của
khối u.
5.3. Thuật ngữ bệnh phẩm
5.3.1. Mẫu bệnh phẩm
Diện cắt trên (PM)
PMX: Không liên quan đến khối u ở rìa gần
PM0: Không xác định được u ở rìa gần
PM1: Khối u được xác định ở rìa gần
 Diện cắt dưới (DM)
DMX: Không xác định u của rìa xa
DM0: Không xác định được khối u nào ở rìa xa
DM1: Khối u được xác định ở rìa xa
Diện cắt vòng quanh (CRM) (RM)
RMX: Không thể đánh giá u của rìa vòng quanh
RM0: Không có khối u nào được xác định ở rìa vòng quanh
RM1: Khối u được xác định ở rìa vòng quanh
5.3.2. Đánh giá mạc treo trực tràng

Hình 34. Các định nghĩa để xác định chất lượng của mạc treo trực tràng
(A) Cắt bỏ toàn vẹn mạc treo trực tràng - cho thấy phần lớn mạc treo với bề mặt nhẵn
và không có khiếm khuyết.
(B) Sự cắt bỏ gần hoàn toàn mạc treo trực tràng cho thấy phần lớn mạc treo còn tốt,
nhưng có một số khiếm khuyết hoặc không đều trên bề mặt (có hình mũi tên).
(C) Không đầy đủ mạc treo trực tràng thể hiện một khiếm khuyết sâu trên mạc treo
bên dưới nếp gấp phúc mạc, trông thầy lớp đệm cơ (có mũi tên).
5.3.3. Đánh giá hạch
Theo AJCC khuyến cáo tối thiểu 12 hạch để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.
Không đạt 12 có thể xẩy ra khi có hóa trị trước mổ. Nghiên cứu ghi nhận lượng hạch tối
thiểu cần đánh giá xếp giai đoạn II của bệnh, số lượng hạch tối thiểu đã được ghi nhận như
>7, >9, >13, >20 và >30. Hầu hết các nghiên cứu từ ung thư đại trực tràng được phẫu thuật
ban đầu. Hai nghiên cứu đã xác nhận đối với ung thư trực tràng từ 14 hạch và tối thiểu trên
10 hạch để đánh giá chính xác giai đoạn II. Số lượng hạch trung bình thu được trong ung
thư trực tràng sau liệu pháp tân bổ trợ thường ít hơn phẫu thuật đơn thuần (13 so với 19
hạch, p< 0,05; 7 so với 10; p<0,001)[106].
5.3.4. Đánh giá hạch canh gác, vi di căn bằng hóa mô miễn dịch
Kiểm tra hạch bạch huyết (hạch canh gác, thường qui) bằng mô học và/hoặc hóa mô
miễn dịch giúp xác định di căn. Phát hiện tế bào đơn độc bằng hóa mô miễn dịch (IHC)
hoặc nhuộm H&E đa tầng và/hoặc cụm tế bào u <0,2mm liên quan đến tế bào u (pN0).
Theo phân loại AJCC 8th cụm tế bào u ≥0,2mm nhưng đường kính ≤2mm hoặc nhóm từ 10
– 20 tế bào u là di căn vi thể được xem là tiêu chuẩn hạch dương tính (pN+).
5.3.5. Xét nghiệm gene KRAS, NRAS và BRAF
Tất cả bệnh nhân u thư đại trực tràng di căn đều phải xét nghiệm xác định đột biến
gene RAS (KRAS và NRAS) và BRAF. Bệnh nhân đột biến KRAS (exon 2, 3, 4) hoặc NRAS
(exon 2, 3, 4) không nên điều trị cả Cetuximab và Panitumumab. Đột biết BRAF V600E có
đắp ứng với Cetuximab và Panitumumab.
5.3.6. Xét nghiệm mất ổn định vi vệ tinh (MSI) và lỗi sửa bắt cặp (MMR)
Xét nghiệm MSI bằng phương pháp PCR hoặc giải trình tự gene (NGS panel) đặc
biệt trên bệnh nhân di căn cần xác định gen RAS và BRAF.
Hóa mô miễn dịch có thể phát hiện protein tổng hợp từ bốn gene MMR được biết là
đột biến trong hội chứng Lynch (MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2).
5.3.7. Xét nghiệm HER2
Thực hiện bằng hóa mô miễn dịch, kỹ thuật FISH hoặc giải trình tự gene.
Hóa mô miễn dịch dương tính được định nghĩa nhuộm màu 3+ trên hơn 50% tế bào
u. FISH dương tính khi điểm HER2 2+ khi được khếch đại bằng FISH có tỉ số
HER2:CEP17 ≥2 trong hơn 50% tế bào. Giải trình tự gene là phương pháp khếch HER2
khác.
