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ALBA CAMPA ESTEBANEZ
TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TEMA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN

LA INFANCIA. INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
El interés por la salud mental en niños y adolescentes adquirirá previsiblemente mayor relevancia en los próximos
años (siendo la promoción de la salud mental de niños y adolescentes un imperativo de salud pública en todos
los países).
A los efectos de la pandemia por COVID-19 y su repercusión en la salud mental se añaden los hallazgos de
investigaciones recientes. Como el trabajo de Li con adolescentes chinos de entre 6-16 años, donde los resultados
mostraron que la prevalencia de los trastornos mentales disminuía con la edad en los varones y aumentaba entre
las chicas. También se encontró que los trastornos de conducta formaban el grupo con comorbilidades más
frecuentes. En la investigación realizada por Terhaag se evidenció que existen patrones diferentes en el
desarrollo de las alteraciones psicológicas (las dificultades emocionales se incrementaban a lo largo del tiempo).
A estos hallazgos se añaden datos proporcionados por informes de organismos internacionales como UNICEF:
- Más del 13% de los adolescentes de entre 10-19 años padecen un trastorno mental diagnosticado
- Ansiedad y depresión representan el 40% de estos trastornos diagnosticados
- El suicidio, en el caso de adolescentes de entre 15-19 años, es la cuarta causa de muerte más frecuente
En las últimas décadas el ámbito de las terapias psicológicas administradas a niños y adolescentes ha
experimentado grandes avances:
- Extenso número de estudios controlados publicados

- Gran rigor metodológico de las investigaciones realizadas
- Identificación en los tratamientos empíricamente validados de los factores que intervienen en la mejoría
de los pacientes tratados y en su administración personalizada
ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
Destinatarios de la intervención terapéutica
Los niños se encuentran en un proceso continuo de cambio y evolución. Los cambios que se producen a lo largo
del curso evolutivo afectan al funcionamiento físico, cognitivo, conductual, emocional y social de los individuos
(hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo sitúa a los niños en unos u otros parámetros de
funcionamiento y que existen diferencias interindividuales entre los propios niños de similar nivel evolutivo. Así,
mientras algunas conductas son normales en determinados momentos del desarrollo, resultan atípicas en otros,
observándose variaciones en la naturaleza de los comportamientos y en su frecuencia a lo largo del curso
evolutivo).
El terapeuta debe comenzar su trabajo ubicando el comportamiento del niño en los parámetros evolutivos, a
partir de los cuales estimar su ajuste o desviación de esta norma. Así, la estimación del comportamiento infantil
como desadaptado/anómalo conlleva explícitamente el reconocimiento de los hitos y conductas propias de las
distintas etapas del desarrollo.
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Uno de los aspectos característicos del comportamiento infantil es su especificidad situacional y determinación
ambiental (características más destacadas cuanto menor es la edad del niño). La conducta de los menores suele
variar según la situación específica en la que se encuentran.
Distintos factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los niños e influyen en la
naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones. Relaciones conflictivas padres-hijos, estrés, psicopatología
y discordia parental, pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja
socioeconómica, las diferencias étnicas y culturales… actúan como factores de riesgo respecto a la aparición y
desarrollo de las disfunciones clínicas en la infancia.
Estas variables ambientales también actúan como mediadores de los resultados, disminuyendo la eficacia de las
terapias infantiles, influyendo en la continuidad y/o abandono del tratamiento e interviniendo en la consolidación
o mantenimiento de los resultados terapéuticos y en la generalización de estos durante el seguimiento.
Por otro lado, ocupándonos de los niños como pacientes, una cuestión a considerar es su escasa autonomía para
demandar servicios y atención psicológica. Normalmente, otras personas (profesores, tutores y médicos) sugieren
la necesidad de analizar desde la perspectiva psicológica los problemas/alteraciones que ven en el niño.
Debido a esto, el niño puede mostrar falta de motivación y de interés para participar en las actuaciones
terapéuticas. A medida que aumenta la edad y que las alteraciones infantiles han ocasionado quejas, castigos… Los
niños suelen indicar que el motivo de consulta son las consecuencias de los problemas que han justificado la
demanda clínica (porque van mal en el colegio, sacan malas notas…). Es posible aumentar la motivación del menor
llevando a cabo, antes del inicio del tratamiento, actividades lúdicas y estrategias acordes a su edad. El
reforzamiento externo a la implicación del niño en estas tareas ayudará a incrementar su motivación hacia la
intervención clínica.
Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia

El desarrollo de una terapia psicológica constituye un proceso continuo de toma de decisiones, adaptado en la
elección de los métodos de intervención en cada caso particular y ajustado a los factores y variables de cada
paciente de forma individualizada.
Relación terapéutica
La relación terapéutica establecida en el marco de los tratamientos infantiles apenas ha recibido atención en los
trabajos desarrollados en este ámbito. En el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers los resultados
ponían de manifiesto que tan solo el 7,2% de los estudios realizados habían examinado la influencia de variables
relacionadas con la familia, el paciente y el terapeuta (y de éstos, solo el 3% se había interesado por las
características del terapeuta y su papel en los resultados terapéuticos).
Las investigaciones con adultos han puesto de manifiesto que la relación terapeuta-paciente no solo influye en el
curso de la terapia, sino que constituye un factor predictor de los resultados terapéuticos. Además, tanto
revisiones cualitativas como metaanálisis han revelado que la influencia de la relación terapéutica en los
tratamientos infantiles es comparable a la observada en los estudios con pacientes adultos.
Datos obtenidos por Kazdin, Siegel y Bass en un trabajo realizado para analizar las características de la práctica
clínica en la infancia y adolescencia mostraron que, entre las variables dependientes del terapeuta, las más
relevantes respecto a su influencia en los resultados terapéuticos eran: la relación terapéutica, la experiencia del
terapeuta y su formación.
Las complicaciones en la relación terapeuta-paciente contribuyen al abandono terapéutico de entre el 40-60% de
los pacientes en el ámbito de las terapias infantiles (específicamente, respecto al tratamiento de los trastornos
de conducta, en el 38%).
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Se ha encontrado relación significativa entre el nivel de formación del terapeuta y la edad del paciente. Esta
variable también influía significativamente en los logros terapéuticos según la disfunción infantil tratada. El
terapeuta profesional obtenía resultados más efectivos cuando se trataba de problemas internalizantes, fobias,
timidez… aunque no se apreciaban diferencias cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad…
Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito

La intervención terapéutica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distintos
aspectos:
- Implicación de terceras personas en la terapia

- Ambientes y contextos diversos en los cuales se llevan a cabo los tratamientos
- Papel más activo y diversificado que adquiere el terapeuta
- Ámbitos a los que atiende la evaluación posterior del tratamiento
Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil

En las terapias infantiles, a la escena prototípica (interacción entre 2 personas) se incorporan otras personas
(adultos, padres, profesores, otros compañeros…). En la investigación realizada por Kazdin, Siegel y Bass, el 77,9%
de los terapeutas implicaba activamente a los padres cuando el paciente era pequeño y el 61,2% lo hacía cuando
se trataba de adolescentes (más del 65% consultaban a profesores, mientras que menos del 20% los implicaba
en la terapia).
Así, la administración de los tratamientos infantiles no recae únicamente en el terapeuta, sino que distintas
personas pueden desempeñar tal función en distintos escenarios y con distintos niveles de implicación. En
consecuencia, las sesiones terapéuticas no se desarrollan según el formato y estructura convencional (la
participación de terceras personas no adopta una pauta estándar y común en todos los casos).
Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento

Los tratamientos infantiles se ponen en práctica en distintos ámbitos (consultas clínicas, en el hogar, en el
contexto escolar, en clases normales o aulas de apoyo, en unidades o centros de atención especializada… e incluso
pueden aplicarse simultáneamente en casa y en el colegio). No existe un marco o escenario de actuación único.
No obstante, el colegio es uno de los lugares preferentes, allí se desarrollan intervenciones terapéuticas para
tratar problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, ansiedad y depresión en adolescentes,
además de trastornos de aprendizaje y problemas de rendimiento académico.
Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers hallaron que, en más de la mitad de los estudios revisados (55%), el tratamiento
infantil se administraba en el centro escolar, el 32% de las intervenciones se habían desarrollado en el hogar y
menos del 20% en consultas vinculadas a hospitales, departamentos universitarios…
Papel más activo y diversificado del terapeuta

El desarrollo de las intervenciones terapéuticas en la infancia conlleva una actuación profesional orientada en
una doble dirección: hacia el niño que presenta las alteraciones y trastornos, y hacia los adultos responsables del
aprendizaje, formación y desarrollo del menor.
La participación de terceras personas en las terapias infantiles conlleva una labor añadida para el terapeuta.
Cuando éstos actúan como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuación educativa, que se
convierte en terapéutica cuando los adultos son incluidos en el plan de intervención.
Entre las tareas desempeñadas por el terapeuta en relación con los adultos se incluyen:
- Programar sesiones de formación y entrenamiento

- Supervisar la administración de los procedimientos terapéuticos en el medio natural
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- Proporcionar asesoramiento continuado y prolongado
Valoración del efecto terapéutico: ampliación más allá del cambio en la sintomatología inicial y del paciente
infantil tratado
Abordar los efectos terapéuticos atendiendo a un único criterio de cambio y mejoría supone limitar el impacto y
alcance real que conlleva la terapia infantil, ya que los efectos terapéuticos van más allá de los problemas
iniciales que motivaron la consulta (observándose beneficios en otras áreas de funcionamiento del paciente e
incluso en sus familias).
Los aspectos peculiares de la evaluación terapéutica en estas edades se concretan en:
- Valorar los efectos terapéuticos atendiendo al funcionamiento infantil, funcionamiento familiar y parental
y alcance social
- Considerar distintas fuentes de información además del propio paciente
- Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes (especialmente en el hogar y en el
colegio)
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA
Demanda terapéutica: cliente versus paciente
Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda terapéutica a partir de la apreciación de sus
propias necesidades y establece la demanda de atención clínica queda claro que, en el ámbito infantil, esta
decisión es ajena a la persona que presenta los problemas origen de la demanda. En el caso de las intervenciones
infantiles, el cliente (adulto) solicita ayuda psicológica para otros (niño/adolescente).
Normalmente los niños son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan
fundamentalmente en el hogar y el colegio. Si se analiza la cuestión a partir de los datos proporcionados por las
investigaciones realizadas se observa que los trastornos de conducta, hiperactividad, trastorno negativista
desafiante, agresividad… que constituyen los trastornos más prevalentes, son los más frecuentemente tratados.
Otra cuestión se refiere a las circunstancias que determinan la decisión adoptada por los padres para iniciar el
proceso y búsqueda de ayuda psicológica. Reardon analizó los obstáculos que subyacen a esta decisión y observó
que aquellos progenitores que perciben la existencia de un problema y consideran que este puede tener un
impacto negativo en la vida familiar son más propensos a buscar ayuda. No obstante, esta decisión está mediada
por ciertas barreras:
- Cuestiones logísticas y estructurales de los propios sistemas de salud mental (tiempos de espera, costes
de los servicios…)
- Actitudes de los padres hacia los profesionales (estas actitudes están influidas por experiencias previas
con el sistema de salud)
- Conocimiento y comprensión de los problemas de salud mental y del proceso de búsqueda de ayuda
- Circunstancias familiares que dificultan la búsqueda de ayuda psicológica para sus hijos (poco tiempo
disponible para acudir a las citas, vivir en zonas rurales…)
El reconocimiento de la existencia de un problema psicológico y el inicio del proceso de búsqueda de ayuda por
parte de los padres suele comenzar cuando confluye alguna de las siguientes circunstancias:
- Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta (Ej: incremento conflictos familiares)
- Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones del niño
- Sugerencia o demanda explícita por parte de profesores debido a problemas de aprendizaje
- Recomendaciones de otros profesionales
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¿Quién debe ser considerado el cliente en la terapia infantil? El plan de intervención, además de responder a las
necesidades del propio niño, suele ser sensible a las deficiencias y desajustes que presentan terceras personas
relevantes en la vida del menor. Ello es debido a la influencia que ejercen la psicopatología y el estrés de los
padres (así como el funcionamiento familiar alterado) tanto en la disfunción del niño, como en el progreso y
resultados del tratamiento.
Al proceder de este modo, el concepto tradicional de paciente (destinatario único de la terapia) se amplía, ya que
administrar tratamiento al niño es solo una parte de la intervención clínica, su desarrollo implica extender la
actuación hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicológico de los adultos que conviven con el
niño afectado.
¿Cómo decidir la inclusión de distintos destinatarios en el plan de intervención? Hay que considerar 2 variables: la
naturaleza del problema infantil y la influencia que terceras personas ejercen en su aparición y mantenimiento.
Kazdin y Kendall proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfunción que motiva la consulta. Analizar los
factores implicados en su inicio, desarrollo y curso es lo más importante para decidir sobre el tratamiento y los
destinatarios de este.
Existe consenso respecto a que, hasta los 8 años, las intervenciones con niños tienen como objetivo introducir
cambios en el comportamiento de los padres y adultos. A partir de estos años las actuaciones dirigidas a los
adultos tienen menos importancia, focalizándose progresivamente en el niño, fomentando en él la adquisición de
habilidades de afrontamiento, solución de problemas…
Son los adultos quienes emiten juicios sobre la existencia de los problemas infantiles y de su importancia, por
tanto, una correcta actuación terapéutica dicta que, antes de iniciar la intervención, el terapeuta infantil debe
juzgar en cada caso la conveniencia del tratamiento. Se trata de:
- Legitimar el motivo de la demanda

- Determinar las conductas problema objeto del tratamiento (precisar si las conductas supuestamente
alteradas que han sido identificadas por los adultos constituyen el foco del tratamiento)
En aquellos casos donde se decide, tras el análisis del problema, iniciar la terapia, una de las primeras cuestiones
a resolver es la determinación de la conducta/s problema que constituirá el foco de la intervención. Para orientar
la actuación del experto Furman y Drabman propusieron 3 criterios:
- Aproximación normativa
- Validación social de los comportamientos seleccionados
- Implicación y compromiso de estos en el ajuste y adaptación del niño
Influencias evolutivas
¿Cómo influye el curso evolutivo en la planificación y diseño del plan de intervención? ¿Existen diferencias en los
objetivos, contenido y procedimientos terapéuticos según el momento evolutivo en el que se encuentren los
pacientes?
La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios
significativos que se producen a nivel biológico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y
las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades.
La atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas más consensuada para identificar los repertorios
de conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimar el motivo de la consulta e identificar
el núcleo del tratamiento.
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La intervención clínica en el ámbito infantil supone la realización por parte del terapeuta de juicios normativos
encaminados a determinar si el comportamiento anómalo constituye bien una variación en relación con el grupo
normativo de referencia o si se trata de una desviación imprevista en el curso evolutivo del paciente infantil.
Tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es importante ya que:
- Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a hitos/normas características en cada
edad y le permiten diferenciar entre desarrollo normal y psicopatología
- Permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas/demandas de los
adultos teniendo en cuenta el desarrollo atípico o patológico
- Posibilitan efectuar el análisis funcional de las conductas problema, prestando atención a la influencia de
variables evolutivas en su origen y mantenimiento
- Ayudan a determinar el contenido de la intervención terapéutica (seleccionar las estrategias del
tratamiento según las pautas del desarrollo en cada caso)
El diseño del plan de intervención ha de atender a los siguientes factores individuales:
- Capacidad cognitiva del menor

- Naturaleza de los cambios vinculados al nivel de desarrollo en el que se encuentra
- Parámetros y criterios de referencia familiares y sociales más próximos al niño
- Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo
Forehand y Wierson señalan que en los primeros años el control ambiental sobre el comportamiento infantil es
determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y control de contingencias son los más efectivos.
En esta etapa, la actuación debe centrarse en el entrenamiento de los padres en estrategias de control
conductual (reforzamiento, extinción…)
En los años escolares (cuando el niño ya ha aprendido a establecer conexiones entre sus comportamientos y las
consecuencias), los programas conductuales y de mejora del rendimiento académico pueden desarrollarse en el
colegio, aunque el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada también es muy efectivo. La
intervención debe basarse en el entrenamiento de padres y profesores, en actuaciones psicoeducativas y en el
entrenamiento individualizado en habilidades sociales.
Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las
iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas padres-hijos son los elementos más destacados. Finalmente,
durante la adolescencia, las iniciativas para favorecer la comunicación efectiva padres-hijos y el apoyo de los
compañeros a la intervención resultan ser elementos activos.
Holmbeck propone a los profesionales clínicos adoptar en su trabajo las siguientes pautas de actuación:
- Consultar periódicamente publicaciones sobre cuestiones del desarrollo

- Ampliar conocimientos sobre los hitos y pautas características según el nivel evolutivo
- Adquirir conocimientos sobre psicopatología del desarrollo
- Aplicar técnicas terapéuticas sensibles con el nivel de desarrollo individual de cada paciente infantil
- Adoptar una perspectiva sistémica
- Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a
anticipar futuros cambios evolutivos
- Considerar modelos alternativos en el diseño del plan de intervención
- Incorporar a la práctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia empírica
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Participación de paraprofesionales: aplicación de los tratamientos en el medio natural

Estas personas (padres, profesores, compañeros…), previamente formadas y asesoradas por el experto, pueden
llevar a la práctica el plan de intervención diseñado por este, siendo su labor supervisada y apoyada por él. Con la
participación de terceras personas se pretende contextualizar el tratamiento en el ámbito donde se desarrollan
los problemas que motivan la demanda (así, se maximiza el impacto del tratamiento, obteniéndose resultados
más rápidamente que si la intervención se desarrollara en contextos ajenos al ámbito natural).
Las repercusiones del entrenamiento previo a la terapia que reciben las personas implicadas en los tratamientos
infantiles se extienden más allá de la propia conducta infantil tratada y benefician de manera global el ambiente
familiar y escolar, mejorando las conductas y actitudes de padres y educadores.
Dada la relevancia que los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de entrenamiento
destinados a los progenitores han aumentado en los últimos años, proponiéndose iniciativas de formación
específicas según el trastorno o la disfunción que presenta el niño o adolescente.
En nuestro país, se han propuesto: el Programa EDUCA, el Programa EmPeCemos y el Programa de Intervención
con Padres (Bloque PSICOHAEM), destinados a padres y enfocados a la prevención e intervención en problemas
de conducta.
Atención preferente a los comportamientos observables

Las intervenciones terapéuticas que se desarrollan en la infancia se dirigen preferentemente a las conductas
manifiestas que presentan los niños.
¿Cuáles son las razones que explican el énfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones
infantiles? La respuesta se encuentra en las características comunes del comportamiento infantil: especificidad
situacional, dependencia y determinación ambiental, así como en la conceptualización de la disfunción infantil que
realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus creencias/expectativas como por los problemas
clínicos que padezcan.
El énfasis en las conductas manifiestas alteradas repercute tanto en los métodos de evaluación empleados como
en las técnicas de tratamiento seleccionadas. Se ha considerado la observación en condiciones naturales como el
método de evaluación por excelencia del comportamiento infantil. Respecto al tratamiento, los procedimientos
terapéuticos habitualmente seleccionados hasta la pre-adolescencia son técnicas operantes que inciden en el
control y manejo de las contingencias ambientales.
EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA: GUÍA DE ACTUACIÓN

En el campo de las intervenciones infantiles el diseño y desarrollo del programa terapéutico suele comenzar por
un análisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones
adaptativas/desadaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones
terapéuticas y las posibilidades de ejecución del tratamiento.
Factores como la gravedad del trastorno, las actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su
repercusión en el desarrollo del menor (así como las actitudes del niño y de los padres hacia la asistencia
psicológica y la disponibilidad de recursos) constituyen algunos de los factores destacados en la intervención.
Hay 2 aspectos esenciales que deben guiar la actuación del psicólogo:
- Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta

- Predicción del éxito terapéutico en cada caso
Una de las primeras iniciativas adoptadas para fundamentar la decisión del terapeuta respecto a la necesidad de
tratamiento consiste en realizar juicios sobre el problema una vez considerados 3 aspectos fundamentales:
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- Desviación o ajuste respecto a las normas estándares evolutivas normales para su edad
- Desviación o ajuste de las normas estándares según su grupo normativo, cultural, de edad y referencia
- Desviación del desarrollo evolutivo individual respecto a su conducta habitual
Algunos criterios objetivos que permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta según Mash y
Graham son:
- Intensidad (magnitud excesiva o deficitaria)

- Frecuencia o gravedad
- Duración
- Sintomatología asociada
El análisis del marco social atiende a 2 aspectos:
- Configuración contextual (influencias familiares y escolares)

- Determinación temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta
Los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta:
- Connotaciones adversas que el problema origina al niño según las normas sociales de referencia
(deterioro de la calidad de vida y limitación de beneficios como consecuencia del comportamiento)
- Coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento
Los tratamientos psicológicos administrados a niños se llevan a cabo normalmente en el contexto natural en el
que se desenvuelven los menores, esta circunstancia exige contar con determinados recursos que garanticen la
aplicación terapéutica (apoyo familiar y social y disponibilidad de recursos materiales).
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OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

Se trata esencialmente de:
- Obstáculos y limitaciones prácticas que impiden la participación

- Percepción del tratamiento propuesto como irrelevante según los problemas del niño
- Relación terapéutica complicada
Al inicio del tratamiento
- Dudas sobre la existencia del problema infantil: esto se aprecia en 2 situaciones:
1. Cuando la consulta con el terapeuta ha sido recomendada por terceras personas (médico,
profesor…) aunque los padres no están de acuerdo con la opinión de los expertos
2. Cuando la solicitud de ayuda profesional tiene fines administrativos y/o económicos
- Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervención psicológica: en estos casos los padres
demandan la consulta y asisten a la entrevista instigados por otros profesionales, pero desconfían de la
eficacia de esta. Los adultos no están satisfechos con las explicaciones y argumentos del experto,
consideran que otros comportamientos deberían ser tratados antes. La percepción del tratamiento
ofertado como poco relevante en relación con los problemas de su hijo constituye uno de los obstáculos
más importantes que impiden la implicación de los padres en las intervenciones clínicas.
- Inseguridad y mantenimiento de expectativas erróneas: sobre su capacidad para llevar a la práctica, en

casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta.
- Impaciencia durante el proceso de evaluación de las alteraciones que han motivado la demanda: quejas
en relación al tiempo y esfuerzo invertido en obtener información sobre los problemas del niño.
- Objeciones prácticas de carácter temporal: los adultos suelen tener dificultades para realizar el
tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, poca disponibilidad de tiempo para ir a las
sesiones…
- En relación con el paciente infantil: 2 son los obstáculos al comienzo de la intervención:
1. El niño no asiste voluntariamente a las sesiones (en caso de no asistir indica que no tiene
elección porque teme posibles castigos, amenazas…)
2. Rechaza abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta (la motivación del paciente hacia el
tratamiento es baja y las posibilidades de obtener buenos resultados son escasas)
Durante la intervención
- Dudas sobre la continuidad del tratamiento: los adultos cuestionan la posibilidad de continuar la terapia
ya iniciada argumentando que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existían cuando se
decidió comenzar la intervención.
- Impaciencia por el retraso en apreciar mejoría en el comportamiento del niño: los adultos dudan de los
efectos del tratamiento porque no aprecian mejoría notable en las alteraciones que motivaron la
demanda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios terapéuticos observados
están la naturaleza y severidad del problema, la aplicación de determinados procedimientos (extinción) y
las dificultades que el plan de intervención encuentra para su ejecución en casa y en el colegio.
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- Quejas por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del
terapeuta: a veces las quejas se refieren a que llevar a la práctica el tratamiento en el medio natural
resulta más complejo de lo inicialmente previsto (en este sentido se plantea el fracaso del apoyo social,
familiar y/o profesional para llevar a cabo en plan de intervención).
- Cese o interrupción del tratamiento en contra de la opinión del terapeuta: a veces los adultos
interrumpen la terapia ya iniciada cuando observan pequeñas mejorías en el comportamiento del niño o
cuando la intervención conlleva costes familiares y personales difíciles de asumir. Entre las razones que
explican tal circunstancia están:
§ Criterios propios del adulto sobre el bienestar y la mejoría del comportamiento infantil
§ Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios imprevistos en el
ambiente familiar y escolar
§ Incertidumbre sobre la eficacia real del tratamiento administrado
§ Preocupación por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongación del tratamiento
§ Valoración de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento (coste personal,
esfuerzo invertido, escasez de recursos económicos…)
En el seguimiento
- La necesidad de efectuar seguimientos periódicos: una vez finalizado el tratamiento los adultos no ven
útil volver a evaluar el comportamiento del niño. Se muestran satisfechos con los cambios logrados y
salvo recaídas que no puedan controlar, evitan los contactos periódicos con el terapeuta.
EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

CLÍNICA
En las últimas décadas la cuestión de los resultados terapéuticos y el interés por establecer qué tratamientos
son eficaces respecto a qué trastornos ha seguido 2 líneas de actuación:
- Realización de distintos metaanálisis interesados por los efectos de las intervenciones en general, su
aplicación a trastornos específicos o la participación de los padres en los tratamientos
- Identificación de los tratamientos que cuentan con apoyo empírico
La elaboración en 1993 del informe Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
contribuyó a incrementar la preocupación general por evaluar los efectos terapéuticos, el impacto que genera el
tratamiento psicológico y los factores que median los resultados clínicos. En este informe se establecía la
distinción entre Tratamientos bien establecidos (TAE), que resultaban eficaces, y tratamientos probablemente
eficaces.
No fue hasta 1998 cuando la APA inició una revisión y actualización de los tratamientos con apoyo empírico (TAE)
para los niños y jóvenes con distintos problemas de salud mental.
Una década después, Silverman y Hishaw propusieron los criterios para delimitar los tratamientos con evidencia
científica, introduciendo 4 niveles:
- Tratamientos bien establecidos

- Tratamientos probablemente eficaces
- Tratamientos posiblemente eficaces
- Tratamientos experimentales (tratamientos que no han probado su eficacia en ensayos clínicos)
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Southam-Gerow y Prinstein realizaron varias aportaciones que han sido asumidas por la APA:
- Se introduce un quinto nivel (tratamientos no eficaces, de dudosa eficacia) referido a tratamientos que
han sido probados en estudios bien diseñados y no han demostrado resultados positivos
- Se proporcionan criterios metodológicos adicionales que han de cumplir los trabajos en los que se
concluye sobre evidencia científica
- Optan por mencionar e incluir en el listado el tipo de terapia que cuenta con evidencia científica (no los
programas terapéuticos específicos)
La publicación de los distintos listados de tratamientos con apoyo empírico parece cumplir con varios objetivos:
- Informar y divulgar los tratamientos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el fin de
favorecer la toma de decisiones previa al inicio y aplicación de las intervenciones terapéuticas
- Formar a los estudiantes y profesionales en los tratamientos que cuentan con apoyo científico
- Asegurar la práctica clínica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de
manuales de aplicación
En el ámbito de la infancia y adolescencia la Asociación Americana de Pediatría (AAP) diferencia 5 niveles según
la fundamentación científica de los tratamientos para los distintos trastornos:
- Nivel 1: tratamientos con mejor apoyo científico

- Nivel 2: tratamientos con buen apoyo científico
- Nivel 3: tratamientos con moderado apoyo científico
- Nivel 4: tratamientos con mínimo apoyo científico
- Nivel 5: intervenciones que carecen de evidencia científica
Respecto a los tratamientos recomendados, la AAP muestra que la terapia cognitivo-conductual es la opción
terapéutica que cuenta con más apoyo científico (a excepción de los casos de manía, suicidio y abuso de
sustancias, aunque su nivel es bueno, nivel 2). La Terapia de Familia está clasificada en el nivel 1 cuando se trata
de abuso de sustancias.
La terapia de conducta es el tratamiento con más evidencia científica en el caso del TDAH y los trastornos de
conducta disruptiva. Respecto al TDAH, el neurofeedback es un tratamiento posiblemente eficaz, mientras que el
entrenamiento cognitivo es tratamiento experimental y el entrenamiento en habilidades sociales no funciona. En
relación con los trastornos de conducta disruptiva, la terapia de conducta grupal para padres (en caso de niños)
y la terapia de conducta combinada, terapia conductual-cognitiva y terapia familiar (en caso de adolescentes)
cuentan con eficacia científica consolidada (nivel 1).
La terapia familiar y las terapias cognitivo-conductuales tienen apoyo científico en el caso de adolescentes con
problemas de abuso de sustancias. En esta problemática, la combinación de terapia motivacional, terapia
cognitivo-conductual y tratamiento conductual basado en la familia constituyen un tratamiento con la máxima
evidencia científica.
En los trastornos de alimentación, la terapia conductual familiar es el único tratamiento eficaz en la anorexia
nerviosa, mientras que la terapia sistémica y la psicoterapia (individual) son tratamientos probablemente eficaces,
además, la terapia cognitivo-conductual junto al entrenamiento cognitivo son tratamientos experimentales.
El análisis conductual aplicado (ABA) en formato individual, aplicado por el profesor y combinado con actividades
de desarrollo sociopragmático cuenta con la mayor evidencia en el caso del autismo. ABA combinado con
entrenamiento a padres se considera un tratamiento probable o posiblemente eficaz.
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Las terapias cognitivo-conductuales cuentan con más apoyo científico cuando se trata de trastornos de ansiedad.
En el trastorno por estrés post traumático, la terapia cognitivo-conductual focalizada en el trauma es el
tratamiento con más evidencia científica. La terapia cognitivo-conductual se encuentra entre los tratamientos
eficaces cuando se aplica en formato grupal e individual a adolescentes con depresión.
La cuestión de la práctica basada en la evidencia adquiere especial importancia si se tienen en cuenta los
siguientes aspectos:
- Solo entre el 25-56% de los niños y adolescentes con trastornos de salud mental acceden a servicios
especializados
- Entre el 40-60% de los niños que requieren tratamiento abandonan prematuramente la terapia
- La APA advierte que cuando hay evidencia empírica que avala la eficacia de un determinado tratamiento
es éticamente irresponsable eludir su aplicación
- Los errores más frecuentes en el campo de la salud mental infantil se centran en:
§ No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico

§ Poner en práctica procedimientos que han demostrado ser perjudiciales
§ Aplicar procedimientos que no producen efectos
§ Implementar enfoques terapéuticos que no han sido suficientemente estudiados
Consecuencias adversas que conlleva la práctica en el ámbito de la salud mental con niños al margen de la
evidencia científica:
- La aplicación de tratamientos no apoyados empíricamente conlleva riesgo más elevado de fracaso

terapéutico
- La aplicación de tratamientos no basados en evidencia científica se ha asociado con un curso más
prolongado de los síntomas y/o el aumento en la severidad de estos
- La persistencia de los síntomas conlleva alteraciones en la adaptación personal y social del niño o
adolescente
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TEMA 2: LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
Los objetivos principales del proceso de evaluación psicológica en psicología clínica son:
- Determinar si existe algún trastorno y cuál es

- Delimitar el problema y valorar si necesita tratamiento
- Concretar cuál será la mejor forma de intervención para solucionarlo y valorar los resultados de la
intervención
Los objetivos específicos de la evaluación clínica de niños y adolescentes y sus familias son:
- Identificar las razones que conducen a consulta

- Obtener un cuadro del desarrollo y funcionamiento del niño, así como de la naturaleza y magnitud de sus
problemas, malestar y alteraciones
- Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que puedan explicar, influir o mejorar las
dificultades y generar predicciones sobre el comportamiento futuro
- Valorar si se requiere tratamiento y planificarlo
Estos objetivos se cubren en las siguientes fases:
1. Evaluación
2. Formulación diagnóstica
3. Comunicación de resultados y recomendaciones
4. Evaluación del proceso de tratamiento
PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS

La influencia del desarrollo
El desarrollo conlleva cambio y reorganización en un contexto de cierta continuidad. La evaluación psicológica
tiene que ser sensible al período evolutivo en el que se encuentre el niño, y este será un criterio importante para
la elección de los instrumentos a utilizar.
Los mismos problemas/trastornos no se presentan igual en los niños y en adultos, ni en los niños y en los
adolescentes (Ej: un cuadro depresivo en la infancia es más probable que se manifieste con irritabilidad y en los
adolescentes es menos frecuente que haya pérdida de interés y placer en las cosas).
La evaluación con niños y adolescentes es más compleja ya que algunas funciones y habilidades (lenguaje,
atención, memoria, comprensión de las emociones…) pueden no haber completado aún su ciclo evolutivo.
Cognición
- 2-7 años: el niño está en el estadio preoperacional del desarrollo cognitivo, puede pensar simbólicamente,
pero el pensamiento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido específico y
concreto.
- 7-11 años: periodo de las operaciones concretas, aparece ya el razonamiento lógico, se pueden asumir
varias perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar simultáneamente sobre conceptos relacionados
(el lenguaje va cobrando poco a poco más importancia que el contexto).
1
Por debajo de los 12 años las preguntas formuladas en la evaluación deben ser muy concretas, referidas a un solo
concepto y estar muy bien situadas en el contexto.
Lenguaje
A los 4 años y medio el niño ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo y dispone de las habilidades
necesarias para poder comunicarse adecuadamente (no obstante, siempre es necesario adaptar el lenguaje, con
una fonología, vocabulario y sintaxis apropiadas que puedan comprender).
En la evaluación se van a formular muchas preguntas y algunas son más difíciles que otras (las que empiezan
por Cuándo, Cómo, Cuál y Por Qué son más complicadas que las que se inician con Qué, Quién y Dónde). Siempre
que se pueda es mejor utilizar nombres que pronombres, frases de construcción sencilla (sujeto-verbo-predicado)
y preguntar por un solo concepto. Las muletillas, las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas
se deben evitar (Ej: “Tú no has fumado nunca, ¿verdad?”).
Memoria y atención
A los 10 años la capacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable a la del adulto. Influye mucho
en cómo se recuerdan las cosas la motivación de la persona que informa, la emoción que suscitó el
acontecimiento (se recuerda mejor lo que se asoció a una emoción), la edad del niño cuando ocurrió el
acontecimiento y el grado en que se comprendió la situación (los niños tienen gran capacidad de persistencia en
aquellas tareas que les interesan).
Conceptos temporales
- 3’5-5 años: hay mucha dificultad para entender el tiempo, el tiempo se mide por las rutinas o
acontecimientos especiales que se realizan (la “hora de ir a dormir” en vez de “noche).
- 6-8 años: ya se conocen los días de la semana, el reloj y los meses del año, ya se puede dar información
sobre “cuánto duran” las cosas.
- 8-9 años: esta edad marca la comprensión de la sucesión temporal (orden) y la duración (cuánto tiempo
ha pasado entre 2 acontecimientos).
- 9-11 años: se entienden las fechas, los años, se estima la edad de los adultos y se tiene una ligera noción
de acontecimientos históricos.
- 12 años: se informa con más precisión sobre la duración de un síntoma respecto a otros.
- 14 años: se entiende el concepto de futuro.
Concepto de sí mismo
- 3 años: el niño se describe basándose en la identificación visual y descripción física de sí mismo.

- 4-6 años: se basa en la apariencia física, en las conductas y actividades que realiza.
- 8 años: a partir de aquí tiene una idea clara de los distintos componentes de su yo y se le puede
preguntar sobre la percepción que tiene de ello con garantías de obtener información significativa y
relevante sobre sus experiencias.
- 7-11 años: es capaz de identificar sus propias características psicológicas y de diferenciar entre los
aspectos físicos y mentales.
- 12-16 años: el concepto de uno mismo ya incluye descripciones más abstractas, basadas en constructos
psicológicos, características disposicionales, creencias y valores.
Cognición social
Los niños por debajo de los 8 años hacen descripciones de los demás en términos globales y autorreferenciales.
Entre los 7-8 años aparece la capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo. Entre los 8-11
años se incluirán términos más precisos y abstractos para describir a otros.
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Comprensión de emociones
- 2 años: ya están establecidas las bases del desarrollo emocional expresivo.

- 2-3 años: hay bastante autoconocimiento de las emociones propias y ajenas.
- 3-5 años: los niños son capaces de identificar la tristeza, enfado y felicidad.
- 8 años: capacidad para expresar verbalmente enfado y miedo, en esta edad se producen los cambios
más importantes en la comprensión de las emociones, ya que el niño comienza a entender las emociones
basándose en su propia experiencia interna y toma conciencia de que las emociones pueden controlarse
usando estrategias mentales y puede informar de manera fiable de estas.
- 11 años: entiende que se pueden experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona
al mismo tiempo y es capaz de expresar emociones opuestas (Ej: estar tranquilo pero enfadado).
Sinceridad
La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 años, a estas edades se puede mentir
deliberadamente para evitar un castigo o una consecuencia negativa pero, sobre los 5 años la mayoría reconoce
que no está bien mentir. Para los niños, mentir es una tarea difícil, ya que les cuesta esconder sus emociones
(solo un 5% de los niños a estas edades miente a menudo). Al inicio de la evaluación se debe indicar al niño que
es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (cosa a respetar) a que mienta sobre él.
El niño no es el que pide el tratamiento
Es frecuente que cuando el niño llega al psicólogo desconozca quién es esa persona y para qué lo han llevado ahí.
La idea que el niño suele tener es la de identificar al psicólogo como alguien “parecido a un médico”, lo que no
ayuda inicialmente a establecer una buena relación. Es importante dejar claras las razones por las que acude a
consulta y el papel del psicólogo, ya que su colaboración en la evaluación y tratamiento dependerá, en gran
medida, de cómo entienda estas circunstancias.
La ley señala, con respecto al consentimiento informado que, si el menor es incapaz de comprender el alcance
de la intervención, el consentimiento lo prestarán sus padres después de haber escuchado su opinión (cuando se
trate de menores no incapaces ni incapacitados pero emancipados o con 16 años cumplidos, no es necesario
obtener consentimiento de los padres).
Evaluar a un niño implica evaluar a sus cuidadores
Es sabido que las madres con depresión informan de un exceso de síntomas interiorizados y exteriorizados en
sus hijos. En estos casos, no solamente se tratará de conocer cuál es el problema del niño, sino que también será
necesario conocer cuál es la salud mental de los padres.
Será necesario evaluar elementos del entorno (disciplina que emplean los padres, estilo educativo, grado de
satisfacción de la relación de pareja…) que pueden estar incidiendo en la situación y actuar como factores
predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema.
Negociar la confidencialidad
El clínico debe dar a conocer al niño las normas de comunicación que seguirán en las sesiones. La negociación de
la confidencialidad es importante, el niño tiene que saber que la confidencialidad solo se romperá si de lo que se
habla se dedujera que alguien puede estar en peligro (Ej: cualquier tipo de abuso). En cualquier otro caso, debe
mantenerse en secreto lo que el niño diga.
¿Cómo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la última sesión de la entrevista con el
niño se le puede preguntar qué le parece la información que se piensa compartir con los padres (Ej: “he pensado
decir esto a tus padres… ¿qué te parece?, ¿hay algo en especial que quieres que les diga?, ¿algo en especial que
no quieres que les diga?).
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FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Evaluación
Se va a recoger la información con la que después se podrá realizar la formulación diagnostica y planificar la
intervención. El psicólogo clínico debe establecer la batería de pruebas que utilizará. También interesa conocer los
puntos fuertes de la persona. La evaluación está orientada a conocer el diagnóstico y el por qué sucede el
problema.
En la fase de evaluación, el psicólogo debe encargarse de establecer una buena relación con la persona,
mostrando empatía, calor emocional y comprensión (jamás juzgar). Para obtener la información, el clínico utilizará
las técnicas que considere más adecuadas (entrevista, autoinformes, cuestionarios, test…).
La entrevista
La entrevista clínica es una conversación guiada entre el clínico y el informador. Las habilidades para realizar una
buena entrevista tienen que ver con 3 ámbitos:
- Habilidades del proceso: destrezas necesarias para establecer una buena comunicación y relación durante
la entrevista (atender a las respuestas del entrevistado, resumir la información que nos suministra,
establecer buen contacto ocular…)
- Habilidades del contenido: conjunto de los temas a tratar durante la entrevista, debe incluir todos
aquellos aspectos que permitan delimitar lo más claramente posible el problema
- Habilidades cognitivas: procesamiento de la información que hace el entrevistador durante la entrevista
(generar hipótesis diagnósticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hipótesis…)
Formulación diagnóstica
Este punto requiere que el clínico integre todos los resultados obtenidos a través de las distintas técnicas que ha
administrado a diferentes informadores, los elabore, interprete y contraste con los conocimientos teóricos sobre
el tema y finalmente emita un diagnóstico. En terapia de conducta, este análisis (que explica el proceso de por
qué ha ocurrido un determinado comportamiento, ya sea normal o anormal) se llama análisis funcional.
En la formulación se deben integrar las dificultades del niño, los factores etiológicos predisponentes,
precipitantes, mantenedores y mitigadores, y los concomitantes y consecuencias de los problemas del niño,
establecer cuáles son los puntos fuertes y débiles del niño y de la familia, llegar a un diagnóstico y analizar las
implicaciones de todo ello para el diseño de un plan de tratamiento.
Haynes y Williams indican que la formulación del caso proporciona una “plantilla” para ayudar al clínico a decidir
cuáles son los problemas más importantes en los que intervenir, las variables con mayor efecto y la estrategia de
tratamiento más adecuada. La importancia de la formulación del caso está en que existen múltiples tratamientos
para un mismo problema de conducta y se trata de decidir cuál es el más apropiado. Para completar esta
“plantilla” se recomienda:
1. Listar los problemas identificados en el proceso de evaluación
2. Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipitantes y factores de
mantenimiento
3. Identificar patrones de problemas (nexos y puntos en común que subyacen entre los problemas)
4. Elaborar una hipótesis de trabajo que explique los problemas
5. Determinar la secuencia en que se tratarán los problemas, considerando la gravedad o magnitud de su
efecto
6. Determinar las formas de intervención más adecuadas
7. Comprobar y validar la hipótesis de trabajo durante el tratamiento
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Comunicación de los resultados y recomendaciones

Al finalizar el proceso se deben comunicar los resultados a aquellas personas que solicitaron la evaluación y a
aquellas otras que, para beneficio del niño y siempre contando con el consentimiento de los padres, también
puedan resultar interesadas. La comunicación de los resultados puede ser oral, escrita o de ambas maneras.
Fernández-Ballesteros recomienda redactar un borrador inicial del informe (que se discutirá con el cliente
oralmente) y, después, redactar el informe definitivo.
LA EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS TERAPÉUTICOS
La evaluación para planificar el tratamiento
Entre las pruebas de la batería de evaluación psicológica se deben incluir aquellas que pueden predecir la
respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervención. La evaluación
debe identificar las variables del individuo que informen de si es más adecuado utilizar una u otra forma de
intervención.
Deterioro funcional
Repee define el deterioro funcional como las formas en que los síntomas interfieren o reducen el rendimiento
adecuado en áreas importantes de la vida del niño. Los cambios pre y post en estas medidas son indicativos de
la eficacia (o no) del tratamiento.
El deterioro funcional es más prevalente en los niños que en las niñas. Los niños presentan más deterioro en la
escuela y las niñas en el ámbito familiar. Los trastornos que se asocian con mayor incapacidad en el
funcionamiento cotidiano del niño son la depresión, el trastorno de conducta, el negativismo desafiante y la
ansiedad.
En la infancia y adolescencia un mayor grado de deterioro funcional se relaciona con la presencia de un

diagnóstico, con mayor número de trastornos (comorbilidad), con percibir necesidad de ayuda y con acudir a
servicios de salud mental. Cuando se utiliza el nivel más alto y más bajo de funcionamiento, el primero puede
servir como indicador pronóstico y el segundo como un indicador de gravedad.
Angold señala que la dosis de tratamiento ambulatorio debe ser superior a 8 sesiones para que tenga efecto y
que este efecto se ejerza sobre los síntomas, pero no sobre el funcionamiento (el efecto de los tratamientos
psicológicos en la mejora del funcionamiento cotidiano es más lento que en la desaparición o mejora de los
síntomas).
Existen instrumentos especialmente diseñados para evaluar el deterioro funcional como la Children’s Global
Assessment Scale (CGAS), que se creó como una medida unidimensional para sintetizar en una sola puntuación
el nivel de funcionamiento más bajo de niños y adolescentes de 4-16 años (puntuaciones superiores a 70 indican
un funcionamiento normal).
La Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) se ha concebido como un instrumento
multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicológicos del niño alteran su funcionamiento en
distintas áreas. La edad de aplicación es de los 7-17 años. Una puntuación alta predice la necesidad de
intervención más intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios y más días de hospitalización.
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Bird ha elaborado la Brief Impairment Scale (Escala de Incapacidad Abreviada) para padres de niños entre 4-17
años. El cuestionario evalúa el deterioro funcional en 3 áreas: relaciones interpersonales, en el colegio y en la
realización personal.
Malestar subjetivo
El malestar subjetivo se refiere a la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan
los síntomas psicológicos. Se considera que los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores
de mejoría.
Entre los que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los niños informan de malestar significativo
en el niño a causa de algún síntoma o trastorno psicológico. No todos los trastornos cursan con malestar. Las
niñas informan de más malestar que los niños y este también es mayor en los adolescentes que en los niños. El
malestar subjetivo se asocia con el diagnóstico (especialmente cuando el informador es el niño), y esto ocurre
tanto para los trastornos interiorizados como para los exteriorizados.
Solo existe un instrumento de evaluación específico para evaluar el malestar subjetivo, el de Parker, llamado
Interactive Child Distress Screener.
Complejidad del problema

La complejidad del problema se refiere al modo en que este se presenta, de forma que pueda ser más probable
que recurra o se complique su solución. Cuanto más complejo es el problema, más adecuados pueden ser los
abordajes terapéuticos múltiples.
Una de las variables que más determina la complejidad de un problema es que este vaya acompañado de otras
dificultades. Angold realizó un metaanálisis sobre comorbilidad entre los trastornos más frecuentes en niños y
adolescentes y concluyó que la concurrencia de trastornos es más la norma que la excepción.
Los problemas en la infancia/adolescencia son tanto o más complejos que los que ocurren en la edad adulta en lo
que respecta a la multitud de problemas que convergen. Los niños que presentan más de un problema muestran
más deterioro funcional, tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronóstico peor
(la comorbilidad es un indicador de gravedad).
La información sobre la complejidad del problema se recogerá en la entrevista clínica, donde se registran todos
los problemas presentes (además del motivo de consulta), con los detalles de su presentación, así como los
antecedentes y consecuentes.
Disposición al cambio
Es necesario hacer referencia al modelo de los 5 estadios de Prochaska y DiClemente, que describe cómo las
personas se preparan para cambiar sus problemas:
- Estadio de precontemplación: las personas no son conscientes de sus problemas y no piensan cambiarlos
- Fase de contemplación: son conscientes de que hay un problema y empiezan a pensar en cambiarlo
- Etapa de preparación: se empieza a realizar alguna acción para resolver el problema
- Período de acción: ya hay comportamientos claros para cambiar
- Estadio de mantenimiento: se intenta que persistan los logros alcanzados
Este modelo no es aceptado universalmente y recibe críticas por la falta de evidencia empírica y porque asume
que el problema está en el individuo, sin considerar otros factores ambientales (resulta difícil pensar en estas
fases en niños menores de 11 años, cuando todavía no han alcanzado el estadio de las operaciones formales).
Una alta motivación para el cambio se asocia con buen pronóstico y eficacia del tratamiento, mientras que una
baja motivación predice abandono precoz, mala adherencia y peores resultados del tratamiento.
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Para evaluar la disposición al cambio se suele preguntar a los padres de niños por debajo de los 11 años y a los
niños directamente si son más mayores. El Parent Motivation Inventory es un cuestionario con contenido
relacionado con el deseo de cambio en el hijo, la disposición a cambiar para solucionar el problema de su hijo, y
la habilidad percibida para producir el cambio.
Para evaluar la disposición al tratamiento de los jóvenes (12-16 años) la medida más utilizada es el University of
Rhode Island Change Assessment (URICA). Breda y Riemer han propuesto la Motivation for Youths Treatment
Scale, para jóvenes de 11-18 años. Con este cuestionario, la mayor gravedad de los síntomas predijo mayor
motivación para el tratamiento, siendo las chicas las que informaron de mayor disposición.
Un tema relacionado con la disposición al cambio son las expectativas ante el tratamiento (lo que el cliente
espera del tratamiento). Las expectativas predicen el éxito del tratamiento, las personas que inician un
tratamiento con unas expectativas más positivas tienen mejor respuesta al tratamiento. Las expectativas ante el
tratamiento determinan en gran medida la participación y continuación del tratamiento y su eficacia.
El abandono prematuro de los tratamientos es uno de los mayores problemas en salud mental. Entre el 40-60%
de las familias que empiezan un tratamiento lo abandonan prematuramente. Las expectativas altas se asocian
con mejor respuesta al tratamiento, menor porcentaje de abandonos, mejor cumplimiento con las tareas en casa
y con la disminución del deterioro funcional.
Para evaluar las expectativas de los padres se creó el Parent Expectancies for Therapy, un cuestionario con 3
factores: credibilidad de la terapia, expectativas sobre la mejora del niño y expectativas sobre la implicación de
los padres en el tratamiento.
Las expectativas bajas (evaluadas con esta escala) se relacionaban con un nivel socioeconómico más bajo, mayor
edad y niveles más altos de disfunción de los niños, y más estrés y depresión en los padres. Las familias
monoparentales, las de nivel socioeconómico bajo y las que pertenecían a grupos culturales minoritarios daban
poca credibilidad a la terapia. Los padres de niños más mayores y con mayor disfunción tenían bajas expectativas
de que el tratamiento mejorara los problemas del niño. Los padres de niños con puntuaciones más altas en
problemas de comportamiento esperaban verse más implicados en la intervención.
Pero lo más importante era la relación entre las expectativas ante el tratamiento y el seguimiento de este: a
menores expectativas de los padres, mayor dificultad y más barreras para seguir el tratamiento (no asistencia a
las sesiones y abandono prematuro).
Resistencia a la intervención
Los individuos más resistentes responden mejor a una terapia no directiva, mientras que los moderadamente
resistentes lo hacen mejor a las directivas. La falta de cooperación, la hostilidad hacia el terapeuta, el rechazo a
las sugerencias, no poner en prácticas los consejos… son ejemplos de resistencia tanto de padres como de niños.
Dowd creó una escala para adultos, la Therapeutic Reactance Scale, compuesta por 2 factores: resistencia
conductual y resistencia verbal. Este cuestionario es útil para identificar la resistencia-rasgo (como variable
individual que puede ser estable en el tiempo y en distintas situaciones).
La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento y a su éxito o fracaso.
Otra variable relacionada con la resistencia es la aceptación del tratamiento. Los padres suelen aceptar más
fácilmente intervenciones que se centran en aumentar los comportamientos positivos que las que se centran en
disminuir los negativos. La aceptación del tratamiento por parte de los padres correlaciona con la mejora del niño.
El Treatment Evaluation Inventory evalúa en qué grado la persona percibe que los tratamientos son aceptables.
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La resistencia también se relaciona con las expectativas ante el tratamiento, y estas, a su vez, afectan a la
eficacia de la intervención. Los padres que acuden al tratamiento con una actitud más escéptica tienen peores
relaciones con el terapeuta y consideran que la intervención no es importante y que supone mucho trabajo.
Cuanto mayor es el niño, más resistencia al tratamiento. En problemas acompañados de falta de insight
(trastornos alimentarios, negativismo desafiante, trastorno de conducta, abuso de sustancias…) se pueden
encontrar resistencias. Quien realiza la demanda de intervención también provoca resistencias, especialmente
cuando se acude a consulta obligatoriamente. Las características relacionales (calor emocional, humor…) y
directivas del terapeuta (directivo, no-directivo) también producen resistencia.
Apoyo social
El apoyo social es la percepción del respaldo general disponible de las personas del entorno social. La percepción
de sentirse apoyado se asocia con bienestar, actúa como un factor de protección y disminuye las respuestas o el
pronóstico negativo. En la práctica diaria el apoyo social se valora dentro de la entrevista clínica.
La Child and Adolescent Social Support Scale es un cuestionario que deben contestar los niños y que evalúa el
apoyo social en 4 fuentes: padres, profesores, compañeros de clase y amigos. Es un instrumento muy útil para
detectar rápidamente cuáles son las personas o contextos que más ayudan al niño (y cuáles son menos presentes
y habría que reforzar).
La Social Support Scale for Children evalúa el apoyo social percibido según la fuente de apoyo que lo
proporciona (compañeros, amigos, padres, profesores…).
Estilo de afrontamiento
El estilo de afrontamiento se refiere a la manera de responder al estrés. Los esfuerzos se pueden centrar en el
problema (cuando se intenta resolver o controlar la fuente de estrés) o en la emoción (cuando deseamos
controlar las emociones negativas producidas por el estrés).
Los niños son más flexibles y, por tanto, más capaces de utilizar estrategias de afrontamiento variadas (tanto
centradas en la emoción como en el problema). El estilo de afrontamiento en la infancia se ha relacionado con la
participación en el tratamiento, lo que facilita la adherencia y su éxito.
El Kidcope es un cuestionario que evalúa las estrategias de afrontamiento en niños en 3 categorías:

afrontamiento activo, afrontamiento evitativo y afrontamiento negativo. Este cuestionario es muy utilizado en el
ámbito de la enfermedad crónica.
Barreras al tratamiento
El nivel socioeconómico bajo, las prácticas parentales disfuncionales, tener padres jóvenes o con problemas de
salud mental, el estrés parental o los acontecimientos vitales estresantes en la familia son predictores de
abandono en niños y adolescentes.
Además, el modelo de barreras al tratamiento de Kazdin señala que, durante el contacto con el centro de
tratamiento, las familias viven una serie de obstáculos que llevan a una baja participación en el tratamiento y en
su posterior abandono. Para evaluar estas dificultades se creó la Barriers to Treatment Participation Scale, que
evalúa las siguientes áreas:
- Estresores y obstáculos incompatibles con asistir al tratamiento

- Demandas y características del tratamiento
- Relevancia percibida del tratamiento
- Relación con el terapeuta
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La evaluación del proceso terapéutico

La relación terapéutica
La alianza terapéutica se refiere a la calidad de la relación que se establece entre el cliente y el terapeuta, la
colaboración para conseguir los objetivos del tratamiento y el vínculo personal que se forma. Una fuerte alianza
terapéutica se relaciona con mayor implicación en el tratamiento, la permanencia en el mismo, menos
cancelaciones, con el cambio terapéutico y mayor satisfacción.
Dos de las escalas más utilizadas para evaluar la alianza terapéutica son la Therapeutic Alliance Scale for
Children (que evalúa la vinculación positiva y negativa con el terapeuta y la calidad de colaboración entre ambos
en las tareas) y el Working Alliance Inventory (más apropiado para adolescentes, que evalúa la vinculación con el
terapeuta, la calidad de la realización de las tareas y la calidad del abordaje de los objetivos).
La implicación en el tratamiento
La implicación en el tratamiento se refiere al nivel de participación en las actividades terapéuticas (interés o
compromiso con las tareas a realizar). La implicación en el tratamiento se asocia a buenos resultados del
tratamiento. La evaluación de la implicación en cada sesión informa de si el niño está preparado para llevar a
cabo ciertas tareas y ayuda a identificar el progreso y buena evolución o dificultades.
La implicación de los padres ayuda a obtener mejores resultados en el tratamiento y su registro puede ser
informativo.
El progreso de la intervención
A lo largo del tratamiento se puede ir controlando si la sintomatología o conducta problema disminuye. Para ello
lo mejor es utilizar instrumentos muy breves. Un cuestionario de problemas generales para esta finalidad es el
Inventario Breve de Seguimiento de Problemas de Jóvenes (sirve para evaluar el progreso de las intervenciones
a intervalos alrededor de 2 meses).
También conviene incluir en el control de seguimiento medidas de funcionamiento y de las variables

antecedentes o mantenedoras que se estén abordando en el tratamiento.
La evaluación de la eficacia del tratamiento

Se puede evaluar la eficacia del tratamiento de 2 formas:
- Valorando los resultados del tratamiento respecto a la línea base

- Valorar los resultados respecto a los objetivos planteados en el tratamiento
Al finalizar el tratamiento se realizará una evaluación extensa que permita conocer el impacto del tratamiento y
valorar si es necesaria alguna intervención adicional.
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TEMA 3: TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
INTRODUCCIÓN
En general, las respuestas ansiosas suelen ser de evitación/escape de la situación o estímulo que se teme. Sobre
el 5% de los niños/adolescentes cumple con los criterios para un diagnóstico de trastorno de ansiedad, que suele
comenzar entre la segunda infancia y la adolescencia media.
DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS

Trastorno de ansiedad por separación
Características clínicas
Durante la infancia temprana es frecuente que la ansiedad se manifieste como miedo a la separación de las
figuras de apego. Si la ansiedad es desproporcionada y/o supera lo esperado para el desarrollo evolutivo del
menor, puede constituir un trastorno de ansiedad por separación (TAS).
Este problema centra el malestar del niño/adolescente en la situación que conlleva separación del hogar y/o de
las figuras de apego, bien en el momento real o cuando anticipa la misma.
Para que el TAS sea diagnosticado en niños éstos deben presentar ansiedad excesiva ante la separación de las
figuras de apego o del hogar, o ante la anticipación de estas, manifestando malestar, preocupacion, oposición,
resistencia, rechazo, quejas… ante situaciones relacionadas con la separación del hogar o figura de apego.
Aunque la edad en la que aparece este trastorno es entre los 6-9 años, también se desarrolla en la adolescencia
y en la adultez. El tiempo de duración requerido para el diagnóstico en niños es de al menos 4 semanas (en
adultos, 6 meses o más). En el caso de los niños, las figuras de apego suelen ser los adultos (padres). Los adultos,
al contrario, experimentan ansiedad cuando viven una separación real o anticipada de sus hijos, cónyuges…
Epidemiología y comorbilidad
El TAS es el trastorno de ansiedad de inicio más temprano (puede aparecer antes de los 6 años), la edad media
de aparición más frecuente en niños es a los 7 años. En adultos, se informa de un comienzo del TAS entre los 18-
25 años.
En niños de entre 6-12 años, la prevalencia es del 4%, mientras que en adolescentes está en 1,6%. Parece existir
cierto predominio del sexo femenino en la población general, sin embargo, en población clínica no parece haber
diferencias por sexo.
Es frecuente que los niños/adolescentes con TAS presenten otros trastornos de ansiedad, depresivos, disruptivos
o de conducta. Los más frecuentemente asociados al TAS en la infancia son: el trastorno de ansiedad
generalizada, las fobias escolares y otras fobias específicas (en población juvenil aparece con frecuencia como
comórbido el trastorno de pánico).
Trastorno de ansiedad generalizada
El TAG en población infanto-juvenil se caracteriza por ansiedad y preocupación excesivas asociadas, al menos, a
una alteración somática (impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión muscular, problemas de sueño…) y ante un
amplio espectro de eventos y actividades.
El diagnóstico de la ansiedad excesiva (generalizada) en la infancia requiere que el niño manifieste esa ansiedad
y preocupación excesiva al menos durante 6 meses respecto a una gran diversidad de situaciones.
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Los niños/adolescentes con TAG pueden mostrar una necesidad constante y excesiva de aprobación y de ser
tranquilizados por sus preocupaciones. Además:
- Las preocupaciones del TAG versan sobre temas con sentido (no como en el TOC)
- Es importante cuantificar la frecuencia e intensidad de las preocupaciones para diferenciarlas de las
preocupaciones normales
- Los episodios de preocupación deben aparecer al menos 3 veces/semana y durar al menos 1h
El TAG es el trastorno más frecuentes en la infancia después del TAS. Dado que el TAG en la infancia no
siempre se ha identificado de forma adecuada, no existe consenso en cuanto a los datos (algunos estudios
informan de una prevalencia en edad escolar de entre 0,16-8,8%). La edad media de los adolescentes que lo
padecen es de 13 años y parece darse en la misma proporción en ambos sexos.
Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold indicaron que la prevalencia en niños de 6-12 años era de 1,7%,
mientras que en adolescentes de entre 13-18 años era de 1,9%. La APA informa de una prevalencia anual en
adolescentes del 0,9% (algunos estudios informan de 6,1% a nivel subclínico cuando se reduce el criterio
temporal).
La comorbilidad suele presentarse con otros trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
Fobias específicas
Según el modelo de Lang, en el miedo, la fobia y la ansiedad, se distinguen 3 tipos de respuestas:
- Psicofisiológicas: aumento de la activación vegetativa que origina cambios corporales como sudoración,
taquicardia, sensación de opresión, respiración agitada…
- Motoras: dirigidas a evitar o escapar de la interacción con los estímulos fóbicos, como temblores, rigidez
muscular…
- Cognitivas: pensamientos e imágenes sobre la situación atemorizante, como creer oír ruidos extraños,
anticipar situaciones con consecuencias desagradables…
La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las variables estimulares y de respuesta. En la

ansiedad predominan las respuestas cognitivas (preocupaciones) ante estimulación interna (síntomas físicos) y en
el miedo predominan las respuestas motoras ante estimulación externa.
Las fobias específicas se definen como un patrón complejo de respuestas de ansiedad, desproporcionadas y
desadaptadas, provocadas por la presencia o anticipación de determinados estímulos fácilmente identificables
(animales, tormentas, alturas, inyecciones, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad…).
Las respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras descritas están en función de la clase de estimulación:
- Exteroceptiva: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, oscuridad, ruidos fuertes…

