BPJS Kesehatan Cab.

PATI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2107000029286

Provider : Tayu II

Bulan Pelayanan : July 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 5 Total Data : 5 Layak : 5 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 3.500.000 Total Tagihan : Rp. 3.500.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

015809240721P000027 OKTAVIA SITI MASRIAH (0000589754507) 02/07/2021 02/07/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240721P000037 RISA NITASARI (0001657796725) 03/07/2021 04/07/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240721P000088 PUJI ASTUTIK (0000600064547) 07/07/2021 08/07/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240721P000201 HIJRIYAH HIDAYATI (0000588494744) 14/07/2021 15/07/2021 Rp. 700.000 Layak

015809240721P000502 SRI WIDAYATI (0002190017428) 23/07/2021 23/07/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 15/01/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator