BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kedaung Barat

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Kabupaten Tangerang
Provinsi : Banten
Tanggal SA : 22 juni 2023
Petugas : Ka.Pus

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata

nilai Puskesmas yang menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)

1.1 1.1.1 a

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil
identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D,
W)

b
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis
dnas kesehatan daerah kabupaten/
kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil
analisis data kinerja. (R, D, W).
d

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas
kesehatan daerah kabupaten/ kota.
(R, D, W)

e
 Rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan disusun sesuai dengan
rencana pelaksanaan kegiatan
tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan

pemerintah dan/ atau pemerintah
daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

1.1.2 a
kewajiban pasien (R)
 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan
b
dan kepada petugas dengan
menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna
layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh

umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
d ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R, D, O, W).
 Kepala Puskesmas menetapkan
penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).

1.2 1.2.1 a

Ditetapkan kode etik perilaku yang

berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya
dan dilakukan tindak lanjutnya (R, D,
W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang

jelas dalam pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada
koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada
c pelaksana kegiatan (R, D).
 Ditetapkan pedoman tata naskah
Puskesmas (R).
1.2.2 a

Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium,
dan kefarmasian yang didasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-
b undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).

Dilakukan pengendalian, penataan,

dan distribusi dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
O, W).

Ditetapkan indikator kinerja

pembinaan jaringan pelayanan dan
1.2.3 a jejaring Puskesmas (R).
 Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b koordinasi dan/atau rujukan di
bidang upaya kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
c

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
d
 Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D, W).

1.2.4 a

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik
(D, W).

Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).

c
 Puskesmas mempunyai prosedur
pelaporan dan penyelesaian bila
terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
1.2.5 1

Dilaksanakan pelaporan apabila

terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2

Terdapat bukti bahwa pimpinan

dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai
regulasi (D, W).
3

Dilakukan analisis jabatan dan

analisis beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).

1.3 1.3.1 a
 Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).

Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis
c beban kerja (D, W).

Terdapat bukti Puskesmas

mengusulkan kredensial dan/atau
rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
d

Ada penetapan uraian tugas yang

berisi tugas pokok dan tugas
tambahan untuk setiap pegawai (R).
1.3.2 a
 Ditetapkan indikator penilaian kinerja
pegawai (R).

Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme

survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta
d kinerja pelayanan Puskesmas (R).
 Dilakukan pengumpulan data, analisis
dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai
sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang

untuk meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas
(D).
1.3.3 a

Ada dukungan dari manajemen bagi

semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang
tersebut (R, W).

Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).

c
 Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai yang
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

1.3.4 a

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

secara periodik terhadap kelengkapan
dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun (R, D,
W).

1.3.5 a

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan orientasi
pegawai (D, W).

b
 Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan
program K3 Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan program K3 (R, D, W).

1.3.6 a

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R,
D, W).
b

Ada program dan pelaksanaan

imunisasi bagi pegawai sesuai dengan
tingkat risiko dalam pelayanan (R, D,
W).

c
 Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

Terdapat petugas yang bertanggung

jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko
(R).

1.4 1.4.1 a

Puskesmas menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik (O,
W).

b
 Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W).

Disusun daftar risiko (risk register)

yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D).
d

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D).

Dilakukan identifikasi terhadap

pengunjung, petugas dan pekerja alih
daya (outsourcing) (R, O, W).

1.4.2 a
 Dilakukan inspeksi fasilitas secara
berkala yang meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan (R, D, O, W).

Dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala (D, O, W, S).

c
 Dilakukan pemantauan terhadap
pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi (D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan

limbah B3 (D).

1.4.3 a

Dilaksanakan manajemen B3 dan

limbah B3 (R, D, W).

Tersedia IPAL sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
c
 Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah
B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W).

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal sesuai
dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan (D).
1.4.4 a

Dilaksanakan manajemen
kedaruratan dan bencana (D, W).

b
 Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D,
W).
c

Dilakukan perbaikan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan evaluasi
tahunan. (D).
d

Dilakukan manajemen pengamanan

kebakaran (D, O, W).

1.4.5 a

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi
dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api (D,
O).
b
 Dilakukan simulasi dan evaluasi
tahunan terhadap manajemen
pengamanan kebakaran (D, W, S).

Ditetapkan kebijakan larangan

merokok bagi petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas (R, O, W).

Dilakukan inventarisasi alat

kesehatan sesuai dengan ASPAK (D).

1.4.6 a

Dilakukan pemenuhan kompetensi

bagi staf dalam mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W).

b
 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara
periodik (R, D, O, W).

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas

sesuai dengan ASPAK (D).
1.4.7 a

Dilaksanakan manajemen sistem

utilitas dan sistem penunjang lainnya
(R, D).
b

Sumber air, listrik, dan gas medik

beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan
di Puskesmas (O).
c

Ada rencana pendidikan manajemen

fasilitas dan keselamatan bagi petugas
(R).
1.4.8 a
 Dilakukan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan Puskesmas
serta petugas pengelola keuangan
1.5 1.5.1 a Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).

b
 Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan
1.6 1.6.1 a daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

dan penilaian terhadap kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D, W).

c
 Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
e

Hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
f dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
 Dilakukan lokakarya mini bulanan
dan triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
1.6.2 a

Dilakukan pembahasan permasalahan

dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan
dan triwulanan (D, W).

Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,
W).
c

Kepala Puskesmas membentuk tim

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas (R).
1.6.3 a
 Disusun rencana program audit
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai dengan
rencana yang telah disusun (R, D, W).

Ada laporan dan umpan balik hasil

audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).

Tindak lanjut dilakukan terhadap

temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
d

Kepala Puskesmas bersama dengan

tim mutu merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan pertemuan
tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
e
 Rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W).

Terdapat penetapan organisasi

Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R).

1.7 1.7.1 a

Dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota menetapkan
kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik (R,
b D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan

daerah kabupaten/ kota
melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai
ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat
c pembinaan teknis sesuai dengan
pedoman (D, W).
 Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil pembinaan,
termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di
dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
Puskesmas (D, W).
d

Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas,
yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).

e
 Ada bukti bahwa TPCB
menindaklanjuti hasil pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang
menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa
f diselesaikan di tingkat Puskesmas (D,
W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi

dan memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W).
g

Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti umpan balik hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W)

h
SKOR RDOWS

SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan

Tata Nilai Puskesmas.
Catatan:
Jika kebijakan daerah menyatakan
bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala
daerah, maka Kelapa Puskesmas hany
menetapkan tujuan dan tata nilai.
10

1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

2) Hasil identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM
maupun UKP.
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU:
10 penggalian informasi terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis-
jenis pelayanan.
 1) Rencana lima tahunan Puskesmas
2) Bukti pertemuan
penyusunan rencana lima tahunan bersama
lintas program dan lintas sektor: daftar hadir,
notula, foto kegiatan (berlaku untuk rencana
lima tahunan yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari saat survei akreditasi
10 dilaksanakan.) Wawancara
dengan Kepala Puskesmas, KTU, Tim
Manajemen Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses penyuaunan rencana lima
tahunan

1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n

(dan n+1 disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei akreditasi)

2) Rencana lima tahunan Puskesmas

3) Hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyrakat
10 4) Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor,
(minimal daftar hadir, notula, foto).
Wawancara: Kepala Puskesmas,
KTU dan tim manajemen Puskesmas :
penggalian informasi terkait proses penyusunan
RUK

1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Tahunan, tahun n. 2) Bukti
pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas
program, minimal melampirkan daftar hadir
dan notula yang disertai dengan foto
kegiatan. Wawancara: Ka
Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen
10 Puskesmas tentang penyusunanan RPK
Tahunan.
 1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK)
Bulanan. 2). Hasil pemantauan capaian
kinerja bulanan. 3) Bukti
pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai
foto keg. Wawancara: kepala Puskesmas,
KTU, Tim manajemen Puskesmas: penggalian
10 informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.