Liệu pháp kháng HER2 chỉ có chỉ định trong khếch đại u HER2 có RAS và BRAF
hoang dã.
5.4. Xạ trị
5.4.1. Chỉ định
Thể tích xạ CTV
TMN Chỉ định Nguy cơ chuẩn Nguy cơ cao Hạch Diện
bẹn cắt (+)
Hậu phẫu
pT1,2N0M0 Không có chỉ định xạ
pT3N0M0
Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 lần 45Gy 50,4Gy - -
pT4N0M0
với Capecitabine /5FU-LV tăng
pT1-4N1aM0
nhạy xạ
pT4N1bM0 1.Hóa trị
45Gy 50,4Gy - -
pT4N1cM0 2.Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 lần
pT1-4N2M0 với Capecitabine /5FU-LV tăng
nhạy xạ
3.Hóa trị
Tiền phẫu
cT1,2N1-2 Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 lần
45Gy 50,4Gy - -
cT3-4N bất kỳ với Capecitabine /5FU-LV tăng
nhạy xạ
Không PT được 1.Hóa trị
45Gy 50,4Gy - -
2. Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28
lần với Capecitabine /5FU-LV
tăng nhạy xạ
Diện cắt (+) /R2 Hóa xạ đồng thời 59,4 Gy/33 lần -
45Gy 50,4Gy 59.4Gy
(không PT) với Capecitabine /5FU-LV tăng
(IMPT) nhạy xạ
Nancy Y. Lee et al., 2015. Rectal cancer. Target volume delineation for conformal and intensity-
modulated radiation therapy
Valentini et al. (2016). International consensus guidelines on Clinical Target Volume delineation in
rectal cancer. Radiotherapy and Oncology, 120(2), 195-201. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2016.07.017
 Thể tích xạ CTV
TMN Chỉ định Nguy cơ Nguy cơ Hạch Diện
chuẩn cao bẹn cắt (+)
Di căn xa
T(+) N(+) M1 1.Hóa trị→ xạ 45Gy (gồm: 50,4Gy
(hạch bụng) 2.Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 vùng giữa (hạch M1) - -
lần với Capecitabine /5FU-LV hạch chậu –
tăng nhạy xạ hạch bụng)
T(+) N(+) M1 Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 lần 45Gy 50,4Gy - -
(cơ quan khác) với Capecitabine /5FU-LV tăng
nhạy xạ
Xạ trường hợp đặc biệt (sau phẫu thuật)
Xâm lấn cơ thắt Hóa xạ đồng thời 50,4 Gy/28 lần
45Gy 50,4Gy 45Gy -
hậu môn hoặc với Capecitabine /5FU-LV tăng
1/3 dưới âm đạo nhạy xạ
Hạch bẹn (+), Hóa xạ đồng thời 59,4 Gy/33 lần
45Gy 50,4Gy 59.4Gy -
nạo hạch bẹn với Capecitabine /5FU-LV tăng
(gồm vùng
(IMRT) nhạy xạ
bẹn)
Diện cắt (+) /R2 Hóa xạ đồng thời 59,4 Gy/33 lần -
45Gy 50,4Gy 59.4Gy
(không PT) với Capecitabine /5FU-LV tăng
(IMPT) nhạy xạ
Nancy Y. Lee et al., 2015. Rectal cancer. Target volume delineation for conformal and intensity-
modulated radiation therapy
Valentini et al. (2016). International consensus guidelines on Clinical Target Volume delineation in
rectal cancer. Radiotherapy and Oncology, 120(2), 195-201. https://doi.org/10.1016/j.radonc.2016.07.017
5.4.2. Phác đồ xạ trị
a. Phác đồ hóa xạ đồng thời hậu phẫu với Capecitabine:
Trước xạ trị:
Capecitabine 1250mg/m2/lần x 2 lần (sáng – chiều) trong 02 tuần, nghỉ 01tuần, x 2
chu kỳ.
Trong lúc xạ trị:
Bắt đầu xạ trị vào tuần thứ 8
Capecitabine 825mg/m2/lần x 2 lần (sáng – chiều), 5 ngày/ tuần x 6 tuần
Sau xạ trị:
Bắt đầu sau xạ 01 tuần, Capecitabine 1250mg/m2/lần x 2 lần (sáng – chiều) trong 02
tuần, nghỉ 01 tuần, x 3 chu kỳ
b. Phác đồ hóa trị trong hóa xạ đồng thời tiền phẫu với Capecitabine:
Trong lúc xạ trị:
Capecitabine 825mg/m2/lần x 2 lần (sáng –chiều), 5 ngày/ tuần) x 6 - 7tuần
Chuyển phẫu thuật sau 4 tuần xạ trị.
