FORMULIR PERMINTAAN

KODE:

UAA - 03 PERUBAHAN OTORISASI APLIKASI

(Formulir ini diisi oleh User / calon User dan perlu disetujui oleh supervisor atau manager yang bersangkutan atau Business Process
Owner sebelum diberikan kepada Service desk)

NAMA APLIKASI : . . . . . . . . . .. . . . .

Lokasi*:

Nomor Induk Pegawai *:

Nama Lengkap*:

Jabatan*: Phone/Ext/HP*

Unit/Bidang/Bagian *:

User account* :

Apabila permintaan pembuatan User account karena mutasi, mohon melampirkan Surat Pernyataan (seperti contoh
terlampir)

Alasan Perubahan Otorisasi:

Role yang akan diassign ke User Role yang akan dihapus dari User

Nama Tanda Tangan Tanggal

Diminta oleh*:

Disetujui oleh Supervisor /

Manager/BPO/DIVSTI*

* : Harus diisi oleh User, jika tidak diisi maka permintaan tidak akan diproses