1) Rencana Lima tahunan dan/atau

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti
penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara Kepala
10 Puskesmas, KTU, dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan

SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien

10
 1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai
dengan media komunikasi yang ditetapkan.
3) Pengamatan surveior thd :
1. Media informasi
tentang hak dan kewajiban pasien.
10 2. Media
informasi tentang jenis-
jenis pelayanan Puskesmas.
Wawancara:
KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas.

1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan kewajiban pasien
serta rencana tindak lanjutnya.
2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya. 3) Bukti Tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas
dalam implementasi pemenuhan hak
Wawancara:
1). PJ UKP: penggalian informasi terkait
0 evaluasi kepatuhan petugas dalam
implementasi hak dan kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.

1) SK tentang Pengelolaan Umpan

Balik dari Pengguna Layanan.
2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari
Pengguna Layanan.
5 5) Bukti umpan balik pengguna layanan
yang diperoleh secara berkala tindak
lanjutnya.
6) Bukti pengukuran kepuasan pasien
(termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan
Pasien) dan tindak lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan
balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya. Surveior
 SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan.

1) SK tentang Penetapan Kode

Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat
menjadi bagian dari kode etik perilaku.
2) Hasil evaluasi pelaksanaan
kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja
pegawai.
5 3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku. Wawancara.
Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.

1) SK tentang Pendelegasian Wewenang

Manajerial.
Catatan:
SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang
10 Manajerial. 3) Surat pendelegasian
wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
wewenang manajerial.
 1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
10

1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka

acuan kegiatan KMP.
2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKM.
3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka
acuan kegiatan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
10 Wawancara: KTU dan
penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan dokumen regulasi.

1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.

2) SOP tentang Penataan Dokumen
3) SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen
eksternal. 4) Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen: bukti
penomoran regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi
10 dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian,
penataan, dan distribusi dokumen.
Wawancara: KTU dan petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses
pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.

1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan

Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
10
 Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring
Puskesmas.
10

1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap
5 jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
1) Hasil evaluasi
Pelayanan dan terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Jejaring Puskesmas:
Puskesmas.
penggalian informasi terkait program,
2) Bukti hasil tindak
pelaksanaan, lanjut.
evaluasi, dan tindak lanjutnya
0 terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan,
dan Analisis Data serta Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
2) SOP tentang Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3) SOP tentang Analisis Data.
4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP
poin 2 dan poin 4 menyesuaikan.
5) Bukti pengumpulan dan penyimpanan
laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
10 Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
bukti pelaksanaan poin 5
dan poin 7 menyesuaikan.
Wawancara: KTU, para PJ, para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data
serta pelaporan dan distribusi informasi.

1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem

Informasi Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU
dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas: penggalian
0 informasi terkait proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.

1. Bukti pencapaian
kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem
informasi yang digunakan. Pengamatan
surveior terhadap penyajian informasi
0 pencapaian kinerja Puskesmas.
 1. SOP tentang
Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.

10

1. Bukti pelaporan dilema etik.

Wawancara: Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
5
pelaksanaan pelaporannya.

1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai

Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian
dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah
5 terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/penyelesaiannya.

1). Bukti analisis.jabatan.

2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara: Kepala Puskesmas dan
KTU:
5
penggalian informasi terkait proses analisis
jabatan dan analisis beban kerja.
 1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen
kebutuhan tenaga. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
5 proses penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.

1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
5 penggalian informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan hasilnya.

1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan. daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan
5 di puskesmas). Wwawncara:
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan
tindak lanjut kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.

1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

10
 1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian
Kinerja Pegawai.

1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.

2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
5 kinerja pegawai.

1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan

Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.

5
 1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan
pegawai. 2) Jadwal
pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Instrumen survei kepuasan
pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil
survei kepuasan pegawai.
5 5) Bukti upaya perbaikan.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya.

1. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai.

1. RUK yang mencantumkan kegiatan

peningkatan kompetensi pegawai.
Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan
0 dalam peningkatan kompetensi pegawai.

1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan

Kompetensi Pegawai. 2) Bukti
pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
yang
dilakukan oleh pegawai.
3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang
5 diikuti pegawai.
Wawancara: KTU dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:

penggalian informasi terkait proses dan hasil

evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
 1) SK tentang Kelengkapan Isi
Dokumen Kepegawaian.
2) SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian. 3)
Dokumen kepegawaian tiap pegawai.
Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
10 dalam bentuk cetak dan/atau digital.
Pengamatan
surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta
kesesuaian kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan dan pengelolaan dokumen
1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan
kepegawaian.
pemutakhiran data kepegawaian.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. Wawancara: KTU:
5 penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya

1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.

2). Bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
10 penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.

1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
wawancara: KTU:
10 penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas serta tindak lanjutnya.
 1) SK tentang penetapan koordinator atau tim
K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung
Jawab dan Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
5 3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3.
Wawancara: Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
program-program K3 dan hasil evaluasinya.

1. RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan pemeriksaan
kesehatan berkala bagi pegawai.
2) Bukti hasil pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
Wawancara : Koordinator atau
5 Tim K3:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.

1) RUK dan RPK yang

mencantumkan kegiatan imunisasi bagi
pegwai 2)
Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara:
0 Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
 1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap
pegawai.
2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses
5 pelaksanaan konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.

1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang

terintegrasi dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1

10

Pengamatan surveior terhadap pengaturan

ruang yang aman apakah mengakomodasi
Pengguna layanan yang dengan keterbatasan
fisik seperti menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara:
PJ mutu,
5 koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan
yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ
mutu, koordinator MFK
10 penggalian informasi terkait dasar penetapan
area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas

1) Daftar risiko (risk register) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko
pada program
5 manajemen risiko.