Sau phẫu thuật, hóa trị.
5.5. Hóa trị
5.5.1. Chỉ định
Giai đoạn III và II nếu có nguy cơ cao: (NCCN ver3.2021 Colon cancer)
✓ Nhập viện do tắc ruột hoặc thủng
✓ Hạch nạo < 12 hạch
✓ Diện cắt dương (R1/R2)
✓ Biệt hóa kém, CEA cao trước phẫu thuật
✓ Xâm lấn mạch máu, bạch huyết hoặc hệ thần kinh, mô học biệt hoá kém
5.5.2. Thuốc hóa trị
a. Nhóm độc tế bào:
Fluorouracil (5 ‑ FU), 5 ‑ FU + levofolinate canxi (l‑LV), tegafur uracil (UFT),
tegafur gimeracil oteracil kali (S‑1), UFT + canxi folinate (LV), capecitabine
(Cape), irinotecan hydrochloride hydrate (IRI), oxaliplatin (OX),
trifluridine/tipiracil hydrochloride (FTD /TPI).
b. Nhóm phân tử nhắm trúng đích:
Ức chế sinh mạch VEGF: Bevacizumab (BEV)
Chống VEGFR: Aflibercept (AFL), Ramucirumab (RAM)
Đích VEGFR1-3, TIE2, (PDGFR-β, FGFR): Regorafenib (REG)
Chống EGFR: Panitumumab (PANI), Cetuximab (CET) (KRAS, NRAS, BRAF
WT không đột biến, u bên phía trái đại tràng).
Nhóm ức chế miễn dịch:
Pembrolizumab (Pembro); Nivolumab khi có MSI-H hoặc dMMR, Ipilimumab
5.5.3. Các phác đồ
Thường dùng
FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab
FOLFIRI hoặc FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab
Phác đồ FOLFIRI
Irinotecan: 180 mg/m2 TTM 30 – 90 phút ngày 1
Leucovorine: 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 2
5-FU: 400 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm ngày 1
5-FU: 1200 mg/m2/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 –
48 giờ) chù kỳ 2 tuần
Phác đồ CAPEOX
Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày trong 14 ngày, chu kỳ 3 tuần
 Phác đồ mFOLFOX6
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 1200 mg/m2 tiêm tĩnh mạch
chậm 2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 – 48 giờ) chù kỳ 2 tuần.
Phác đồ mFOLFOX7
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 1200 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm 2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 – 48
giờ) chù kỳ 2 tuần.
Phác đồ FOLFOX + Bevacizumab
Bevacizumab 5mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 2 tuần.
Phác đồ FOLFOX + Panitumumab (KRAS, NRAS, BRAF hoang dại)
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFOX + Cetuximab
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
CAPEOX + Bevacizumab
Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày trong 14 ngày
Bevacizumab 7,5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ mỗi 3 tuần
Phác đồ FOLFIRI + Bavacizumab
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, Chu kỳ mỗi 2 tuần
5.5.4. Hóa trị ung thư tiến triển, di căn
Phác đồ FOLFIRI + Cetuximab (KRAS/NRAS/BRAS hoang dại)
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
Phác đồ FOLFIRI + Panitumumab (KRAS, NRAS, BRAF hoang dại)
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFIRI + Ramucirumab
Ramucirumab 8mg/kg truyền trên 60 phút ngày 1
Chu kỳ mỗi 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI
Irinotecan 165 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
 Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Fluorouracil 1200 mg/m2 truyền/ngày x 2 ngày (tổng 2400 mg/m2 trên 48 giờ) bắt
đầu ngày 1.
Chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI + Bavacizumab (có lợi trên bệnh nhân có BRAF V600E đột biến [35])
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ mỗi 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI + Cetuximab (KRAS/NRAS/BRAS hoang dại)
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
Phác đồ Regorafenib
Regorafenib 160 mg uống từ ngày 1 – 21 hoặc
Chu kỳ đầu tiên: Regorafenib 80 mg uống mỗi ngày từ ngày 1 – 7 sau đó 120 mg
uống mỗi ngày từ ngày 8 – 14 theo sau 160 mg uống mỗi ngày từa ngày 15 – 21.