- Interoceptiva: temblores, sensación de atragantamiento, opresión torácica, hiperventilación…
Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica es la persistencia de la alteración emocional como mínimo
durante 6 meses.
En la población infanto-juvenil la prevalencia anual de las fobias específicas se sitúa en un 5% en niños y un 16%
entre los jóvenes de 13-17 años.
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Suelen ser más frecuentes en el sexo femenino (proporción 2:1), aunque varían según los estímulos físicos (los
miedos escolares, a situaciones, animales y al entorno natural son más comunes en niñas, sin embargo, la fobia a
la sangre-inyección, herida se presenta en la misma proporción en ambos sexos).
Las fobias suelen ser comórbidas con otros problemas de ansiedad (el hecho de sufrir un subtipo de fobia
aumenta el riesgo de padecer otro tipo de fobia específica del mismo u otro subtipo).
MODELOS EXPLICATIVOS
Trastorno de ansiedad por separación (TAS)
Los estudios sobre factores causales y/o de mantenimiento del TAS los podemos agrupar en 2 bloques:
1. Los estudios sobre factores personales: han puesto especial atención al peso que puede tener la
genética en la aparición del problema, hay consenso en que lo que se hereda es una predisposición a la
ansiedad o a la reactividad emocional (más que a un trastorno de ansiedad concreto).
Sobre el temperamento se ha estudiado la inhibición conductual, la afectividad negativa y los procesos

cognitivos que modulan la percepción. La tendencia a reaccionar con ansiedad ante los cambios, lo
desconocido y la incertidumbre es lo que se ha llamado “inhibición conductual”, que se considera un
rasgo específico del temperamento (siendo este rasgo uno de los que mayor apoyo empírico tiene).
En cuanto a los procesos cognitivos, Murris informó de los sesgos atencionales de los niños ansiosos,
prestando gran atención a los estímulos ambiguos que pueden ser interpretados como amenazantes, con
la consecuencia de recordar más las situaciones ansiosas.
2. Los estudios sobre factores contextuales: analizan los acontecimientos vitales estresantes, los estilos de
crianza y de relación familiar, es decir, las variables que influyen en el individuo para que perciba el
contexto como seguro o como incontrolable ante situaciones impredecibles.
Toro presentó un modelo sobre los procesos que intervenían en la aparición y mantenimiento del TAS. Algunos
rasgos biológicos (temperamento difícil e inhibición conductual) eran indicadores de alta reactividad emocional.
Esto además de ser una dificultad para el manejo de emociones, supone un problema en la labor del cuidador, ya
que requiere una mayor competencia, lo que podría provocar en los padres respuestas emocionales más intensas.
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

La etiología del TAG en niños/adolescentes es bastante desconocida, se estima que la heredabilidad genética
supone un tercio del riesgo de sufrir el trastorno, aunque esta predisposición se superpone con el riesgo de
neuroticismo, siendo ambos compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
Estudios de neuroimagen han detectado mayor actividad en la amígdala en respuesta a caras amenazantes, lo
que sugiere que los circuitos neurales del miedo pueden estar modulando los procesos de atención en estos
pacientes.
3
Fobias específicas
La génesis de las fobias específicas requiere tener en cuenta 3 tipos de factores:
- Vulnerabilidad biológica
- Vulnerabilidad psicológica generalizada
- Vulnerabilidad psicológica específica
La vulnerabilidad biológica no explica por sí sola la aparición de las fobias (hay estudios de gemelos
monocigóticos y familiares de primer grado no afectados). Las experiencias tempranas que nos hacen percibir las
situaciones estresantes como incontrolables e impredecibles serían las que hacen que la persona tenga una
mayor o menor vulnerabilidad psicológica generalizada.
Los eventos estresantes generarán respuestas moduladas por la vulnerabilidad genética, el apoyo social y la
presencia de ciertas características de personalidad (como la sensibilidad a la ansiedad, las habilidades de
afrontamiento y la actitud negativa, que en gran medida son moduladas por las figuras de apego).
La vulnerabilidad psicológica específica se trata del aprendizaje por haber tenido una o más experiencias
negativas con un estímulo que se convertirá en fóbico por condicionamiento directo. La gravedad y frecuencia de
estas experiencias negativas, junto al escaso número de experiencias positivas con los estímulos potencialmente
fóbicos, facilita que la persona evite el estímulo temido y reduzca su exposición.
En cuanto al mantenimiento de las fobias, la anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de
miedo, pánico o peligro. Esto estaría modulado por las características del estímulo fóbico, el grado de control
percibido sobre la situación, la posibilidad de escape, la presencia de señales de seguridad, el estado de ánimo y
la existencia de estresores.
Las altas expectativas de miedo/pánico/asco y peligro, junto con la percepción de carencia de recursos para
afrontar la situacion, facilita la evitación de las situaciones temidas. Así, la conducta de evitación se refuerza
negativamente (ya que disminuye la ansiedad). La evitación ayuda a mantener las expectativas de peligro (no
permite comprobar si la amenaza es real o no).
La fobia puede también ser reforzada positivamente por otras personas. Además, la observación de experiencias
fóbicas también influye en el aprendizaje de las fobias.
EVALUACIÓN
Consideraciones previas
Cada uno de los problemas antes tratados necesitará de una evaluación multidimensional (escolar, familiar, social,
personal), multimétodo (entrevistas, observación, inventarios…), multifuente (niños, padres, otras personas) y
multifase (antes, durante y después del tratamiento) con el fin de analizar todas las variables responsables del
inicio, desarrollo y mantenimiento de las conductas-problema.
Es importante disponer de la mayor cantidad posible de información para poder hacer una valoración de la
gravedad del problema.
4
Las respuestas y aspectos a evaluar son:
- Respuestas cognitivas: incremento de pensamientos/imágenes mentales negativas sobre las situaciones

que provocan ansiedad.
§ Las autoverbalizaciones del niño/adolescente para seguir manteniendo la respuesta problema

(“no soy capaz de pasar cerca de un perro”)
§ Los pensamientos de los niños/padres sobre cómo se resuelve el problema (“no soy/es capaz”)
§ Preocupación por las respuestas psicofisiológicas (“¿y si me da una ataque al corazón?”)
§ Rumiación por las respuestas de evitación/escape (“no voy a ir al colegio”)
§ Expectativas de daño (“mi madre no me va a recoger del colegio”)
§ Creencias de los padres sobre la autonomía y desarrollo evolutivo del niño
- Respuestas motoras:
§ Evitación activa (cambiarse de calle para no pasar cerca de un perro)

§ Evitación pasiva (dejar de efectuar acciones, como no ir al colegio)
§ Escape (corta la relación con un estímulo temido, como taparse la cara al ver un perro)
§ Alteración comportamental (mostrar inhibición conductual, quedarse paralizado, bloqueado…)
- Respuestas psicofisiológicas:
§ Tensión muscular
§ Tasa cardiaca y respiratoria
§ Sudoración
§ Enrojecimiento de la piel
- Aspectos ambientales:
§ La conducta adaptativa y social del niño

§ La relación con sus iguales
§ Las conductas de autocuidado desarrolladas por el menor (aseo, vestirse, control de esfínteres)
§ La existencia de divorcio o separación de los padres
§ Las situaciones de estrés familiar
§ El comportamiento de los padres en relación con el niño (sobreprotección, abandono…)
§ Las habilidades de crianza de los padres
§ La existencia de otros miembros de la familia que hayan padecido el mismo problema u otros
§ La adecuación entre el motivo de la consulta y las variables psicológicas que necesitan de
tratamiento
- Aspectos médicos y fisiológicos:
§ Estudio del nivel de desarrollo mental del niño

§ Observar las alteraciones físicas que puedan aparecer (náuseas, dolor de barriga y cabeza,
diarrea…)
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Entrevistas
La entrevista con el menor (aunque puede no ser útil como método de recogida de información si el niño es
menor de 6 años o si tiene algún déficit cognitivo) permite observar al niño en su interacción con el adulto,
también permite evaluar (aunque de forma superficial) el nivel cognitivo de funcionamiento y algunas
características conductuales (como las habilidades sociales o verbales).
Algunas de las entrevistas más utilizadas con niños y adolescentes que pretenden evaluar la psicopatología en
general son:
- The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-C (ADIS-IV-CP): es una entrevista estructurada
centrada en el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y otros trastornos psicológicos propios de la
infancia y adolescencia (puede ser aplicada de forma completa o evaluar solo algunos trastornos).
- Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia para niños en edad escolar – versión actual y vital
(K-SADS-PL): utilizada en menores de 6-18 años.
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada (DICA-R): hay una versión para niños (EDNA-
IV-C) y otra para adolescentes de 13-17 años (EDNA-IV-A), junto a una versión para padres o cuidadores
(EDNA-IV-P).
Autoinformes sobre ansiedad global
Algunos de los más utilizados son:
- Inventario de autoevaluación de ansiedad estado/rasgo para niños (STAIC): evalúa la ansiedad

estado/rasgo en niños de 9-15 años.
- Cuestionario de ansiedad infantil (CAS): evalúa la ansiedad en niños de 6-8 años.
- Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños (RCMAS): proporciona una medida global de la ansiedad
y tres medidas específicas: ansiedad fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.
- Escala de ansiedad infantil (SCAS): 38 ítems sobre trastornos de ansiedad infantiles (TAS, TAG,
trastorno de pánico/agorafobia, TOC, fobia específica y fobia social) y 6 positivos para controlar el sesgo
de respuesta negativo.
- Escala revisada de ansiedad y depresión en niños (RCADS): evalúa el TAS, fobia social, ansiedad
generalizada, angustia/pánico, TOC y depresión mayor.
Test conductuales y observación
En los test conductuales se somete al niño/adolescente a las situaciones que desencadenan la ansiedad.
Mediante estos test conductuales se evalúa el grado de ansiedad y el tiempo que es capaz de tolerar la
exposición, el grado de aproximación al objeto…
La observación directa puede ser realizada por los propios padres y profesores, se requiere que el observador
describa con detalle la situación en la que ha sucedido la respuesta-problema y/o el estímulo que lo haya
antecedido, las consecuencias tras su realización, lo que el observador o familiares hacen o dicen…
Instrumentos específicos para cada trastorno
Trastorno de ansiedad por separación (TAS)
- Escala de ansiedad por separación en la infancia (CASI-N): es un autoinforme para niños de 6-11 años, y
consta de 4 subescalas: preocupación sobre la separación, malestar por la separación, oposición a la
separación y tranquilidad ante la separación.
- Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASIT): puede ser cumplimentado por
padres de niños menores de 8 años, evalúa la ansiedad por separación debida a sucesos traumáticos, al ir
a acostarse y por acontecimientos cotidianos como ir al colegio.
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- Escala de evaluación de ansiedad por separación (SAAS): tiene una versión para niños y adolescentes
(SAAS-C) y otra para padres (SAAS-P).
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
- Cuestionario de preocupación del estado de Pensilvania (PSWQ): discrimina el TAG de otros trastornos
de ansiedad, puede ser aplicado a partir de los 6 años.
- Cuestionario ¿Por qué preocuparse? (¿PP?): pretende localizar los núcleos de preocupación y ver cómo se
valoran dichos argumentos.
- Cuestionario de preocupación y ansiedad (WAD): evalúa 2 factores: emocionalidad (referido a los 6
síntomas somáticos del TAG) y preocupación.
Miedos y fobias infantiles
- Inventario de miedos de Pelechano: centrado en la evaluación de niños de 4-9 años, es un inventario

general de miedos con el que se identifican los estímulos de mayor malestar.
- Cuestionario de miedos para niños – revisado (FSSC-R): se aplica a niños entre 7-16 años, se han
identificado 5 factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crítica, miedo a lo
desconocido, miedo a animales y miedos médicos.
- Inventario de Exploración de Miedos para Niños – II (FSSC-II): para niños/adolescentes entre 7-18 años,
presenta 5 factores: miedo al peligro y a la muerte, al fracaso y la crítica, a lo desconocido, a animales y
a miedos médicos y escolares.
- Inventario de Miedos: para niños de entre 9-15 años, diferencia 10 tipos de miedos.
También se han elaborado inventarios específicos más breves para fobias concretas:
- Miedo a las alturas (Acrophobia Questionnaire, AQ)

- Miedo a volar (Escala de Miedo a Volar, EMV)
- Miedo a ir al dentista (Dental Fear Survey Schedule for Children, DFSSC)
- Miedo a los animales (Miedo a serpientes: Snake Questionnaire, SNAQ; y miedo a las arañas: Spider
Phobia Questionnaire for Children, SPQC)
TRATAMIENTO
La terapia cognitivo-conductual es considerada como el tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad.
Principales componentes del tratamiento cognitivo-conductual

Terapias de exposición
La exposición es un procedimiento terapéutico basado en la presentación repetida del estímulo que evoca
ansiedad hasta que esta remita. Las técnicas basadas en el procedimiento de exposición pueden adoptar
diferentes formas. En el polo de máxima intensidad está la inundación (exposición masiva y prolongada). La
exposición progresiva comienza con estímulos de menor intensidad hasta llegar a los de mayor intensidad, y
consta de los siguientes pasos:
- Elaboración de un listado de situaciones evocadoras de ansiedad

- Exposición gradual con prevención de respuestas
Existen distintos modos de realizar la exposición a los estímulos temidos (en vivo, imaginal, enriquecida, realidad
virtual…). En vivo es la más eficaz para las fobias específicas.
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Técnicas cognitivas
Una de las técnicas cognitivas más utilizada son las autoinstrucciones, cuyo objetivo es enseñar a modificar o
sustituir el diálogo interno desadaptativo (las autoverbalizaciones). Se espera que este cambio en el diálogo
interno facilite y conduzca a un cambio en las respuestas.
El tratamiento cognitivo es menos utilizado en edades tempranas ya que requiere un nivel mínimo de desarrollo
cognitivo. En niños mayores y adolescentes se suelen incluir otras técnicas cognitivas como la reestructuración
cognitiva y la resolución de problemas.
Técnicas de relajación y respiración

Los objetivos de las técnicas de respiración son:
- Facilitar el control voluntario

- Automatizar ese control para que pueda aplicarse en situaciones generadoras de estrés y ansiedad para
poder controlar la activación fisiológica
Las fases son:
- Inhalación: realizar una inspiración lenta y profunda por la nariz para dirigir el aire inspirado a la parte
inferior de los pulmones
- Retención: mantener el aire 5 segundos
- Exhalación: espirar el aire muy lentamente por la boca entreabierta liberando la tensión
El efecto de la relajación muscular es la reducción/eliminación de la tensión fisiológica y la sensación subjetiva

de malestar.
En el tratamiento con niños, Koeppen elaboró ejercicios de tensión y distensión de los diferentes grupos
musculares a partir de la sugestión e imágenes mentales.
Modelado y moldeamiento
Mediante el modelado el niño puede ver como el psicólogo no sufre consecuencias negativas al enfrentarse al
estímulo temido. En el moldeamiento el beneficio está en el refuerzo que el niño consigue por aproximarse
gradualmente al objetivo, premiando los pequeños avances.
Intervención con la familia

Las estrategias utilizadas para la intervención sobre el núcleo familiar son el entrenamiento en el manejo de la
ansiedad de los padres, el reforzamiento diferencial del comportamiento y el entrenamiento en solución de
problemas.
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Tratamiento específico en los trastornos de ansiedad

Tratamiento en el TAS y TAG
Los programas de tratamiento cognitivo-conductuales más utilizados en ambos trastornos han sido Coping Cat y
sus diferentes adaptaciones. Es un programa multicomponente, dirigido a niños de entre 7-13 años, que incorpora
diferentes procedimientos terapéuticos (modelado, exposición en vivo, manejo de contingencias y
autoinstrucciones).
Algunos programas específicos para el tratamientos del TAS son:
- Terapia de interacción padres/niño modificada (PCIT): los padres son entrenados para aplicar habilidades
específicas de interacción con sus hijos (reducción de críticas, preguntas y órdenes, aumento de
elogios…)
- Tratamiento preceptivo: integra psicoeducación, relajación, autocontrol y manejo de contingencias
- Méndez, Orgilés y Espada presentaron un manual para la evaluación y el tratamiento del TAS. La
intervención se centra en el nivel psicofisiológico (técnicas de relajación), cognitivo (cambio de esquemas
mentales) y motor. Incluye intervención con padres y profesores
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Programas centrados específicamente en el TAG:
- Terapia cognitiva pura: programa de 10-15 sesiones centradas en identificar y manejar las preocupaciones
- Terapia metacognitiva para niños (MCT-C): el tratamiento consiste en 8 sesiones grupales semanales de
2h para niños y 2 talleres para padres
Tratamiento en miedos y fobias

La exposición gradual en vivo es el único tratamiento bien establecido para la fobia específica en la infancia y
adolescencia. Junto a la exposición en vivo se suele entrenar en autoinstrucciones de valentía (para reducir el
temor a la situación) y autoinstrucciones neutrales.
2 programas para tratar los miedos a la oscuridad:
- Tío Pies Ligeros o Uncle Lightfoot: orientado a padres de niños de 4-8 años, consta de 12 capítulos en los
que Miguel, el niño protagonista, actúa como modelo de afrontamiento, y de 9 juegos para vencer el
miedo.
- Escenificaciones emotivas: se trata de un programa flexible de tratamiento que, comenzando por un
formato básico de juego, incorpora progresivamente otros elementos adecuados a cada caso específico.
Cuando el niño no presenta la conducta de aproximación, el terapeuta le da ayuda (inducción verbal,
modelado, guía física…) hasta que el niño la realiza por sí mismo, y refuerzo cuando se aproxima al
estímulo fóbico.
10
Los tratamientos farmacológicos

En el caso de TAS y TAG resistentes al tratamiento, los ISRS son los que presentan mayor apoyo empírico,
llegando a producir mejorías moderadas.
11

TEMA 4: EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
INTRODUCCIÓN
El TOC en la infancia/adolescencia suele presentarse junto a otras alteraciones psicopatológicas, incrementando
el grado de malestar y complicando el pronóstico y la respuesta al tratamiento.
DEFINICIÓN DEL TRASTORNO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones
persistentes. Las obsesiones se refieren a pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes percibidos como
intrusivos y no deseados, que causan gran ansiedad y malestar (el contenido de las obsesiones suele ser
catastrófico, desagradable o estar en contra de la moral del niño/adolescente). Las compulsiones son respuestas
motoras o encubiertas que se caracterizan por ser muy repetitivas, la persona llega a seguir reglas muy estrictas
para su realización, convirtiéndose en verdaderos rituales.
Sistemas de clasificación y criterios diagnósticos
En el DSM-5 el TOC deja de estar incluido como un trastorno de ansiedad para pasar a formar parte de un
nuevo capítulo llamado “trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados”.
En la última versión de la CIE (CIE-11) el TOC se incluye dentro de la categoría “trastornos obsesivo-compulsivos
y otros trastornos relacionados”.
Ambos manuales establecen especificaciones atendiendo al grado de introspección (a menor introspección, más
gravedad del problema). Estas clasificaciones diagnósticas actuales no incluyen este trastorno entre los
trastornos específicos de la infancia, asumiéndose una continuidad de la presentación sintomatológica en todos
los grupos de edad (aunque existen diferencias entre adultos y jóvenes en la incidencia por sexo, la comorbilidad
y los patrones de heredabilidad).
Principales características clínicas
En el caso del TOC infantil, el menor con TOC se ve atrapado por pensamientos desagradables (obsesiones) o por
respuestas repetitivas y rituales que no puede controlar (compulsiones). A veces, las percibe como innecesarias y
ridículas, e intenta ocultarlo o justificarse (esta es una de las causas que dificulta la detección del trastorno).
Algunas particularidades específicas en el niño/adolescente son:
- El TOC puede cambiar a lo largo del día (al acostarse, en las comidas, en el baño, cuando está cansado…)
- Los padres pueden formar parte del ritual y terminar siendo corresponsables del mantenimiento del
problema (Ej: cuando la madre es requerida para que se quite la ropa al entrar en casa y se lave)
Podemos observar 2 actitudes diferentes en las personas que rodean a estos pacientes:
- La familia antagónica: no se involucra en los rituales, es hostil, crítica… produce un empeoramiento del
trastorno, aumentando la intensidad
- La familia acomodada: forma parte de los rituales, es permisiva y sobreprotectora, favoreciendo el arraigo
de las respuestas compulsivas
1
Los contenidos obsesivos más frecuentes en niños/adolescentes son los que hacen referencia a la contaminación,
enfermedad, accidentes, impulsos agresivos o sexuales, orden y simetría. No obstante, los sujetos con TOC pueden
experimentar obsesiones múltiples. Las compulsiones más frecuentes en estas edades son las de limpieza,
verificación, repetición y orden y conteo.
Las obsesiones y compulsiones pueden estar provocadas tanto por estímulos internos como externos.
En el TOC infantojuvenil están implicados los 3 sistemas de respuesta:
- El sistema cognitivo: las obsesiones pueden aparecer en forma de pensamientos, impulsos o imágenes.
Los pensamientos obsesivos son el modo más frecuente. Cuando las obsesiones se perciben como
imágenes, estas suelen ser horribles, repulsivas e intrusivas. Por último, la persona puede sentir impulsos
para realizar alguna acción (normalmente de daño hacia sí mismo o a otros).
En edades tempranas es frecuente que no se sepa reconocer o explicar en qué consisten las obsesiones
e incluso se pueden describir como voces dentro de la cabeza. Además, la compulsiones pueden aparecer
como respuestas cognitivas (llamadas “rituales mentales”). La mayoría de niños/adolescentes con rituales
mentales rezan, cuentan o repiten frases y palabras en silencio.
- El sistema motor: la respuesta más llamativa es la compulsiva o una secuencia de estas (ritual). Este tipo
de respuestas compulsivas suponen un gran obstáculo para la realización de las actividades cotidianas, es
normal que se produzcan retrasos o pérdidas de tiempo. Otra respuesta observable característica del
TOC es la evitación, la persona tiende a evitar situaciones que le producen temor o ansiedad
(generalmente relacionadas con la temática obsesiva).
- Respuestas psicofisiológicas y físicas: entre las que se encuentran la sudoración, taquicardia, ritmo
respiratorio acelerado, dolores de cabeza, cansancio, tensión muscular… Estas respuestas aumentan si el
ritual no se puede llevar a cabo (el alivio al realizar el ritual es de corta duración).
Subtipos de TOC
- TOC relacionado con tics: es el único subtipo contemplado en el DSM-5, se diagnostica en pacientes con
historia de tics crónicos y suele ser familiar. Suele darse más en varones, presentando también
fenómenos sensoriales (sensaciones, percepciones, sentimientos…).
- TOC de aparición temprana no relacionado con tics: los casos de inicio temprano tienen más
probabilidades de presentar antecedentes familiares que los de inicio más tardío. Este subtipo suele
presentar comorbilidad e historia familiar de trastornos psicológicos/psiquiátricos.
- Presencia de enfermedades autoinmunes: Toro indicó que dentro de la población infantil con TOC hay un
subgrupo cuya frecuencia y gravedad de respuestas problemáticas aparecían de forma súbita, seguidas
de un periodo de desvanecimiento progresivo. Estos niños suelen experimentar obsesiones y compulsiones
junto a tics y movimientos coreicos. Se ha sugerido que este subtipo de TOC infantil podría ser
consecuencia de una respuesta autoinmune a una infección de estreptococos. Para estos trastornos se
propuso el término PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcal infections). Actualmente se ha redefinido el trastorno como síndrome neuropsiquiátrico en
niños de inicio agudo (PANS).
- Agrupación por constelaciones de respuestas problema: varios autores han propuesto subtipos específicos
tras establecer correlaciones de respuestas obsesivas-compulsivas mediante el análisis factorial.
2
No obstante, no existe consenso en cuanto a la existencia de distintos subtipos diferenciales del TOC.
EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD
Las tasas encontradas en estudios con adolescentes oscilan entre el 2-4% de incidencia (en España, la incidencia
encontrada en adolescentes siguiendo la CIE-10 fue de 1,4%). Según los estudios, el riesgo de padecer TOC
aumenta con la edad. Sin embargo, también es frecuente que el trastorno se inicie en la infancia. Cuando el TOC
se inicia en los primeros años podría seguir una distribución bimodal, con dos picos de edad, uno en la primera
infancia (5-8 años) y otro al comienzo de la pubertad (12-14 años).
Varios estudios informan de que la prevalencia masculina es mayor en edades tempranas (entre 1,5-2,5 veces que
la prevalencia femenina). Al contrario, en la edad adulta se ha registrado un número mayor de mujeres con TOC.
Respecto a la comorbilidad del TOC en la infancia se ha observado que es frecuente que este se presente junto
a otros trastornos clínicos (hasta un 80% de los niños presenta otro trastorno y hasta un 50% podría cumplir los
criterios para múltiples condiciones comórbidas).
Cuando el TOC se inicia a edades tempranas, los desórdenes asociados más frecuentemente han sido: los
trastornos de ansiedad (TAG y TAS), trastornos depresivos, tics y trastorno de Tourette, TDAH, trastornos del
comportamiento perturbador y trastornos del espectro autista.
Modelos biológicos
Se sugiere la existencia de alteraciones cerebrales de etiología variada que engloban diferentes factores. Los
estudios genéticos sugieren la presencia de un componente familiar, en el que múltiples variantes genéticas
participarían en el desarrollo del TOC. Los estudios neuroquímicos apoyan la hipótesis de que el sistema
serotoninérgico tiene un papel relevante. Las investigaciones neuroanatómicas indican la implicación del circuito
prefrontal-estriado-talámico-cortical. La importancia de los factores inmunológicos fue recogida en las
investigaciones realizadas sobre la asociación entre respuestas obsesivo-compulsivas en algunas enfermedades
neurológicas.
Investigaciones recientes informan de déficits neuropsicológicos en pacientes con TOC estando alterados
diferentes procesos (como la capacidad de cambio y la flexibilidad cognitiva).
Modelos psicológicos
Modelos conductuales
La explicación conductual del TOC se basa en la teoría del aprendizaje de los Dos factores de Mowrer, según
este enfoque, las preocupaciones de los pacientes con TOC se refieren a estímulos temidos que han adquirido
propiedades productoras de ansiedad mediante un proceso de condicionamiento clásico. Las compulsiones
(provocadas por los estímulos temidos) son las respuestas de escape y evitación que reducen/previenen la
aparición de las respuestas de ansiedad y malestar, por lo que el sujeto sale reforzado por un proceso de
condicionamiento instrumental.
De este modelo se deriva la exposición con prevención de respuesta (EPR), que consiste en la exposición a las
obsesiones y a los estímulos que las elicitan y en el bloqueo de la respuesta compulsiva.
Modelos cognitivos
Salkovskis propuso la existencia de un continuo normal, desde los pensamientos automáticos no deseados, hasta
las cogniciones intrusivas u obsesiones. Este autor consideraba que el motivo por el que un pensamiento no
deseado puede llegar a convertirse en una obsesión no tiene que ver con el contenido, sino que residía en la
interpretación del individuo. Los sujetos obsesivo-compulsivos interpretarían los pensamientos intrusivos de
manera diferente a las personas sin el trastorno. Estas interpretaciones patológicas se producirían por la
existencia de ciertas creencias disfuncionales o sesgos cognitivos (sesgo de sobreestimación de la
responsabilidad, de la probabilidad, de la gravedad y de los daños).
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En el modelo de Salkovskis hay otro elemento a tener en cuenta: el estado de ánimo alterado previo a la
neutralización. Si el pensamiento obsesivo sirve como estímulo que provoca pensamientos automáticos negativos,
el estado de ánimo alterado provocará un mayor aumento de pensamientos automáticos negativos.
Este modelo de desarrollo del TOC parte de que algunas personas son vulnerables a interpretar sus pensamientos
intrusivos como un indicador de que son responsables del daño que les pueda ocurrir a ellos o a otros. En este
pensamiento influirán determinadas prácticas de crianza en las que se enfatiza en exceso la responsabilidad
personal ante los hechos.
La propuesta de Rachman parte del concepto de Fusión Pensamiento-Acción, según el cual el sujeto experimenta
confusión entre sus pensamientos y su comportamiento real. Este proceso se compone de 2 sesgos cognitivos:
- Sesgo de probabilidad: según el cual el pensamiento de un acontecimiento aversivo aumenta la

probabilidad de su ocurrencia
- Sesgo de moral: considera que el pensamiento de una conducta es equivalente a su realización
El Obsessive Compulsive Cognitions Working Group es un intento por integrar el conocimiento existente sobre el
TOC, e identificó 6 tipos de sesgos relacionados con la génesis y desarrollo del TOC:
- Excesiva responsabilidad
- Excesiva importancia de los pensamientos
- Excesiva importancia de control del pensamiento
- Sobreestimación de la amenaza
- Perfeccionismo
- Intolerancia a la incertidumbre
Wells presentó el Modelo metacognitivo para el TOC, centrado en el significado que atribuye el paciente a sus
pensamientos intrusivos. Postuló la existencia de 2 grupos de creencias que serían las responsables del
mantenimiento del trastorno:
- Las creencias relacionadas con el significado y las consecuencias de las obsesiones

