PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS BRABASAN

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SITI FADILAH, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Puskesmas Brabasan
Alamat : Jln. Mangga No. 4 Desa Brabasan Kec. Tanjung
Raya Kab. Mesuji
Telepon : 0726-7755750
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Brabasan sanggup untuk

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
1. Menerapkan standar pelayanan minimal;
2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan
Umum Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Brabasan, November 2021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Kepala Puskesmas Brabasan

YANUAR FITRIAN, SKM. MM SITI FADILAH, SKM

NIP. 19650608198604 1 001 NIP. 19740924199903 2 007

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

 KABUPATEN MESUJI
PUSKESMAS BRABASAN

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SITI FADILAH, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Puskesmas Brabasan
Alamat : Jln. Mangga No. 4 Desa Brabasan Kec. Tanjung
Raya Kab. Mesuji
Telepon : 0726-7755750
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu
persyaratan administrasi untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun

Brabasan, November 2021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Kepala Puskesmas Brabasan

YANUAR FITRIAN, SKM. MM SITI FADILAH, SKM

NIP. 19650608198604 1 001 NIP. 19740924199903 2 007

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

KABUPATEN MESUJI
 PUSKESMAS BRABASAN

Nomor : / /PKM-BBN/MSJ/2021
Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan untuk menerapkan Badan Yth. Bupati Mesuji
Layanan Umum Daerah
di
Wiralaga Mulya

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan
untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Puskesmas
Brabasan

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan

dokumen persyaratan administrative sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri
Dalam Negeri dimaksud, yaitu :
a. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;
b. Pola tata kelola;
c. Rencana strategis;
d. Standar pelayanan minimal;
e. Laporan keuangan atau prognosis keuangan; dan
f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah daerah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan persetujuannya

diucapkan terima kasih.

Brabasan, November 2021

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji Kepala Puskesmas Brabasan

YANUAR FITRIAN, SKM. MM SITI FADILAH, SKM

NIP. 19650608198604 1 001 NIP. 19740924199903 2 007