Chu kỳ 28 ngày
Phác đồ Trifluridine + tipiracil ± Bevacizumab
Trifluridine + tipiracil 35 mg/kg lên tới 80 mg mỗi liều uống 2 lần/ngày từ ngày 1 –
5 và ngày 8 – 12
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15, chu kỳ 28 ngày
Phác đồ Pembrolizumab (dMMR/MSI-H dương tính)
Pembrolizumab 2 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần hoặc
Pembrolizumab 200 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần hoặc
Pembrolizumab 400 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 tuần
Phác đồ Nivolumab (dMMR/MSI-H dương tính)
Nivolumab 3 mg/kg truyền mỗi 2 tuần, hoặc
Nivolumab 240 mg truyền mỗi 2 tuần, hoặc
Nivolumab 480 mg truyền mỗi 4 tuần
Phác đồ Trastuzumab + Pertuzumab (HER2 khuếch đại và RAS, BRAS hoang dại)
Trastuzumab 8 mg/kg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 6 mg/kg truyền mỗi 21 ngày
Pertuzumab 840 mg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 420 mg truyền mỗi 21 ngày
Phác đồ Trastuzumab + Lapatinib (HER2 khuếch đại và RAS, BRAS hoang dại)
Trastuzumab 4 mg/kg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 2mg/kg mỗi tuần
Lapatinib 1000 mg uống mỗi ngày
Phác đồ Encorafenib + Cetuximab (BRAF V600E dương tính)
Encorafenib 300 mg uống/ngày
 Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần
Phác đồ Encorafenib + Panitumumab (BRAF V600E dương tính)
Encorafenib 300 mg uống/ngày
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
5.5.5. Không thể can thiệp phẫu thuật

Tốt Trung bình Yếu

Xét nghiệm RAS (KRAS/NRAS) và BRAS V600E

Chăm sóc
FP*1 + BEV*2
CET hoặc PANI *3

RAS/BRAS hoang dại RAS đột biến BRAS đột biến

Bộ đôi*4 hoặc bộ ba *5 + BEV Bộ ba *5 + BEV

Vị trí u nguyên phát*5

Bộ đôi*4 hoặc
Bên trái FOLFOX hoặc FOLFIRI + CET/ PANI*3 Bên phải bộ ba *5 + BEV

*1: 5-FU +/- LV; UFT+LV; S-1; Cape

*2: Khuyến cáo kết hợp BEV
*3: CET và PANI dùng trên bệnh nhân có RAS (KRAS/NRAS) hoang dã
*4: Bộ đôi FOLFOX, CAPOX, SOX, FOLFIRI, S-1 + IRI
*5: Bộ ba FOLFOXIRI
*6: Ung thư gần góc lách (khối u manh tràng, đại tràng lên hoặc đại tràng ngang) phân loại bên
phải. Bên trái gồm phần xa góc lách (đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng)
BEV: Bevacizumab; CET: Cetuximab; PANI: Panitumumab; FP: Fluoropyrimidine; REG:
regorafenib; FTD/TPI: Trifuridine/Tipiracil; Pembro: Pembrolizumab
 *1: Kết hợp liệu pháp trúng đích BEV; RAM; AFL; CET; PANI
*2: Chỉnh định cho RAS hoang dã
*3: Nếu có thể kết hợp với IRI
*4: Chỉ định cho MSI-H
*5: Pembro cân nhắc trên bệnh nhân chưa hóa trị hoặc đã dùng các thuốc trúng đích

6. Tiên lượng
Nhóm nguy cơ Sống thêm toàn bộ Sống còn không bệnh Tái phát Di căn xa
(OS 5 năm) (DFS)
Thấp: T1-2N0
90% 90% <5% 10%
Trung bình: T1-2N1 5 – 10%
80% 75% 15 – 20%
T3N0
(75 – 80%) (65 – 80%)

Trung bình cao: T1-2N2 10 – 20%

60% 55% 30 – 35%
T3N1
(40 – 80%) (45 – 60%)
T4N0
Cao: T3N2 15 – 20%
40% 30 – 35% 40%
T4N+
(25 – 60%)
 Tài liệu tham khảo
1. Cancer Facts & Figures 2019 https://www.cancer.org/research/cancer-facts-
statistics/all-cancer-facts-figures/cancer-facts-figures-2019.htm
2. Edwards, B.K., et al., Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-
2006, featuring colorectal cancer trends and impact of interventions (risk factors,
screening, and treatment) to reduce future rates. Cancer, 2010. 116(3): p. 544-73.
3. Fearon, E.R. and B. Vogelstein, A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell,
1990. 61(5): p. 759-67.
4. Vogelstein, B. and K.W. Kinzler, Cancer genes and the pathways they control. Nat
Med, 2004. 10(8): p. 789-99.
5. Markowitz, S.D. and M.M. Bertagnolli, Molecular origins of cancer: Molecular
basis of colorectal cancer. N Engl J Med, 2009. 361(25): p. 2449-60.
6. Tian, S., et al., A robust genomic signature for the detection of colorectal cancer
patients with microsatellite instability phenotype and high mutation frequency. J
Pathol, 2012. 228(4): p. 586-95.