- Las creencias sobre la necesidad de realizar las compulsiones/rituales para evitar las consecuencias
negativas
También llevan a cabo varios procesos metacognitivos disfuncionales, como la autoconciencia cognitiva
incrementada (pensar demasiado sobre lo que se piensa), supresión del pensamiento y atención selectiva a
pensamientos intrusivos.
Modelos biopsicológicos
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EVALUACIÓN
Entrevistas
Una de las principales entrevistas diagnósticas es la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes – IV
(EDNA-IV). Cuenta con una versión para niños (EDNA-IV-C) y otra para adolescentes de 13-17 años (EDNA-IV-A),
junto a una versión para padres/cuidadores (EDNA-IV-P).
The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV-C (ADIS-IV-CP) es una entrevista estructurada centrada
en el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y otros trastornos psicológicos propios de la infancia y
adolescencia. Puede ser aplicada tanto de forma completa como utilizando solo la subescala del TOC.
La Escala de Yale-Brown de obsesiones y compulsiones para niños (CY-BOCS) se trata de una versión para
edades entre 6-17 años que consiste en una entrevista semiestructurada de 10 ítems, 5 sobre obsesiones y 5
sobre compulsiones. Mide factores como el tiempo que ocupan las obsesiones, preocupación, interferencia,
malestar y resistencia.
Cuestionarios específicos
- Dimensional Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (DYBOCS): evalúa la gravedad de las respuestas
obsesivo-compulsivas que se encuentran clasificadas por dimensiones clínicas.
- Leyton Obsessional Inventory – Child Version (LOI-CV): este cuestionario es una buena prueba de
screening, la escala consta de 20 ítems y ha mostrado buenas propiedades psicométricas, mide los
factores de limpieza, perfección y verificación.
- Obsessive Compulsive Inventory Revised (OCI-CV): evalúa los factores de lavado/comprobación, obsesión,
orden, duda, neutralización y acumulación.
- The Child Obsesive-Compulsive Impact Scale (COIS-C): evalúa el efecto de las respuestas obsesivo-
compulsivas en el funcionamiento psicosocial de niños y adolescentes con TOC, consta de 3 factores que
evalúan el deterioro a nivel familiar, académico y social.
- Family Accommodation Scale (FAS): evalúa el grado de acomodación familiar, así como el malestar y
nivel de disfuncionalidad que causa el TOC en los familiares, hay 2 versiones: una para el paciente (FAS-
SR) y otra para padres (FAS-PR).
TRATAMIENTOS
Las opciones de tratamiento para el TOC infantil/adolescente incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la
farmacoterapia o ambas. La TCC es el tratamiento de primera elección en casos de TOC leves o moderados. En
casos severos se recomienda añadir a la TCC inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
Tratamientos psicológicos
Tratamientos eficaces
Dentro de la TCC, la exposición con prevención de respuesta (ERP) es el componente principal del tratamiento,
ha demostrado su superioridad frente al tratamiento farmacológico y otras psicoterapias activas (relajación).
La modalidad de intervención de primera elección para el tratamiento de niños pequeños con TOC es la TCC con
implicación familiar o centrada en la familia, que incluye los componentes de la TCC (ERP, psicoeducación,
terapia cognitiva, prevención de recaídas…) junto a técnicas operantes, resolución de problemas… pudiendo ser el
foco de tratamiento el menor y su familia.
Algunos de los principales componentes del tratamiento cognitivo-conductual más utilizados en

niños/adolescentes con TOC son:
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- Psicoeducación: tiene como objetivo que el menor y su familia adquieran información sobre el problema,
sus causas y mantenimiento, curso, pronóstico y posibilidades de tratamiento. Esta fase educativa es útil
para cambiar las visiones erróneas y pesimistas sobre el trastorno, aumentar la motivación para el
cambio y dar esperanza a la familia.
- Exposición con prevención de respuesta (ERP): consiste en la exposición repetida y prolongada del sujeto
a las situaciones que le provocan los miedos obsesivos, mientras se le impide realizar las respuestas
compulsivas o de escape/evitación que lleva a cabo para reducir la ansiedad (se aconseja que la
exposición se realice en el medio natural del niño/adolescente). Este afrontamiento se realiza de manera
gradual, jerarquizando las situaciones o pensamientos temidos de manera que el niño se enfrente
primero a los que generan poca o ninguna ansiedad.
- Técnicas cognitivas: en la intervención sobre la creencia de sobreestimación de la posibilidad de peligro

se suele utilizar la técnica del cálculo de probabilidades del suceso aversivo. Hay varias técnicas para la
estimación de la responsabilidad personal en los eventos negativos, una es la técnica del pastel, que
pretende esclarecer qué parte de responsabilidad tiene el sujeto en el acontecimiento negativo; y otra
técnica es la del estándar doble, que consiste en preguntar al paciente si realmente culpabilizaría a otra
persona si le ocurriera un suceso similar. La técnica del experimento conductual consiste en poner a
prueba la creencia en la vida real (similar a la exposición), se pretende que el sujeto observe que las
consecuencias negativas temidas no ocurren.
- Intervención con la familia: las estrategias utilizadas para la intervención sobre el núcleo familiar son el
entrenamiento en el manejo de la ansiedad de los padres y la relajación, el reforzamiento diferencial del
comportamiento y el entrenamiento en solución de problemas.
- Otras técnicas utilizadas: el entrenamiento en el manejo de la ansiedad pretende facilitar al niño a

enfrentarse a las tareas de exposición dándole habilidades que le permitan tolerar el malestar y la
ansiedad. La principal estrategia utilizada es el entrenamiento en relajación y en control de la respiración.
- Las técnicas operantes (programas de refuerzo): tienen el objetivo de promover la adherencia al

tratamiento y el cumplimiento de tareas. Los niños obtienen recompensas por la realización de los
ejercicios de exposición, el cumplimiento de las tareas para casa…
- El modelado y el moldeamiento: mediante el modelado el niño observa como otra persona no sufre
consecuencias negativas al enfrentarse al estímulo temido. En el moldeamiento el beneficio está en el
refuerzo que el niño consigue por aproximarse gradualmente al objetivo propuesto, premiando los
pequeños avances.
Programas de tratamiento eficaces
How I ran OCD off My Land
Este protocolo, orientado para niños entre 7-17 años, consta de 3 fases: fase psicoeducativa, fase de EPR en vivo
o en imaginación con asignación de tareas para casa y prevención de recaídas.
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Freedom From Obssesions and Compulsions Using Cognitive-Behavioral Strategies (FOCUS)

Es un programa válido para aplicarlo individualmente o en grupo, incluye 14 sesiones más 2 de seguimiento, de
1,5h y durante 14 semanas.
El trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia. Una guía de desarrollo en la familia

Es un programa familiar de 12 sesiones aplicado para niños pequeños con TOC y su familia.
7
8
Tratamiento farmacológico
Los fármacos más utilizados y que más apoyo empírico tienen son los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS). A veces, los menores con TOC no responden al tratamiento psicológico o farmacologico. Se
considera que se es resistente al tratamiento cuando hay falta de respuesta parcial a la TCC, a los ISRS o a la
combinación de ambos. En este caso, hay que considerar otras estrategias farmacológicas como la potenciación
(añadir otro fármaco al ISRS) o las monoterapias de tercera línea (no se suelen utilizar en niños a no ser que
tengan otros trastornos comórbidos).
Tratamientos mixtos (psicológicos y farmacológicos)
En niños y adolescentes con TOC, el tratamiento inicial debería ser TCC. En caso de que la respuesta no sea la
adecuada, puede mantenerse la TCC aislada o añadir un ISRS. Si el tratamiento inicial ha sido un ISRS y la
respuesta no es adecuada, es más eficaz añadir TCC que mantener el tratamiento psicológico aislado.
Sánchez-Meca observó que los tamaños del efecto más bajos fueron cuando solo se administraban fármacos,
siendo la TCC la que alcanzó, junto con el tratamiento mixto, resultados muy altos.
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TEMA 5: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR
ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD SOCIAL
Delimitación psicológica
El trastorno por ansiedad/fobia social (TAS/FS) se caracteriza por la existencia de un miedo persistente e
intenso que experimenta el niño/adolescente en contextos sociales donde se puede producir la evaluación
negativa de su comportamiento por parte de otras personas.
El patrón de respuestas de ansiedad que caracteriza al TAS/FS se desencadena ante la posibilidad de reaccionar
de forma inadecuada frente a los demás.
Entre las reacciones alteradas se encuentran las de tipo psicofisiológico (sudar, temblar, sonrojarse…), las de tipo
motor (cometer errores de dicción, de escritura, de ejecución al tocar un instrumento…), las del ámbito cognitivo
(no acordarse de algo, quedarse sin saber qué decir…) y las que pueden producirse en el sistema motor (huidas
abruptas, respuestas de evitación…) o en el cognitivo (evitar pensar en lo que se teme).
El niño/adolescente teme que sus respuestas puedan ser interpretadas por los demás como muestras de un
proceso de enfermedad, de una incapacidad, del aburrimiento o desinterés y que esto lleve a ser el centro de
atención y que se produzca una situacion humillante o embarazosa.
Cuando se padece TAS/FS es normal que tanto los niños como los adolescentes experimenten respuestas de
ansiedad que pueden variar en su frecuencia, duración, intensidad y forma. Los niños tienden más a las rabietas y
al llanto y suelen utilizar las figuras de apego como vía de escape para reducir el malestar.
Un punto de inflexión relevante para la consolidación y generalización del TAS/FS se produce cuando el
porcentaje de las respuestas de evitación sobrepasa al de las de escape.
Bados indica que la mayor facilidad para sonrojarse, el temblor muscular y la reducción aguda en la producción
de saliva de las glándulas salivares son reacciones específicas que permiten diferenciar este trastorno de otros
miedos desproporcionados.
En población adolescente es más probable que acaben consumiendo sustancias tóxicas, tanto legales como
ilegales, que les permitan reducir o eliminar el patrón de respuestas de ansiedad descrito (el alcohol y el
cannabis son los de uso más frecuente en estos casos).
El curso
La edad de inicio media se sitúa entre los 14-16 años y la edad mediana entre los 12,7-16 años. La edad media en
población infantil se sitúa entre los 11-12 años (los estudios indican que es muy poco probable que el inicio del
trastorno suceda después de los 24-25 años).
El estudio de Schneier, Johnson, Horning, Liebowitz y Weisman puso de manifiesto que el 18,9% de los
integrantes de su muestra desarrollaron el trastorno entre los 0-5 años, el 14,1% entre los 6-10 años, el 23% entre
los 11-15 años, el 16% de los 15-20 años y el 9,4% entre los 21-25 años. En el estudio de Olivares, Piqueras y Rosa-
Alcázar con población española los participantes indicaron un inicio que se situó entre los 3-6 años para el
21,83%; 7-9 años para el 5%; 10-12 años para el 13,34%; 13-15 años para el 31,66% y 16-17 años para el 6,67%.
1
Sobre las remisiones espontáneas (aquellas que se dan sin ayuda profesional) el DSM-5 indica que en muestras
comunitarias el 30% de quienes han presentado el trastorno informan de la remisión de este tras el transcurso
de 1 año y sobre el 50% pasados unos pocos años. Por el contrario, los estudios indican que en muestras clínicas
el trastorno tiende a ser particularmente persistente.
El diagnóstico psicopatológico
La APA en el DSM-5 requiere que, para poder diagnosticar de TAS/FS a un niño/adolescente, este ha de
presentar miedo y/o existencia de un patrón de respuestas de ansiedad de elevada intensidad frente a una o
más situaciones sociales en las cuales se vea expuesto a la posible evaluación negativa por parte de otros (estas
respuestas de ansiedad deben presentarse en situaciones donde se dé la interacción entre pares y no
necesariamente con los adultos).
También han de temer actuar o mostrar respuestas de ansiedad que pudieran ser evaluadas de forma negativa
por aquellas personas que los observan y cuya evaluación negativa pudiera hacerles sentirse humillados o
situarlos en el centro de una situación embarazosa.
No se diagnosticará TAS/FS cuando:
- El patrón de respuestas descrito solo ocurre ocasionalmente y

- su intensidad y calificación varíe a través de diferentes situaciones, como ocurre cuando etiquetamos las
respuestas de ansiedad como “ataque de pánico” o “ansiedad anticipatoria”
Además, es necesario que las situaciones sociales se eviten o se afronten con miedo desproporcionado y malestar
intenso, sin guardar proporción con el peligro real del contexto social que lo desencadena.
La aparición ocasional del patrón de respuestas de ansiedad social no es suficiente para considerar el diagnóstico
de TAS/FS. Las respuestas alteradas y desadaptativas deben persistir al menos durante 6 meses desde su inicio
para considerarlas clínicamente relevantes.
Además, el miedo a las situaciones sociales temidas y a las reacciones de ansiedad desencadenadas por este:
- Deben generar interferencia significativa en el desarrollo de la actividad cotidiana del niño/adolescente

- No han de poder ser atribuidas a los efectos psicofisiológicos que suele generar la ingesta o consumo de
determinadas sustancias
- No deben poder explicarse mejor por la existencia de otros trastornos del comportamiento como el
ataque de pánico, el trastorno dismórfico corporal o los trastornos del espectro autista
Para concluir el diagnóstico hay que especificar si el trastorno se circunscribe únicamente a la actuación, es
decir, si el miedo está referido únicamente a actuar o hablar ante otros.
Dado que la característica principal del TAS/FS es el miedo al escrutinio y a la evaluación negativa por parte de
los demás, el niño/adolescente debe tener un grado de desarrollo cognitivo suficiente como para comprender que
puede ser evaluado negativamente por otras personas. En ausencia de esta condición, no sería posible utilizar
esta etiqueta diagnóstica.
La comorbilidad
El TAS/FS presenta un elevado grado de comorbilidad con otros trastornos psicológicos, entre ellos destacan: el
trastorno de personalidad por evitación (TPE), los trastornos afectivos, los trastornos relativos al abuso de
sustancias tóxicas, el trastorno por ataques de pánico (TAP) y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
(TOCP). Los trastornos de personalidad suelen presentarse con mayor frecuencia cuando los pacientes presentan
los trastornos en su grado más consolidado y generalizado.
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Los estudios epidemiológicos muestran que el 70% de quienes lo padecen cumplen con los criterios diagnósticos
para al menos otro trastorno psicológico. En población adolescente española comunitaria, entre 14-18 años, el
52,4% de los participantes que cumplieron los criterios para el diagnóstico de TAS/FS, presentaron al menos otro
trastorno psicológico.
González-Domenech encontró que la depresión mayor, el consumo de alcohol y el trastorno por pánico fueron los
que presentaron mayores tasas de comorbilidad con el TAS/FS.
Modelos cognitivos
Las teorías cognitivas sobre los trastornos de ansiedad se centran en que determinadas variables (creencias,
expectativas, esquemas, distorsiones cognitivas…) juegan un papel básico en el inicio y mantenimiento de la
ansiedad desadaptativa. Estos modelos ponen el acento en el “procesamiento de la información”. Este movimiento
postula que el mecanismo consiste en un procesamiento selectivo de la información que lleva a la persona a
percibirla como amenazante o peligrosa. Este sesgo selectivo parece estar presente en todas las fases del
procesamiento de la información: atención, interpretación y memoria.
Modelo de Clark y Wells

Según este modelo, el proceso crucial en el mantenimiento del TAS/FS es el procesamiento negativo de la
información centrada en uno mismo como objeto social (sostiene que cuando la persona con este trastorno se
enfrenta a una situación social temida, se produce un cambio en su centro de atención). Se hipotetiza que las
personas con el trastorno muestran un cambio en la dirección de su atención en las situaciones sociales, que se
caracteriza por un aumento de la intensidad de la atención sobre sí, lo que las lleva a percibirse como el centro
de atención.
Modelo de Rapee y Heimberg

Este modelo postula la existencia de un continuo en el que la timidez estaría en un extremo, el TAS/FS en la
zona media y el TPE en el otro extremo.
Rapee y Heimberg establecen que los procesos que generan y mantienen las respuestas de ansiedad social son
similares, independientemente de que la persona se encuentre inmersa en la situación social, la anticipe o la
rememore.
Estos autores sostienen que las personas socialmente ansiosas centran y comparten simultáneamente sus
recursos atencionales en dos direcciones:
- En una representación mental de sí mismos sobre su conducta y apariencia externa

- En los indicadores externos de la evaluación negativa
La representación mental de sí mismos es la imagen que la persona cree que tienen las personas presentes en
la situación. Esta perspectiva de sí mismo constituye una visión distorsionada basada, por una parte, en
interpretaciones negativas de señales internas (respuestas psicofisiológicas), por otra parte, de señales externas
(feedback de la audiencia) y, finalmente, en la recuperación selectiva de información de la memoria a largo plazo
(experiencias sociales negativas).
Modelos integradores
El modelo de Kimbrel
Este modelo se centra en la Fobia Social Generalizada (FSG). El modelo se basa en la teoría de la sensibilidad al
refuerzo formulada por Gray.
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Kimbrel propone un modelo que se caracteriza porque:
- Integra una amplia gama de factores genéticos, biológicos, temperamentales, ambientales y cognitivos
- Proporciona una conceptualización de la personalidad fundamentada biológicamente que permite la
comprensión de los sesgos cognitivos que se observan en las personas con ansiedad social
- Prevé las condiciones en las que este tipo de sesgos tienen más probabilidades de presentarse
El modelo de Olivares y Caballo

Fase de génesis
El inicio del trastorno se puede explicar como el resultado de la interacción de una o más modalidades de
aprendizaje que se puede dar de forma aislada o estableciendo sinergias a lo largo del tiempo y el espacio.
Dichos aprendizajes mediarán entre los factores del niño/adolescente y los de un contexto social negativo, de tal
forma que esta interacción incrementaría el riesgo o vulnerabilidad hasta producir su inicio.
Entre las variables de vulnerabilidad de tipo biológico (“variables organísmicas o del sujeto”) destaca el
constructo de Inhibición Conductual (IC) ante los estímulos no familiares. La IC es una variable temperamental
que se asocia a una elevada timidez, evitación social, retraimiento, malestar social e inquietud ante lo
desconocido o incierto. La IC está relacionada con dos tipos de reacciones biológicas:
- Un bajo umbral para la activación psicofisiológica

- Una elevada resistencia a la extinción de este tipo de respuestas
Estas dos características incrementarían la probabilidad de:
- Lograr una habituación a las situaciones novedosas o percibidas como peligrosas

- Incrementar la capacidad de tener conciencia de sí mismo
- Desarrollar problemas de autocontrol respecto a las reacciones implicadas en situaciones de relación y/o
actuación social
- La aparición de respuestas de escape inicial y posteriormente de evitación
También se investiga la relación entre este trastorno y los distintos sistemas de neurotransmisión. Podría haber
bases neuroanatómicas ubicadas en la red de alta sensibilidad, situada en el sistema límbico (entre la amígdala y
el hipocampo), las neuronas de estas zonas son capaces de almacenar información relacionada con los
constructos y los principios del aprendizaje.
Respecto a la génesis del TAS/FS cuando un niño aprende a actuar o relacionarse en contextos no familiares, las
categorías de “contexto social negativo” (variables ambientales) y “vulnerabilidad elevada” (variables organísmicas
o del individuo) son un excelente caldo de cultivo para que se pueda producir una asociación disfuncional con las
personas presentes. Las asociaciones se producen mediante los mecanismos de aprendizaje, siendo más probable
que ocurran en los escenarios en el que el modo de reaccionar/responder pueda ser evaluado negativamente por
los presentes. Así, se establecería la asociación entre el contexto estimular y el patrón de respuestas cognitivas,
motoras y psicofisiológicas que se activan.
En función de cómo se desarrollen estas asociaciones, podemos diferenciar dos conjuntos de condicionamientos:
- En el primero se producirían de modo abrupto y repentino

- En el segundo, siguiendo un curso insidioso, a través del desarrollo de la timidez y otras modalidades de
ansiedad social sin significación clínica inicial
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Además, independientemente del curso, una historia de estrés o experiencias humillantes pueden contribuir a
incrementar la vulnerabilidad y acelerar la génesis del TAS/FS.
El riesgo de aparición de este trastorno es mucho más frecuente en el sexo femenino con relaciones que varían
de 2:1 a 3:2.
El peso de los factores culturales es muy elevado y puede predisponer a padecer el TAS/FS. Determinadas
culturas orientales se caracterizan por tener normas sociales propias de las culturas colectivistas, lo que
contribuye a que cualquier estímulo discordante pueda ser interpretado por los presentes como una ofensa o
burla. Se ha definido el síndrome de Taijin kyofusho como un temor desproporcionado a ofender o perjudicar a
otros (lo que sería una variante del TAS/FS).
Fase de desarrollo
Niveles elevados de neuroticismo e introversión explicarían la elevada probabilidad de que el niño/adolescente dé
respuestas de escape o evitación en los contextos sociales percibidos como peligrosos.
Una vez que se ha constituido la asociación del patrón de respuestas disfuncionales con el contexto social en el
que se actúa, empezaría a darse una retroalimentación del bucle que se ha establecido, a partir de este
momento pueden darse dos situaciones:
- En la primera, el adolescente/niño puede verse atrapado sin posibilidad de escapar de la situación temida
(“situación prisión”)
- En la segunda, la exposición se produce cuando todavía su motivación es más intensa que la amenaza
percibida, que se producirá cuando el TAS/FS se encuentra en sus fases iniciales
A partir de este momento, el sesgo atencional se fortalece, cada vez se tiene menos capacidad para centrar la
atención en la tarea de actuación o relación, de tal forma que la atención se centra con mayor frecuencia,
duración e intensidad en los indicios y señales de peligro (relegándose cada vez más a un segundo plano la
retroalimentación positiva de los demás y la consideración de los logros propios).
En este punto se comienzan a exacerbar las expectativas negativas y la atención selectiva junto con las
respuestas defensivas de escape parcial. Dichas respuestas provocan un alivio que actúa como reforzador del
patrón de respuestas de ansiedad. El niño/adolescente todavía no emite respuestas de evitación que le permitan
abandonar de forma súbita la situación, ya que el malestar de exponerse a ello es todavía mayor que el de seguir
enfrentándose parcialmente a la situación.
La repetición de este tipo de experiencias consigue generar una intensidad suficiente del malestar como para
que los niños y adolescentes comiencen a huir de forma brusca y repentina de las situaciones sociales que se lo
generan. La respuesta de escape pasa de ser parcial a total y el alivio que se experimenta como estímulo
consecuente se incrementa en intensidad, fortaleciéndose e incrementándose así el condicionamiento aversivo
previo (a pesar del sufrimiento, todavía son capaces de seguir enfrentándose a las situaciones sociales, pero son
cada vez más vulnerables).
En este modelo se cruza la frontera entre la fase de desarrollo y la de mantenimiento del trastorno cuando el
niño/adolescente da esa primera respuesta de evitación, este será el salto cualitativo con el que se constituye el
inicio del TAS/FS.
Fase de mantenimiento
En esta fase, el mero hecho de evocar o imaginar la situación social activará la respuesta de ansiedad. Así, se
generan interpretaciones erróneas y negativas como atribuir al escape o la evitación la ausencia de las
consecuencias temidas.
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Esta situación terminará en un incremento en la frecuencia de respuestas de escape total o parcial y de las
motoras y cognitivas de evitación, con el fin de reducir o eliminar a corto plazo (trampa del alivio) los rubores,
temblores, sensación de pérdida de control y el malestar.
De forma paralela se dará un incremento de las respuestas de escape parcial que, al no producir el alivio
esperado (habituación), se convertirán en respuestas de escape total que derivarán en respuestas de evitación.
Este cambio se producirá cuando el niño/adolescente acumula suficiente evidencia respecto a la inutilidad de su
exposición. Cuando se produce este “descubrimiento”, se agrava el aislamiento social y todas las consecuencias
negativas que ello deriva.
El aislamiento se conceptualiza como un estado de evitación pasiva que constituye una variable relevante en el
mantenimiento de la FS por varias razones:
- Se reducen progresivamente en los estímulos instigadores hasta su total eliminación

- Desaparecen las interacciones sociales que permiten el refuerzo positivo de las respuestas adaptadoras
- Los otros niños/adolescentes que interactúan con aquellos que padecen el trastorno son sometidos a un
proceso de extinción de la respuesta de aproximación, de tal manera que acaban por no dar respuestas
de interacción social, lo que modifica también la percepción que tienen de sus compañeros
- Se vuelve más intenso el miedo a la exposición por mediación del incremento de expectativas negativas,
creencias, supuestos y atribuciones disfuncionales
- La falta de práctica reduce la destreza con la que se aplican las habilidades sociales relacionadas con la
actuación e interacción (especialmente la asertividad)
En el caso de que se presenten conflictos de contingencias como ocurre, por ejemplo, cuando el miedo a hacer
el ridículo por escapar de la situación social es de similar magnitud a la del miedo a persistir en la situación
social, entonces la inclinación de la balanza se producirá a favor de aquel patrón de respuesta cuya consecuencia
produzca mayor alivio (intensidad del refuerzo negativo).
Llegado este momento, el proceso responsable del mantenimiento del TAS/FS habrá completado su ciclo y
pasará a retroalimentarse en bucle, generando un proceso de consolidación y generalización. Cuantas más veces
se pase mal, mayor consolidación; en cuantas más situaciones distintas se den las condicionamientos, mayor
grado de generalización. Mayor consolidación y generalización implican mayor aislamiento social y menor
posibilidad de la ocurrencia de conductas prosociales.
EVALUACIÓN
La entrevista
La parte central de la entrevista tiene que centrarse en la conducta social actual del paciente. La especificación
de los antecedentes y consecuentes de diferentes conductas interpersonales problemáticas, así como su
delimitación operativa según datos cuantitativos (y cualitativos). Tenemos que fijarnos también en las posibles
cogniciones que pueden intervenir en el mantenimiento del TAS/FS.
Destaca por su frecuencia de uso la “Entrevista para los trastornos de ansiedad según criterios del DSM-5:
Versión para niños y padres” (ADIS-5-C/P), que se aplica a la evaluación del TAS/FS entre los 6-17 años.
Medidas de autoinforme
- “Inventario de ansiedad y fobia social para niños” (SPAI-C): consta de 26 ítems que evalúan aspectos
conductuales, cognitivos y somáticos de la fobia social en distintas situaciones, se dirige a niños y
adolescentes de entre 8-17 años. La puntuación total oscila entre 0-52 puntos y el punto de corte en 18.
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- “Escala de ansiedad social para adolescentes” (SAS-A): incluye ítems relativos al componente cognitivo y
motor de la ansiedad social, así como versiones para padres y profesores. A mayor puntuación, mayor
nivel de ansiedad social.
- “Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes” (LSAS-CA): consta de 24 ítems que
evalúan temor y evitación de determinadas situaciones sociales. Se compone de 2 subescalas que
evalúan problemas con situaciones de interacción social y de actuación social.
El autorregistro
Permite al niño/adolescente con TAS/FS observarse y registrar la secuencia temporal de los estímulos
(antecedentes y consecuentes; internos y externos), las respuestas públicas y privadas, así como la intensidad y
el signo de las emociones experimentadas. Esta información es básica para realizar el análisis topográfico y es
relevante para el análisis funcional del caso.
Las amenazas más frecuentes a la validez del autorregistro son la falta de fiabilidad (se refiere a la inexactitud
o inconsistencia de la observación o mantenimiento del registro) y la reactividad (depende del grado en que se
produzca en el objeto de la observación). Otra amenaza es la fatiga debido a que con el tiempo algunos
pacientes pueden cansarse y prestar menos atención a la observación y el registro.
Test situacionales
La observación directa de la respuesta/reacción del niño/adolescente en las situaciones que desencadenan la
ansiedad puede ser útil, se puede utilizar para identificar señales específicas de temor y para determinar su
intensidad al exponerse.
Un ejemplo de este tipo de evaluación se encuentra en la estrategia que utiliza la “Prueba de

aproximación/evitación conductual” (BAT), esta puede realizarse tanto en vivo como en imaginación o utilizando la
realidad virtual.
Registros psicofisiológicos
La variable más utilizada ha sido la tasa cardiaca, no obstante, la tasa cardiaca puede reflejar otros procesos
distintos al miedo.
Pruebas biomédicas y/o de laboratorio