1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program

MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
0 Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai
dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan

pekerja alih daya. Pengamatan surveior
terkait identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan Puskesmas
Petugas,
0 Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan identifikasi pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
 1) SOP inspeksi fasilitas
2). Bukti hasil inspeksi fasilitas
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan dan
fasilitas seperti penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat pemadam api
5 ringan (APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
Wawancara: Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pemeliharaan fasilitas yang ada di Puskesmas

1) Bukti hasil simulasi terhadap kode

darurat (kode merah dan kode biru)
minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa
pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD).
Pengamatan surveior
terhadap kode darurat yang ditetapkan
dan diterapkan di Puskesmas
10 Wawancara: Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan kode darurat yang di
tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode
darurat (kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi
bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI
bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya Pengamatan
surveior terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada
renovasi bangunan) Wawancara:
5 Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan
penyusunan ICRA bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)

1. Daftar
inventarisasi B3 dan limbah B3

10

1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

2) Bukti
pelaksanaan program manajemen B3 dan
limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
kriteria 1.4.1)
10 Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3
dan limbah B3:

penggalian informasi terkait proses

pengelolaan B3 dan limbah B3

1) Izin IPAL
Pengamatan surveior terhadap penyediaan IPAL
sesuai dengan surat izin
5
 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh
petugas.
Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari
penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
Pengamatan surveior: ketersedian spill kit
10 untuk penanganan tumpahan limbah B3
Wawancara: Petugas kebersihan/
cleaning service, koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan
tumpahan B3 ditempat terjadinya

Hasil indentifikasi resiko bencana di

Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
(HVA).

10

1. Bukti pelaksanaan
program manajemen kedaruratan dan bencana
yang meliputi huruf (a) sampai dengan huruf
(g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada
kriteria 1.4.1
10 Wawancara: Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan
manajemen kedaruratan dan bencana
 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
simulasi dan laporan)
2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
(minimal melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan) Wawancara
10
Petugas Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing setiap selesai
simulasi

1) Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
hasil simulasi
2) Bukti hasil evaluasi tahunan
5

1). Bukti pelaksanaan program manajemen

pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1 Pengamatan
surveior terhadap penerapan pengamanan
yang ditetapkan oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran, penyediaan
10 proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
Wawancara Petugas Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan penerapan
manajemen risiko kebakaran

1) Bukti pelaksanaan
dan hasil inspeksi/ pengujian.
2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api Pengamatan surveior
0
terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api
 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal
menyertakan notula dan foto- foto kegiatan
simulasi
2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen pengamanan kebakaran
Wawncara Petugas
Puskesmas, pengunjung:
10 penggalian informasi terhadap sistem
pengamanan kebakaran. Simulasi Petugas
Puskesmas melakukan simulasi pengamanan
kebakaran

1) SK tentang larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas Pengamatan terhadap
penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
10 Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan
larangan merokok

Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan

ASPAK.

10

1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
pengajuan pelatihan mengoperasional- kan
alat ke dinas kesehatan)
Wawancara Petugas yang
bertanggungjawab dalam mengoperasikan
5 alat:
penggalian informasi tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
 1) SOP pemeliharaan alat kesehatan
2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh
Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
5 pertemuan tinjauan manajemen)
Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi Wawancara: Petugas
yang bertanggung jawab terhadap
pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

1. Daftar inventarisasi sistem utilitas

10

1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas

dan sistem penunjang lainnya.
2). Bukti pelaksanaan program manajemen
0
utilitas dan sistem penunjang lainnya

Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
10

1). Usulan peningkatan

kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
0
 1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi
petugas
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
5 yang mendapatkan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan
program pendidikan MFK bagi petugas.

1) Bukti evaluasi program pendidikan

manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil evaluasi Wawancara Kepala
Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan
0 MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

2) SK Pengelolaan
Keuangan.
3) SOP Pengelolaan Keuangan.
5

1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

semesteran/tahunan.
Pengamatan surveior terhadap
kesesuaian pengelolaan keuangan yang
dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP. Wawancara
a) Pengelola Keuangan:
10 penggalian informasi terkait proses
pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.
 1) SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah pusat
dan daerah
10

1) SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
2) SOP Pemantauan dan evaluasi
3) SOP Supervisi
4) SOP Lokakarya mini
5) SOP Audit internal
6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
10 b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit
internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik

1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti

tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
10 tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain
 1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
10 tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
analisis kegiatan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya

1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang
dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
(revisi RPK bulanan) Wawancara
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
10 penggalian informasi terkait dengan dasar
perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian

1. Dokumen PKP

10
 1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang
disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
10 triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik

1) Notula lokmin yang berisi pembahasan

permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
10 jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan
pelaksanaan kegiatan

1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana

kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil
lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab
5 Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi lokmin

1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di
10 Puskesmas pada kriteria 1.2.1
 1) KAK audit internal 2)
Rencana audit internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai
dengan pelaksanaan audit, dilakukan secara
10 priodik. Wwancara PJ Mutu,
Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
audit internal

1) Laporan hasil audit internal

2) Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Wawancara PJ Mutu,
10 Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang laporan dan
umpan balik hasil audit internal

1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan

rekomendasi hasil audit internal
Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal, auditor internal dan pihak yang
diaudit:
0 penggalian informasi tentang tindaklanjut
hasil audit

1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen

2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen
yang disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan
manajemen
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ Mutu,
10 tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan manajemen
 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen Wawancara
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen
0

1) SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas, wewenang,
dan tanggung jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan jabatan
10

1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

2). Jadwal program
pembinaan TPCB Wawancara TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal
10 pembinaan

1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas

2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas
sebagai bahan pembinaan
3) Surat Tugas TPCB
4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan pembinaan teknis
0 bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
 1) Bukti penyampaian laporan hasil
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis
berdasarkan hasil pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang disampaikan secara
resmi. Wawancara Tim
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
0 penggalian informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil
pembinaan kepada Puskesmas.

1) RUK Puskesmas yang mengacu

pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK
Puskesmas 2) Bukti hasil
pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan
Puskesmas dan rencana pelaksanaan
kegiatan minimal melampirkan:
a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan
0 penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir
Wawancara TPCB Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUK dan RPK Puskesmas
 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
secara resmi.
Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
Mutu:
0 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB
berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas.

1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas

2) Bukti umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja Puskesmas Wawancara
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
0 penggalian informasi tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas

1) Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2) Bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas
0 Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB
dinas
kesehatan kab/kota.
 REKOMENDASI Nilai Bab