7. Rhee, Y.Y., K.J. Kim, and G.H. Kang, CpG Island Methylator Phenotype-High
Colorectal Cancers and Their Prognostic Implications and Relationships with the
Serrated Neoplasia Pathway. Gut Liver, 2017. 11(1): p. 38-46.
8. Kambara, T., et al., BRAF mutation is associated with DNA methylation in serrated
polyps and cancers of the colorectum. Gut, 2004. 53(8): p. 1137-44.
9. Yu, H., et al., Familial Associations of Colon and Rectal Cancers With Other
Cancers. Dis Colon Rectum, 2019. 62(2): p. 189-195.
10. Yang, J., et al., Associations of Genetic Variations in Mismatch Repair Genes
MSH3 and PMS1 with Acute Adverse Events and Survival in Patients with Rectal
Cancer Receiving Postoperative Chemoradiotherapy. Cancer Res Treat, 2019.
51(3): p. 1198-1206.
11. Santhat Nivatvongs, P.H.G., and David E. Beck, Surgical Anatomy of the Colon,
Rectum, and Anus, in Gordon and Nivatvongs’ Principles and Practice of Surgery
for the Colon, Rectum, and Anus, M. David E. Beck, FACS, FASCRS, Steven D.
Wexner, MD, PhD(Hon), FACS, FASCRS, FRCS, FRCS(Ed), FRCSI(Hon), Janice
F. Rafferty, MD, FACS, FASCRS, Editor. 2019, Thieme Medical Thieme
Publishers New York. p. 2-23.
12. J, H., Observation on the mucous membrane of the rectum. Dublin Hosp Rep
Commun Med Surg, 1830(5): p. 158–165.
13. DJ, A., The valves of Houston in adults. Am J Surg, 1978(136(3)): p. 334–336.
14. Garavoglia M, B.F., Levi AC, Arrangement of the anal striated musculature. Dis
Colon Rectum, 1993(138(2)): p. 252–256.
15. Sato, K. and T. Sato, The vascular and neuronal composition of the lateral ligament
of the rectum and the rectosacral fascia. Surg Radiol Anat, 1991. 13(1): p. 17-22.
16. Crapp AR, C.A., William Waldeyer and the rectosacral fascia. Surg Gynecol
Obstet, 1974(138(2)): p. 252–256.
17. PC, W., Anatomic radical retropubic prostatectomy. In: Walsh PC, Gittes RF,
Perlmutter AD, Stamey TA, eds. Campbell’s Urology. Vol. 3. 5th ed. Philadelphia,
PA: WB Saunders, 1986: p. 2754–2755.
18. Bisset, I.P., K.Y. Chau, and G.L. Hill, Extrafascial excision of the rectum: surgical
anatomy of the fascia propria. Dis Colon Rectum, 2000. 43(7): p. 903-10.
19. Aigner, F., et al., The rectogenital septum: morphology, function, and clinical
relevance. Dis Colon Rectum, 2004. 47(2): p. 131-40.
20. JC, G., Surgery of the Anus, in Rectum and Colon. 1980, London: Baillière-Tindall.
21. Moriya Y, S.K., Akasu T, Fujita S Nerve-sparing surgery with lateral node
dissection for advanced lower rectal cancer Eur J Cancer, 1995(31A(7–8)): p.
1229–1232.
22. Heald, R.J. and B.J. Moran, Embryology and anatomy of the rectum. Semin Surg
Oncol, 1998. 15(2): p. 66-71.
23. Jones OM, S.N., Wiseman O, Miller R, Lateral ligaments of the rectum: an
anatomical study. Br J Surg, 1999(86(4)): p. 487–489.
24. Rutegard, J., et al., Lateral rectal ligaments contain important nerves. Br J Surg,
1997. 84(11): p. 1544-5.
25. Nano, M., et al., Contribution to the surgical anatomy of the ligaments of the
rectum. Dis Colon Rectum, 2000. 43(11): p. 1592-1597; discussion 1597-8.
26. Havenga, K., et al., Anatomical basis of autonomic nerve-preserving total
mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg, 1996. 83(3): p. 384-8.
27. Chapuis, P., et al., Mobilization of the rectum: anatomic concepts and the bookshelf
revisited. Dis Colon Rectum, 2002. 45(1): p. 1-8; discussion 8-9.
28. Morgado, P.J., Total mesorectal excision: a misnomer for a sound surgical
approach. Dis Colon Rectum, 1998. 41(1): p. 120-1.
29. Canessa, C.E., et al., Anatomic study of the lymph nodes of the mesorectum. Dis
Colon Rectum, 2001. 44(9): p. 1333-6.
