GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

MỤC TIÊU

1. Trình bày được sự khác nhau và giống nhau của tê ngoài màng cứng và tê
tủy sống.

2. Nắm được những chỉ định và chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng.

3. Xử trí hiệu quả những tai biến, biến chứng thường gặp.

1. ĐẠI CƯƠNG

Gây tê ngoài màng cứng là một phương pháp gây tê vùng; thực hiện bằng cách đưa
một lượng thuốc tê thích hợp vào khoang ngoài màng cứng. Đây là một phương
pháp vô cảm đặc biệt trong chuyên ngành gây mê hồi sức, có những ưu điểm và
nhược điểm riêng biệt so với gây tê dưới màng nhện, do những đặc điểm vừa nêu
trên chỉ những người có kinh nghiệm và nắm vững những nguyên tắc cơ bản mới
được thực hiện.

2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG

Về phương diện giải phẫu học lâm sàng, nhiều tác giả mô tả khoang ngoài màng
cứng là mộ khoang kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm và dưới hạn ở dưới là khoang
xương cùng mà tận cùng là màng cùng cụt. Khoang ngoài màng cứng chứa toàn bộ
các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra bên ngoài các rễ thần kinh ở vùng cổ và vùng
thắt lưng cùng thường có đường kính lớn hơn những rễ thần kinh ở vùng ngực, các
rễ thần kinh này khi càng xa tủy sống thì đường kính càng nhỏ và sự bọc trong
màng myelin càng giảm, thường các rễ thần kinh cũng chạy kèm với mạch máu:
động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết; khi chích thuốc tê vào khoang ngoài

1
màng cứng, các rễ thần kinh này sẽ bị ngập trong thuốc tê và từ đó thuốc tê sẽ
ngấm vào sợi thần kinh và gây ra hiệu quả.

Khoang ngoài màng cứng là một túi bịt kéo dài 60 – 70 cm từ lỗ chẩm phía trên
cho đến đầu dưới xương cùng. Ở lỗ chẩm liên hợp với màng xương chẩm nên
không thông với hộ sọ. Thể tích khoang ngoài màng cứng khoàng 80- 10 ml

Khoang ngoài màng cứng ở vùng thắt lưng có các tồ chức liên kết rất chắc nên
chích thuốc vào, thuốc sẽ không dễ dàng lan trên vùng lưng.

Khoang ngoài màng cứng có áp lực âm từ -1 đến -2 mmHg, hiện diện ở 80% - 90%
người thường.Ở vùng lưng chịu áp lực trong lồng ngực nên có thể thay đổi nhiều
với thay đổi áp lực trong lồng ngực, như có thể áp lực dương khi ho, rặn mạnh, hắt
hơi. Ở vùng thắt lưng thì áp lực âm cao nhất. Ở vùng cùng cụt áp lực không còn
âm.

2
3. KỸ THUẬT GÂY TÊ

3.1 Dụng cụ

3
Một bộ dụng cụ chuyên dùng, hay tự chuẩn bị được bọc vải, hấp ướt gồm:

- ống chích bằng thủy tinh 5 ml một ống: để thử áp lực.

- Ống chích 5 ml một cái: để gây tê tại chổ.

- Ống chích 20 ml một cái: để gây tê ngoài màng cứng.

- Kim tiêm số 18G, số 22G – 25G.

- Khăn có lỗ, găng tay, gạc nhỏ, gòn, kẹp gắp để sát trùng.

- Kim Touhy số 20G, 18G, 16G

- Ngoài ra nên chuẩn bị đầy đủ các loại dịch truyền: dung dịch Lactated Ringer,
dung dịch mặn NaCl 0,9%, dung dịch ngọt, thuốc tê và thuốc cấp cứu, thuốc vận
mạch :Epinephrine, Ephedrine.

3.2 Chuẩn bị bệnh nhân.

Chuẩn bị bệnh nhân thật chu đáo, kỹ lưỡng như:

- Nhịn ăn đủ thời gian, súc rửa ruột.

4
- Tắm rữa, nhất là vùng lưng phải thật sạch.

- Đêm trước nên cho uống thuốc an thần.

- Giải thích cho bệnh nhân rõ.

3.3 Phương pháp tiến hành.

- Khám toàn thân, tim, phổi… và vùng lưng.

- Người bệnh ở vị thế ngồi hay nằm cong lưng tôm

- Bác sĩ rửa tay nhanh mang găng, sát trùng lưng bệnh nhân.

- Trải khăn có lỗ đúng vào nơi dự định chọc dò.

Dùng ống chích 5 ml lấy thuốc tê để gây tê tại chổ nơi định chọc kim Tuohy, sau
đó bơm thuốc tê vào vùng kim Tuohy sắp đi qua.

