BỆNH ÁN NỘI KHOA

I Phần hành chánh:

1. Họ và tên: Lý Thị Tuyết 2. Tuổi: 72 3. Giới tính:
Nữ.
2. Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (Lúc trước làm nông dân).
3. Địa chỉ: Long Tuyền, Bình Thủy, Cần Thơ
4. Dân tộc: Kinh
5. Ngày vào viện: 20h30 ngày 09/01/2022..

II Phần chuyên môn

1. Lý do vào viện: Khó thở.
2. Bệnh sử:
Cách 1-2 ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột cảm thấy ngứa và vướn ở cổ, xuất hiện
ho khan, ho từng tiếng, bệnh nhân không xử trí gì thêm. Cách #1 giờ nhập viện, bệnh
nhân đang ngồi ăn cơm đột ngột ho sau đó cảm thấy khò khè (nghe rỏ ở thì hít vào),
khó thở, tiếng thở ồ ạt, ngày càng tăng dần, khó thở cả 2 thì hít vào và thở ra, bệnh
nhân có xịt hai nhát thuốc xử trí hen đang sử dụng (chưa rõ loại) và ngồi nghỉ ngơi tại
nhà #30 phút nhưng tình trạng khó thở không thuyên giảm nên nhập cấp cứu Bệnh
Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ.

* Tình trạng lúc nhập viện

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, trả lời thành câu.
- Mệt, Khó thở kèm khò khè.
- Khó khạc đàm
- Sốt cao 39,5o
- Có rale rít ở đáy phổi
- Nhịp tim 130 nhịp/phút
- Nhịp thở 22 lần/phút
- SpO2 92% (khí trời)
- Huyết áp 100/60 mmHg.

* Xử trí cấp cứu

- Thở Oxy 3 lít/phút
- Ventolin (Salbutamol) 5mg 1 tép + Natri clorua 9%% đủ 4ml
Khí dung 20 phút
- Paracetamol 1g 1 lọ (TMC) C giọt/phút
- Solu- medrol (Methy Rednisolon) 40mg 1 lọ (TMC)

* Diễn tiến bệnh phòng Ngày 11/01/2022

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, Niêm mạc hồng nhạt
- Ăn được, ngủ được
- Bệnh hết khó thở.
- Bệnh hết sốt

* Tình trạng hiện tại: 12/01/2022.

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Bệnh giảm ho, giảm khó thở.
- Ăn được, ngủ được

3. Tiền sử:
3.1 Bản Thân:
- Nội Khoa:
+ Hen phế quản được chẩn đoán #46 năm tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ
và được đang sử dụng Ultibro Breeezhaler 1 gói / ngày.
+ Đột quỵ 2 lần cách đây #15 năm, được chuẩn đoán sốt huyết não.
+ Tăng huyết áp #5-6 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần
Thơ, được điều trị với ( Lorsartan 50mg 1 viên/ngày) Huyết áp cao nhất 180mmHg,
huyết áp dễ chịu #130/80mmHg, kiểm soát huyết áp tốt ở mức 130/80mmHg.
+ #7 tháng trước từng nhập viện vì hen phế quản mức độ trung bình (không đặt nội
khí quản hay các thủ thuật xâm lấn khác), điều trị ổn định và hiện tại đang dự phòng
bằng ULtibro Breezhaler hít viên/ngày kèm Symbicor turbuhaler 160/4,5 mcg/liều
(hít 2 lần, sáng 2 nhát chiều 2 nhát).
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường liên quan
- Sản khoa: PARA 2002
- Thói quen:
+ Ăn uống:Ăn nhạt, không quá mặn. Ăn nhiều rau củ quả và trái cây.
+ Vận Động: có vận động nhẹ, đi bộ quanh nhà.
3.2 Gia đình: Không ai có tiền sử hen phế quản.
3.3 Dịch tễ: PCR (-) với Covid 19.