30. Topor, B., et al., Mesorectal lymph nodes: their location and distribution within the
mesorectum. Dis Colon Rectum, 2003. 46(6): p. 779-85.
31. R, G.J.A., Surgical anatomy of the blood supply of the distal colon. Coll Surg Engl,
1956(19(4)): p. 241–256.
32. Ayoub, S.F., Arterial supply to the human rectum. Acta Anat (Basel), 1978. 100(3):
p. 317-27.
33. Boxall, T.A., P.J. Smart, and J.D. Griffiths, The blood-supply of the distal segment
of the rectum in anterior resection. Br J Surg, 1963. 50: p. 399-404.
34. DiDio, L.J., et al., Morphology of the middle rectal arteries. A study of 30 cadaveric
dissections. Surg Radiol Anat, 1986. 8(4): p. 229-36.
35. Fisher, D.F., Jr. and W.J. Fry, Collateral mesenteric circulation. Surg Gynecol
Obstet, 1987. 164(5): p. 487-92.
36. Sonneland, J., B.J. Anson, and L.E. Beaton, Surgical anatomy of the arterial supply
to the colon from the superior mesenteric artery based upon a study of 600
specimens. Surg Gynecol Obstet, 1958. 106(4): p. 385-98.
37. Surg, S.W.B.J., The anatomy, pathology, and some clinical features of diverticulitis
of the colon. 1962(50): p. 185–190.
38. Griffiths, J.D., Extramural and intramural blood-supply of colon. Br Med J, 1961.
1(5222): p. 323-6.
39. Sierocinski, W., Arteries supplying the left colic flexure in man. Folia Morphol
(Warsz), 1975. 34(2): p. 117-24.
40. Bollard, R.C., et al., Normal female anal sphincter: difficulties in interpretation
explained. Dis Colon Rectum, 2002. 45(2): p. 171-5.
41. Moskowitz, M., H. Zimmerman, and B. Felson, The Meandering Mesenteric Artery
of the Colon. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med, 1964. 92: p. 1088-99.
42. P, S., Füber die Gefassversorgung des Mastdarmes in Hinsicht auf die Operative
Gangran. Munch Med Wochenschr, 1907(54): p. 1314.
43. Goligher, J.C., The adequacy of the marginal blood-supply to the left colon after
high ligation of the inferior mesenteric artery during excision of the rectum. Br J
Surg, 1954. 41(168): p. 351-3.
44. Lindstrom, B.L., The value of the collateral circulation from the inferior mesenteric
artery in obliteration of the lower abdominal aorta. Acta Chir Scand, 1950. 100(4):
p. 367-74.
45. Bernstein, W.C., What are hemorrhoids and what is their relationship to the portal
venous system? Dis Colon Rectum, 1983. 26(12): p. 829-34.
46. Okike, N., et al., Stromal invasion of cancer in pedunculated adenomatous
colorectal polyps: significance for surgical management. Arch Surg, 1977. 112(4):
p. 527-30.
47. Whitehead, R., Rectal polyps and their relationship to cancer. Clin Gastroenterol,
1975. 4(3): p. 545-61.
48. Quer, E.A., D.C. Dahlin, and C.W. Mayo, Retrograde intramural spread of
carcinoma of the rectum and rectosigmoid; a microscopic study. Surg Gynecol
Obstet, 1953. 96(1): p. 24-30.
49. Miscusi G, M.L., Dell’Anna A, Montori A. , Normal lymphatic drainage of the
rectum and the anal canal revealed by lymphoscintigraphy Coloproctology,
1987(9): p. 171–174.
50. Canessa, C.E., et al., Anatomic study of lateral pelvic lymph nodes: implications in
the treatment of rectal cancer. Dis Colon Rectum, 2004. 47(3): p. 297-303.
51. Schlegel, P.N. and P.C. Walsh, Neuroanatomical approach to radical
cystoprostatectomy with preservation of sexual function. J Urol, 1987. 138(6): p.
1402-6.
52. Pearl, R.K., H. Monsen, and H. Abcarian, Surgical anatomy of the pelvic autonomic
nerves. A practical approach. Am Surg, 1986. 52(5): p. 236-7.
53. Babb, R.R. and J.H. Kieraldo, Sexual dysfunction after abdominoperineal resection.
Am J Dig Dis, 1977. 22(12): p. 1127-9.
54. Dresen, R.C., et al., Local recurrence in rectal cancer can be predicted by
histopathological factors. Eur J Surg Oncol, 2009. 35(10): p. 1071-7.
55. Quirke, P. and M.F. Dixon, The prediction of local recurrence in rectal
adenocarcinoma by histopathological examination. Int J Colorectal Dis, 1988. 3(2):
p. 127-31.