Đâm kim Touhy thẳng góc với da, có thể trước đó dùng kim lớn chọc thủng da
trước khi dùng kim Tuohy, khi kim đi vào đến vùng dây chằng trên gai, dây chằng
giữa gai thì dừng lại, thường từ khoảng cách 2 – 3 cm. Đến đây, tùy theo phương
pháp áp dụng để xác định đầu kim Tuohy đã ở đúng vào khoang ngoài màng cứng
5
Sau đây là những phương pháp thường dùng.

3.3.1 Phương pháp chọc thủng màng cứng.

Chọc kim thủng màng cứng cho nước tủy chảy ra rồi từ từ rút kim ra đến khi nước
dịch não tủy không còn chảy ra nữa là đầu kim ở khoang màng ngoài màng cứng.
Phương pháp này tương đối chính xác, nhưng không đảm bảo an toàn, do đó nhất
thiết không nên áp dụng phương pháp này.

3.3.2 Phương pháp dùng áp lực dương liên tục.

Thường dùng ống chích 5 – 10 ml hút đầy huyết thanh đồng thời để lại bọt khí
khoảng 0,5 ml trong bơm tiêm, lắp ống chích vào kim Tuohy, ấn kim từ từ vào
khoảng liên đốt đi qua những dây chằng và một tay luôn tác dụng trên đầu pit- tông
một lực liên tục và đẩy vào từ từ, lúc này pit – tông rất nặng, bọt khí bị biến dạng
co nhỏ, đến một lúc nào đó khi đầu kim Touhy nằm đúng vào khoang ngoài màng
cứng tự dưng thấy mất sức cản đột ngột, pit – tông nhẹ hẳn đi. Đó chính là lúc đầu
kim đã nằm ở khoang ngoài màng cứng.

Thay vì dùng huyết thanh, người ta dùng không khí chứa trong ống chích, với cách
thực hiện như trên , khi đầu kim Tuohy nằm trong khoang ngoài màng cứng cũng
mất sức cản như trên.

3.3.3 Phương pháp xác định nhờ áp lực âm

- Dùng một ống thủy tinh nhỏ hình chữ U, đổ gần đầy nước, một đầu lấp vào đuôi
kim Tuohy. Đẩy kim Tuohy vào từ từ khi nào thấy mực nước ở ống chử U lệch
nhau là đầu miệng kim đã nằm ở khoang ngoài màng cứng.

6
- Thay ống thủy tinh bằng một túi cao su nhỏ trong chứa khí căng phòng. Thực
hiện thao tác như trên đến khi đầu kim Tuohy ở vào khoang ngoài màng cứng thì
túi cao su bị hẹp lại.

- Khi đâm kim Tuohy vào vào sâu được khoảng 2 cm cách mặt da, rút nòng kim
và nhỏ giot nước treo ở đuôi kim. Đẩy kim Tuohy từ từ vào trong, khi nào giọt
nước bị hút vào là kim đã đúng vị trí khoang ngoài màng cứng.

Ngày nay phương pháp tạo áp lực dương liên tục trên pit – tông và phương pháp
giọt nước treo là hay được dùng hơn cả.

Vị trí chọc kim: với phương pháp gây tê ngoài màng cứng người ta có thể chọc
kim từ vùng cao nhất cho đến vùng thất nhất. Kim có thể chọc ở đường giữa hay ở
đường bên, nhưng ở đường giữa thuận lợi hơn đường bên.

Sau khi đã xác định đầu kim Touhy nằm đúng khoang ngoài màng cứng, người ta
thường chích khoảng 2 – 3 ml thuốc tê có pha adrenaline vào rồi theo dõi bệnh
nhân 5 – 10 phút, nếu thuốc tê vào mạch máu thì mạch bệnh nhân sẽ tăng lên, còn
nếu màng cứng bị thủng thì thuốc sẽ làm tê như là tê tủy sống. Nếu không có gì
xảy ra thì người ta tiếp tục bơm thật chậm số tê còn lại.

Nếu cuộc mổ kéo dài hay muốn tiếp tục làm giảm đau sau mổ, người ta luồn
catheter, ống polythene vào khoang ngoài màng cứng. Thông thường khi đầu
catheter vượt qua khỏi đầu kim Tuohy khoảng 3 – 5 cm là đủ.

4. LIỀU LƯỢNG THUỐC TÊ

- Trong gây tê ngoài màng cứng, thể tích thuốc là yếu tố quan trọng, thông thường
lần đầu tiên dùng 1,3 ml – 1,5 ml cho một đốt sống.

