PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : / SKS / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : NURUL AZIZAH

Umur : 19 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gunung Tua Tonga Kec Panyabungan Kab Madina

Adalah benar bersangkutan saat ini sedang sakit dan membutuhkan istirahat, surat
keterangan ini berlaku selama 3 (Tiga) hari terhitung mulai tanggal 02 s/d 04 Nopember 2022.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

.

Gunung Tua, 02 Nopember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. UCI MARSINULO GOHAE

 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / I / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : HAMIDAH
Umur : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sarak Matua Kec Panyabungan Kab Madina

Berpendapat yang bersangkutan : SEHAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Panwaslu Kecematan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 19 Januari 2023

Dokter Pemeriksa

dr. ANGGITA RAHMA AGUSLI SIREGAR

Keterangan :
TD : 116/73 MmHg
Tinggi Badan : 156Cm
Berat Badan : 52 Kg
Temp : 36,60c
Gol. Darah : “B”
Buta Warna : “-“
KGD : 112 mg/dL
Kolestrol : 156 mg/dL
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : RIZA WATI, A.Md.Keb

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sigalapang Julu, Kec Panyabungan kab Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SE HAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Pelaksanaan Prajabatan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 26 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

dr. EMMY EVAWANY

PEMBINA
NIP. 19771126 2005 02 2 001

Keterangan :
TD : 110/81MmHg
Tinggi Badan : 155Cm
Berat Badan : 58 Kg
Temp : 35,60
Gol. Darah : “B”
Buta Warna : “-“
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / IV / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : ESTI PURNAMA SARI

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sopo Batu Kec Panyabungan Kab Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SE HAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Perpanjangan SIPB.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 04 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. FATMALA HAYATI

NIP. 19910125 202012 2 008

Keterangan :
TD : 110/82MmHg
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Temp : 360c
Gol. Darah : “B”
Buta Warna : “-“
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / IV / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : RAHMAD YASIN NASUTION

Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunung Tua Jae Kec. Panyabungan Utara
Kab. Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SEHAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Masuk Kuliah

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 04 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. MARCHATIA WULANDARI. SK

Keterangan :
TD : 133/79 MmHg
Tinggi Badan : 157Cm
Berat Badan : 44 Kg
0
Temp : 36.8 c
Gol. Darah : “O”
Buta Warna : “ Parsial “
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 9291 / SKD / XI / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : HASMAR HUSEIN

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jambur Padang Matinggi Kec Panyabungan Utara

Kab Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SE HAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan PPK.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Panyabugan, 17 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Rahmat Fadli

SIP. 503/066/SIPD/DPMPPTSP/2020

Keterangan :
TD : 116/64MmHg
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat Badan : 68 Kg
Temp : 35,10c
Gol. Darah : “B”
Buta Warna : “-“
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : DEWI IRIYANI SINAGA

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lumban Pasir Kec Panyabungan kab Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SE HAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Tanpa Melakukan Rapid Test

Untuk : Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIK.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 04 Maret 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Toras Parlindungan P Lubis

503/076/SIPD/DPMPPTSP/2020

Keterangan :
TD : 117/81MmHg
Tinggi Badan : 153 Cm
Berat Badan : 46 Kg
Temp : 35,60c
Gol. Darah : “B”
Buta Warna : “-“
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / V / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Adnan Sayyid

Umur : 5 Hari

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Diagnosa : Higroma Coli

Keterangan : Benar berobat di UPTD Puskesmas Gunung Tua pada tanggal 31 Mei 2021,
dan dari hasil pemeriksaan dokter pasien membutuhkan pengabotan lebih lanjut ke Poli Anak
RSUD Panyabungan.

Gunung Tua, 31 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

dr. FATMALA HAYATI

NIP. 19910125 202012 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : SERI WAHYUNI

Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gunung Tua Julu Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SEHAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Tidak Melakukan Rapid Test

Untuk : Melengkapi Persyaratan Calon Pengantin.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 31 Mei 2021

Dokter Pemeriksa

dr. TRI WULAN KURNIA

Keterangan :
TD : 133/78 MmHg
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 44 Kg
0
Temp : 36,6 c
Gol. Darah : “B+”
Sifilis : Negatif
Hiv : NR (Non Reaktif)
Buta Warna : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : LINTARAN HSB

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Padangri Labuhan Batu selatan
Kota Pinang