Se realizaron estudios experimentales empleando como tratamiento varias mezclas de dióxido de carbono y
oxígeno para producir alteraciones similares a las de los ataques de pánico. Sin embargo ni utilizando una mezcla
al 5% de CO2 ni con otra al 50% de CO2 pudieron producir las respuestas que conforman al TAS/FS.
Otra sustancia utilizada fue el lactato, esta probó que su infusión provocaba un ataque de pánico en el 44% de
quienes presentaban agorafobia, en el 50% de los que tenían trastorno de pánico y en el 7% de los que
mostraban TAS/FS.
TRATAMIENTOS DEL TRASTORNO POR ANSIEDAD/FOBIA SOCIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Los tratamientos que han demostrado mayor eficacia para el tratamiento del TAS/FS en población infanto-juvenil
son los que se basan en el modelo conductual-cognitivo.
Social Effectiveness Therapy for Adolescents. Spanish Version
El SET-A es un programa de tratamiento multicomponente diseñado para disminuir y/o eliminar las respuestas de
ansiedad social, mejorar las habilidades sociales e incrementar el número de actividades sociales placenteras. El
fin del programa es mejorar la efectividad de la competencia social en la población infanto-juvenil con TAS/FS.
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Los componentes del programa son:
- Educacional: tiene por objetivo informar sobre la naturaleza de la fobia social, también permite al
participante conocer al terapeuta y a sus compañeros de grupo.
- Entrenamiento en habilidades sociales (EHS): busca enseñar y mejorar las habilidades sociales de los
participantes, así como proporcionar un contexto en el que ponerlas en práctica. Simultáneamente con el
desarrollo del entrenamiento en habilidades sociales se realizan las tareas para casa y los ejercicios de
flexibilidad cognitiva.
- Exposición: se refiere a la exposición gradual y a la inundación, ya sea en vivo o en imaginación, la

exposición se lleva a cabo en las sesiones individuales.
- Práctica programada: su objetivo es asegurar que los beneficios del tratamiento se generalizan al medio
natural. Durante este período se lleva a cabo una transferencia gradual de la responsabilidad del
terapeuta al participante para que este planifique actividades de auto exposición (se enfatiza la
necesidad de continuar exponiéndose a las situaciones sociales que sigan suscitando ansiedad). Este
componente incluye también estrategias de prevención de recaídas.
El SET-A consta de 28 sesiones de tratamiento que se desarrollan a lo largo de 16 semanas. Las sesiones se
realizan dos veces por semana durante las 12 primeras y una vez por semana durante las cuatro últimas, el
componente educacional se implementa durante la primera reunión en grupo (sesión 0). Los componentes de
EHS y exposición se desarrollan durante las 12 primeras sesiones, aplicándose simultáneamente. Las sesiones de
EHS (en grupo) tienen una duración de 60 minutos y las de exposición (individuales) tienen una duración de 30
minutos. El último componente (práctica programada) tiene lugar en cuatro sesiones individuales de 60 minutos.
Cognitive-Behavioral Group Treatment for Adolescents

Este programa (CBGT-A) integra elementos para enseñar a los adolescentes habilidades que les ayuden a
afrontar las situaciones sociales que les provocan respuestas de ansiedad. Incluye el componente de exposición
graduada dentro de las sesiones de tratamiento y además se planifican ejercicios de autoexposición durante la
ejecución de las tareas para casa. El CBGT-A se divide en dos fases de 8 sesiones cada una:
- La educativa y de entrenamiento en habilidades

- La de exposición
Durante la primera fase, en el módulo de entrenamiento en habilidades, se trabajan las habilidades sociales, el
entrenamiento en resolución de problemas y la reestructuración cognitiva siguiendo el modelo de la terapia
cognitiva de Beck.
En la segunda fase, la de exposición, se realizan ensayos de conducta y exposiciones en vivo. Cada participante se
expone doblemente, por un lado se enfrenta las situaciones de su jerarquía y, por otro lado, participa en las
exposiciones de sus compañeros. Durante esta fase también se asignan tareas para casa con el objetivo de
promover el mantenimiento y la generalización de los efectos.
Tanto durante la primera fase como durante esta última, se dispone de un tiempo de descanso (“snack time”),
que tiene lugar durante la mitad de la sesión (este componente está diseñado para proporcionar una actividad en
el medio natural que fomente el modelado de las conductas prosociales).
El CBGT-A incluye 16 sesiones de tratamiento, las cuales se desarrollan en 14 semanas. Todas tienen un duración
de 90 minutos y se desarrollan en grupo. La periodicidad de las 4 primeras es de dos veces por semana y de una
por semana en el resto.
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Intervención en adolescentes con fobia social (IAFS)

El programa IAFS es un tratamiento multicomponente diseñado a partir de los componentes del SET-A y CBGT-
A que habían demostrado su utilidad subjetiva. El programa IAFS consta de 12 sesiones de tratamiento en grupo,
de 90 minutos por sesión y con periodicidad semanal. Los componentes básicos del programa son:
- Componente educativo: se informa sobre los contenidos del tratamiento, se presenta a un modelo
explicativo del TAS/FS, se planifican los logros que cada participante quiere alcanzar y se examinan las
expectativas respecto al tratamiento.
- Entrenamiento en habilidades sociales: como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir
cumplidos, establecer y mantener amistades, así como entrenamiento en hablar en público.
- Exposición: es el elemento central del programa, se aplica en vivo y en imaginación.
- Técnicas de reestructuración cognitiva: es que los participantes aprendan a identificar los pensamientos
automáticos negativos, se fundamenta en la terapia cognitiva de Beck.
El programa incluye la posibilidad de tratar a los participantes en sesiones de tutoría individualizada.

Skills for Academic Social Success
Este programa fue desarrollado por Masia, Klein, Storch y Corda para el tratamiento del TAS/FS en contextos
académicos a partir del SET-C. El SASS se compone de 14 sesiones en grupo, una sesión se dedica al
componente educativo, otra a “pensamientos realistas”, cuatro sesiones al entrenamiento en habilidades sociales,
cinco sesiones a la exposición y una sesión a la prevención de recaídas.
Además, se incluyen dos reuniones informales (“pizza parties”) para practicar en contextos no estructurados las
habilidades sociales.
En la sesión psicoeducativa se establecen las normas de funcionamiento y se explican los aspectos relevantes del
TAS/FS y otros detalles del programa. El componente pensamiento realista, consiste en evaluar más
objetivamente la ocurrencia de eventos negativos y las consecuencias que pueden derivarse de ellos. Por lo que
respecta al entrenamiento en habilidades sociales, las sesiones incluyen iniciar y mantener conversaciones,
atender y recordar habilidades y entrenamiento en asertividad. Las exposiciones se realizan en vivo y en
situaciones simuladas. La prevención de recaídas incluye instrucciones para identificar señales que indiquen una
situación problemática y estrategias para prevenir su ocurrencia.
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TEMA 6: DEPRESIÓN
INTRODUCCIÓN
Durante un largo período de tiempo tanto la comunidad científica como el público en general creyeron en el mito
del niño feliz (la niñez siempre se ha identificado con un periodo feliz de la vida, los niños no tienen razones
para deprimirse ya que la depresión es un problema de los adultos).
A principios del S.XX varios psiquiatras y paidopsiquiatras europeos habían llamado la atención sobre el fenómeno
de la depresión infantil (esta desaparece de la literatura científica sobre los años 30, cuando las teorías
psicoanalíticas ortodoxas dominan la psicopatología infantil y se niegan a admitir las depresiones en la infancia).
En los años 60 la comunidad científica vuelve a hablar de depresión infantil, pero se la considera formada por un
conjunto de síntomas no propiamente depresivos (fobias, enuresis, dolores de cabeza, fracaso escolar, conductas
delictivas…) y a los que se califica de “equivalentes depresivos”. Se propuso entonces el concepto de “depresión
enmascarada”.
A partir de 1970 la depresión infantil como concepto científico es casi unánime y las divergencias se centran
entre aquellos que consideran que es equiparable a la del adulto y, por tanto, se puede diagnosticar y evaluar con
los mismos criterios e instrumentos, y aquellos otros (psicopatólogos del desarrollo) que sugieren que los
síntomas depresivos varían según la edad y por tanto, los criterios para la depresión del adulto no serían
aplicables a los niños.
En 1980 con la publicación del DSM-III se consolida la opinión de que los síntomas esenciales de la depresión
son similares en niños, adolescentes y adultos, aunque la edad modifica la frecuencia de algunos síntomas y su
expresión.
DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Cuando se habla coloquialmente de depresión, nos referimos a cuatro conceptos diferentes. Por un lado, a la
tristeza normal. La depresión como síntoma se refiere a una tristeza de carácter biológico. La tristeza normal se
convierte en síntoma cuando aparece con mucha frecuencia y durante mucho tiempo.
Por otro lado, la depresión también hace referencia a un síndrome (conjunto de síntomas relacionados que
aparecen y desaparecen conjuntamente y que suele estar formado por síntomas de tristeza, irritabilidad, pérdida
de interés, fatiga, sentimientos de inutilidad y culpa, ideas de suicidio, falta de apetito…).
Finalmente, el término depresión alude también a un trastorno (un síndrome depresivo, para el cual se han
especificado ciertos parámetros de duración, gravedad, curso y disfuncionalidad).
Según el DSM-5, el trastorno depresivo mayor o trastorno depresivo se caracteriza por la presencia de la mayor
parte del día, casi cada día, durante al menos 2 semanas consecutivas, de un estado de ánimo triste o irritable, o
de una pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras
(anhedonia).
El trastorno depresivo persistente o trastorno distímico es un tipo de depresión menos grave (con síntomas
depresivos no tan incapacitantes). El trastorno depresivo persistente en los niños y adolescentes se caracteriza
por la presencia durante un periodo mayor a 1 año de un estado de ánimo triste o irritable prácticamente a
diario, y la presencia adicional de al menos 2 de los siguientes síntomas: baja autoestima, pesimismo o
desesperanza, pérdida o aumento de apetito, cambios en el patrón de sueño, falta de energía o fatiga y dificultad
para concentrarse o tomar decisiones.
1
Estos síntomas pueden variar en intensidad a lo largo de los años o incluso desaparecer durante periodos breves
de tiempo, que no suelen durar más de 2 meses.
Dos diferencias entre la CIE-11 y el DSM-5 es que este último incluye 2 nuevos trastornos depresivos:
- El trastorno disfórico premenstrual: se caracteriza por la presencia, en la mayoría de los ciclos

menstruales durante un año, de 5 síntomas (depresión, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional y otros
síntomas depresivos y físicos) durante la semana precedente a la menstruación y que luego desaparecen.
La CIE-11 también distingue este trastorno pero no lo considera un trastorno depresivo, sino que lo
incluye dentro de las enfermedades del sistema genitourinario.
- Desregulación disruptiva del estado de ánimo: es un trastorno específico en niños y adolescentes (6-18
años) y se caracteriza por momentos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbal o
conductualmente, con una intensidad o duración desproporcionadas a la situación, que no concuerdan con
el grado de desarrollo del menor y que se producen 3 o más veces por semana durante al menos 12
meses. También se caracteriza por un estado de ánimo persistentemente irritable la mayor parte del día,
casi todos los días, observable por otras personas y durante al menos 12 meses.
La inclusión de este nuevo trastorno depresivo en el DSM-5 ha despertado críticas respecto a la posibilidad de
que suponga la patologización y medicalización de problemas cotidianos. El trastorno de desregulación disruptiva
del estado de ánimo se introdujo en el DSM-5 para evitar el sobrediagnóstico del trastorno bipolar en niños y
adolescentes y su tratamiento innecesario.
Para detectar la presencia de un trastorno depresivo infantil o adolescente es importante recordar:
- Que los síntomas clave de la depresión son la tristeza y la pérdida de interés en cosas que antes se
encontraba placer
- Que la tristeza puede a veces no ser evidente y pueden aparecer sentimientos de irritabilidad o enfado
- Que los síntomas y su expresión varían con la edad (en los niños más pequeños son más frecuentes los
síntomas psicofisiológicos y motores, mientras que en niños mayores y adolescentes son más frecuentes
los síntomas cognitivos)
Los estudios epidemiológicos indican que la depresión infantil y adolescente es un problema importante, aunque
las cifras exactas de prevalencia varían mucho entre los estudios debido a si éstos miden la depresión como
síndrome (definido por una puntuación alta en una escala o cuestionario de depresión) o como trastorno (basado
en una entrevista diagnóstica) o si usan una muestra incidental o una muestra representativa.
Estudios realizados con entrevistas diagnósticas estructuradas y con muestras representativas sugieren que la
prevalencia en el último año del trastorno depresivo mayor en niños es del 3%, entre los adolescentes de 13-18
años se ha encontrado que un 7,5% y un 1,3% han sufrido un trastorno depresivo mayor o un trastorno distímico
en el último año.
A medida que se alcanza la adolescencia la prevalencia de los trastornos depresivos empieza a ser más alta
entre las chicas, mientras que por debajo de los 12 años no existen diferencias entre sexos.
Los trastornos depresivos infantiles no son problemas pasajeros que desaparecen con el tiempo. En edad infantil,
si no hay un tratamiento adecuado, la duración media de un trastorno distímico es de 4 años, mientras que la de
un episodio depresivo mayor es de 7-9 meses.
2
El 69% de los niños con trastorno depresivo mayor desarrollan antes de 5 años otro episodio depresivo mayor,
siendo este porcentaje del 76% entre los niños que padecen un trastorno distímico, entre los cuales, además, el
69% experimentan posteriormente una doble depresión (presencia simultánea de trastorno distímico y trastorno
depresivo mayor).
Entre el 40-70% de los niños deprimidos presentan otro trastorno simultáneo, estimándose que el 20-50% tienen
2 o más trastornos adicionales. Los trastornos adicionales más frecuentes que acompañan al trastorno depresivo
mayor son los trastornos de ansiedad, los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador, y los
trastornos por consumo de sustancias. En los niños (al contrario que en adultos) la mayoría de los trastornos de
ansiedad preceden al episodio depresivo.
La depresión es uno de los principales factores de riesgo de suicidio. Las investigaciones estiman que el 72% de
los menores deprimidos entre 7-17 años tienen ideas de suicidio.
Si la depresión no es tratada a tiempo y de forma adecuada, esta puede afectar al desarrollo de las habilidades
sociales, emocionales, cognitivas e interpersonales del niño, y a los vínculos afectivos entre padres e hijos. Los
niños y adolescentes que sufren un trastorno depresivo mayor también tienen más riesgo de padecer
enfermedades físicas y abuso de alcohol y drogas, de experimentar acontecimientos vitales negativos y
embarazos tempranos no deseados, y de tener un peor rendimiento psicosocial, académico y laboral.
3
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

No existen actualmente modelos explicativos específicos de la depresión infantil y adolescente, la mayoría de las
propuestas teóricas extienden las teorías que explican la depresión adulta e identifican una serie de factores de
riesgo.
Hoy se conocen ciertos factores biológicos, ambientales y psicológicos que incrementan la probabilidad de que un
niño o adolescente desarrolle una depresión y se sospecha que las causas de la depresión incluyen una
combinación de todos ellos.
Para algunos, la mayoría de las depresiones se producen por desequilibrios en los niveles cerebrales de ciertos
neurotransmisores (por una deficiencia o reducción en los niveles de serotonina, norepinefrina y dopamina). Esta
explicación no resuelve del todo la cuestión del origen de la depresión, ya que plantea la pregunta de cuál es la
causa de esos desarreglos bioquímicos.
Una posibilidad es que ciertos niños/adolescentes hayan heredado una predisposición biológica a un mal
funcionamiento de los mecanismos de regulación de los neurotransmisores que hace que sea más fácil que
cualquier acontecimiento estresante desencadene desequilibrios en los niveles de los neurotransmisores. Los
niños de padres con depresión tienen 3 veces más probabilidades de desarrollar un episodio depresivo.
Por otro lado, la transmisión familiar de la depresión puede estar relacionada con mecanismos ambientales, uno
de los cuales podría ser la calidad de los cuidados parentales que reciben los niños, ya que, en primer lugar, tanto
la depresión de las madres como la de los padres influyen de forma negativa en las relaciones paternofiliales; y,
en segundo lugar, que la calidad de las prácticas de crianza de los padres (especialmente la existencia de
hostilidad) está relacionada con la presencia de depresión en niños/adolescentes.
Otra posibilidad para explicar las diferencias individuales en la depresión infantil y adolescente es que ciertos
menores tengan una predisposición o vulnerabilidad psicológica a la depresión que habrían adquirido a lo largo de
su vida por el tipo de cuidado parental, educación, ambiente social, aprendizajes y circunstancias vitales. Esta
vulnerabilidad psicológica facilitaría que los niños/adolescentes sufran más acontecimientos estresantes y que su
impacto sea más adverso y duradero. Entre los factores psicológicos de vulnerabilidad destacan:
- Las actitudes disfuncionales (dentro del marco de la teoría cognitiva de la depresión de Beck)
- El estilo atribucional negativo (en el contexto de la teoría reformulada de la indefensión aprendida de
Abramson y de la teoría de la desesperanza de Abramson)
- Los déficits en habilidades sociales y en habilidades de solución de problemas (en el marco de la teoría
conductual de la depresión de Lewinsohn y de la teoría cognitivo-conductual de Lewinsohn)
- Los déficits en las conductas de autocontrol (según el modelo de autocontrol de la depresión de Rehm)
Las actitudes disfuncionales (o creencias irracionales) son creencias que establecen condiciones poco realistas,
inflexibles e inadecuadas para determinar la propia valía (“si no hago las cosas siempre bien seré un inútil y mis
padres y amigos no me querrán”). Varios estudios han mostrado que las actitudes disfuncionales, bien solas o en
interacción con los acontecimientos vitales estresantes, predicen la depresión en niños y adolescentes.
Igualmente, la tendencia a pensar que la causa de todos los acontecimientos negativos que ocurren están en
uno mismo (estilo atribucional depresivo) facilita también la depresión.
Finalmente, un déficit en el repertorio de conductas que los niños y adolescentes necesitan para relacionarse
eficazmente con los demás y para resolver problemas (habilidades sociales y de solución de problemas) o para
autocontrolar su comportamiento (conductas de autoobservación, autoevaluación y autorreforzamiento), favorece
que el menor no sea capaz de afrontar, resolver y adaptarse a los cambios negativos que implican los
acontecimientos estresantes y que el estrés perdure, se intensifique y desencadene una depresión.
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Muchas investigaciones han demostrado que los niños y adolescentes deprimidos presentan un déficit de
habilidades sociales y, de hecho, este déficit es uno de los mejores predictores de la aparición posterior de
depresión. Por otro lado, si ese niño/adolescente muestra una tendencia a:
- Prestar mayor atención a los sucesos negativos que a los positivos y a las consecuencias inmediatas de
la conducta que a las consecuencias a largo plazo (déficit en la conductas de autoobservación)
- Tener criterios muy rigurosos/altos de autoevaluación y un estilo atribucional depresivo (déficit en la
conductas de autoevaluación)
- Administrarse recompensas insuficientes o castigos excesivos (déficit en las conductas de
autorreforzamiento)
Es mucho más probable que ese niño/adolescente sufra una depresión.
EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE

Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva, es aconsejable utilizar algún tipo de escala,
cuestionario o inventario de síntomas depresivos. El Inventario de Depresión Infantil (CDI) de Kovacs es la mejor
sugerencia. El CDI está diseñado para evaluar la depresión en niños y adolescentes de entre 7-15 años. El CDI es
el cuestionario más utilizado en la evaluación de la depresión infantil. Además, cuenta con una versión abreviada
de 10 ítems.
Como alternativa al CDI se puede utilizar el Cuestionario de Depresión para Niños (CDS) de Lang y Tisher o el
Inventario de Depresión de Beck para Niños y Adolescentes (BDI-Y) de Beck. El CDS es aplicable a niños y
adolescentes de entre 8-16 años y el BDI-Y es aplicable a niños y adolescentes de entre 7-18 años, con la ventaja
de que se puede aplicar individualmente o de manera combinada con otros 4 cuestionarios que miden
constructos relacionados con la depresión infantojuvenil: ansiedad (BAI-Y), ira (BANI-Y), conducta disruptiva
(BDBI-Y) y autoconcepto (BSCI-Y).
Por último, la Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD) se puede utilizar para obtener
información de otras fuentes distintas al propio niño.
Para la evaluación de las actitudes disfuncionales se pueden utilizar el Inventario de Creencias Irracionales (ICI)
de Capafóns o el Inventario de Creencias Irracionales para Adolescentes (TCI-A) de Cardeñoso y Calvete,
mientras que para la evaluación del estilo atribucional depresivo se puede utilizar el Cuestionario de Estilo
Atribucional (ASQ) o el Cuestionario de Estilo Cognitivo para Adolescentes (ACSQ).
Finalmente, es importante que en la evaluación de la depresión infantil y adolescente siempre se realice una
valoración específica del riesgo de suicidio, explorando la presencia de ideación y conductas suicidas y los
factores de riesgo para el mismo.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y ADOLESCENTE
¿Qué tratamiento elegir?
Las terapias psicológicas son la alternativa terapéutica de primera elección para la depresión infantil y
adolescente. Es importante señalar que el respaldo empírico para la eficacia de las terapias psicológicas es más
sólido en el caso de la depresión adolescente que en el de la depresión infantil.
Para la depresión adolescente existen 5 tratamientos bien establecidos o que funcionan bien (nivel 1): la terapia
cognitivo-conductual global, individual y grupal y la terapia interpersonal global e individual; un tratamiento
probablemente eficaz o que funciona (nivel 2): la terapia interpersonal grupal; y 2 tratamientos posiblemente
eficaces o que podrían funcionar (nivel 3): la biblioterapia basada en la terapia cognitivo-conductual y las
intervenciones familiares.
5
Para la depresión infantil no habría ningún tratamiento bien establecido (nivel 1) o probablemente eficaz (nivel
2), aunque sí 4 posiblemente eficaces (nivel 3): la terapia cognitivo-conductual global, grupal y asistida por
tecnologías y la terapia de conducta.
Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIÓN (ACTION) de Stark desarrollado para
el tratamiento de la depresión infantil, y el Curso de Afrontamiento de la Depresión – Versión para Adolescentes
de Lewinsohn, que es una adaptación para el tratamiento de la depresión adolescente del programa del mismo
nombre originalmente diseñado para la depresión adulta.
¿Cómo son los tratamientos cognitivos-conductuales que se administran a los niños y adolescentes con
depresión?
A continuación vamos a describir un programa de tratamiento para la depresión infantil basado en el programa
ACCIÓN de Stark. El programa ACCIÓN se basa en diversas técnicas y procedimientos diseñados para el
tratamiento de la depresión adulta: la terapia de autocontrol de Rehm, la terapia cognitiva de Beck y la terapia
conductual de Lewinsohn.
Tratamiento con los niños
La primera parte del programa está dirigida a modificar las conductas problemáticas en el niño deprimido. Los
objetivos son:
- Que el niño adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que le permita controlar y reducir los
síntomas depresivos (tristeza, irritabilidad, ansiedad)
- Que aprenda una serie de habilidades de solución de problemas
- Que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y sobre su entorno
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Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los síntomas depresivos

Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la planificación de actividades
La planificación de actividades supone la incorporación deliberada en la vida del niño de actividades placenteras
dirigidas a objetivos.
El entrenamiento comienza enseñando al niño la relación entre realizar actividades placenteras y la mejora del
estado de ánimo. Después hay que identificar en cada niño concreto esas actividades placenteras. La
identificación y elaboración del plan de actividades debe tener en cuenta la edad del niño, los recursos
económicos de la familia y su tiempo disponible.
También es importante incluir la planificación de actividades de dominio (actividades que tienen algún tipo de
valor instrumental y que tras su realización el niño tiene un sentimiento de logro o dominio). En niños estas
actividades son completar alguna tarea escolar o realizar algún tipo de afición.
Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el terapeuta se
puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica cognitiva para aumentar la probabilidad
de que tales actividades se lleven a cabo. En ambos casos los padres sirven como elementos para recordar a los
niños cómo realizar las actividades y para reforzar su consecución.
Reducir los niveles excesivos de ansiedad

Se pueden utilizar los procedimientos de relajación muscular progresiva que Cautela y Groden adaptaron para la
enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que vienen acompañados de material pictórico que es
de mucha utilidad con este tipo de población.
Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para afrontar ciertas
situaciones es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación.
Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad

Para enseñar al niño como afrontar los sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle a reconocer
las sensaciones que definen esa emoción. Después, se enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita
resolver un problema y que puede optar por realizar una respuesta que solucione la situacion o por una
estrategia para controlar la ira. Como estrategias se puede enseñar al niño relajación, abandonar la situacion, irse
y hacer algo agradable, realizar una actividad física intensa o expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo.
Adquirir un conjunto de habilidades de solución de problemas para afrontar las dificultades cotidianas
Habilidades sociales
Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales es importante hacer una evaluación completa del niño
que incluya informes de los maestros, de los padres y del propio niño (esta evaluación determinará qué
conductas se deberán entrenar).
El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en los entrenamientos
de habilidades sociales con adultos, y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual,
retroalimentación, reforzamiento y autoobservación. La diferencia es que, en el caso de los niños, se deben utilizar
procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos.
Además de enseñar habilidades sociales específicas, el entrenamiento deberá utilizar procedimientos de

reestructuración cognitiva para ayudar a los niños a percibir las situaciones sociales de una forma menos
amenazante y más realista.
Habilidades para obtener reforzadores
Es importante enseñar al niño habilidades para obtener reforzadores que no dependan del exterior, es decir,
enseñarle habilidades de autorreforzamiento (administrarse reforzadores positivos a uno mismo cuando realiza
con éxito una conducta deseada).
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El aprendizaje de estas habilidades suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y de aprendizaje de

habilidades de autoevaluación.
Habilidades de solución de problemas

El entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de los procedimientos utilizados con adultos, como la terapia
de solución de problemas sociales de D’ Zurilla. Los entrenamientos deberán incluir:
1. Enseñar al niño a identificar y definir los problemas

2. Aprendizaje de procesos de generación de alternativas
3. Aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a corto y largo plazo para cada solución
propuesta
4. Revisión, toma de decisión y puesta en marcha de las soluciones
5. Evaluación de los efectos reales de la solución realizada
El empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada.
Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información

Cambiar pensamientos automáticos negativos
Para cambiar los pensamientos automáticos negativos se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de
entrenamiento en autoinstrucciones positivas. El modelado cognitivo consiste en que el terapeuta verbalice
pensamientos más adaptativos que el niño pueda utilizar para reemplazar a los pensamientos negativos, y que
este los verbalice con sus propias palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos
positivos cada vez que se encuentra ante un problema y así trata de modelar esa misma conducta en el niño.
Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos se pueden utilizar juegos como “El planeta de
los PSIMON”, un juego de mesa diseñado para enseñar a niños y adolescentes de entre 8-14 años a reconocer los
pensamientos negativos y sus efectos dañinos y a identificar y generar pensamientos más positivos.
Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales

Los procedimientos de reestructuración cognitiva que utiliza Beck pueden adaptarse a los niños, estos
procedimientos suelen presentarse al niño como un juego en el que él será un “detective de pensamiento”,
incluyendo técnicas para la identificación de los pensamientos y para:
- Evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos

- Considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa
- Plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese
- Realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los pensamientos negativos y las
interpretaciones alternativas
Tratamiento con los padres

Los objetivos de estas intervenciones se centran en enseñar a los padres:
- Métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos

- Habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad
- Procedimientos para aumentar la autoestima de los niños
- Habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos
- Habilidades para planificar actividades recreativas para la familia
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Tratamiento con la familia

La terapia familiar tiene como objetivo enseñar a los miembros:
- Cómo comunicarse de forma más efectiva

- Cómo solucionar los problemas familiares
- Cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia
- Cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos
- Cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los niños
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TEMA 7: ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL
INTRODUCCIÓN
Aunque aún son muy populares las creencias sobre la necesidad de utilizar la violencia para cambiar la conducta
de los niños o para educarlos lo cierto es que la mayoría de las sociedades desarrolladas han experimentado una
creciente sensibilidad sobre este tema, especialmente desde los años 60, momento en el que el pediatra Henry
Kempe describió el síndrome del niño apaleado.
La OMS ha definido el maltrato infantil como “todas las formas de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual,
abandono o trato negligente o explotación comercial o de otro tipo, que resulte en un daño real o potencial para
la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad,
confianza o poder”.
Los datos de incidencia o prevalencia del maltrato infantil son muy heterogéneos, ya que pueden verse afectados
por múltiples factores, desde las características sociodemográficas de los menores afectados (género, edad o
zona geográfica) hasta las características metodológicas relacionadas con la definición de maltrato infantil
empleada.
En cuanto a su magnitud, las cifras internacionales estiman que uno de cada dos niños de 2-17 años sufre algún
tipo de violencia cada año, y que los tipos de maltrato más frecuentes son, por este orden: el maltrato psicológico
o emocional, el maltrato físico, la negligencia o abandono y el abuso sexual.
En lo relativo al abuso sexual, este es un problema relativamente común que afecta a un importante porcentaje
de niños, niñas y adolescentes (aproximadamente a un 8% de los varones y a un 18-20% de las mujeres antes de
la mayoría de edad). En España se encontró una prevalencia del abuso sexual del 19% (15% en varones y 22% en
mujeres).
El maltrato infantil coocurre frecuentemente con otros tipos de violencia, tanto interpersonal (familiar, pareja,
ancianos…) como autoinfligida (autolesiones o suicidio).
Las circunstancias que caracterizan al maltrato infantil hacen que se trate de un fenómeno con un gran impacto
en la salud de quien lo sufre, pudiendo conllevar daños irreversibles en el sistema nervioso, musculoesquelético,
endocrino o inmune, así como un mayor riesgo a desarrollar enfermedades, infecciones de transmisión sexual,
problemas de salud mental o retrasos en el desarrollo.
Entre las consecuencias psicopatológicas más comunes después de vivir una experiencia de maltrato infantil se
encuentran las alteraciones emocionales (problemas de ansiedad y del estado de ánimo), problemas de conducta
(TDAH, comportamiento desafiante o violento), problemas relacionados con sustancias (adicción) o trastornos de
la personalidad.
DESCRIPCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS

Descripción del maltrato infantil y de sus tipos
Se pueden clasificar los tipos de maltrato infantil según distintos ejes. Según el parámetro activo-pasivo, podría
clasificarse el maltrato por acción (maltrato físico o psicológico, abuso sexual) o por omisión (abandono físico o
psicológico). El parámetro físico-emocional, distinguirá el maltrato en función de la perpetración de agresiones
físicas (golpes, empujones, patadas o tocamientos) o del uso de estrategias emocionales (humillaciones, insultos o
desatención emocional). Finalmente, la situación de maltrato infantil podría darse dentro del contexto familiar
(intrafamiliar) o fuera de éste (extrafamiliar). Estos ejes dan lugar a 4 tipos de maltrato infantil: maltrato físico,
abandono físico, maltrato psicológico y abuso sexual.
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Aunque existen también otros tipos de maltrato como:
- Maltrato prenatal: acciones intencionales de la madre durante el embarazo que ponen en peligro el
futuro del menor
- Mendicidad: utilización del menor para pedir limosna o dinero
- Corrupción: facilitación y refuerzo de conductas desadaptadas del menor (Ej: robos)
- Explotación laboral: asignación obligatoria al menor de trabajos que exceden a los límites culturales
habituales
- Síndrome de Münchhausen por poderes: simulación o inducción de síntomas físicos en el menor
mediante la administración de sustancias, manipulación de pruebas o sugerencia de sintomatología difícil
de demostrar
- Maltrato institucional: actos abusivos o negligentes por parte de instituciones que perjudican las
necesidades del menor o violan sus derechos básicos
- Acoso escolar (bullying): maltrato infringido al menor por otros iguales en el contexto escolar
- Sextorsión: amenaza de publicar material online sexualmente explícito generado por la propia víctima
Es importante señalar que el maltrato infantil no es, en sí mismo, una alteración psicopatológica en ninguna de
sus formas, sino que es una experiencia negativa entendida como un suceso vital estresante o un evento
traumático. No obstante, debido a las implicaciones clínicas que tiene y a la necesidad de aplicar intervenciones
psicológicas para su interrupción y prevención y para el tratamiento de sus consecuencias, el maltrato infantil
dispone de apartados específicos en los sistemas de clasificación diagnóstica.
Consecuencias psicológicas del maltrato infantil
No se puede hablar de un perfil sintomatológico concreto de la víctima de maltrato infantil (ni siquiera afirmar
que todos los menores maltratados desarrollarán consecuencias psicopatológicas significativas, ya que estas
consecuencias dependerán de múltiples factores de riesgo y protección).
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En el contexto de las consecuencias del maltrato infantil, un diagnóstico sujeto a debates es el trastorno de
estrés postraumático complejo (TEPTC), que puede desarrollarse tras la exposición a traumas graves, múltiples,
crónicos o repetidos de los que es difícil o imposible escapar y entre los que se incluye la tortura, esclavitud,
abuso sexual o físico.
La CIE-11 lo ha incluido como una categoría diagnóstica independiente, con unos criterios diagnósticos
compuestos por los mimos que el TEPT y los 3 siguientes:
- Problemas de regulación del afecto

- Creencias sobre sentirse derrotado o sin valor, sentimientos de vergüenza, culpa, fracaso…
- Dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de los demás
Las consecuencias psicológicas del abuso sexual han sido bastante estudiadas. A corto plazo se han descrito altos
niveles de culpa, vergüenza, ira, rechazo del cuerpo, estigmatización, desconfianza hacia las figuras adultas, fugas
del domicilio, problemas de identidad y problemas relacionados con la sexualidad. A largo plazo se muestran
problemas somáticos (dolor crónico, hipocondría, problemas gastrointestinales…), revictimización, problemas de
identidad, problemas de pareja y problemas sexuales (fobias sexuales, disfunciones, prostitución…).
Las consecuencias del maltrato infantil podrían ser exacerbadas o amortiguadas por distintos factores de riesgo
y de protección. En cuanto a los factores de riesgo se sugiere que habrá mayores problemas de salud mental
cuando el maltrato se da en edades más tempranas, es más duradero, es más grave, se ha infringido junto a
otros tipos de maltrato, ha empleado la fuerza y si ocurre en el contexto de una relación próxima entre víctima y
agresor.
Respecto a los factores protectores, un alta autoestima, una alta autosuficiencia y una tendencia a atribuir los
éxitos a los propios esfuerzos han sido asociados con la resistencia a desarrollar problemas psicopatológicos, así
como a disponer de estrategias de afrontamiento positivas. También, el apoyo social se ha mostrado como una
variable importante a la hora de amortiguar los efectos del maltrato infantil.
MODELOS EXPLICATIVOS DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS
Las primeras teorías sobre el maltrato infantil trataban de explicar su etiología a partir de un solo factor (teorías
unifactoriales). Un ejemplo es la teoría de la transmisión intergeneracional o la teoría de Wilson y Daly (que
defiende que el maltrato es más probable por parte de un adulto no relacionado biológicamente con el menor,
como un padrastro). Sin embargo, estas teorías son consideradas demasiado simples.
Otros enfoques han desarrollado teorías centradas en las interacciones entre padres e hijos y teorías centradas
en la vulnerabilidad para explicar la ocurrencia del maltrato infantil. Cabe mencionar la teoría del aprendizaje
social, que se centra en el papel del aprendizaje vicario del comportamiento de los padres para explicar el
posterior comportamiento abusivo de los menores.
Respecto a las vulnerabilidades individuales hay teorías que han hecho hincapié en el rol de los traumas
infantiles y del tipo de apego de los padres para explicar el maltrato a sus propios hijos, y otras teorías que se
han focalizado en la propia vulnerabilidad de cada menor para ser víctima de maltrato.
El modelo ecosistémico afirma que el maltrato debe ser considerado desde dentro de los contextos del menor,
incluyendo desde su familia y su entorno inmediato (escuela, compañeros…) hasta su contexto sociocultural más
amplio, y propone cinco niveles de contextos o sistemas de aproximación al menor en los que cada uno puede
contener características de riesgo para el maltrato:
- Individual: se refiere a las características del menor (Ej: temperamento difícil)

- Microsistema: se refiere a los grupos que impactan directamente en el menor, como la familia (Ej: estrés
familiar), la escuela (Ej: dificultades escolares), el barrio (Ej: altos niveles de violencia)…
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- Mesosistema: se refiere a las interacciones entre los diferentes microsistemas, como entre padres y
maestros (Ej: poca comunicación entre familia y centro escolar)
- Exosistema: los sistemas que influyen indirectamente en el menor, como el ambiente laboral de los
padres (Ej: estrés laboral)
- Macrosistema: se refiere a la ideología, leyes o cultura de la sociedad (Ej: importancia que una sociedad
da a la protección infantil)
El modelo ecológico subraya que lo más importante para entender el maltrato es la interacción y el efecto
multiplicador entre los factores de riesgo del menor y los factores situacionales. Además, este enfoque también
propone que los factores más próximos (familia, escuela) tendrán un efecto más directo en el menor que los
factores más distales (ideología o creencias culturales).
El modelo ecológico ha sido adaptado por otros autores. Por ejemplo, en el modelo ecológico-transaccional se
incluyen factores potenciadores (de riesgo) y factores compensatorios (de protección) del maltrato. Además, se
diferencian aquellos factores que tienen un carácter estable (enfermedad crónica, buena regulación emocional)
de otros factores transitorios (problemas de pareja, nuevo trabajo). Este modelo destaca la combinación de
factores potenciadores y compensatorios en los distintos niveles de sistemas ecológicos para conocer el riesgo
de que se produzca el maltrato.
A continuación se van a presentar algunos modelos que intentan explicar la relación entre salud mental y la
vivencia de estresores o eventos traumáticos en los menores y que podrían ser aplicables al maltrato infantil.
En primer lugar, algunos modelos pretenden explicar sintomatología más general, como el modelo transaccional
del estrés de Lazarus y Folkman, que propone que las consecuencias psicológicas resultan de la valoración del
desajuste entre la situación y las habilidades percibidas para hacerles frente (de la interpretación amenazante
que hace el menor de la situación de maltrato en relación con sus recursos). Según este modelo, esta valoración
está influida por otras variables del menor como su nivel de madurez cognitivo-afectiva o su temperamento.
El modelo ecológico-transaccional de Cicchetti y Lynch afirma que el balance entre factores potenciadores y
compensatorios del menor influye en las consecuencias psicológicas derivadas del maltrato.
Otro modelo es la teoría del apego de Bowlby. El apego (o vínculo emocional) se define como los modelos
internos basados en emociones, experiencias y expectativas que tienen las personas y que son desarrollados
según las primeras interacciones con sus cuidadores.
Según Bowlby, la calidad del apego tiene un rol importante en el desarrollo de habilidades de afrontamiento, la
regulación emocional, el establecimiento de relaciones significativas o en la capacidad de confiar o apoyarse en
los demás. Además, el apego es sensible a las vivencias negativas tempranas del menor (como el maltrato
infantil). Este enfoque propone que los menores que han experimentado un cuidado inconsistente, insensible o
abusivo en sus interacciones más tempranas son quienes desarrollarán el apego inseguro.
Por otro lado, existen modelos que proporcionan mecanismos explicativos para los síndromes o trastornos
psicológicos que pueden sufrir los niños/adolescentes maltratados (como los modelos explicativos del TEPT).
Entre los modelos más relevantes que tratan de explicar el TEPT destacan el modelo del procesamiento
emocional (que se focaliza en la explicación de los síntomas de reexperimentación y de evitación haciendo
hincapié en el procesamiento inadecuado de la información y en el miedo patológico), el modelo de
representación dual (que propone dos sistemas de representación del evento traumático para explicar la
sintomatología heterogénea del TEPT) o el modelo cognitivo de Ehlers y Clark (que incorpora las diferencias
individuales en la interpretación del evento traumático y de sus secuelas para explicar los síntomas de
hiperactivación).
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El modelo traumatogénico trata de explicar las consecuencias específicas del abuso sexual. Este enfoque
defiende que los sentimientos provocados por el abuso sexual (desconfianza en los demás, estigmatización,
indefensión…) median en la aparición de diversos problemas psicológicos tras la experiencia de abuso a través de
interpretaciones que distorsionan el autoconcepto, la visión del mundo y las capacidades afectivas del menor.
Finalmente, algunos estudios sugieren que los individuos que han sido maltratados cuentan con alteraciones
cerebrales estructurales y funcionales específicas que aumentan el riesgo de sufrir psicopatología. En el caso del
TEPT se ha planteado que sus síntomas son el resultado de cambios cerebrales involucrados en procesos de
percepción y emisión de respuestas en situaciones ansiógenas o amenazantes.
EVALUACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL Y DE SUS CONSECUENCIAS

Áreas psicológicas a evaluar en el menor:
- Problemas intelectuales y evolutivos (comunicación, conductas regresivas)

- Problemas de adaptación sexual (conocimientos sobre el sexo)
- Problemas de conducta y sociales
- Alteraciones psicopatológicas (hiperactividad, miedos, estrés postraumático, disociación…)
- Consumo de sustancias
- Rendimiento escolar
- Otras variables mediadoras entre el maltrato y su impacto en la salud mental
En lo relativo al abuso sexual, ser mujer y tener mayor edad incrementa el riesgo de abuso, alcanzando su
máximo riesgo a los 14 años, mientras que tener 4 años supone la edad de mayor riesgo para los varones. En
cuanto al perpetrador, es más común que sea varón, adulto y miembro, amigo o conocido de la familia de la
víctima.
Además de la valoración del propio maltrato y de otros posibles eventos estresantes o traumáticos, se
recomienda que la evaluación de las consecuencias se realice en 2 niveles:
- General: se evaluarán problemas de conducta y emocionales generales

- Específico: se tendrán en cuenta determinados aspectos de adaptación como el estrés postraumático, la
depresión, la ansiedad…
5
6
TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL, LA VIOLENCIA Y EL MALTRATO INFANTIL

Los niños/adolescentes maltratados o víctimas de abuso sexual tienen más probabilidades de desarrollar una gran
variabilidad de problemas psicológicos tanto internalizantes como externalizantes.
Distintas revisiones metaanalíticas han mostrado que existen diferentes abordajes psicológicos adecuados para el
tratamiento de las consecuencias psicológicas de maltrato y del abuso sexual infantil, los tratamientos en esta
población infanto-juvenil funcionan mejor cuando tienen un diseño multicomponente, tienen más sesiones,
incluyen técnicas de intervención dirigidas a las interacciones padres-hijos y las pautas parentales e involucran a
los padres/madres no maltratadores.
Finalmente, los datos indican que los tratamientos basados en intervenciones cognitivo-conductuales tienen
mayor respaldo empírico en cuanto a su eficacia o efectividad.
Intervenciones para el abordaje de la sintomatología de estrés postraumático

El tratamiento de primera elección para el TEPT en niños y adolescentes es la terapia cognitivo-conductual
centrada en el trauma (TCC-CT).
Bajo el nombre de TCC-CT se agrupan terapias multicomponente para personas que sufren TEPT que pretenden
cambiar sus pensamientos, emociones y conductas, y que incluyen técnicas de exposición, cognitivas y de
relajación/manejo del estrés, además de psicoeducación y tareas para casa. La TCC-CT de Cohen es la
psicoterapia más investigada para el TEPT en niños y adolescentes.
De las recomendaciones de las guías clínicas podemos extraer 3 conclusiones sobre el tratamiento del TEPT en
niños y adolescentes:
- Que la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) todavía no ha

demostrado de forma sólida su eficacia para el TEPT infantojuvenil (es una terapia de segunda línea)
- Que hay más de una docena de terapias psicológicas con resultados prometedores para el TEPT
infantojuvenil
- Que, actualmente, no existen datos suficientes que demuestren la eficacia de los psicofármacos para el
TEPT infantojuvenil
Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma (TCC-CT)

Esta terapia, en origen diseñada para el tratamiento de los niños y adolescentes víctimas de abuso sexual infantil
y para sus padres no abusadores, se ha extendido al tratamiento de otros tipos de maltrato infantil o de las
conductas sexuales problemáticas vinculadas a la historia de trauma.
La TCC-CT es una intervención estructurada de carácter multicomponente que combina técnicas conductuales y
cognitivas. Persigue dotar al niño/adolescente de estrategias para afrontar el trauma y su significado, los
recuerdos traumáticos, la hiperactivación, la ruptura de las creencias sobre sí mismo, el mundo y los demás, y las
conductas de evitación.
Además, en la población infanto-juvenil víctimas de maltrato, incluye componentes específicos para la mejora de
los problemas de conducta externalizada (agresividad o problemas de conducta). La inclusión de los padres
pretende aumentar su comprensión sobre las dificultades de sus hijos y dotarles de estrategias para el control
de los problemas de conducta.
Esta intervención ha demostrado que, además de reducir los síntomas del TEPT, ansiedad y depresión de los
menores, reduce también la ansiedad y las cogniciones postraumáticas de los padres o cuidadores.
La TCC-CT se extiende entre 8-16 sesiones. Además, la TCC-CT tiene un carácter secuencial, ya que la adquisición
de estrategias o herramientas favorece el aprendizaje de otras en sesiones posteriores.
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Dentro de esta terapia, la relación terapéutica con los niños/adolescentes es fundamental para poder maximizar
la utilidad clínica. El tiempo de cada sesión se divide en una primera parte, de unos 30min, de intervención
separada con los menores, y en una segunda parte, también de 30min, de intervención separada con los padres
(en las sesiones finales de terapia se incluye una tercera parte de trabajo terapéutico conjunto).
Esta terapia se estructura en 3 fases. La primera está dirigida a la estabilización de las reacciones emocionales y
las cogniciones negativas; la segunda está orientada a la exposición a la narrativa del trauma para favorecer su
reprocesamiento cognitivo; y la tercera recoge la exposición en vivo a los estímulos evitados, así como el
entrenamiento en la consolidación de los cambios alcanzados. Para lograr estos objetivos, la terapia contempla
una serie de componentes específicos bajo el acrónimo PRACTICA.
Programas de tratamiento basados en la intervención sobre la interacción paterno-filial y las pautas parentales
para la reducción o prevención del maltrato y el abuso sexual infantiles
Terapia de interacción padres-hijos (PCIT) adaptada a situaciones de maltrato infantil
El programa de tratamiento original consta de 14-20 sesiones semanales y estaba dirigido a la enseñanza de
habilidades parentales a padres de niños de entre 2-7 años con problemas de conducta. En su adaptación a
familias maltratadoras, el objetivo del programa es reducir o terminar con el maltrato mejorando la calidad de las
interacciones paterno-filiales (incluye, además, 6 sesiones grupales de motivación basadas en los principios de la
entrevista motivacional). Los modelos teóricos de la base de la PCIT son las teorías del aprendizaje social y del
apego.
El tratamiento se desarrolla en sesiones conjuntas con padres e hijos en las que el terapeuta observa la
interacción familiar y, después, entrena con los padres la adquisición de habilidades y herramientas que se
practican con los hijos en la sesión y en casa. El entrenamiento en habilidades y herramientas se centra en la
conducta que despliegan los padres.
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La intervención contempla 2 fases: la primera está orientada a la mejora de la relación padres-hijos (CDI) y la
segunda dota a los padres de herramientas para mejorar sus pautas educativas (PDI).
Durante la fase CDI los padres adquieren una serie de habilidades que recogen bajo el acrónimo PRIDE, los
padres aprenden a elogiar la conducta de sus hijos (Praise), a parafrasear lo que dicen (Reflect), a imitar las
actividades que realizan sus hijos (Imitate) y a describir la actividad que realizan (Describe), todo ello mostrando
entusiasmo durante la actividad compartida (Enthusiasm). En la fase PDI y bajo el acrónimo Be direct, se
entrenan estrategias de disciplina como ser específico en las peticiones.
Esta intervención ha mostrado ser eficaz en la reducción del maltrato y en su prevención.

Características y aplicación práctica de los componentes de la intervención cognitivo conductual centrada en el
trauma con niños y adolescentes víctimas de maltrato, violencia o abuso sexual
Psicoeducación
Esta estrategia se aplica transversalmente durante la intervención. Pretende proporcionar información
individualizada a los niños y adolescentes y a los padres/madres no maltratadores sobre las reacciones
fisiológicas, emocionales, cognitivas y conductuales ante la violencia, maltrato o abuso sexual.
La psicoeducación busca favorecer la motivación de los niños/adolescentes respecto al cambio y al compromiso

con la intervención. La psicoeducación supone una primera exposición al relato de los eventos traumáticos (hablar
sobre las distintas formas de maltrato y abuso sexual activa recuerdos sobre el trauma).
La psicoeducación con víctimas menores de edad de violencia, maltrato y/o abuso sexual ha de contemplar
información sobre:
- Los datos de prevalencia general y características de la violencia, maltrato o del abuso sexual con el fin
de romper mitos
- Las reacciones emocionales, cognitivas y conductuales normales ante el maltrato y/o abuso sexual
- Las características de la respuesta psicopatología del niño/adolescente (en un caso de abuso sexual
infantil, la conexión entre las reacciones postraumáticas y las conductas sexuales inadecuadas)
- Todo ello ayudará a explicar los objetivos y secuenciación del tratamiento psicológico
Habilidades parentales
El mantenimiento de rutinas, la consistencia en las normas y exigencias y el establecimiento de una
comunicación cercana y afectuosa con los hijos favorecen un funcionamiento más adaptativo de los menores tras
la vivencia de un trauma.
Tras el componente educativo, se realiza un entrenamiento de los padres/cuidadores no maltratadores en
habilidades recogidas en los programas de tratamiento basados en la evidencia para la mejora de las pautas
parentales de crianza. Estas habilidades incluyen el reforzamiento positivo, la escucha activa, la atención selectiva,
la extinción, el tiempo fuera de reforzamiento o las habilidades de comunicación positiva con los hijos.
En el caso de las conductas sexuales problemáticas, se entrena a los cuidadores no abusadores en el
establecimiento de una serie de normas sobre el comportamiento sexual. Es necesario que los padres/madres
adquieran la capacidad de describir claramente cuáles son los comportamientos sexuales normales y los
problemáticos, las normas respecto al comportamiento sexual y las consecuencias derivadas del incumplimiento
de las normas. Es necesario que los padres clarifiquen las normas sobre el comportamiento sexual (Ej: “no está
bien tocar los genitales de otros niños” o “no está bien que otras personas te toquen los genitales”).
Relajación
Se recomienda el entrenamiento en técnicas de desactivación formales como respiración diafragmática,
relajación muscular progresiva y atención plena o mindfullnes.
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El uso de este tipo de herramientas proporciona a los niños/adolescentes una mayor capacidad para detectar las
señales de tensión o hiperactivación que pueden presentar y que les resultan difícil manejar, generando así una
sensación de control. En el caso de los cuidadores no maltratadores se trata de proporcionarles herramientas
para ayudarles a manejar su propia ansiedad o tensión.
Regulación emocional
En esta fase se ayuda a los niños/adolescentes a identificar, etiquetar y compartir sus emociones con los
cuidadores no maltratadores, así como a desarrollar estrategias efectivas de regulación emocional. También se
entrena a los padres para que modelen y refuercen la regulación emocional en sus hijos.
El siguiente paso en la regulación de las emociones persigue ayudar a los niños/adolescentes a identificar tanto
sus emociones como las de los demás, a través de las señales físicas de estas, así como a expresarlas de forma
asertiva.
Una vez alcanzados estos objetivos, se entrenan las diferentes estrategias que se pueden poner en marcha para
la regulación de las emociones vinculadas al trauma (se recuerda el uso de la relajación y se entrenan otras
estrategias como las autoinstrucciones, la distracción, la parada de pensamiento, la visualización positiva, la
solución de problemas o el autocontrol en el caso de las conductas sexuales problemáticas).
Reestructuración cognitiva
En primer lugar se realiza una intervención psicoeducativa sobre el modelo ABC (sobre la interrelación entre
pensamientos, emociones y conductas). Con ello se pretende ayudar a los menores y a sus padres no
maltratadores a comprender y detectar la presencia de pensamientos automáticos negativos y su impacto en su
bienestar emocional.
Es recomendable comenzar esta labor educativa con los niños/adolescentes tomando ejemplos de la vida
cotidiana o ejemplos ficticios que no evoquen recuerdos traumáticos. Se desaconseja el inicio de la
reestructuración cognitiva de los pensamientos disfuncionales en este momento, ya que es recomendable que el
abordaje de cogniciones postraumáticas con los niños/adolescentes se dé en paralelo a la exposición al relato y el
reprocesamiento del trauma, ya que en este momento es cuando aparecerán las cogniciones traumáticas más
relevantes.
El trabajo cognitivo en este momento persigue la identificación de pensamientos negativos no vinculados al
trauma, pero que generan emociones o conductas disfuncionales o desagradables.
Para la modificación de los pensamientos negativos en niños pequeños se recomienda el uso de viñetas con
personajes de dibujos familiares y en las que se representen los pensamientos de los personajes en “bocadillos”,
pidiéndoles a los niños que respondan a la pregunta “¿Qué le dice su cabeza a esa persona?” (si se detectan
pensamientos negativos se les anima a que ayuden al protagonista a pensar de otra forma).
Narración del trauma o exposición al relato y exposición en vivo

Con la exposición se busca, por un lado, la habituación a la ansiedad o las emociones vinculadas con el trauma y,
por otro, el reprocesamiento cognitivo del trauma, para que este deje de ser un disparador de emociones
negativas o recuerdos intrusivos. Para alcanzar estos objetivos se hace una exposición a la narración o relato del
trauma y una exposición en vivo a las situaciones evitadas por su vinculación con el trauma.
La exposición al relato o narración del trauma trata de enfrentar al niño o adolescente a los detalles de la
experiencia traumática. El objetivo es desvincular los recuerdos del evento traumático de las emociones negativas
que acompañan a estos recuerdos. Se busca que el niño piense y narre de forma gradual los sucesos de maltrato
o abuso sexual que ha vivido, exponiendo así las emociones y sensaciones fisiológicas vinculadas al recuerdo del
evento traumático.
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Para la puesta en marcha de las estrategias de exposición al relato, es necesario que el niño o adolescente haya
adquirido habilidades de relajación, regulación emocional, así como un adecuado manejo de síntomas disociativos.
La narración se suele realizar en formato escrito (si son niños pequeños esta escritura la realizará el terapeuta).
Con niños muy pequeños se recomienda el uso de otros métodos como juguetes con los que recrear el trauma,
canciones, cuentos…
Como primer paso de la exposición al relato se da información sobre la exposición al relato, la curva de ansiedad
y sus potenciales efectos sobre la habituación y reprocesamiento del trauma. Después, se pedirá al
niño/adolescente que explique, de forma paulatina y cada vez con mayor grado de concreción, los detalles previos
y posteriores al evento traumático, el contenido de éste, las emociones vinculadas…
Durante la narración del trauma, el psicólogo ha de centrarse en identificar pensamientos negativos sobre el
evento traumático generadores de emociones como culpa, vergüenza, rabia, tristeza… (Ej: “yo me porté mal y por
eso me pegó”). En los casos de abuso sexual es necesario detectar pensamientos negativos sobre la conducta
sexual (Ej: “soy malo porque toco a otros niños como me tocó a mí el entrenador”).
En el caso de que existan conductas sexuales problemáticas, se recomienda que la reestructuración cognitiva
incida sobre la relación entre el abuso sexual y la presencia de estas conductas, desculpabilizando al menor.
Se recomienda que los cuidadores no maltratadores se expongan al relato del menor y que se realice una
intervención cognitiva sobre sus pensamientos disfuncionales en torno a la culpa.
Sesiones conjuntas padres-hijos

Se recomienda la planificación de sesiones conjuntas padres-hijos en las que se practiquen las habilidades
adquiridas y en las que puedan hablar abiertamente sobre el trauma, evitando que se convierta en un tabú. Para
ello, se pueden utilizar juegos como el llamado “¿Qué sabes?”, un juego psicoeducativo de cartas sobre el abuso
sexual, violencia doméstica y maltrato físico.
Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro

Como estrategias de prevención del maltrato o abuso futuro se puede hacer uso de la educación sexual, el
entrenamiento en estrategias de comunicación asertiva o el entrenamiento en solución de problemas. También es
necesario trabajar con los padres en la promoción de la seguridad de sus hijos, favoreciendo que estos puedan
comunicar de forma temprana cualquier situación peligrosa.
Finalmente es necesario trabajar en la prevención de recaídas, entendida esta prevención como el repaso de las
estrategias trabajadas durante el tratamiento, la anticipación de posibles dificultades futuras y la planificación.
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TEMA 8: TRASTORNOS DE LA EXCRECIÓN: ENURESIS Y ENCOPRESIS
INTRODUCCIÓN
El control de los esfínteres es uno de los hitos evolutivos que permiten obtener una progresiva autonomía. La
evolución habitual de adquisición es: control intestinal nocturno, control intestinal diurno, control vesical diurno y,
por último, control vesical nocturno. El ritmo de adquisición de estas etapas es muy variable, comenzando hacia
los 18 meses y alcanzando la continencia completa entre los 3-5 años. Si la continencia no se logra en este
periodo se considera un problema evolutivo y funcional, llamado trastorno de la excreción o de la eliminación.
Si la incontinencia afecta al control de la orina hablaremos de enuresis mientras que si afecta al control fecal
hablaremos de encopresis (algunos estudios apuntan a que la enuresis podría aumentar el riesgo de sufrir
maltrato infantil).
ENURESIS
Descripción del trastorno
La enuresis implica la emisión repetida de orina en lugares inapropiados que no se explica por los efectos
fisiológicos de una sustancia o afección médica. Desde el punto de vista clínico se tiende a delimitar el trastorno
a aquellos episodios de carácter involuntario, ya que los procesos psicológicos subyacentes a la enuresis voluntaria
son más próximos a un problema de conducta disruptiva.
Según el DSM-5, el trastorno de enuresis se considera a partir de los 5 años o nivel de desarrollo equivalente en
niños con discapacidad intelectual. Requiere que los episodios se den al menos 2 veces por semana durante 3
meses consecutivos o presencia de un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico u
otras áreas de funcionamiento cotidiano.
Epidemiología
La enuresis es uno de los trastornos más prevalentes en la infancia (9% en población española). Según el DSM-5
este trastorno afecta entre un 5-10% a los 5 años, entre un 3-5% a los 10 años y aproximadamente a un 1% de
los adolescentes a partir de 15 años (afectando en mayor medida a los varones). La remisión espontánea de la
enuresis es alta, sobre el 16%.
Clasificación / taxonomías
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Modelos explicativos: explicación de cómo se genera o mantiene el trastorno con vistas al tratamiento
La evidencia no permite identificar una única causa sobre el origen etiológico de la enuresis, la hipótesis más
aceptada actualmente es la de un origen multifactorial.
Factores fisiológicos
Una posible explicación se centra en que algunos niños enuréticos tienen un umbral del despertar más elevado,
teniendo mayor dificultad para despertar ante un estímulo de llenado vesical. También se ha investigado una
posible hiperactividad de la vejiga, dando lugar a vaciados antes de llegar a estar completamente llena (esta
explicación podría ser responsable de cerca de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna).
Otra hipótesis hace referencia a la relación entre la enuresis nocturna y una capacidad funcional de la vejiga
(cantidad de orina expulsada en cada vaciado) inferior a lo normal (esto no se ha podido confirmar, parece más
bien que la disminución de la capacidad funcional de la vejiga es una consecuencia de la enuresis).
Se han propuesto como posibles factores fisiológicos una deficiente secreción circadiana de vasopresina y las
respuestas deficientes de inhibición muscular espontánea. La vasopresina (hormona antidiurética) es responsable
de regular el equilibrio entre la ingesta de líquidos y la diuresis, reduciendo la producción de orina durante la
noche para permitir el descanso. Una secreción insuficiente de vasopresina da lugar a poliuria nocturna.
Factores genéticos
La influencia de factores genéticos en la enuresis es clara, esto se refleja en una mayor prevalencia del trastorno
en un 60% de familiares de primer grado. Según el DSM-5 la enuresis nocturna es 3,6 veces más prevalente en
hijos de madres con enuresis y 10,1 veces más prevalente en hijos de padres enuréticos.
Factores de aprendizaje
Son los factores más relevantes para el modelo conductual (que centra sus intervenciones en la modificación de
estos), que parte del proceso evolutivo normal de adquisición de la contención urinaria, que requiere la
interiorización de las normas sociales asociadas a la micción y el logro secuencial de las siguientes habilidades:
- Identificación de las señales fisiológicas de distensión vesical (“ganas de orinar”) = adquisición normal
sobre los 2 años
- Contracción voluntaria de los músculos estriados para poder inhibir y posponer la micción = adquisición
normal entorno a los 3 años
- Relajación del complejo esfinteriano, para poder iniciar la micción de forma voluntaria = adquisición
normal sobre los 3 años
- Control voluntario de la micción, pudiendo parar y reiniciar con diferentes niveles de llenado = adquisición
normal entorno a los 3-4 años y medio
Evaluación
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica se lleva a cabo con una doble finalidad, en primer lugar, descartar que los episodios
enuréticos ocurran como consecuencia de otro problema psicológico que requiera una intervención específica y,
en segundo lugar, para una completa recogida de información.
Entrevista clínica
A través de ella podremos conocer la naturaleza y características del trastorno, así como aspectos psicosociales
relacionados (se debe explorar la existencia de otros problemas concomitantes que puedan estar influyendo en el
curso y pronóstico de este).
Se debe establecer en primer lugar la conducta problema y su topografía. Además, es necesario especificar las
variables que están funcionalmente relacionadas y se deben considerar el nivel evolutivo del niño, la historia
familiar del trastorno, el entorno familiar y sus actitudes respecto al problema, sus recursos…
2
Wright señala como factores de especial

relevancia a tener en cuenta para el
tratamiento la motivación del niño y el
nivel de tolerancia de los padres.
Registro conductual
El empleo de registros conductuales
permite establecer la línea base e ir
observando el progreso.
Instrumentos psicométricos específicos