64.71%

IDA DAN RESI//ada

63.73%

sk ada/identipikasi jenis2 pelayanan blm ada

 62.75%

rencana lima tahunan ada..////bukti telusur

61.76%

hasil smd ada/bukti lokbul dan loktri,,notul

60.78%

RPK 2023 ada/bukti telusur ada

 59.80%

RPK bulanan ada dan bukti telusur

58.82%

RPK revisi ada yg rpk murni ada tp bisa dibunyi 50%

57.84%

/IIP DAN IKI//SK ADA

 56.86%

SK ada..sosialisasi ada,foto hak dan kewajiban

55.88%

bukti evaluasi petugas mell observasi blm ada/

55.88%

SK revisi/sop umpan balik revisi/sop dan sk k

 55.39%

AI//dilihat kesamaan struktur dgn pmk 43 dgn

54.90%

sk 2023 TP BUKTI DAN TINDak lanjut belum a

54.41%

sk ada/ sop ada/surat dibuat

 53.43%

ada

52.45%

ada

51.47%

ada

50.49%

sk 2022 ,,2023 ada revisiGRACE DAN LIS//

 49.51%

ada//jaringan blm ada,,,jejaring sdh ada

48.53%

kak revisi sesuaikan dgn kondisi dilapangan,,j

48.04%

blm ada
 48.04%

MEITY//SK ada/sop ada

47.06%

bukti blm diprint dan rtl blm di print

47.06%

bukti blm diprint

 47.06%

IDA DAN LIS////sop

46.08%

ada…TP BUKTI TELUSUR RTM JULI BLM ADA,,,bu

45.59%

notulen revisi utk tanggapan dilema etik

45.10%

grace// ada anjab,,abk ada,bukti telusur pert

 44.61%

peta jabatan ada,uraian jabatan ada/dokumen

44.12%

ada,,BLM LENGKAP,,NOTULEN LOKBUL JUNI,

43.63%

surat permohonan ada tp blm dikirim/blm ada

43.14%

sk 2023 ada revisi/ADE HARIS

 42.16%

SK 2022 ada tp 2023 ADA,revisi

41.67%

Sk dan sop adathn 2023 tp revisi….bukti tinda

41.18%

SK DAN SOP ADA,tp revisi

 40.69%

KAK ADA tp revisi/JADWAL SURVEI ADA 202

40.20%

TIDAK ADA

40.20%

RUK 2023 TDK ADA

40.20%

ADA sop tapi revisi//sertipikat ada//blm ada

 39.71%

SK ADA//SOP ADA//ADA

38.73%

bukti evaluasi ada tp blm ada rtl

38.24%

meity dan ai//ada kak..bukti ada TP BLM LEN

37.25%

evaluasi ada…rtl..ada
 36.27%

SOFYAN dan DEDI// sk tim ada,sk program bl

35.78%

ada tp bukti blm//ruk dan rpk blm

35.29%

ada vaksinasi covid,,tp blm dilengkapi bukti,,r

 35.29%

ada blm lengkap

34.80%

PAK DEDI DAN SOFYAN/sk penetapan pj.mfk202

33.82%

foto ada tp tdk lengkap

 33.33%

ADA

32.35%

ada,,minta dr,defita

31.86%

tdk ada

31.86%

tdk ada
 31.86%

sop blm ada,,bukti ada tp blm lengkap

31.37%

ada
 30.39%

ada//koordinasi dgn adza

29.90%

LIS///ada

28.92%

ada

27.94%

izin LG DIURUS,,baru ada SPPL

 27.45%

BLM ADA KASUS

26.47%

sofyan dan dedi/// ada,

25.49%

menejemen lengkap
 24.51%

bukti telusur ada,,evaluasi post simulasi

23.53%

bukti RENCANA ada

23.04%

SOFYAN DAN DEDI/// ADA

22.06%

cek list BLM ADA

 22.06%

ADA

21.08%

ADA

20.10%

meity dan resi///ada revisi

19.12%

bukti blm diprint

 18.63%

sop tdk ada/jadwal ada/bukti ada

18.14%

meity dan resi///sdh diprint/daftar register inv

17.16%

blm ada

17.16%

foto ada

16.18%

blm ada
 16.18%

ada tp 2021 blm lengkap

15.69%

blm ada

15.69%

IIP DAN IKI//SK ADA/SOP ADA tp thn 2022//t

15.20%

LAPORAN KEUANGAN ADA

 14.22%

ada,,ida resi

13.24%

blm diprint yg supas

12.25%

pkp ada,usg ada,rtl,kaji banding 2022/2023,,ino

 11.27%

hsl lokbul /bln

10.29%

ada

9.31%

ada
 8.33%

ida dan resi///ada

7.35%

ada

6.37%

RTL ada TP BLM DIPISAH PER BULAN// BUKT

5.88%

SK ADA
 4.90%

KAK ADA/ADA

3.92%

ADA

2.94%

RTL BUKTI TELUSUR BLM ADA

2.94%

ADA
 1.96%

BUKTI TELUSUR RTL dari RTM

1.96%

ada

0.98%

ada

0.00%

sa ,,surat tugas,blm ada/dokumen blm ada

 0.00%

blm ada

0.00%

blm ada
 0.00%

blm ada

0.00%

blm ada

0.00%

blm ada
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000b_PADA UPAYA PROMOTIF & PR

Nama Puskes: Puskesmas Kedaung Barat

Jenis Puskesm
: (Rawat Jalan )
Kab./Kota : Kab.Tangerang
Provinsi : Banten
Tanggal SA : 22 juni 2023
Petugas : Ka.Pus

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

Terdapat kegiatan fasilitasi

Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).

2.1.2 a

Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
b
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W).
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan

UKM Pengembangan sesuai dengan
hasil analisis permasalahan di
2.7 2.7.1 a wilayah kerja Puskesmas (R, D).

Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D).
b

Dilaksanakan upaya-upaya promotif

dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan yang
c telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D,
W).
 Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O,
W).

Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)

f
00b_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

SKOR RDOWS

a. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK,
yang mengakomodir kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
mengacu pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
10 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1
bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi terkait
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
10
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan
foto kegiatan. WAWANCARA
Puskesmas, Pj
 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan
melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
5
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat.

1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan
10 oleh Puskesmas 2) Hasil
analisis penetapan UKM Pengembangan

1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja
10 Puskesmas 2) Bukti capaian
kinerja UKM pengembangan

1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
10 pengembangan. 4) Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan
sesuai kebijakan Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir
Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan
preventif UKM pengembangan
 1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut
UKM pengembangan
Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian
indikator Wawncara PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana UKM
10 pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian UKM pengembangan

1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
0 Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti
pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan
10 pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan
jenis pelayanan UKM pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan) Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana Wwancara UKM
pengembangan:
Penggalian informasi pencatatan dan
pelaporan UKM Pengembangan
 REKOMENDASI Nilai Bab

57.69%

SRI W//sk 2023 ada,TP 2022 blm ada//sop ada /kak ada/ruk
dan rpk /notulen loktri feb blm dgn bukti telusur

50.00%
bukti dari spj bok..kegiatan luar gedung,notulen loktri RTL dari
8 desa
 42.31%

monev kegiatan luar gedung,,spt punya sutihat

7.04%

SRI //sk ambil dari bab.1…revisi/analisa ukm

pengembangan,,,,,revisi

5.63%

SK ada..bukti capaian ukm pengembangan ada, diprint

4.23%

rpk tahunan dan bulanan dilengkapi yg kesorga ..2022 dan

2023 lengkap
 2.82%

evaluasi dan RTL ada

1.41%

bukti RTL dilaksanakan,blm ada

1.41%

sop /bukti laporan bulanan,bukti indikator dan pws ada /sikat

atau email lap.kedinkes
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas : Puskesmas Kedaung Barat

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Tangerang
Provinsi : Banten
Tanggal SA : 22 juni 2023
Petugas : Ka.Pus

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS RDOWS Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
3.1 3.1.1
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
1) SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
10 khusus. 85.71%
2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus. IKA//sk ada revisi//sop revisi
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a) Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran, c) Penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas pendaftaran dan
pasien:
5 Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas 83.33%
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
SK yanis revisi ada//sk infor
Pengamatan surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
5 82.14%
inap.
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara foto ada kurang lengkap
1) Dokumen General Concent
2) Wawancara Pasien:
10 80.95%
Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan ada
 a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
3.2 3.2.1
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
5 perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form 78.57%
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien. VIVIN///revisi LG KE dok ev
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang
dilimpahkan sesuai dengan yang ditetapkan dalam
5 Surat Keputusan Kepala Puskesmas. 77.38%
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
sk REVISI dan sop ada REVIS
1) Telaah Rekam Medis
2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
5 A : Assesment P : Planning 76.19%
Wawancara Dokter, perawat, bidan, petugas
gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif Penggalian
ada/REVISI PASIEN PONED
informasi tentang asuhan
1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
Wawancara Dokter,
5 perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang 75.00%
asuhan kolaboratif Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif
ada koordinasi dgn devi dan d
1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
5 Pengamatan surveior Pelaksanaan 73.81%
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga
kie pasien ,,ttd keluarga,lengk
 f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 1) Dokumen Informed Concent
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10 72.62%
penolakan tersebut (D).