7
- Thuốc tê thường được pha thêm adrenaline 1/200.000 – 1/250.000 để kéo dài tác
dụng của thuốc tê và làm giảm độc tính của thuốc tê.

Thường gây tê ngoài màng cứng nói chung ít ảnh hưởng bởi tư thế bệnh nhân.
Vùng vô cảm trong tê ngoài màng cứng phục thuộc vào các yếu tố sau:

4.1 Thể tích, đậm độ và liều lượng thuốc

Thể tích có ảnh hưởng nhiều nhất trong gây tê ngoài màng cứng: 20 ml dung dịch
1% Lidocain có vùng tê rộng hơn dung dịch 10 ml Lidocain 2%.

4.2 Vị trí đầu kim gây tê

Mức tê cao hay thấp sẽ tùy thuộc vào nơi chọc kim, trong gây tê ngoài màng cứng
vị trí chọc kim có thể từ vùng cổ, cao nhất, đến khoang cùng – cụt, thất nhất.

4.3 Tốc độ bơm thuốc.

Thường bơm thuốc tốc độ chậm, độ tê sẽ tốt hơn bơm thuốc tê với vận tốc nhanh.

4.4 Trọng lượng và chiêu cao bệnh nhân.

Chiều cao của bệnh nhân quan trọng hơn trọng lượng.

4.5 Tuổi

Tuổi càng lớn thì thể tích thuốc tê va liều lượng thuốc càng giảm vì khoang ngoài
màng cứng giảm

4.6 Thai phụ

Liều lượng thuốc tê dùng cho sản phụ thường giảm chỉ nên dùng liều khoảng 2/3
liều cho người bình thường.

8
5. TAI BIẾN

- Tê tủy sống toàn thân

- Ngộ độc thuốc tê.

- Chọc thủng màng cứng.

- Áp huyết tụt.

- Lạnh rét run.

- Buồn nôn, nôn mửa

- Hô hấp giảm.

- Tụ máu ngoài màng cứng.

- Đứt ống polythene.

6. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

6.1 Chỉ định

6.1.1 Ngoại khoa:

- Chỉ định gây mê toàn thân không thuận lợi.

- Người già gây tê ngoài màng cứng có lợi hơn là gây mê nếu có cùng chỉ định.

- Bệnh nhân hay viêm tắc mạch hay bệnh mạch máu co thắt.

- Bệnh tim, huyết áp cao nhẹ, suy gan suy thận giai đoạn cuối.

- Bệnh nhân bị bệnh đái đường.

- Sản phụ bị tiền sản giật.

9
6.1.2 Nội Khoa

- Đau do ung thư gia đoạn cuối.

- Điều trị bổ dung trong uốn ván, viêm tụy cấp….

6.2 Chống chỉ định

6.2.1 Tuyệt đối

- Nhiễm trùng vùng cột sống

- Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm tê.

- Shock do thiếu khối lượng tuần hoàn nặng.

- Suy tim mất bù, huyết áp quá cao hay quá thấp.

- Rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông.

- Tăng áp lực nội sọ hay tăng áp phổi.

- Dị ứng thuốc tê.

6.2.2 Tương đối.

- Bệnh nhân đang ở trạng thái căng thẳng thần kinh.

- Thấy thuốc chưa quen thao tác.

- Bệnh nhân nhức đầu và đau lưng.

- Viêm khớp, loãng xương, ung thư di căn cột sống.

- Dị dạng, bất thường cột sống.

7. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG ĐƯỜNG XƯƠNG CÙNG

10
Gây tê ngoài màng cứng bằng đường xương cùng mà điểm đâm kim ở đầu dưới
xương cùng kim được đâm qua màng cứng – cụt là phương pháp gây tê ngoài
màng cứng thất nhất còn được gọi là gây tê khoang xương cùng , là mộ phương
pháp vô cảm rất được ưa chuộng cho các phẫu thuật vùng quanh hậu môn, vùng
đáy chậu, vùng tầng sinh môn, đặc biệt rất thích hợp cho những phẫu thuật dò hậu
môn và mổ trĩ. Phương pháp gây tê này còn làm mất những phản xạ đối giao cảm
vùng cùng, những nhân đối giao cảm đi từ vùng S2 – S4.

7.1 Kỹ thuật gây tê

a. Phương tiện:

- Kim dùng để chọc dò thường dùng kim số 21 – 23 G , ngắn dưới 50 mm, nên
dùng loại kim chuyên dùng đặc biệt.

- Có thể dùng một catheter như catheter chọc tĩnh mạch thông thường hoặc dùng
kim Tuohy để luồn catheter, thường dùng kim Touhy 18G.