4. Khám lâm sàng: Ngày 12/01/2022

4.1 Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt. Lông tóc móng cứng, bóng không dễ gãy rụng.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 130/80mmHg.
+ Mạch: 90 Lần/Phút
+ Nhịp thở 20 lần/phút.
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ SpO2: 96%
+ BMI: 19,5

4.2 Khám Phổi

-Lồng ngực cân đối, di động điều theo nhịp thở, tần số 20 lần/phút, không có sẹo mổ
cũ, vết mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu, có ít rale rít ở phổi.

4.3 Khám Tim Mạch

- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở, không thấy diện đập bất thường,
- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), Harzer (-).
- Tim đều, nghe rõ T1, T2, không có âm thổi bất thường, tần số tim 100 lần/phút.
Mạch quay, mạch mu chân bắt được.
4.4 Khám Thận
- Hô thắt lưng 2 bên không sưng, nóng, đỏ.
- Không có cầu bàng quang.
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
- Các điểm đau niệu quản ấn không đau,
- Không nghe âm thổi động mạch thận.

4.5 Khám Bụng

- Bụng cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không
có sẹo mỗ cũ, rốn lõm.
- Nhu động ruột 16 lần/ phút.
- Gõ Trong.
- Bụng mền, gan lách sờ không chạm.

4.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường liên quan.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 72 tuổi, nhập viên vì khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm
sàng ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: khó thở, khò khè, ran rít ở khắp phổi.
- Hội chứng suy hô hấp cấp: khó thở, nhịp thở tăng (22 lần/phút), SpO2 giảm
(92%), Nhịp tim tăng (130 lần/phút)

* Tiền sử:
- Hen phế quản được chẩn đoán #46 năm tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ
và được đang sử dụng Ultibro Breeezhaler 1 nhát / ngày.
- Đột quỵ 2 lần cách đây #15 năm, được chuẩn đoán sốt huyết não.
- Tăng huyết áp #5-6 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần
Thơ, được điều trị với ( Lorsartan 50mg 1 viên/ngày) Huyết áp cao nhất 180mmHg,
huyết áp dễ chịu #130/80mmHg, kiểm soát huyết áp tốt ở mức 130/80mmHg.
- #7 tháng trước từng nhập viện vì hen phế quản mức độ trung bình (không đặt nội khí
quản hay các thủ thuật xâm lấn khác), điều trị ổn định và hiện tại đang dự phòng bằng
ULtibro Breezhaler hít viên/ngày kèm Symbicor turbuhaler 160/4,5 mcg/liều (hít 2
lần, sáng 2 nhát chiều 2 nhát).

6. Chẩn đoán
6.1 Chẩn đoán sơ bộ: Cơn hen phế quản mức độ nặng, biến chứng suy hô hấp
cấp/Hen phế quản kiểm soát tốt + Tăng huyết áp độ 3 theo JNC 6.
6.2 Chẩn Đoán phân biệt:
- Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB-65 có biến chứng Suy hô hấp
cấp, không yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt trên nền Hen Phế quản mức độ trung
bình kiểm soát tốt + Tăng huyết áp.
- Đợt cấp COPD biến chứng suy hô hấp cấp nghĩ do viêm phổi.
7. Biện Luận lâm sàng:
- Chẩn đoán cơn hen mức độ trung bình vì
+ Nghĩ là hen phế quản vì trước nhập viện #1-2 ngày bệnh nhân có ho khan (bệnh
nhân khai dễ bị mệt và khò khè mỗi khi thay đổi thời tiết và nhất là sau ho dễ khởi
phát bệnh), Bệnh nhân từng có tiền sử hen phế quản chuẩn đoán #46 năm.
 + Nghĩ hen mức độ nặng vì khi nhập viện bệnh nhân có nhịp thở tăng cao (130
nhịp/phút) kèm suy hô hấp cấp (SpO2 giảm: 92%) trên nền bệnh nhân hen phế quản
lâu năm, lớn tuổi và tiền sử tăng huyết áp #5-6 năm.
- Chẩn đoán biến chứng suy hô hấp cấp: vì bệnh nhân có SpO2 giảm <95%, nhịp tim
tăng (130 lần/phút), nhịp thở tăng (22 lần/phút).
- Chẩn đoán phân biệt
+ Viêm phổi vì bệnh nhân có các biểu hiện ho kèm khó thở, tình trạng lúc nhập viện
của bệnh nhân có kèm sốt cao (39.5 độ) . Nghĩ mức độ trung bình vì bệnh nhân lớn
tuổi và có sự thay đổi về tri giác: lo sợ, vật vã.
+ Đợt cấp COPD vì bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp
dưới: ho, khó thở, khò khè. Tuy nhiên, đây không phải là chuẩn đoán chính vì bệnh
nhân không có nhiều yếu tố nguy cơ COPD như hút thuốc lá, cũng không có biểu hiện
ho mạn tính hay khó thở tăng dần. Khi nghe phổi chỉ có rale rít ở đáy phổi thay vì rale
ngáy khắp phổi trong COPD.