ada
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1) SK tentang pelayanan klinis
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 2) SK tentang triase
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
3.3 3.3.1 5 Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan 70.24%
pelayanan klinis dan triase
Wawancara Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage
Simulasi pelaksanaan triase dr.eva// sk yanis tdk ada 202
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 1) SK tentang pelayanan rujukan
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan 2) SOP Rujukan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 3) Telaah rekam medis pelaksanaan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, stabilisasi,
D, O). 4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
5 komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi 69.05%
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan sk ada 2023///sop 2023 ada/
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan komunikasi
1) SK tentangsebelum rujukan)
pelayanan anastesi
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 2) SOP pelayanan anastesi
O, W). 3) Telaah rekam medis pasien dengan
anastesi. Pengamatan surveior terhadap proses
pelayanan
3.4 3.4.1 10 anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi 67.86%
di Puskesmas) . Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan Penggalian
informasi tentang pelaksanaan anestesi lokal
dipuskesmas
dr.eva//sk ada //sop ada 202
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan 1) Telaah rekam medis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh 10 65.48%
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). ada
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 1) SOP Konseling Gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
pasien (R, D, W). 3) Hasil konseling gizi kepada pasien
3.5 3.5.1 10 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien 63.10%
Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang
rencana asuhan gizi
otun//
 b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
O, W).).
10
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
10
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan 10
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
10
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). 10
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
3.6 3.6.1 pemulangan (R, D). 5 2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
1) SOP Penyiapan makanan
2) SOP Penyimpanan makanan
3) Form penyimpanan makanan
4) Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
60.71%
makanan makanan yang cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi Penggalian
informasi tentang cara penyimpnan makanan
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan
sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
58.33%
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi Penggalian informasi tentang
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada
pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut 55.95%
menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
dalam rekam medis . Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan 53.57%
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis 51.19%
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan
bayi
48.81%
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
ELIS// sk ada tp dirapikan lg
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis Pengamatan
surveior terhadap pemberian resume medis oleh
tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan 47.62%
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan Penggalian
informasi tentang pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
ada
 a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1) Surat Persetujuanrujukan
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan 2) Informed consent.
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk Wawancara Pasien/keluarga pasien
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
3.7 3.7.1 10 45.24%
lain (D, W). persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
DEVI//ada
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi fasilitas kesehatan rujukan
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang sebelum dirujuk ke FKTRL),
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
dapat terjamin (D, Wawancara Petugas yang
W). memberikan rujukan :
10 Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi 42.86%
dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
ada
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 1) Resume pasien,
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
10 Wawancara 40.48%
Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR
ada // ada/ada
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 1) SK tentang rujuk balik
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan 2) SOP Rujuk Balik
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
ditetapkan (R, D, O). dan tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT yang
3.7.2 10 berisi kajian ulang oleh dokter/ dokter gigi tentang 38.10%
kondisi pasien program rujuk balik
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik
sk ada/SOP ada/2023 ada revi
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan 1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
W). lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
10 35.71%
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab
(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap ada pasien rujuk balik, ada d
rekomendasi umpan balik rujukan
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
0 33.33%
formulir pemantauan (D). dalam CPPT blm ada
 a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
3.8 3.8.1 (9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
10 medis di Puskesmas rekam medis 33.33%
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis

mamah///ADA TP REVISI
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang 1) Telaah rekam medis
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga medis
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
10 30.95%
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan tenaga kesehatan:
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
ADA
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai 1) SK jenis pelayanan laboratorium
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan 2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). 3) SK tentang nilai kritis laboratorium
3.9 3.9.1 10 28.57%
4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
FAHMI// sk ada,,,sop ada
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
reagen tidak tersedia (R, D, W). 4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
10 26.19%
buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia. Wawancara Petugas
Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan

sop /msds ada/cek list perbu

 c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan petugas,
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan
10 laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok 23.81%
pikiran Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
ada
laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pokok
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
pikiran
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 2) SOP Pemantapan Mutu Internal
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 4) Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan
10 Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti 21.43%
dilakukan PME
Wawancara Petugas Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME

ada
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi

10 Wawancara Petugas Laboratorium 19.05%

Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
bukti ada
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1) Formularium Obat Puskesmas
3.10 3.10.1 10 2) Bukti Penyusunan Formularium Obat 16.67%
MIMI//ada 2022 dan 2023//b
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis 1) SK tentang pelayanan kefarmasian
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan
pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
10 5) Bukti penanganan obat kadaluarsa 14.29%
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
Pengamatan surveior terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas
Farmasi Penggalian informasi tentang farmasi dan dan
bahan medis habis pakai
SK ada//sop ada 2023// 2022
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh 1) SOP rekonsiliasi obat
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah 2) SOP pelayanan farmasi klinik
ditetapkan (R, D, O, W). 3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
10 11.90%
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi
sop ada 2023////bukti rekon
obat dan pelayanan farmasi klinik
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 1) SOP kajian resep dan pemberian obat
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep
10 dan 9.52%
pemberian obat
Wawancara Petugas Farmasi Penggalian informasi sop ada 2023//bukti kajian a
tentang kajian resep dan pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan 1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
cara penggunaan obat (R, D, O, W). 2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
10 PIO. Wawancara Petugas Farmasi 7.14%
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO

ada 2023/2022 ada

f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
10
1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
darurat
2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
secara berkala
3) Bukti penyediaan obat emergensi serta
monitoringnya
Pengamatan surveior terhadap tempat 4.76%
penyimpanan obat emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan penggantian obat emergensi, jumlah
stock obat dengan kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan pengelolaan obat gawat darurat sop ada/bukti ada,tp fofo blm
1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
2.38%
Wawancara Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
ada 2022
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas: Puskesmas Kedaung Barat

Jenis Puskesmas: (Rawat Jalan )
Kab./Kota : Kab.Tangerang
Provinsi : Banten
Tanggal SA : 22 juni 2023
Petugas Ka.Pus:

KRITERI
STANDAR ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS RDOWS Nilai Bab
A
Ditetapkan indikator dan target kinerja 1) SK Indikator kinerja dan target terkait
stunting dalam rangka mendukung pencegahan dan penurunan stunting yang
program pencegahan dan penurunan, yang merupakan bagian dari indikator kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator stunting yang disertai
dengan analisisnya

Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,

4.1 4.1.1 a 5 Koordinator Gizi dan pelaksana: 67.65%
Penggalian informasi terkait penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya

otun dan nike//sk kinerja ada//

Ditetapkan program pencegahan dan 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan
penurunan stunting. (R, W) dan penanggulangan stunting yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
b 10 Koordinator Gizi dan pelaksana 66.18%
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program pencegahan dan penurunan stunting

ruk ..rpk tahunan dan bulanan

 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
c 5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
d 5
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan
pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Gizi dan lintas sektor:
63.24%
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai dengan yang direncanakan
ada bab 2..bu iis/meity//sk kcm
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi: Penggalian
informasi terkait kegiatan pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
61.76%
jadwal pemantauan stunting blm
 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
e 10
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan.
3)Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui 60.29%
melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
Penggalian informasi
terkait dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
1 dan 2 minta bab 1 atau nurul/
 Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
1) SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang
merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
2) Bukti pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
analisisnya.
Wawancara Pj
UKM, Koordinator dan pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

4.2 4.2.1 a 10 57.35%

ada
 Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
b 10
1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator dan pelaksana pelayanan
kesehatan ibu dan bayi: Penggalian informasi
terkait proses penetapan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
54.41%
ada
 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
c 0
1) SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal,
3) Bukti pengelolaan alat, obat,
bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir,
termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal. Pengamatan surveior
terhadap ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar minimal ketersediaan alat yang
harus ada di Puskesmas. Wawancara Pj UKP, Pj
Pelayanan ibu dan bayi Penggalian
informasi terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis 51.47%
pakai dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan maternal dan neonatal
ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
sop blm ada/bukti pengelolaan
 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d 5
1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas PONED)
2) SOP pelayanan ANC
3) SOP pelayanan persalinan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
6) SOP Pengisian Partograf
7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
8) Bukti
pelaksanaan:
a). Pemberian pelayanan ANC,
b) Persalinan,
c) Pelayanan sesudah melahirkan,
d) Pelayanan bayi baru lahir,
e) Pengisian partograf, dan 51.47%
f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi Wawancara Dokter,
Bidan, Perawat dan/atau tim poned
Penggalian informasi tentang pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa persalinan,masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban
penggunaan partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
sk poned/semua sop blm ada/buk
 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
e 5
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
f 10
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti koordinasi
pelaksanaan program penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b). Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan.
50.00%
ada sk/sop ada revisi/bukti M
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya 48.53%
jadwal lokbul di kak,bukti capai
 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 5
Ditetapkan indikator dan target kinerja
program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
4.3 4.3.1 a 10
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas
4) Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat 45.59%
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui
aplikasi MPDN dan pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator & Pelaksana. Kesehatan
Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota ada sk dan sop revisi/ ada revisi
1) Indikator dan target kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II
2) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti pencapaian indikator
kinerja pelayanan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan
44.12%
pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
DESI//ada
 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program imunisasi yang terintegrasi dengan
2) RUK dan RPK pelayanan P2
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi

b 10 41.18%

ada
 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai. (R, D, O, W)
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan
logistik 2) Bukti pengelolaan
vaksin dan logistiknya
Pengamatan surveior terhadap ketersediaan
vaksin dan logistik Wawancara Pj UKP,
Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan
vaksin dan logistik program imunisasi.

c 10 38.24%

ada
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1) SOP penyimpanan vaksin
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi
dengan prosedur. (R, D, O, W) vaksin
3) Bukti
pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin

5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur

d 10 suhu vaksin 35.29%
Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai
standar . Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/
atau pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
ada
 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
e 10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
f 10
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas. (lihat bab I)
2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
3) Bukti
koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP, dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
32.35%
regulasi pada EP b)
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi.
ada
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta 29.41%
tindaklanjutnya
ada
 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 10
Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
4.4 4.4.1 a 5
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab
I 3) Bukti pencatatan program imunisasi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi 26.47%
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/
atau ASIK. Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
ada
1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis
yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan analisanya
23.53%
sk ada 2023 ada revisi khusu
 Ditetapkan rencana program 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis (R). program penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
P2P
RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
2) KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
b 5 22.06%

ruk 2023 ada//rpk 2023 tahunan

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas SK Tim TB DOTS di
yang terdiri dari dokter, perawat, analis Puskesmas.
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)

c 5 20.59%

SK ADA TP REVISI
Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan
OAT, sesuai dengan kebutuhan program Non OAT
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, 2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
O, W).

3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan

non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan dan pengelolaan OAT dan non OAT
d 5 19.12%
Wawancara Pj UKP,
Koordinator dan/ atau pelaksana TB:
Penggalian informasi terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan non OAT

sop perhitungan blm ada//sop

 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis 1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan, 2) Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan
pedoman/panduan, dan prosedur yang surveior terhadap tata laksana pasien TB
telah ditetapkan ( R, D, O, W). Wawancara PJ UKP, DPJP Penggalian
informasi terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas.
e 5 17.65%

revisi sop 2023// ada telaah RM

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi
penanggulangan tuberkulosis sesuai di Puskesmas. (lihat bab I)
dengan rencana yang disusun bersama 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
secara lintas program dan lintas sektor (R,
D, W). 3)
Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan tuberkulosis
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen
regulasi pada EP b).
f 5 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, 16.18%
Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis,
lintas program dan lintas sektor: Penggalian
informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penanggulangan tuberkulosis.

SK ADA/SOP BLM ADA//bukti KOO

 Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D, W).
g 0
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
14.71%
jadwal blm ada/analisa ada/ buk
 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
h 5
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan Catatan SK
dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab
I
3) Bukti
pencatatan kasus TB di Pukesmas
4) Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5). Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan. Catatan: Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh 14.71%
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Untuk pencatatan pelaporan
kasus TB melalui aplikasi SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
sk dan sop minta bab 1//bukti p
 Ditetapkan indikator kinerja pengendalian
penyakit tidak menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
4.5 4.5.1 a 10
1) SK indikator dan target kinerja PTM yang
merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti
pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai
dengan analisisnya . Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM: Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya.
13.24%
ICE//SK ada//bukti telusur ada
 Ditetapkan program pengendalian Penyakit 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
Tidak Menular termasuk rencana program pengendalian Penyakit Tidak Menular
peningkatan kapasitas tenaga terkait yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
P2PTM (R, W). pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3) KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program PTM

b 5 10.29%

ruk 2023 ada REVISI…rpk 2023

Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
c 5
1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas. (lihat bab I)
2). SOP komunikasi dan koordinasi
lihat bab II)
3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular
4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b).
Wawancara Kepala
8.82%
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana PTM kader dan sasaran PTM:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan Penanggulangan PTM

sk dan sop ada bab 1 dan 2//d

 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
d 5
1) SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu
2) SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan
Posbindu Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan
kader: Penggalian informasi terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di Posbindu
7.35%
sk dan sop blm ada,,bukti pelak
 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 1) Telaah rekam medis terkait tata laksana
Menular secara terpadu mulai dari PTM secara terpadu
diagnosis, pengobatan, pemantauan, terhadap pasien
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma Pengamatan surveior terhadap tata laksana
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
PTM secara terpadu Wawancara Pj UKP,
berkompeten ( D, O, W).
DPJP Penggalian informasi terkait tata
laksana PTM secara terpadu

e 5 5.88%

ada TP BARU DI PENGOBATAN

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
f 5
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana PTM: Penggalian
informasi terkait kegiatan pemantauan dan 4.41%
evaluasi penanggulangan PTM

ada// KATANYA ADA DI UKM,,

 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
g 10
1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2) SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
3) Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapakan. Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh 2.94%
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada Dinas Kesehatan
sk dan sop bab 1/bukti kasus
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kedaung Barat

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan
Kab./Kota : Tangerang
Provinsi : Banten
Tanggal SA : 19 juni 2023
Petugas : Kapus

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR RDOWS REKOMENDASI Nilai Bab

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam bu nyoman dan winda….kak
sesuai dengan persyaratan dilengkapi RUK Puskesmas 2022 dan 2023..ada/SK2022 ada
dengan uraian tugas, dan menetapkan 2) Kerangka acuan kegiatan SK 2023 ada/RUK 2022 DAN
program peningkatan mutu (R, W). 3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas RUK 2023 ada /RPK 2022 dan
yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab 2023
Puskesmas
5.1 5.1.1 a 10 80.36%
Wawancara Kepala Puskesmas
dan PJ mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu
di Puskesmas.