- Nồng độ thuốc tê thường dùng như gây tê ngoài màng cứng.

b. Phương pháp chọc kim

- Tư thế bệnh nhân: có thể chọc dò ở tư thế nằm sấp hay nằm nghiêng, nhưng điều
quan trọng là xác định cho được khe cùng – cụt.

- Tư thế nằm sấp: thường cho kê một gối mỏng ở dưới háng để làm cho xương
cùng tạo ra một góc tương đương khoảng 300 với mặt bàn.Cũng có thể hạ bớt hai
chân trên bàn mổ để có tư thế mông muố n

11
- Tư thế nằm nghiêng: bệnh nhân dễ chịu hơn, bệnh nhân nằm co lưng và hơi gấp,
chân ở trên hơi duỗi để xác định rõ khe cùng – cụt.

- Sát trùng thật cẩn thận trước gây tê vì vùng này thường không được sạch
12
- Trải khăn lỗ vô trùng che kín vùng mông như gây tê tủy sống.

- Nên gây tê tại chỗ khi dùng kim chọc dò lớn.

- Chọc kim vào khe cùng vuông góc với mặt da. Sau đó hạ chuôi kim xuống
khoảng 300 , đẩy luồn kim vào với độ sâu khoảng 3 – 4 cm. Sau khi hút nhẹ nhàng
không thấy có máu ra hoặc dịch não tủy, đặt một tay lên xương cùng, bơm nhanh
vài ml không khí vào, nếu kim vào ngay dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, còn
nếu kim ra mặt trước xương cụt bệnh nhân sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào
thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy có một cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào
khoang cùng .

- Có thể dùng một phương pháp đơn giản để gây tê khoang xương cùng: sử dụng
một kim chích thuốc thông thường, nên sử dụng kim số 20 – 21 để đạt được cảm

13
giác khi kim đi qua màng cùng – cụt, thường dùng kim để gây tê tại chổ với lượng
thuốc tê thông thường, xong đẩy kim thẳng góc với mặt phẳng da khi kim xuyên
qua màng cùng – cụt ta cảm nhận được một cảm giác đặc biệt, giữ yên vị trí đầu
kim ở khoang ngoài màng cứng bơm một thể tích thuốc tê thích hợp vào khoang
ngoài màng cứng.

Liều lượng thường dùng khoảng 15 – 20 ml thuốc tê ở người lớn.

c. Tai biến và viến chứng

- Chọc sâu, sai chỗ kim đâm vào trực tràng

- Tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch gây ngộ độc thuốc tê.

- Thuyên tắc khí do chích một thể tích không khí vào mạch máu khi thử.

- Tiêm thuốc tê vào trong xương hay mô dưới da.

- Tiêm thuốc tê vào khoang dưới màng cứng thành gây tê tủy sống.

- Phản ứng dị ứng do thuốc tê.

- Tụt huyết áp.

- Nhiễm trùng do không tôn trọng nguyên tắc vô trùng.

- Hội chứng chùm đuôi ngựa.

7.2 Chỉ định

- Thường thuận lợi cho các cuộc mổ ở dưới thấp mà vùng chi phối cao nhất là thần
kinh từ D12 trở xuống dưới.

14
- Thuận lợi nhất cho các cuộc mổ tiểu khung, quanh hậu môn như mổ trĩ hay mổ
dò hậu môn, mổ quanh hậu môn.

7.3 Chống chỉ định

- Nhiễm trùng tại chổ chọc dò.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc chống động.

- Bệnh nhân có tiền căn dị ứng với thuốc tê.

- Bệnh nhân không đồng ý hay không hợp tác.

- Bệnh nhân đang trong tình trạng sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

1. Bệnh nhân thường than sau khi gây tê ngoài màng cứng

a. Nhức đầu

b. Đau lưng

c. Ói mửa

d. Bí tiểu

e. Hồi hợp

2. Những thành phần nào của cột sống không tiếp xúc với dịch não tủy.

a. Màng nhện và màng cứng

b. Màng nhện và dây chằng vàng

c. Dây chằng vàng và màng cứng

15
d. Màng nhện và màng nuôi

e. Màng cứng và màng nuôi

3.Trong gây tê ngoài màng cứng, chống chỉ định tuyệt đối

a. Bệnh nhân không đồng ý

b. Nhiễm trùng nơi định chọc dò

c. Rối loạn đông máu

d. Bệnh nhâ có tiền sử dị ứng thuốc tê định dùng

e. Tất cả các câu trên đều đúng

4. Trong gây tê ngoài màng cứng, chống chỉ định nào đúng

a. Có bất thường về cân nặng

b. Nhiễm trùng đường hô hấp trên

c. Rối loạn về tiêu hóa

d. Bệnh nhân có nhiễm trùng vùng lưng

e. Tất cả các câu trên đều đúng

16