La actitud parental de intolerancia hacia la enuresis es una variable predictora de abandono de la intervención,
por ello se recomienda el uso de la Escala de Tolerancia Materna (ETM) con el fin de prevenir esta circunstancia.
Tratamientos para la enuresis

Tratamientos médicos / farmacológicos
El tratamiento médico para la enuresis incluye, por un lado, la prescripción de fármacos de diferente acción en
función de la naturaleza del trastorno, y por otro lado, la uroterapia como intervención multicomponente.
Uroterapia
Es una intervención basada en factores motivacionales que emplean diversas estrategias como los autorregistros,
los refuerzos y la reducción de la ingesta nocturna de líquido. La uroterapia estándar son procedimientos de
modificación de conducta destinados a establecer buenos hábitos de ingesta de líquidos, estableciendo un
horario regular de micción, corrección de la postura durante la emisión de orina, disminución/supresión de cafeína
y edulcorantes artificiales y uso de registros.
Tratamiento farmacológico
La desmopresina (análogo de la hormona antidiurética) se considera el fármaco de primera elección para el
trastorno de enuresis. Al ser un agonista de la vasopresina favorece una mayor concentración de la orina y
consecuentemente la reducción de su volumen. Está especialmente indicada para la enuresis nocturna
monosintomática causada por poliuria nocturna. Su efectividad se limita al tiempo que dura la toma de la
medicación, presentando dificultades de mantenimiento una vez se suspende el tratamiento.
Otra alternativa es la oxibutinina, un fármaco anticolinérgico con efecto antiespasmódico que actúa sobre los
músculos de la vejiga (considerado por algunos como tratamiento de elección para la enuresis diurna).
Un tercer fármaco es la imipramina, antidepresivo tricíclico que puede actuar de diferentes modos, por un lado,
al superficializar el sueño favoreciendo los despertares, y por otro, por lo efectos anticolinérgicos,
antiespasmódicos y adrenérgicos. El uso de este fármaco en niños se reserva como última elección debido a sus
efectos adversos.
Tratamiento conductual
La terapia de conducta se centra en la corrección de los factores de aprendizaje desadaptados, tratando de
establecer un aprendizaje correcto de los hábitos urinarios y la eliminación de los hábitos desadaptativos
existentes. Hay varios tratamientos conductuales empíricamente validados para la enuresis, siendo el tratamiento
de primera elección el método de alarma.
Método alarma
Este método fue originalmente diseñado por Mowrer y Mowrer para el tratamiento de la enuresis nocturna. Este
procedimiento consiste en el empleo de un dispositivo sobre el que el niño duerme y que al detectar los escapes
de orina hace sonar una alarma que despierta al niño, propiciando la conexión específica entre la necesidad de
orinar y el acto de despertar.
3
El procedimiento de alarma ante la orina propone una secuencia de acciones que deben realizarse siempre y en
el mismo orden cada vez que el niño oiga la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al baño a
orinar, ponerse una muda limpia y volver a la cama.
De igual modo, si se despierta, aunque no haya sonado la alarma, debe levantarse e ir al baño, incluso aunque no
sienta la urgencia de orinar. Aunque el procedimiento original debía mantenerse hasta conseguir 7 noches secas,
el consenso actual requiere 14 para considerar que se ha cumplido el objetivo terapéutico. A partir de ahí, se
inicia un proceso de sobreaprendizaje, aumentando la cantidad de líquido ingerida (1 o 2 vasos antes de dormir),
hasta lograr otras 14 noches consecutivas seco.
La prevención de recaídas contempla la retirada del dispositivo de alarma y la suspensión de la ingesta de

líquidos de forma escalonada. Es normal programar sesiones de seguimiento al cabo de 1, 3 y 6 meses.
La duración media del tratamiento es de 10 semanas, no obstante, la duración óptima para maximizar la eficacia
de este método es entre 16-20 semanas. Es normal que los niños varones tarden más en obtener resultados que
las niñas, pero no parece haber diferencias entre estos en el mantenimiento de la continencia a los 6 y 24
meses.
Para la aplicación del método de la alarma se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
- Descartar la presencia de problemas físicos y/o emocionales

- Proporcionar psicoeducación sobre enuresis y explicar el procedimiento de alarma ante la orina
- Implicar a los padres y al niño en el proceso de tratamiento
- Realizar una demostración del funcionamiento del aparato de alarma
- Entrenar las diferentes tareas que el niño realizará cuando suene la alarma
- No interrumpir el tratamiento una vez comenzado salvo causas de fuerza mayor
- Realizar un registro diario de cama seca-mojada
- No restringir la ingesta de líquidos
- Si los escapes de orina son de gran abundancia deberá plantearse la posibilidad de que el niño se orine
de forma intencionada, cuando está ya despierto
Originalmente el método de alarma se planteó como un procedimiento de condicionamiento clásico. La alarma es

un estímulo incondicionado que da lugar a 2 respuestas incondicionadas:
1. Despertar
2. La contracción del esfínter e interrupción de la micción
La presentación reiterada y de forma sistemática de la alarma inmediatamente tras la distensión vesical da lugar
al condicionamiento de esta (estímulo condicionado), propiciando el despertar y la contracción del esfínter como
respuestas condicionadas. Por tanto, una vez se haya establecido el aprendizaje, la distensión vesical será
suficiente para que el niño inhiba la orina y se despierte antes de que se produzcan los escapes.
Revisiones posteriores señalaron el papel adicional del condicionamiento operante en este procedimiento, ya que
la contracción del esfínter se ve reforzada negativamente al evitar la presentación de la alarma (estímulo
aversivo) lo que explica la adquisición de continencia sin la necesidad mantenida de despertarse.
Se ha propuesto también la posibilidad de utilizar la alarma inmediatamente antes de que se produzca el escape
de orina, lo que podría mejorar el método, actuando directamente sobre la dificultad de despertar en el momento
preciso al condicionar la sensación de plenitud de la vejiga y constituyendo un mayor refuerzo al evitar las
consecuencias negativas de orinarse.
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Por último, se ha propuesto como alternativa que la alarma sea capaz de desencadenar una reducción del
volumen de orina al propiciar una mayor concentración de la orina (ya sea por un aumento en la producción de
vasopresina o una mejora en el transporte de agua a través del urotelio o, por otro lado, una mejora en la
capacidad de la vejiga).
Respecto al tipo de alarma utilizado, los niños suelen preferir alarmas incorporadas en la ropa frente a las que se
colocan en la cama, y las audibles frente a las que vibran. Sin embargo, estas características no parecen afectar
al nivel de eficacia.
Incluir sobreaprendizaje en el protocolo de tratamiento produce una mejora significativa del mantenimiento de la
continencia, reduciendo las tasas de recaída de un 49% al 25%. Respecto al uso simultáneo de técnicas
operantes, los estudios sugieren que los programas de refuerzo como la economía de fichas, favorecen la tasa de
éxito del método de alarma durante el tratamiento. Sin embargo, el uso de castigos una vez terminado el
tratamiento tiene efectos contraproducentes, aumentando la tasa de recaída al 54% frente al 28% obtenido con
el uso exclusivo de la alarma.
También se ha evaluado la posible influencia de tratamientos que aumenten la capacidad vesical previo al uso de
la alarma, no encontrando ningún efecto de dichas prácticas. Por último, la eficacia de la alarma ante la orina es
superior cuando se incluyen pacientes con un mayor número de noches mojadas, dado que habrá mayor
posibilidad de entrenar el despertar.
Añadir el entrenamiento en cama seca al método de alarma parece mejorar la tasa de recaídas tras el
tratamiento. Frente a los tratamientos farmacológicos, el método de alarma se ha mostrado más eficaz que el
tratamiento con desmopresina o con antidepresivos tricíclicos.
5
6
Entrenamiento en cama seca

Es un programa multicomponente desarrollado por Azrin, Sneed y Fox en 1974. La base teórica de este programa
es el condicionamiento operante (destacando la importancia de las consecuencias sociales para el tratamiento de
este trastorno, incluyendo aspectos motivacionales y sociales). Los componentes de este programa son:
- Alarma: hace contingente los escapes de orina con las consecuencias aversivas que le siguen (Ej:
levantarse, cambiar las sábanas, lavarse…)
- Despertares programados: se programa el despertar al niño cada cierto tiempo para que vaya al baño, el
objetivo es que aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical
- Autorregistro: registro de noches secas y mojadas
- Aumento de la ingestión de líquidos: solo durante la primera noche, con el fin de aumentar la necesidad
de orinar del niño
- Entrenamiento en retención: solo durante la primera noche, reforzando los esfuerzos de retención
- Refuerzo positivo: se refuerzan la retención y las camas secas
- Consecuencias aversivas: si se dan escapes de orina se procede a una reprimenda verbal, tras lo que el
niño debe realizar un entrenamiento en limpieza (cambiar sábanas y ropa) y práctica positiva (el niño se
acuesta, cuenta hasta 20 en voz baja mientras imagina que tiene ganas de orinar, y luego va al baño a
orinar, independiente de las ganas que tenga)
El entrenamiento en cama seca se considera un procedimiento bien establecido, con una eficacia del 75,3% de
los casos en 4 semanas de tratamiento y un grado de recomendación B. No obstante, tiene limitaciones, como la
gran demanda que supone para los padres llevarlo a cabo (siendo el componente del despertar programado el
que más perturbación provoca).
Entrenamiento de amplio espectro en el hogar

Consiste en un programa conductual multicomponente con 4 elementos:
- Alarma ante la orina

- Sobreaprendizaje
- Entrenamiento en retención voluntaria
- Entrenamiento en limpieza
Este tratamiento se considera probablemente eficaz. Las pautas básicas para su implementación son:
- La aplicación del entrenamiento se realizará durante el día y bajo la supervisión de los padres
- Los padres animan al niño a beber 1 o 2 vasos de líquido en momentos específicos, el niño ha de avisar
cuando tenga ganas de orinar y los padres le pedirán que retenga la orina cierto tiempo
- El periodo de tiempo de la retención se irá aumentando de forma progresiva (máximo 45 min)
- Una vez que el niño ha finalizado la espera, los padres le reforzarán por el esfuerzo (siempre antes de
orinar)
- En cada intento de retención se debe registrar el tiempo que ha conseguido aguantar
- Se deben introducir la práctica de ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter
Esta técnica puede ser útil en los casos de enuresis diurna. Además, este tratamiento se completa con un
contrato por escrito con los términos y características de la intervención que los padres deben firmar
comprometiéndose a cumplir con los requisitos de la intervención y con un autorregistro de noches
secas/mojadas que tiene un función motivadora y de reforzamiento.
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Tratamientos combinados
Es posible combinar el método de alarma y el tratamiento con desmopresina (añadir desmopresina puede
favorecer la obtención más rápida de una respuesta inicial). Por otro lado, la suma del método de alarma al
tratamiento con desmopresina mejora los resultados de mantenimiento de respuesta.
El tratamiento combinado incluyendo el método de alarma se ha mostrado eficaz como tratamiento de segunda
línea para la enuresis nocturna en niños fármaco-resistentes. No se han encontrado diferencias en el orden de
aplicación del tratamiento con desmopresina o el método de alarma. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento
combinado requiere la restricción de la ingesta de líquidos por las características de la desmopresina,
imposibilitando el sobreaprendizaje.
ENCOPRESIS
Descripción del trastorno
El término encopresis se refiere a la incontinencia fecal de origen funcional. Se considera que cumple criterios
de encopresis la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados ya sea de forma voluntaria o involuntaria.
Debe aparecer con una frecuencia mínima de un episodio al mes durante 3 meses según el DSM-5, o varios
meses según la CIE-11. El niño debe tener al menos 4 años o un nivel de desarrollo equivalente.
La CIE-11 distingue entre encopresis con estreñimiento y encopresis sin estreñimiento.

Epidemiología
La prevalencia de la encopresis se estima entre el 1,5-5,7% de la población infantil. El DSM-5 señala que sobre el
1% de los niños de 5 años tiene encopresis. La proporción de casos es superior en niños, con una diferencia desde
3 hasta 6 veces mayor en varones.
Cuando los episodios de encopresis se producen de forma voluntaria pueden estar asociados a un trastorno de
conducta o un trastorno negativista desafiante.
El DSM-5 señala como posibles factores de riesgo que el niño presente episodios de defecaciones dolorosas.
También señala el consumo de algunas medicaciones como antitusígenos y anticonvulsionantes que pueden
incrementar el estreñimiento y aumentar el riesgo de desarrollar encopresis.
Clasificación / taxonomías
Una primera clasificación es la que considera la encopresis en función de si existe o no estreñimiento:
- Encopresis retentiva: retención de las heces mantenida durante aproximadamente dos semanas,
provocando un agrandamiento del colon (megacolon psicógeno), las deposiciones comienzan por
rebosamiento y tienen poca consistencia y cantidad, para conseguir el vaciado se requiere un esfuerzo
que puede producir dolor y heces duras. Es el subtipo más frecuente (75-95% de los casos).
- Encopresis no retentiva: la retención es de 2 días aproximadamente, y suele estar asociada a un
aprendizaje defectuoso de hábitos.
Por otro lado, en función del curso encontramos 2 subtipos:
- Primaria o continua: el niño no llega a adquirir el control fecal en ningún momento

- Secundaria o discontinua: el problema se desarrolla una vez que el niño ha llegado a realizar el
aprendizaje y ejercitado el control de sus deposiciones durante al menos 12 meses (este tipo de
encopresis suele estar asociada a la aparición de estresores)
Modelos explicativos
La hipótesis etiológica más aceptada responde a un modelo multifactorial tanto en el origen como en el
mantenimiento del problema.
8
Factores fisiológicos
Uno de los factores fisiológicos más frecuente en el desarrollo de la encopresis es el estreñimiento. Entre un 75-
90% de los niños con encopresis presentan estreñimiento crónico (el acto de defecar se vuelve incómodo y
doloroso debido a la consistencia dura de las heces).
Otras hipótesis consideran la encopresis como una falta de maduración neurológica que provocaría un
funcionamiento inadecuado del proceso de control de la defecación.
Factores de aprendizaje
Para alcanzar un adecuado control de la defecación, el niño debe aprender las normas sociales asociadas, así
como una secuencia conductual que engloba una serie de habilidades:
- Identificar sensación de plenitud rectal que indica la necesidad de defecar (estímulo discriminativo)
- Aprender a retener las heces hasta llegar a un lugar apropiado
- Desvestirse y sentarse en el retrete en postura adecuada
- Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces relajando de
forma simultánea el esfínter externo
- Aprender conductas de higiene posteriores
El aprendizaje de esta secuencia suele realizarse entre los 18-24 meses (comenzar antes puede llegar a convertir
el aprendizaje en algo aversivo, pudiendo llegar a producir conductas de evitación y consecuentemente
retenciones y estreñimiento).
Se considera que pautas muy rígidas o coercitivas de aprendizaje pueden contribuir al desarrollo del trastorno.
Por otro lado, algunas circunstancias adversas o estresantes como problemas en la pareja, padres muy jóvenes,
nacimiento de un hermano o el comienzo de la escuela pueden estar en el origen de gran parte de los casos de
encopresis secundaria.
Evaluación
Médica
La evaluación médica debe llevarse a cabo con un doble objetivo:
- Determinar si hay una causa orgánica de base

- En caso de que haya estreñimiento, determinar su grado y posibles disfunciones
Psicológica
La evaluación psicológica se lleva a cabo con la finalidad de recoger información para el diseño del tratamiento
más adecuado (se debe tener en cuenta la posible existencia de problemas concomitantes que merezcan
atención e intervención específica).
Tratamientos para la encopresis
Tratamientos médicos / farmacológicos
El tratamiento médico de la encopresis tiene como objetivo promover una defecación sin dolor, estableciendo
hábitos defecatorios regulares. Para ello se emplean enemas o laxantes orales. Además, se suelen incluir pautas
dietéticas dirigidas a la regulación del tránsito intestinal (incremento de alimentos ricos en fibra, ingesta de
agua…). Por último, también se incluyen instrucciones sobre hábitos de defecación.
Tratamiento conductual
El objetivo de los enfoques conductuales dirigidos a la encopresis es establecer hábitos intestinales normales, así
como proveer de apoyo al niño y a la familia. En la encopresis el fundamento teórico que sustenta al tratamiento
conductual se basa en el condicionamiento operante.
9
Reforzamiento positivo
Es la técnica más empleada para el tratamiento de la encopresis, se suele aplicar tras varios tipos de conducta:
sentarse en el inodoro en momentos preestablecidos, defecar en el retrete, permanecer limpio… Un método para
aplicar esta técnica es a través de la implantación de un programa de economía de fichas.
Castigo
Las contingencias naturales que recibe el niño por el ensuciamiento tales como la reprobación o el rechazo no
ejercen ningún efecto sobre la encopresis. Además, el castigo no conlleva el aprendizaje de las conductas
necesarias e implicadas en el control defecatorio.
Por otro lado, el castigo suscita reacciones emocionales que pueden complicar aún más el trastorno como una
reacción de miedo o ansiedad. Se recomienda que no se utilice como técnica aislada y que cuando se aplique se
haga con mucho cuidado.
Entrenamiento en hábitos defecatorios
Este programa multicomponente tiene como objetivo la adquisición y mantenimiento del hábito de defecación
regular en el retrete, mediante la práctica programada y el empleo de técnicas operantes como el reforzamiento
positivo y el control de estímulos.
Después de cada comida el niño debe sentarse en el retrete durante 10-20 min, de forma progresiva se reforzará
al niño por la conducta de sentarse, así como por la defecación cuando se produzca. De forma paralela, se
recomienda la incorporación de procedimientos médicos como el entrenamiento en el uso de enemas así como
regulaciones dietéticas.
Técnicas de biofeedback
El biofeedback es un técnica que se sirve de la devolución de información sobre el estado fisiológico de una
determinada función para favorecer el control de esta. Su aplicación se aconseja en los casos de contracción
paradójica del esfínter, facilitando que el niño aprenda a identificar estados de relajación y contracción de dicho
músculo y, en consecuencia, controlar voluntariamente la defecación. Los métodos de biofeedback más utilizados
son:
- Manométrico (nivel de presión de los esfínteres anales interno y externo)

- Electromiográfico (nivel de tensión/distensión del esfínter anal externo)
- Combinación de ambos
Algunos no consideran el biofeedback como una técnica de elección debido a la dificultad para mantener sus
logros, así como su carácter invasivo y costoso.
10

TEMA 9: PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN
Clasificaciones diagnósticas
El DSM-5 clasifica los trastornos del sueño en 10 tipos distintos bajo la clasificación de trastornos del sueño-
vigilia. Así, en el DSM-5 se utilizan los mismos criterios para el diagnóstico de estos trastornos en niños y en
adultos (solamente añade una breve reseña de las posibles características que presenta este trastorno cuando se
da en la infancia).
Por otro lado, la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, en su edición más reciente (ICDS-3)
reconoce que todavía no hay acuerdo en definiciones y criterios si hablamos del sueño en los niños.
Una de las clasificaciones más sencillas es la de la American Sleep Disorder Association, que distribuye los
trastornos del sueño en 2 categorías: disomnias y parasomnias. Las disomnias afectan a la cantidad, calidad y
tiempo del sueño; las parasomnias afectan a la transición entre el sueño y el despertar.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE SUEÑO EN LA INFANCIA

Entre los factores más influyentes en los patrones del sueño se deben tener en cuenta los hereditarios,
perinatales, circadianos, neurohormonales y educativos (teniendo especial importancia los aspectos conductuales,
por su alta frecuencia como factor de riesgo). También el apego y el sueño parecen estar conectados dentro de
muchas culturas y familias (la hora de acostarse en la infancia y en el niñez exige que haya una rutina
interactiva entre padres e hijos).
Las creencias, expectativas, emociones y comportamientos de los padres relacionados con el sueño del niño están
influenciados por su contexto sociocultural y ambiental, su propia historia de desarrollo y recuerdos, su
personalidad y psicopatología, la edad del bebé/niño, las características del desarrollo y los patrones del sueño
(por lo que el sueño de los niños y el problema para dormir deben ser considerados dentro del contexto familiar).
Estas relaciones complejas y bidireccionales entre la crianza y sueño infantil están basadas en el modelo
transaccional de Samerof.
1
Este modelo no incluye la edad madurativa del niño, ni los problemas de índole más biológica (como apnea del
sueño o narcolepsia), así como patologías de origen neurobiológico (TDAH y TEA), cuadros infecciosos… Este
modelo establece como eje central en los problemas de sueño en niños las interacciones y dinámicas familiares
como mecanismos explicativos de muchos de los problemas.
Para los niños, los problemas de sueño se han relacionado con dificultades en el aprendizaje, la atención y otras
funciones cognitivas importantes para su desarrollo.
La mala calidad del sueño también se asocia con una mayor reactividad emocional y dificultades con la
modulación de la emoción (se ha encontrado una puntuación más alta en angustia, ansiedad por separación,
depresión y rasgos de internalización en niños con problemas de sueño).
Hay investigaciones que han encontrado correlación entre el insomnio infantil y el desarrollo posterior de
problemas de peso. Los problemas emocionales de los padres también se han mostrado como un factor de riesgo
(la depresión materna se traduce en afectación en el sueño materno e infantil a los 15 meses de edad, puede ser
que también interfiera en la calidad del sueño del bebé y la madre con anterioridad).
Disomnias
En esta categoría se incluyen los trastornos de inicio y mantenimiento del sueño como el insomnio o la
hipersomnia y todos los trastornos del sueño relacionados con la respiración.
Insomnio
Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno por insomnio se aplican a los niños igual que a los adultos.
En la mayoría de los casos las causas más frecuentes del insomnio son la higiene del sueño inadecuada y el
insomnio conductual.
El insomnio se define como la dificultad permanente para conseguir un sueño reparador, se puede deber uno o
más de los siguientes síntomas:
- Retraso en el inicio del sueño o insomnio de conciliación o de inicio

- Frecuentes despertares durante la noche o insomnio de mantenimiento
- Despertar temprano o insomnio tardío o terminal
Esta dificultad debe ocurrir al menos 3 veces a la semana, estar presente durante al menos 3 meses y la
dificultad para dormir ocurre a pesar de facilidades para iniciar el sueño.
2
Insomnio conductual en la primera infancia (niños menores de 5 años)

Estos problemas se deben a asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño o la ausencia de límites
establecidos. Son los llamados trastornos del sueño extrínsecos o conductuales (BSD), que a su vez se subdividen
en 3 problemas básicos: problemas en el inicio, problemas en el establecimiento y problemas de ajuste en el
sueño.
El insomnio conductual infantil es el problema de comportamiento más común con el que se enfrentan los
padres. La vigilia nocturna es normal en los 12 primeros meses. Los ritmos circadianos de temperatura, secreción
de melatonina y vigilia-sueño se consolidan a partir del final del primer semestre de vida y es cuando el sueño
depende sobre todo de la efectividad, certeza y confianza para mantener un sueño seguro y eficaz.
En los bebés menores de 6 meses se dan 2 características que requieren una atención diferencial, el periodo del
llanto púrpura (donde los bebés menores de 4 meses atraviesan una etapa de llanto excesivo), y el síndrome de
muerte súbita.
Los problemas del sueño del bebé se han asociado con síntomas depresivos maternos, angustia psicológica grave,
mala salud general y sentimientos de incompetencia, y aunque menos estudiada está también implicada la salud
del padre, ya que estos informan de peor salud general y más estrés psicológico cuando sus bebés tienen
problemas del sueño.
Los problemas de llanto, alimentación y sueño interactúan en los primeros 4 meses, siendo los bebés con
problemas de alimentación los que se despiertan más veces.
A partir de los 6 meses, los niños comienzan a dormir toda la noche (aunque entre el 16-21% de los bebés
continúan experimentando despertares nocturnos al menos 3 noches por semana y un 11,3% tardan más de 30
minutos en dormirse).
Se estima que menos del 50% de los menores de 5 años tienen la capacidad de conciliar el sueño de manera
autónoma. Los problemas del sueño surgen a la hora de acostarse o cuando hay despertares nocturnos, y afectan
a bebés y niños pequeños, actuando sobre el 30% de los niños entre 6 meses y 5 años, persistiendo hasta la
infancia media.
Muerte súbita
El Síndrome por Muerte Súbita del Lactante (SMSL) es la primera causa de muerte infantil entre el primer mes
y el año de vida (estimándose en un 40-50% dicha mortalidad, con una máxima incidencia entre los 2-3 meses
de edad). Según el resultado del estudio de Botia el 41,3% de los menores de 6 meses y el 59,7% de los lactantes
de 6-11 meses dormían en una postura no recomendada (al no utilizar la posición supina, compartir cama o usar
en la cama edredones o mantas que el lactante no pueda quitar).
Parasomnias
Las parasomnias (pesadillas, sonambulismo y terrores nocturnos) se han relacionado con la inmadurez relativa del
SNC, y tienden a menguar con la edad pudiendo tener una predisposición genética para el sonambulismo y los
terrores nocturnos.
Pesadillas, sonambulismo y terrores nocturnos

Pesadillas
Tienen lugar durante la fase REM y en la segunda mitad de la noche. Son especialmente prevalentes en el sexo
femenino y tienen un periodo de aparición de los 3-5 años. Su prevalencia está entre el 10-50% con una
manifestación promedio de 1 vez a la semana. Generalmente cuando las pesadillas comienzan en la infancia
tienden a desaparecer por sí solas.
3
Se ha observado cierta predisposición genética, y se ha asociado a trastornos psiquiátricos y experiencias

traumáticas. Se ha descrito un modelo neurocognitivo en el cual ciertas áreas cerebrales (amígdala, hipocampo,
córtex prefrontal medial y cíngulo anterior) desarrollan un papel en la interacción entre factores predisponentes
y precipitantes y la aparición de las pesadillas.
Entre esos factores se describen los factores genéticos, la privación del sueño, el estrés o episodios traumáticos,
algunos fármacos, las cefaleas, el trastorno bipolar y el TDAH. Por otro lado, existe una correlación entre el
trastorno de pesadillas y los trastornos psiquiátricos de la personalidad y la esquizofrenia.
Sonambulismo
Ocurre durante las fases de sueño profundo, en la primera mitad del tiempo de sueño. Se ha observado una
concordancia del 40% en gemelos monocigóticos, por lo que se trata de un trastorno con influencia genética (si
hay historia familiar de primer grado existe una probabilidad 10 veces mayor de tener sonambulismo). Hay ciertos
factores desencadenantes como la privación del sueño, el síndrome premenstrual en niñas que empiezan la
menarquia muy jóvenes, enfermedades infecciosas o fiebre, ansiedad y algunos fármacos. También es asociado
con las migrañas, TDAH y síndrome de Tourette.
Es el trastorno del sueño más común en la infancia, con una prevalencia del 15% en niños de entre 3-15 años y
de un 14-21% en niños entre 5-18 años.
Terrores nocturnos
Tienen lugar durante las fases de sueño profundo, en la primera mitad de la noche (mayor prevalencia en niños
de entre 1-5 años). En niños de entre 3-9 años la prevalencia de terrores nocturnos es del 1-3% (es más común
observarlo en niños de 3-4 años).
La frecuencia de episodios suele ser mayor al inicio del trastorno y cuando comienza a edades más tempranas.
En los niños que presentan el trastorno antes de los 3 años y 6 meses suelen tener un episodio a la semana, y
los niños que comienzan con el trastorno después de esa edad suelen presentar un episodio o dos por mes. Este
trastorno se prolonga unos 3,9 años, desapareciendo a los 8 años en el 50% de los casos. En los niños con
antecedentes familiares esta duración suele ser superior y en un 36% se alarga hasta la adolescencia.
Hasta el 96% de los niños con terrores nocturnos tienen uno o más familiares con el mismo diagnóstico. Se ha
asociado con algunos factores desencadenantes como el síndrome premenstrual, las enfermedades infecciosas o
fiebre, la ansiedad, algunos fármacos y otros trastornos como el TDAH y el Síndrome de Tourette.
4
EVALUACIÓN
Entrevista
La información básica a recoger sobre los problemas de sueño en una entrevista es:
- Descripción del problema