Puskesmas bersama tim mutu 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu ada 14 kegiatan,no.1.ada/no.2
mengimplementasikan dan mengevaluasi menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. blm ada/no.3 tdk ada/no.4.tdk
program peningkatan mutu (D, W). 2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan ada/no.5.blm ada/no.6 tdk
mutu ada/no.7.thn 2022 tdk ada dan
Wawancara PJ Mutu dan Tim mutu 2023 tdk ada/no.8.blm ada/no.9
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan thn 2022 ada/no.10 blm
b 5 evaluasi program peningkatan mutu ada/no.11.ada 78.57%

Tim Mutu menyusun program peningkatan 1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu bukti RTM ada,tp notulen blm
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi diketik dan blm dilengkapi/pdca
peningkatan mutu secara 2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu thn 2022 dan 2023,blm direkap
berkesinambungan (D, W). secara berkesinambungan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian
informasi dalam proses evaluasi program mutu,
c 5 penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya 77.68%
perbaikan berkesinambungan

Program peningkatan mutu 1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan thn 2022 bukti telusur blm
dikomunikasikan kepada lintas program mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ada/thn 2023 ada tp direvisi
dan lintas sektor, serta dilaporkan secara ditetapkan oleh Puskesmas. Wawancara PJ mutu, tim notulen
berkala kepada kepala Puskesmas dan mutu Puskesmas, LP, LS Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
sesuai dengan prosedur yang telah kepada LP dan LS
d ditetapkan (D, W). 5 76.79%
 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R).
5.1.2 a 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu
sesuai profil indikator (D, W).
b 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D,
W).
c 10
Dilakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
5.1.3 a 10
Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
b 10
1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang ada 2022 dan 2023//dewi
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
75.89%
1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil ada
indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan
tim mutu: Penggalian informasi terkait pengukuran
indikator mutu
74.11%
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil rekapan ada,bukti ada
pelaksanaan tindak lanjut
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses evaluasi pengukuran
mutu
72.32%
1) Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran sdh//nita
indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses validasi
hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
Wawancara PJ
Mutu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian informasi
terkait proses validasi hasil pengukuran indikator mutu 70.54%
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu ada
sesuai dengan pokok pikiran Wawancara Tim mutu dan
PJ indikator mutu Penggalian informasi terkait analisis
data capaian indikator
68.75%
 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan ada
hasil analisis dalam bentuk program hasil analisis Wawancara Kepala Puskesmas, Pj mutu
peningkatan mutu. (R, D, W) dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut

c 10 66.96%

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi 1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal ada TP undangan belum
terhadap program peningkatan mutu pada terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan
huruf c. (D, W) foto kegiatan Wawancara PJ mutu dan tim Penggalian
informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi program
mutu

d 10 65.18%

Dilakukan pelaporan indikator mutu 1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang sk indikator ada,sop blm ada
kepada kepala puskesmas dan dinas ditetapkan Pengamatan hasil pengukuran indikator msh mau ditanyakan dulu/bukti
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai mutu melalui aplikasi mutu fasyankes Wawancara PJ ada
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, Mutu, tim
W). mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota Penggalian
informasi terkait pelaporan indikator mutu
e 5 63.39%

Terdapat bukti Puskesmas telah 1) Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) pdsa,kegiatan penalti tb
mengujicobakan rencana peningkatan mutu berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan
mutu Wawancara PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
5.1.4 a 10 peningkatan mutu (PDSA) 62.50%
berdasarkan hasil capaian indikator mutu