56. Heald, R.J., et al., The Perfect Total Mesorectal Excision Obviates the Need for
Anything Else in the Management of Most Rectal Cancers. Clin Colon Rectal Surg,
2017. 30(5): p. 324-332.
57. Washington, M.K., et al., Protocol for the examination of specimens from patients
with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med, 2009.
133(10): p. 1539-51.
58. Shirouzu, K., H. Isomoto, and T. Kakegawa, Distal spread of rectal cancer and
optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer, 1995.
76(3): p. 388-92.
59. Shimada, Y., et al., Intramural and mesorectal distal spread detected by whole-
mount sections in the determination of optimal distal resection margin in patients
undergoing surgery for rectosigmoid or rectal cancer without preoperative therapy.
Dis Colon Rectum, 2011. 54(12): p. 1510-20.
60. Park, I.J. and J.C. Kim, Adequate length of the distal resection margin in rectal
cancer: from the oncological point of view. J Gastrointest Surg, 2010. 14(8): p.
1331-7.
61. Rullier, E., et al., Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of
the 2-cm distal rule. Ann Surg, 2005. 241(3): p. 465-9.
62. Moore, H.G., et al., Adequacy of 1-cm distal margin after restorative rectal cancer
resection with sharp mesorectal excision and preoperative combined-modality
therapy. Ann Surg Oncol, 2003. 10(1): p. 80-5.
63. Baxter, N.N., et al., Impact of preoperative radiation for rectal cancer on
subsequent lymph node evaluation: a population-based analysis. Int J Radiat Oncol
Biol Phys, 2005. 61(2): p. 426-31.
64. Morcos, B., et al., Lymph node yield in rectal cancer surgery: effect of preoperative
chemoradiotherapy. Eur J Surg Oncol, 2010. 36(4): p. 345-9.
65. Nagayoshi, K., et al., Tumor deposit is a poor prognostic indicator for patients who
have stage II and III colorectal cancer with fewer than 4 lymph node metastases but
not for those with 4 or more. Dis Colon Rectum, 2014. 57(4): p. 467-74.
66. Ueno, H., et al., Peritumoral deposits as an adverse prognostic indicator of
colorectal cancer. Am J Surg, 2014. 207(1): p. 70-7.
67. Lord, A.C., et al., Pathways of spread in rectal cancer: a reappraisal of the true
routes to distant metastatic disease. Eur J Cancer, 2020. 128: p. 1-6.
68. Ong, M.L. and J.B. Schofield, Assessment of lymph node involvement in colorectal
cancer. World J Gastrointest Surg, 2016. 8(3): p. 179-92.
69. George, S., et al., Will Rogers revisited: prospective observational study of survival
of 3592 patients with colorectal cancer according to number of nodes examined by
pathologists. Br J Cancer, 2006. 95(7): p. 841-7.
70. Knijn, N., et al., Limited effect of lymph node status on the metastatic pattern in
colorectal cancer. Oncotarget, 2016. 7(22): p. 31699-707.
71. Naxerova, K., et al., Origins of lymphatic and distant metastases in human
colorectal cancer. Science, 2017. 357(6346): p. 55-60.
72. Fioranelli, M., et al., Completion dissection or observation for sentinel-node
metastasis in melanoma. Dermatol Ther, 2017. 30(6).
73. Giuliano, A.E., et al., Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-
Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel
Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial.
JAMA, 2017. 318(10): p. 918-926.
74. Brown, M., et al., Lymph node blood vessels provide exit routes for metastatic
tumor cell dissemination in mice. Science, 2018. 359(6382): p. 1408-1411.
75. Chand, M., et al., Systematic review of prognostic importance of extramural venous
invasion in rectal cancer. World J Gastroenterol, 2016. 22(4): p. 1721-6.
76. Siddiqui, M.R.S., et al., A meta-analysis comparing the risk of metastases in
patients with rectal cancer and MRI-detected extramural vascular invasion
(mrEMVI) vs mrEMVI-negative cases. Br J Cancer, 2017. 116(12): p. 1513-1519.
77. Tan, J.J., et al., Prognostic Importance of MRI-Detected Extramural Venous
Invasion in Rectal Cancer: A Literature Review and Systematic Meta-Analysis. Int J
Radiat Oncol Biol Phys, 2021. 111(2): p. 385-394.
78. Betge, J., et al., Intramural and extramural vascular invasion in colorectal cancer:
prognostic significance and quality of pathology reporting. Cancer, 2012. 118(3): p.
628-38.
79. Knijn, N., et al., The value of intramural vascular invasion in colorectal cancer - a
systematic review and meta-analysis. Histopathology, 2018. 72(5): p. 721-728.
80. Kirsch, R., et al., Venous invasion in colorectal cancer: impact of an elastin stain
on detection and interobserver agreement among gastrointestinal and
nongastrointestinal pathologists. Am J Surg Pathol, 2013. 37(2): p. 200-10.
81. van Wyk, H.C., et al., The detection and role of lymphatic and blood vessel invasion
in predicting survival in patients with node negative operable primary colorectal
cancer. Crit Rev Oncol Hematol, 2014. 90(1): p. 77-90.
82. Nagtegaal, I.D., et al., Tumor Deposits in Colorectal Cancer: Improving the Value
of Modern Staging-A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol, 2017.
35(10): p. 1119-1127.
83. Nagtegaal, I., et al., Morphological changes in tumour type after radiotherapy are
accompanied by changes in gene expression profile but not in clinical behaviour. J
Pathol, 2004. 204(2): p. 183-92.
84. Heald, R.J. and R.D. Ryall, Recurrence and survival after total mesorectal excision
for rectal cancer. Lancet, 1986. 1(8496): p. 1479-82.
85. Sauer, R., et al., Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal
cancer. N Engl J Med, 2004. 351(17): p. 1731-40.
86. Patel, U.B., et al., Magnetic resonance imaging-detected tumor response for locally
advanced rectal cancer predicts survival outcomes: MERCURY experience. J Clin
Oncol, 2011. 29(28): p. 3753-60.
87. Taylor, F.G., et al., A systematic approach to the interpretation of preoperative
staging MRI for rectal cancer. AJR Am J Roentgenol, 2008. 191(6): p. 1827-35.
88. Suzuki, C., et al., The importance of rectal cancer MRI protocols on interpretation
accuracy. World J Surg Oncol, 2008. 6: p. 89.
89. Gollub, M.J., et al., Use of magnetic resonance imaging in rectal cancer patients:
Society of Abdominal Radiology (SAR) rectal cancer disease-focused panel (DFP)
recommendations 2017. Abdom Radiol (NY), 2018. 43(11): p. 2893-2902.
90. Hoeffel, C., et al., Primary rectal cancer local staging. Diagn Interv Imaging, 2014.
95(5): p. 485-94.
91. Jhaveri, K.S. and H. Hosseini-Nik, MRI of Rectal Cancer: An Overview and Update
on Recent Advances. AJR Am J Roentgenol, 2015. 205(1): p. W42-55.
92. Beets-Tan, R.G.H., et al., Magnetic resonance imaging for clinical management of
rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of
Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur
Radiol, 2018. 28(4): p. 1465-1475.
93. Horvat, N., et al., MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and
Management. Radiographics, 2019. 39(2): p. 367-387.
94. Al-Sukhni, E., et al., Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category,
lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in
patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg
Oncol, 2012. 19(7): p. 2212-23.
95. Salerno, G., et al., Management and imaging of low rectal carcinoma. Surg Oncol,
2004. 13(2-3): p. 55-61.
96. Shihab, O.C., et al., MRI staging of low rectal cancer. Eur Radiol, 2009. 19(3): p.
643-50.
97. Shihab, O.C., et al., Patients with low rectal cancer treated by abdominoperineal
excision have worse tumors and higher involved margin rates compared with
patients treated by anterior resection. Dis Colon Rectum, 2010. 53(1): p. 53-6.
98. Oberholzer, K., et al., Rectal Cancer: MR imaging of the mesorectal fascia and
effect of chemoradiation on assessment of tumor involvement. J Magn Reson
Imaging, 2012. 36(3): p. 658-63.
99. Hermanek, P. and T. Junginger, The circumferential resection margin in rectal
carcinoma surgery. Tech Coloproctol, 2005. 9(3): p. 193-9; discussion 199-200.
100. Taylor, F.G., et al., One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance
imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg, 2011.
98(6): p. 872-9.
101. Taylor, F.G., et al., Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can
identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery
alone: a prospective, multicenter, European study. Ann Surg, 2011. 253(4): p. 711-
9.
102. Kaur, H., et al., MR imaging for preoperative evaluation of primary rectal cancer:
practical considerations. Radiographics, 2012. 32(2): p. 389-409.
103. Sugihara, K., et al., Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal
cancer. Dis Colon Rectum, 2006. 49(11): p. 1663-72.
104. Japanese Society for Cancer of the, C. and Rectum, Japanese Classification of
Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary
Publication]. J Anus Rectum Colon, 2019. 3(4): p. 175-195.
105. You, Y.N., et al., The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical
Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum,
2020. 63(9): p. 1191-1222.
106. Rectal Cancer. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, 2021. Ver 2.2021.