Berpendapat yang bersangkutan : SEHAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Tidak Melakukan Rapid Test

Untuk : Melengkapi Persyaratan Calon Pengantin.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 09 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. NADHILAH KHAIRINA LUBIS

Keterangan :
TD : 108/78 MmHg
Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 59 Kg
0
Temp : 36,7 c
Gol. Darah : “B+”
Sifilis : Negatif
Hiv : NR (Non Reaktif)
Buta Warna : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : / SKD / VI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa UPTD Puskesmas Gunung Tua
bersama Tim Para Medis menerangkan bahwa :

Nama : ABIDAH
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Barani Kec. Panyabungan
Kab. Mandailing Natal

Berpendapat yang bersangkutan : SEHAT jasmani dan rohani

TIDAK SEHAT

Tidak Melakukan Rapid Test

Untuk : Melengkapi Persyaratan Calon Pengantin.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunung Tua, 09 Juni 2021

Dokter Pemeriksa

dr. NADHILAH KHAIRINA LUBIS

Keterangan :
TD : 113/78 MmHg
Tinggi Badan : 154 Cm
Berat Badan : 39 Kg
Temp : 36,70c
Gol. Darah : “O+”
Sifilis : Negatif
Hiv : NR (Non Reaktif)
Buta Warna : Normal
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

Nomor : / Tu / VI / 2021 Panyabungan, 09 Juni 2021

Lampiran :
Hal : Permintaan Tenaga Tracer Covid-19 Kepada Yth
Kapolsek Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Covid-19 merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Virus SARS-COV 2 dan telah
ditetapkan sebagai pandemi global sampai saat ini situasi penularan Covid-19 masih sangat
tinggi, oleh karenanya diperlukan langkah – langkah strategi untuk mempercepat
penanganan dan pengendalian Covid-19 melalui penguatan pemeriksaan, pelacakan,
karantina dan isolasi melalui proses TRACING dan dilaksanakan oleh TRACER. Untuk
memenuhi kebutuhan tenaga TRACER dilakukan penguatan dengan melibatkan BABINSA
dan Bhabinkantibmas.

Sehubungan dengan hal itu kami bermohon kepada Bapak untuk menentukan 1 BABINSA/
Bhabinkamtibmas sebagai tenaga TRACER di wilayah kerja UPTD Puskesmas Gunung Tua.

Demikan surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

drg. SYAFRIDAH EFENDI SIREGAR

Penata TK I
NIP : 19811230 200904 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

Nomor : / Tu / VI / 2021 Panyabungan, 09 Juni 2021

Lampiran :
Hal : Permintaan Tenaga Tracer Covid-19 Kepada Yth
Kapolsek Panyabungan
Kabupaten Mandailing Natal
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Covid-19 merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Virus SARS-COV 2 dan telah
ditetapkan sebagai pandemi global sampai saat ini situasi penularan Covid-19 masih sangat
tinggi, oleh karenanya diperlukan langkah – langkah strategi untuk mempercepat
penanganan dan pengendalian Covid-19 melalui penguatan pemeriksaan, pelacakan,
karantina dan isolasi melalui proses TRACING dan dilaksanakan oleh TRACER. Untuk
memenuhi kebutuhan tenaga TRACER dilakukan penguatan dengan melibatkan BABINSA
dan Bhabinkantibmas.

Sehubungan dengan hal itu kami bermohon kepada Bapak untuk menentukan 1 BABINSA/
Bhabinkamtibmas sebagai tenaga TRACER di wilayah kerja UPTD Puskesmas Gunung Tua.

Demikan surat ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

drg. SYAFRIDAH EFENDI SIREGAR

Penata TK I
NIP : 19811230 200904 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

DAFTAR HADIR PESERTA OJT VAKSINATOR UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

drg. SYAFRIDAH EFENDI SIREGAR

Penata TK I
NIP : 19811230 200904 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA
Jln Bhayangkara Desa Gunung Tua Julu Kecamatan Panyabungan Kab. Mandailing Natal
Kode pos 22976 Email : puskgunungtua@gmail.com

DAFTAR HADIR PETUGAS VAKSINASI UPTD PUSKESMAS GUNUNG TUA

HARI :
TANGGAL :

NO NAMA PETUGAS TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepala UPTD Puskesmas Gunung Tua

drg. SYAFRIDAH EFENDI SIREGAR

Penata TK I
NIP : 19811230 200904 2001