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu ada datanya
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
coba peningkatan mutu (D, W). Wawancara PJ
Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
b 10 berdasarkan hasil capaian indikator mutu 60.71%
 Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
c 10
Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,
W).
d 5
Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
5.2 5.2.1 a 10
Tim Mutu Puskesmas memandu
penatalaksanaan risiko (D, W)
b 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar resiko (D,
W).
c 10
1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan LENGKAP
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu Wawancara
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan 58.93%
komunikasi upaya perbaikan.
1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes blm diolah datanya//MINTA
Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja BUKTI PENGIRIMAN LAPORAN
Puskesmas Wawancara PJ mutu dan tim mutu Penggalian KINERJA KE ADMEN
informasi terkait laporan hasil program peningkatan
mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
57.14%
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko sk dan sop ada/bu
dan SOP nya Wawancara partini,ice,feri,pak uki
Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko
tentang pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
56.25%
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi ada
poin b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian informasi,
tentang progress pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
54.46%
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang ada
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian informasi tentang proses identifikasi, analisis
dan evaluasi risiko
52.68%
 Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)
d 10
Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
(D).
5.2.2 a 5
Tim Mutu Puskesmas membuat
pemantauan terhadap rencana penanganan
(D,W).
b 0
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W).
c 0
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
d 5
1) Bukti profil resiko Wawancara Penggalian ada
informasi proses penyusunan profil resiko
50.89%
1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di ada diregister resiko,tp RUK dan
implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas RPK blm
49.11%
1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan blm ada
risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
48.21%
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko blm ada
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wawancara Penggalian informasi upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan dan peran dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor 48.21%
1) Bukti FMEA fmea tertinggi R.Obat,ada tp blm
cut off
Wawancara Penggalian informasi proses penyusunan
FMEA
48.21%
 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5.3 5.3.1 a 10
Dilakukan prosedur tepat identifikasi
apabila dijumpai pasien dengan kondisi
khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
b 10
Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan
TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
5.3.2 a 10
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam medis,
b termasuk identifikasi kepada siapa nilai 10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R,
D, W, S).
c 10
1) SK tentang pelaksanaan SKP rika,/SK 2022 ada,2023 ada/sop
2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien ada/bukti observasi diambil imut
3)
Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi
pasien oleh petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan 47.32%
identifikasi pasien dan cara melakukan identifikasi
pasienien.
1) SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi ada sop dan bukti foto
khusus 2)
Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang
tercantum dalam rekam medis Pengamatan surveior
terhadap proses identifikasi pasien dengan kondisi
khusus Wwancara Penggalian informasi kepada
petugas Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi 45.54%
pasien apabila ditemukan pasiendengan kondisi khusus
1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan rika// ada
dalam rekam medis pasien Wwancara
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan TBAK
atau SBAR
43.75%
1) Telaah rekam medis ada foto
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wawancara Penggalian informasi tentang pelaporan
kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan pelaporan nilai kritis 41.96%
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif sop ada .,,bukti ada
2)
Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR
Wawancara
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
efektif pada proses serah terima pasien . Simulasi
Petugas Puskesmas diminta untuk mensimulasikan 40.18%
komunikasi efektif pada proses serah terima pasien
 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
5.3.3 a disusun (R, D, O, W). 10
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O,
W).
b 10
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, O, W, S).
5.3.4 a 10
Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan
benar (D, O, W).
b 10
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
c 5
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai SHINTA//sop ada thn
dan obat dengan nama dan 2023..daftar obat ada
rupa mirip
2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap 38.39%
pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip. Wawancara
Penggalian informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip
1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat ada thn 2023,tp thn 2022 blm
Psikotropika/Narkotika. ada,foto ada,,cek list ada
2) Observasi
penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika (lemari dgn
kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang). 36.61%
3) Wawancara petugas Farmasi.
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan SHINTA//ada
lain yang perlu diwaspadai
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan penyimpanan, 34.82%
pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) .
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan
1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. dr.DEFITA//ada TP BLM
dan pengendalian penggunaan obat- obatan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan DIPRINT//simulasi blm ada
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
sisi operasi/tindakan medis.
diwaspadai (high alert).
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi 33.04%
operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas.
Simulasi Petugas Puskesmas diminta mensimulasikan
proses penandaan sisi operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar blm ada DAFTAR TILIK dan bkti
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
Wawancara 31.25%
Penggalian
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis.
 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang
mengacu pada standar WHO (R).
5.3.5 a 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan (D, O, W).
b 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
5.3.6 a 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).).
b 0
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
5.4 5.4.1 a 10
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan sop 2023 blm ada,thn 2022
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang revisi/sop peluang ada
kebersihan tangan
30.36%
1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan ada
Pengamatan surveior terhadap budaya kebersihan
tangan di Puskesmas Wawancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait : 28.57%
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan
c) Peluang kebersihan tangan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat sop baru sop penapisan ada tp
jalan revisi//sop pengkajian di
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD rg.tindakan terbatas blm
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap. ada//simulasi blm ada
Pengamatan
surveior terhadap pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh Wwancara Penggalian 26.79%
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD). Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara
penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko blm ada foto
tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD)
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara
Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi 25.89%
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien endrik dan dr.defita/ada sk /ada
2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara sop /bukti pelaporan internal
internal ada dan eksternal blm ada
3) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara kasus/bukti analisis ada /ada
eksternal 4) Bukti
dilakukan pelaporan IKP,baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
25.89%
terjadinya insiden secara berulang Wawancara
Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien
 Dilakukan pelaporan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
b 10
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).
5.4.2 a 10
Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan
laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D,
W).
b 10
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
c 10
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas
(R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
5.5 5.5.1 a berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi 5 5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, ada
baik pelaporan nihil atau
pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui
aplikasi pelaporan IKP Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden 24.11%
keselamatan pasien ke KNKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan ENDRIK dan BU VINA//ada
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamata pasien 22.32%
1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam SK DAN SOP ADA
SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian informasi alur
pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
20.54%
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, BUKTI TELUSUR NOTULEN
dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan MEI…KASUS KODE ETIK
mutu dan keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan
internal
Wawancara Penggalian informasi kepada petugas 18.75%
Puskesmas, terkait pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : teguh/sk 2023 ada/sop
2) SOP Perencanaan PPI perencanaan ada/sop
3) SOP Pelaksanaan PPI pelaksanaan ada/ruk 2023 blm
ada/rpk 2022 ada/bukti
4) Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat pelaksanaan ada
dalam RUK dan RPK Puskesmas
16.96%
 Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan (D, W).
b 10
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (D, W).
5.5.2 a 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c)
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W).
b 5
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
5.5.3 a 10
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
b 5
1) Bukti pelaksanaan monitoring dan bukti telusur cuci tangan
evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator ada/bukti telusur apd ada/bukti
yang telah ditetapkan. penilaian ppi diprint/rtl ada
2) Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya
dari hasil monev program PPI
Wwancara Penggalian Informasi 16.07%
terkait pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI adzania/ ada audit program
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi ppi/icra dilengkapi,foto sblm dan
sesudah,tgl pelaksanaan, foto
Wawancara Penggalian Informasi terkait pelaksanaan bukti2 pencegahan ada,,tp blm
audit program dan penyusunan ICRA konstruksi jika ada dijelaskan//audit blm di
renovasi. fishbone
14.29%
1) Dokumen ICRA Program PPI dokumen ada/rpk icra ada blm
2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA lengkap /bukti evaluasi ada tp
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI. blm lengkap
Wawancara Penggalian Informasi terkait penyusunan
ICRA program dan penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI 12.50%
1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti sop linen 2022 ,2023 ada/sop
Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan apd 2022 dan 2023 ada/sop
pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan penempatan pasien /sop
perawatan pasien dengan benar dll pengelolaan limbah thn 2023
/sop dekontaminasi ada/sop
2) Dokumen Bukti distribusi alat thn 2023,
penerapan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi mengikuti tata naskah/dokumen
yang telah ditetapkan di Puskesmas bukti cek list dan foto 11.61%
pengangkutan blm,tp linen dan
Pengamatan surveior terhadap sterilisasi ada(dwi)
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalianin formasi terkait proses penerapan
kewaspadaan standar
1) Bukti MOU dengan pihak ketiga mou limbah medis ada,limbah
domestik ada TP BLM TTD
Wawancara Penggalian informasi terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
9.82%
 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
5.5.4 a 5
Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
b 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W).
c 5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
5.5.5 a penempatan pasien, ataupun transfer 10
pasien sesuai dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
b 5
1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan SHINTA//ada dibuat…lokbul
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti NOTULEN JANUARI…lengkapi
penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, notulen
daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Wawancara
Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi 8.93%
kebersihan tangan kepada petugas Puskesmas dan
pasien
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan foto wastapel dan hand rub, ada
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel, BLM LENGKAP
ketersediaan air, handrub, tisu dll
8.04%
1) Dokumen audit kebersihan tangan ada AUDIT 2022 dan 2023 BLM
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan ADA// DOKUMEN EVALUASI
peralatan kebersihan tangan BLM ADA
Wawancara Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
7.14%
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk rika, ada
mencegah terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah 6.25%
transmis Wawancara Penggalian informasi terkait proses
pemisahan pelayanan pasien dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah terjadinya transmisi
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan bukti foto blm ada,,bukti evaluasi
berdasarkan transmisi ada//BLM ADA DOKUMEN
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan TINDAK LANJUT
berdasarkan transmisi Wwancara
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan
evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi 4.46%
 Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak infeksi,
baik yang terjadi di Puskesmas maupun di
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
5.5.6 a 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
b yang disusun (D, W).
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di shinta/tdk ada kasus
Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan data
outbreak kepada petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
3.57%
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di sk revisi 2023 ada dan sop ada
Puskesmas
Wwancara Penggalian informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
10 1.79%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV.Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

64.71% 1 KMP < 75%

Err:509 2 UKM < 60%

85.71% 3 UKPP < 50%

67.65% 4 PPN < 60%

80.36% 5 PMP < 60%

Err:509
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%