LEMBAR KUESIONER PAR-Q

TANGGAL PENGUKURAN :

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

IDENTITAS DIRI
NAMA LENGKAP : TINGGI BADAN : ……..cm, Berat Badan : …….kg
TANGGAL LAHIR / USIA : (……..tahun) JENIS KELAMIN : Laki-laki/Perempuan (*)
ALAMAT :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK

NO Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung?
2 Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah kiri
(Jantung anda)?
3 Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala agak
parah?
4 Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi?
5 Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah perendian
atau tulang?
Jika Ya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………
6 Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll?
Jika Ya, Obat untuk penyakit………………………………………………………………………….
7 Apakah ada alas an tertenu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu program latihan fisik/olahraga ?
Jika Ya, Sebutkan……………………………………………………………………………………………

Argapura,…………..,………

(……………………………..)

DIISI PETUGAS :
Sebelum tes Rockport: Nadi …………x/Menit Tekanan Darah : ………./………. mmHg
Setelah tes Rocport : Nadi…………xMenit

Waktu Tempuh : ………..Menit…….detik

Kategori : Baik / Cukup /Kurang / Kurang Sekali
CATATAN :