8. Đề nghị CLS:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Khí máu động mạch, SpO2
- Hóa Sinh máu: ALT, AST, Glucozo máu, CRP, Ure, Creatinin,
- X-quang phổi.
- Soi đàm, cấy đàm làm kháng sinh đồ khi bệnh nhân khạc đàm được.

Kết quả cận lâm sàng đã có:

1) Khí máu động mạch (21h59p ngày 09/01/2022)

Xét nghiệm Kết quả

pH 7,492
PCO2 35,1 mmHg
BE (kiềm dư) 3.2 mmol/l
BEecf 2,9 mmol/l
HCO3- 27 mmol/l
PO2 103,9 mmHg

* Nhận định:
- pH Tăng
- HCO3- tăng
--> bệnh nhân bị nhiễm kiềm hô hấp.

2) Công thức máu

Xét nghiệm Kết quả Đơn vị Trị số bình
thường
WBC 14 10^9/L 4.0-9.0
NEU% 90 % 42-85
LYM% 4 % 11-49
MÔNO% 3.6 % 0.0-9.0
EOS% 2.1 % 0.0-6.0
BASO% 0.3 % 0.0-2.0
NEU 12.6 10^9/L 1.7-7.7
LYM19 0.6 10^9/L 0.4-4.4
 MONO 0.9 10^9/L 0.0-0.8
ESO 0.8 10^9/L 0.0-0.6
BASO 0.3 10^9/L 0.00.2
RBC 3.45 10^9/L 3.8-5.3
HGB 10.1 g/dL 12.0-17.2
HCT 31.9 % 37.0-47.0
MCV 92.5 fL 80.0-100.0
MCH 29.3 pg 27.0-32.0
MCHC 31.7 g/dL 32.0-36.0
RDW 14.8 % 10.0-14.5
PLT 237 10^9/L 150-400
MPV 6.1 fL 5.0-9.0
PCT 0.14 % 0.1-1.0
PDW 17.8 % 12.0-18.0

* Nhận định:
- Bạch cầu tăng (có tình trạng viêm), nhưng chủ yếu tăng Neutrophil và lympho-->
Nghĩ do tình trạng dị ứng hay tiếp xúc với một yếu tố dị nguyên thay đổi.
- HGB giảm nhẹ: 10,1%, nhưng MCH, MCV bình thường có thể nghĩ đến thiếu máu
đẳng sắc đẳng bào nhưng do bệnh nhân 72 tuổi, nên tình trạng này có thể bình
thường.

=> Công thức máu không gợi ý nhiễm khuẩn, bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị
cắt cơn hen nên không Soi đàm, cấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ.

3) Điện giải đồ + Sinh hóa máu:

Tên xét nghiệm Kết quả Đơn vị Giá trị tham chiếu
Điện giải đồ (Na+, 141 mmol/L 134-145
K+, Cl-) Na+
Điện giải đồ (Na+, 3.7 mmol/L 3.4-4.8
K+, Cl-) K+
Điện giải đồ (Na+, 106 mmol/L 98-107
K+, Cl-) Cl-
Glucozo máu 10.1 mmol/L 3.8-6.1
CRP 18.1 mg/L <5.0
ALT 24 U/L 5-34
AST 23 U/L <55
Ure máu 4 mmol/L 2.5-6.7
Creatinin huyết 109.4 umol/L 44-110
thanh
Độ lọc cầu thận 45.2 mL/phút

* Nhận định:
- CRP Tăng: thể hiện bệnh nhân đang có yếu tố viêm nhiễm.
- Glucozo máu tăng. Cần đánh giá thêm, có thể đây là do một viêm nhiễm làm tăng
glucozo máu hoặc cần tầm soát đái tháo đường trên bệnh nhân này.

4) X-quang phổi:
- Mô mền
- Khung xương
- Cơ hoàng
- Khoang gian sườn
=> không ghi nhận bất thường
=> Có nốt mờ đậm độ cao chồng ảnh 1/3 trên phổi (T) và thành ngực (T) => Nghĩ do
dị vật.

9. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp Hen phế quản mức độ trung bình, biến chứng suy
hô hấp cấp/ bệnh hen phế quản kiểm soát tốt + Tăng huyết áp độ 3 theo JNC 6.

10. Điều trị:

10.1 Nguyên tắc điều trị:
- Cắt cơn hen
- Điều trị triệu chứng
- Kiểm soát hen, ngăn ngừa nguy cơ tái nhập viện của bệnh nhân.
10.2 Điều trị cụ thể:
- Cắt cơn hen:
Ventolin 5mg 1 ống.
Natriclorid 9%%
- Kháng viêm:
Metyl Rednisolon 40mg 1 lọ TMC
- Kiểm soát hen
Ventolin 5mg 01 tép 1 lần/ ngày (khí dung)
Ultibro Breezhaler (Indacaterol + Glycopyrronium) 5mg/2,5 ml 1 gói / ngày
- Kiểm soát huyết áp
Losartan 50mg 1 viên/ngày Sáng (sau ăn)
Ditiazem 60mg ngày 2 lần Sáng 1/2 viên chiều 1/2 viên
- Giảm ho
Stacytine (Acetylcystein) 0.2g 1 viên/ngày (uống)
- Dự phòng nhiễm trùng bằng kháng sinh:
Cefuroxin 500mg 1 viên/ ngày.

11. Tiên lượng:

- Gần: Trung bình, vì bệnh nhân được kiểm soát cơn hen khá tốt trong thời gian vừa
qua, lần nhập viện này tình trạng bệnh nhân ổn định, mức độ trung bình, phụ hồi và
đáp ứng tốt với điều trị.
- Xa: Trung bình,tuy nhiên bệnh nhân cần sử dụng và tuân thủ điều trị hen để kiểm
soát tốt cơn hen. Hạn chế tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên làm khởi phát cơn hen
nặng có nguy cơ tử vong cao.
12. Dự phòng:
- Môi trường:
+ Hạn chế tiếp xúc với các tác nhân dị ứng như: bụi nhà, lông động vật, phấn hoa,
khói thuốc lá,
- Yếu tố nghề nghiệp…. Vệ sinh nhà cửa sạch sẽ.
+ Phòng tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp (virus)
+ Môi trường xanh sạch không ô nhiễm (ở nhà, nơi làm việc…)
- Bản thân:
+ Uống nước ấm, giữ ấm, hạn chế để ho xuất hiện.
+ Tránh lo âu, căng thẳng quá mức.
+ Tập thể dục
+ Tiêm vaccin cúm (Nếu chưa tiêm, nhất là ở vùng có dịch tễ cúm)
+ Không dùng thuốc NSAID (vì tác động ức chế COX nên arachidonic acid không tác
động lên con đường này mà sẽ tăng tổng hợp LTA4 làm tăng có thắt phế quản) làm
nặng thêm tình trạng hen của bệnh nhân