- Cuándo surgió el problema y posibles motivos para su desarrollo
- Tiempo aproximado que tarda en dormirse
- Frecuencia de despertares
- Tiempo que dura el episodio
- Hábitos y rituales para dormir
- Condiciones en el dormitorio
- Preocupaciones o alteraciones emocionales
- Actitud de los padres ante el problema
- Repercusiones del problema en la vida cotidiana del niño
- Si toma alguna medicación
Diario / agenda de registro del sueño

Esta agenda aporta una visión completa del sueño durante 15 días. Los padres anotarán la hora en la que se
queda dormido, la duración de la vigilia nocturna, la hora de despertar por la mañana y la duración de las siestas
durante el día, si hay ronquidos, somnolencia por el día, conductas anormales en el sueño (sudoración, inquietud,
interrupción del sueño…).
Cuestionarios del sueño
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TRATAMIENTOS
Insomnio
Ante insomnio infantil persistente, el primer aspecto que se debe comprobar es la posible existencia de alguna
enfermedad médica o trastorno psicopatológico. Se debe evaluar la presencia de trastornos respiratorios o
gastrointestinales, epilepsia, déficit de hierro o los trastornos del estado de ánimo.
La higiene del sueño es un procedimiento educativo que busca fomentar hábitos facilitadores del sueño a la vez
que disminuir la presentación de conductas que pueden interferir en el sueño (la higiene del sueño ha sido
propuesta como tratamiento eficaz para el manejo del insomnio infantil).
La consistencia en las prácticas de higiene del sueño se asocia con menos resistencia a la hora de acostarse y
puede ser especialmente útil para reducir la hora de acostarse en los niños con temperamentos más difíciles.
También la mayor disponibilidad emocional y disminución de actividades estimulantes en el momento de ir a
dormir se han relacionado con una mejor calidad del sueño.
Recomendaciones del procedimiento de higiene del sueño adaptadas al insomnio infantil:
- Establecimiento de hábitos alimentarios adecuados: limitar el consumo de alimentos y bebidas

estimulantes, y con el objetivo de favorecer el sueño, es recomendable la ingestión de leche antes de
dormir.
- Preparándose para ir a dormir: explicar cuándo será la última actividad y cuándo debe prepararse para
irse a la cama (es importante que las rutinas de sueño las comience el padre que vaya a tener más
firmeza con el niño).
- Regularidad en el ritmo circadiano vigilia-sueño: se debe establecer un horario regular.
- Rituales: promover rituales que señalen al niño la hora de dormir (lavarse los dientes, leer un cuento…), se
debe usar el mismo ritual todos los días.
- Actividades y ejercicios físicos: es importante limitar dichas actividades (si son estimulantes) antes de la
hora de acostarse.
- Actividades en el dormitorio: transmitir la idea de que en el dormitorio no pueden hacerse actividades
incompatibles con dormir (jugar, comer, ver la tv…).
- Factores ambientales: es importante que la temperatura se encuentre entre 18-22o, evitar la excesiva
sequedad y la excesiva humedad, procurar que el dormitorio tenga la ventilación adecuada.
La relajación es una de las técnicas que más frecuentemente se utilizan en el tratamiento de los problemas de
insomnio. La relajación incluye procedimientos destinados a reducir la tensión (relajación muscular progresiva,
entrenamiento autógeno) o a reducir pensamientos intrusivos a la hora de acostarse (entrenamiento con
imágenes).
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La técnica de control de estímulos se centra en regular el horario del sueño del niño, restringiendo la realización
de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitación (en la habitación solamente pueden
aparecer estímulos que se asocien solo con la conducta de irse a dormir). Esta técnica está muy relacionada con
la higiene del sueño. En relación a los niños, la técnica de control de estímulos debe incluir:
- Pedir al niño que realice todos los días, justo antes de irse a la cama, una serie de conductas rutinarias
asociadas al acto de dormir
- Ir a la cama solo cuando se tenga sueño
- No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos
- Mantener horarios regulares de sueño
- No realizar en el dormitorio ninguna actividad que sea diferente a dormir
Insomnio conductual en la primera infancia

La instauración de un hábito de sueño correcto requiere, en los primeros meses de vida, un cierto grado de
maduración cerebral. Según Barthi hay 3 aspectos de la consolidación del sueño que deben tenerse en cuenta y
que marcan la madurez neurobiológica del niño:
- El período de sueño sostenido más largo (período que comienza con el inicio de cualquier episodio de
sueño hasta la transición a la vigilia)
- El período de sueño autorregulado más largo (período de sueño sostenido más largo junto con la
capacidad de reiniciar el sueño sin ayuda)
- La capacidad de dormir toda la noche
El tratamiento del insomnio infantil ha sido abordado con la técnica de extinción de conducta, la instalación de
una rutina que facilite en el niño la conducta de dormir y la reorganización de contingencias de reforzamiento
que mantienen el comportamiento no deseado de los niños.
En relación con los bebés más pequeños, es importante que establezcan hábitos que les ayuden a regular sus
horarios. Es importante que el bebé permanezca despierto mientras come, así comenzará a establecer la
asociación entre la comida y la vigilia.
Después de cada toma es necesario mantener al bebé despierto durante unos 15 min (lo que facilita la
eliminación de gases, evita la presencia de cólicos y facilita el sueño). Después de cambiarlo es importante dejar
al bebé en la cuna, procurando que esté despierto para que aprenda a dormirse solo. Por otro lado, es
conveniente que la alimentación nocturna sea lo más breve y aburrida posible. También es necesario colocar al
niño en la cuna cuando esté despierto pero somnoliento.
Extinción no modificada
El objetivo es reducir el comportamiento no deseado (como los llantos o protestas mediante la eliminación de
cualquier tipo de refuerzo). El procedimiento implica que los padres acuesten al niño a la hora designada y que
luego no respondan al comportamiento no deseado del niño (se establece una rutina y un horario regular para
acostarse, luego se coloca al niño en la cama sin más atención por parte de los padres).
La extinción no modificada tiene una aceptación parental limitada (algunos padres encuentran esta técnica como
excesivamente disruptiva y prefieren otras versiones).
Extinción con presencia de los padres
El cuidador permanece en la habitación hasta que el niño comienza a iniciar y mantener el sueño. Una vez que el
niño aprende estas habilidades, el cuidador regresa a su propia cama e ignora las llamadas del niño.
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Extinción graduada
Los padres realizan controles sobre cómo se encuentra el niño, pero no permanecen en la habitación. Los
controles se llevan a cabo en un breve periodo (15-60 seg). Los 2 cronogramas habituales que se usan para los
controles son:
- Cronograma fijo: un período de tiempo específico (Ej: 5 min)

- Programa de intervalos fijos graduados: donde el intervalo entre registros se alarga progresivamente de
forma sistemática (Ej: 5 min, 10 min, 15 min…)
El objetivo de esta técnica es conseguir que el niño acabe aprendiendo habilidades para calmarse a sí mismo
para poder ser capaz de conciliar el sueño de manera independiente. Es importante hacer comprender a los
padres que el segundo y el tercer día suelen ser más duros que el primero, puesto que el niño ya ha aprendido y
sabe lo que va a pasar. La extinción graduada produce una gran reducción del número de veces que se desvelan
los bebés (tiempo que tardan en dormirse, número de despertares y tiempo despiertos).
Retraso a la hora de acostarse

Puede utilizarse en niños que tardan mucho en dormirse y tiene por objetivo modificar el horario del sueño. Esta
técnica busca acercar lo máximo posible la hora de inicio real del sueño con el horario de irse a la cama.
En primer lugar, se realizan todas las rutinas establecidas para irse a dormir. Luego, se va retrasando
progresivamente la hora de irse a la cama, de forma que al retrasar el horario se debe conseguir una hora en la
que el niño se duerma rápidamente (entre 15-30 min), manteniendo siempre fija la hora en la que se despierta.
Una vez que se haya conseguido fijar la hora del día en la que se produce ese inicio rápido del sueño, se irá
adelantando 15 min.
Además, a veces se agregan otros 2 componentes:
- Costo de respuesta: se parece a la terapia de control de estímulos, en la que se retira al niño de la cama
si no ha sido capaz de dormirse a los 15-20 min de haberse acostado. El objetivo de esta técnica es
disminuir la activación fisiológica y la excitación afectiva a la hora de dormir.
- Rutinas positivas: establece una rutina nocturna a la hora de acostarse que implica que el cuidador
ofrezca elogios positivos al niño cuando sigue la rutina de la hora de acostarse y participa en actividades
agradables antes de acostarse.
Muerte súbita
Estudios epidemiológicos informan de una disminución drástica de la incidencia de la muerte súbita en muchos
países después de introducir las campañas “Back to Sleep”, estas campañas incluyen los siguientes aspectos:
- Los bebés deben dormir en un ambiente seguro que incluya la posición supina
- En una superficie firme
- Sin objetos blandos ni ropa de cama suelta
- Sin cubrir la cabeza
- Sin sobrecalentamiento
- Compartiendo habitación pero sin compartir cama
Pesadillas
La etiología del trastorno de pesadillas puede verse influida por un aumento de la hiperexcitación que se acumula
durante el día y se mantiene en la noche. Su tratamiento se centra en técnicas de control de la ansiedad (en
niños de edad escolar la frecuencia de aparición de las pesadillas y la severidad de éstas está muy relacionada
con el nivel de ansiedad).
8
Existe un efecto de arrastre de las pesadillas con la maduración, ya que un 28,5% de los hombres y un 32,5% de
mujeres que en su infancia tuvieron pesadillas, las siguen presentando en la adultez.
Para el abordaje de las pesadillas se recomienda que en niño tenga una buena higiene del sueño. Tras un episodio
de pesadilla se recomienda a los padres que acudan a calmar al niño, pero sin prestarle excesiva atención, para
no reforzarlo negativamente (se le facilitará algún objeto que le tranquilice y se podrá dejar encendida alguna luz
tenue en la habitación). Algunas técnicas que pueden utilizarse en el tratamiento de las pesadillas son:
- Técnicas de exposición: primero se introduce al niño en la relajación muscular, luego se le pide que
imagine la pesadilla y que se relaje siempre que sienta tensión
- Uso de luz en el cuarto: consiste en usar una luz para cambiar la pesadilla a una situación más
tranquilizadora cuando el niño se despierta (lo que se ha llamado “cambiados de sueños”)
- La terapia de repaso en imaginación (IRT): se basa en conseguir que la pesadilla sea lo menos
perturbadora posible, para ello se le indica al niño que “cambie el sueño como quiera” y luego se debe
ensayar en imaginación el sueño
- La terapia dinámica del sueño: se trata de un programa completo que integra por un lado información
sobre el sueño (Ej: higiene del sueño) y, por otro lado, intervenciones más de corte psicoterapéutico
como la reescritura de las imágenes y el ensayo en imaginación
- Exposición, relajación y terapia de reescritura (ERRT): es similar a la IRT, se diferencia en que incluye el
aprendizaje y la práctica de imágenes positivas
- Técnica de autoexposición: consiste en la exposición y confrontación en imaginación con los contenidos
de las pesadillas
¿Cuál es el componente psicológico más eficaz en las pesadillas crónicas?

La exposición en imaginación se ha encontrado efectiva en el tratamiento de las pesadillas crónicas (la clave
sería habituar a los pacientes al contenido de sus pesadillas hasta que las reacciones emocionales se reduzcan).
Tratar de suprimir deliberadamente los pensamientos negativos no deseados antes de dormir se ha asociado con
un incremento de sueños angustiosos relacionados con aquello que tratan de reprimir (la supresión de los
pensamientos negativos puede ser clave en el mantenimiento de las pesadillas).
Diversos autores consideran que el componente principal de la TRI es el poder escribir un final alternativo para
la pesadilla. Germain explicó que el imaginar un final alternativo para las pesadillas mejora la capacidad de
dominio de los pacientes sobre estas (reescribir las pesadillas ayudaría a enfrentarlas). Imaginar un final
diferente para las pesadillas podría actuar como una forma de modificar la memoria del miedo.
Trastornos del arousal: sonambulismo y terrores nocturnos
Es muy importante que el niño descanse las horas que necesita, ya que la falta de sueño puede ser un
desencadenante o agudizar los episodios. Además, debe mantener horarios regulares de descanso. Además, se
establecen las siguientes recomendaciones:
- Reconducir al niño a la cama (evitando despertarle)

- No hablar al día siguiente del episodio
- Tomar medidas para garantizar la seguridad del niño (cerrar puertas y ventanas, quitar objetos…)
Sobre el tratamiento de los terrores nocturnos, se debe evitar interrumpir el episodio de terror nocturno, ya que
puede ser contraproducente, provocando que el niño se confunda y se asuste más, respondiendo con un
incremento paradójico de la agitación.
Los despertares programados realizados unos minutos antes de que se produzca el episodio pueden ser
beneficiosos para reducirlos
9

TEMA 10: PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN
Clasificaciones diagnósticas
Fue en el año 2000 (DSM IV-TR) cuando se incluyeron los trastornos de alimentación en la infancia, formando
parte de ellos la pica y la rumiación. En el DSM-5 los criterios para todos los problemas de alimentación son los
mismos que se utilizan para adultos.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
Los hábitos de alimentación de los padres y cuidadores durante el periodo de transición de cero a edad escolar
pueden influir en los comportamientos y las preferencias alimentarias de las personas a lo largo de sus vidas.
1
DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA: EVITACIÓN DE ALIMENTOS Y

OBESIDAD
Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID)
Los trastornos de evitación/restricción de la alimentación en niños implican interrupciones graves en la ingesta
nutricional y calórica que influye en el hambre, la preferencia alimentaria o el interés por comer, lo que lleva a
una pérdida de peso significativa o la incapacidad para conseguir el peso esperado.
ARFID se define como un trastorno de la alimentación en el que los niños no pueden mantener la normalidad en
la nutrición y exhiben selectividad alimentaria, falta de apetito o miedo/ansiedad sobre comer (este problema no
está relacionado con la cultura del niño, la escasez de alimentos, imagen corporal/peso anormal, o un trastorno
médico o mental). Este trastorno incluye 3 problemas fundamentales:
- Niños que comen muy poco (con apetito limitado)

- Niños que comen un restrictivo número de alimentos
- Niños con miedo a la alimentación
Es raro que el niño se niegue totalmente a comer (cuando esto sucede suele ser un período transitorio que suele
estar asociado a una enfermedad). En la primera infancia es más frecuente que el niño se niegue a comer en
determinadas condiciones (Ej: viendo la tv). Este problema se centra en procesos de aprendizaje por lo que la
intervención del psicólogo es fundamental.
Sharp indica que la prevalencia de niños con problemas médicos crónicos (problemas respiratorios, cardíacos,
gastrointestinales…) que tienen problema con la comida pueden estar entre el 40-70%.
El trastorno de evitación/restricción de alimentos puede causar deterioro del desarrollo cognitivo y emocional,
funcionamiento inmunológico comprometido y puede requerir hospitalizaciones recurrentes (lo que conlleva
estrés, ansiedad y depresión de los padres).
Obesidad infantil
La obesidad se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa que llega a ser perjudicial para la salud. Para
saber si una persona tiene sobrepeso/obesidad se utiliza el Índice de Masa Corporal (IMC = peso en kg / altura
en m2). La OMS establece que el sobrepeso se produce cuando el IMC es igual o superior a 25 kg/m2 y para la
obesidad debe ser igual o superior a 30 kg/m2.
La obesidad suele estar causada por malos hábitos alimentarios, suele haber una falta de equilibrio entre la
ingesta y el gasto de energía que realiza la persona. La dificultad de regulación emocional y las conductas
impulsivas en los niños pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de la obesidad.
Se ha visto que los niños cuyos padres muestran un patrón de comportamiento basado en la calidez pero a la
vez exigente, mostraban niveles más altos de ejercicio físico, una dieta más adecuada y un IMC más bajo.
En España, el estudio ALADINO es un estudio epidemiológico descriptivo transversal de medidas antropométricas

de niños de edades entre los 6-9 años, las principales conclusiones fueron:
- Un 40,6% de escolares presentaban exceso de peso (un 23,3% cumplían criterios de sobrepeso y un
17,3% de obesidad)
- En los niños prevalece la obesidad y en las niñas el sobrepeso
- Los niños con obesidad son más sedentarios y consumen menos fruta y verdura frescas
- Existe más prevalencia de exceso de peso y obesidad entre niños de familias con un nivel
socioeconómico más bajo
2
A nivel psicológico, los niños con obesidad tienen mayores probabilidades de tener comorbilidad con
enfermedades mentales como la depresión, la ansiedad o trastornos del comportamiento (también es frecuente
que tengan baja autoestima, más trastornos de personalidad y problemas sociofamiliares, así como trastorno
oposicionista desafiante).
Se ha encontrado una asociación entre la depresión y la ingesta compulsiva, considerándose que ambos
trastornos podrían tener una base etiológica común. También se ha estudiado cómo la unión del estrés con las
dificultades de regulación emocional se relaciona con una pauta de alimentación de corte emocional (regular las
emociones a través de la comida).
EVALUACIÓN
3
Entrevista
Entrevista semiestructurada para el diagnóstico de trastornos alimentarios (EDA-5)
La EDA-5 es una entrevista clínica semiestructurada para ayudar en la evaluación de trastornos alimentarios
como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, en individuos de 8-14 años o mayores,
basada en los criterios del DSM-5.
Observación y registro
Es esencial facilitar un diario de alimentación para casa, en el cual recoger datos concretos sobre las comidas a
lo largo de una semana.
4
Cuestionarios
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento relativos a los trastornos de la ingestión (ARFID) consisten en:
- Aumentar la ingesta o variedad de alimentos orales

- Disminuir los comportamientos problemáticos en las comidas
- Aumentar el placer entre padres e hijos en las interacciones durante las comidas
- Disminuir el estrés de los padres
- El avance del desarrollo apropiado de ingesta (Ej: pasar de la lactancia a purés o pasar de purés y
alimentos suaves a sólidos masticables)
La evidencia disponible apoya el uso de los procedimientos conductuales en el tratamiento de los trastornos de la
alimentación (las estrategias de tratamiento conductual suelen incluir una combinación de técnicas que buscan
fortalecer los comportamientos adaptativos y debilitar los comportamientos desadaptativos). Los elementos
esenciales en el tratamiento deberían ser:
- Identificar el comportamiento que se desea modificar de forma operativa

- Seleccionar técnicas para aumentar o disminuir los comportamientos congruentes con los objetivos de
alimentación
- Desarrollar un tratamiento contingente con el comportamiento objetivo
En general, las técnicas de control de contingencias (refuerzo, extinción, coste de respuesta, moldeamiento…) son
las más utilizadas.
5
Procedimientos de intervención
Exposición a alimentos
Una técnica sencilla para contrarrestar la resistencia de un niño a alimentos nuevos es la exposición repetida (se
ofrecen repetidamente los alimentos colocándolos en el plato del niño con la expectativa de que el niño explore y
empiece a ingerir comidas nuevas). Después de unas 10-15 exposiciones, independientemente del sabor de la
comida, serían suficientes.
Intervenciones que se centran en el calendario y la duración de las comidas
Estas intervenciones se centran en aprovechar el ciclo de hambre y saciedad de los niños. A partir de los 2 años,
la mayoría de los niños consumirán 3 comidas intercaladas con 1-3 tentempiés ligeros al día. Un período de 3-4h
entre comidas es óptimo para la regulación del apetito. En general, la duración de las comidas debe ser de entre
20-30 minutos (comidas más cortas se han asociado con desnutrición y comidas prolongadas con problemas
conductuales de alimentación).
Aumento del comportamiento de alimentación deseable
La principal técnica es el refuerzo positivo. El refuerzo positivo es la entrega de una recompensa al niño (elogios,
una comida favorita…), dependiendo del desempeño de un comportamiento objetivo (comer un alimento no
preferido). El refuerzo positivo fortalece la probabilidad de que el comportamiento que se pretende instaurar
ocurra en el futuro (la atención de un cuidador adulto es el refuerzo más común y el más buscado por los niños
más pequeños).
El refuerzo negativo implica terminar o eliminar actividades aversivas para el niño siempre que lleve a cabo la
conducta deseada (si el niño come los alimentos ofrecidos y que no son de su agrado no tendrá que recoger la
mesa).
También se puede utilizar el uso de una guía física (llamada contacto de contingencia) para inducir al niño a
aceptar o tragar un bocado de comida. Esta técnica consiste en acercar la cuchara a los labios del niño y no
retirarla durante un tiempo prefijado.
Entrenamiento en discriminación
Conocido también como refuerzo diferencial, enseña al niño que objetivos son deseables dentro de los
comportamientos de alimentación. El niño será reforzado cuando realice las conductas adecuadas, mientras que
los comportamientos de alimentación no deseables serán ignorados selectivamente.
Modelado de conductas adecuadas

Se hace una demostración de un comportamiento deseado y, posteriormente, se elogia cuando el niño exhibe
dicho comportamiento.
Desvanecimiento de las texturas

Es un procedimiento en el que las texturas de los alimentos son sistemáticamente modificadas y graduadas para
la autoalimentación. La técnica consiste en mezclar el alimento rechazado con un alimento del agrado del niño,
poco a poco se va incrementando de forma gradual la proporción de alimentos cuyo sabor se rechaza hasta
conseguir que finalmente lleguen a comerlo sin ningún tipo de mezcla.
Extinción
La extinción es la retención sistemática de una recompensa después de un comportamiento problemático de
alimentación, y tiene como objetivo eliminar aquellas conductas que no son adecuadas. Las técnicas de extinción
son difíciles para los padres ya que tienden a prestar atención a las conductas inadecuadas, tratando de castigar
estos comportamientos. Es necesario que se establezca un entrenamiento previo para enseñar a los padres cómo
realizar correctamente esta técnica.
6
Castigo
El tipo de castigo más común es la técnica de tiempo de espera del refuerzo positivo. Otra forma de castigo es
la corrección verbal (un firme NO seguido de varios segundos de retirada de atención).
Tiempo fuera
Esta estrategia es útil cuando los sentimientos y emociones de padres e hijos se descontrolan (el tiempo fuera
da a padres e hijos tiempo para calmarse). El tiempo fuera consta de 5 pasos:
1. Es necesario advertir al niño, haciéndole saber que deberá cumplir tiempo fuera si se sigue comportando
mal
2. Hay que decirle el por qué
3. No se debe sermonear, regañar o aceptar excusas
4. Se deben ignorar los gritos, protestas y promesas de portarse bien
5. Durante el tiempo fuera el niño debe permanecer sentado
El tiempo fuera debe durar entre 2-5 minutos en el caso de niños pequeños y prescolares (se debe dar 1 minuto
de tiempo fuera por cada año del niño).
Capacitación para padres
Para aumentar la probabilidad de un resultado exitoso del tratamiento, se debe ofrecer psicoeducación sobre los
principios generales de aprendizaje y alimentación saludable en los niños. El entrenamiento de los padres incluye:
- Información de la descripción de la técnica a utilizar

- Un modelado del terapeuta con las técnicas de intervención a manejar durante una comida simulada
- Ver al terapeuta para refinar las habilidades
- La revisión de videos sobre la alimentación en el medio natural en el que el niño come
Cuando los padres están ansiosos por el peso o la ingesta del niño, tienden a usar el control, tácticas coercitivas,
alimentación forzada y otras técnicas de presión.
Tratamiento de la obesidad en la infancia

Hay 2 factores que se han identificado como precursores del fracaso en el tratamiento de la obesidad en niños y
adolescentes:
- La falta de motivación
- La falta de supervisión del tratamiento y de compartir tiempo de los padres hacia los hijos
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La eficacia de la terapia conductual en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes está
relacionada tanto con el grado de obesidad que presente el niño como con su edad. Uno de los factores que
aumenta la eficacia del tratamiento y el cumplimiento de este es comenzar lo más pronto posible. Las
intervenciones familiares que involucran tanto al niño como a los padres han obtenido resultados más
beneficiosos que aquellas que solo trabajan con los padres.
Gow puso de manifiesto el efecto beneficioso que tenía para la autoestima y la imagen corporal el tratamiento
de la obesidad o sobrepeso en niños. El tratamiento de niños con obesidad/sobrepeso aumentaba el bienestar
psicológico, incluyendo la clínica ansiosa y depresiva, los trastornos alimentarios y el riesgo al desarrollo de éstos.
Sería por tanto necesario no solo tratar psicológicamente la obesidad en niños, sino que además, se recomienda
hacerlo lo más pronto posible y con la colaboración de los padres.
El tratamiento de la obesidad en la infancia se estructura sobre 3 pilares:
- Cambio de los hábitos alimentarios

- Aumento de la actividad física
- Tratamiento conductual
Las recomendaciones generales que se han dado para el manejo de la obesidad infantil son:
- Consumo diario de frutas y verduras

- Aumentar la actividad física
- Reducir el tiempo de pantallas y actividades sedentarias
- Limitar el consumo de bebidas azucaradas y del tamaño de las raciones
- Fomentar las comidas realizadas en familia
La intervención con niños con obesidad se centra en pautas de modificación de conducta y en el abordaje del
estrés. Desde la terapia de conducta se consideraría que existen ciertos estímulos condicionados con los que el
niño tiene relacionada la respuesta de comer (ver la tv, el aburrimiento…). Por ello, el objetivo sería identificar qué
situaciones y/o emociones tiene condicionadas el niño con la respuesta de comer.
Para tratar de modificar las conductas inadecuadas nos basaríamos en el refuerzo positivo de las pautas
alimenticias correctas. Se establecerían con el niño una serie de objetivos a ir alcanzando progresivamente (Ej:
comer más fruta y verdura, limitar los dulces…) y se irían reforzando estas adquisiciones para motivar al niño y
para promover su instauración.
Por otro lado, para el abordaje psicológico del manejo del estrés se trabajaría con el niño para ayudarle a
gestionar el estrés de una forma más adaptativa (ayudaríamos al niño a identificar pensamientos automáticos o
distorsiones cognitivas que le estén generando malestar y le enseñaremos a reestructurarlos). De este modo el
niño no utilizaría la comida como regulador emocional al tener otras herramientas de manejo del estrés y el
malestar emocional.
Una estrategia eficaz con niños es utilizar un programa de incentivos en los que los niños obtendrían una serie
de puntos por lograr los objetivos previamente pactados. Estos puntos serían posteriormente intercambiados por
algún reforzador de valor para el niño (siendo especialmente importantes los reforzadores sociales).
Se ha planteado que el mindfullnes podría ser beneficioso en la reducción del peso al mejorar la conciencia de
pensamientos y emociones relacionadas con la alimentación y mejorar la capacidad de autorregularse del
paciente.
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TEMA 11: PROBLEMAS DE CONDUCTA INFANTIL
DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Una de las definiciones más utilizadas de “desobediencia” es la propuesta por Forehand y McMahon: “la negativa
a iniciar o completar una orden realizada por otra persona en un plazo determinado de tiempo”. Podemos decir
que existe conducta de desobediencia cuando:
- Un responsable del niño da a este una orden y el niño no la cumple en un plazo predeterminado de
tiempo (Ej: “Pedro, por favor, recoge la ropa que has dejado tirada”)
- Un responsable del niño le pide a este que interrumpa su conducta actual o que no inicie una conducta
que está a punto de ocurrir, pero el niño no cesa su conducta en el lapso prefijado (Ej: “Pedro, deja de
jugar al balón en el pasillo”)
- El niño no realiza en el tiempo establecido una conducta que por norma ha de realizar (Ej: lavarse las
manos después de ir al baño)
- El niño realiza una conducta explícita o implícitamente prohibida (Ej: Pedro sigue jugando al balón en
casa a pesar de que su padre se lo ha prohibido muchas veces)
Según el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) los trastornos de conducta infantil en niños de
5-10 años tienen una prevalencia del 6,9% y de un 2,8% en niñas. Por tanto, puede considerarse normal que un
niño, en sus primeros años de vida, presente este tipo de conductas.
Larroy y Puente consideran 3 tipos de desobediencia:
- El niño “sordo”: aunque acaba obedeciendo, los padres tienen que repetir las órdenes varias veces, alzar
la voz y amenazar
- El niño negativista: siempre dice “no” a cualquier orden, se trata de un oposicionismo activo no agresivo,
mantenido por reforzamiento negativo
- El niño de las rabietas: las rabietas suelen ser las expresiones de desobediencia que más preocupan a los
padres, por el componente agresivo que conllevan
Las conductas agresivas forman parte del desarrollo evolutivo normal de los humanos, siendo frecuentes entre los
2-3 años y disminuyendo a partir de los 4.
1
Por ello, es frecuente observar en los niños más pequeños la utilización de la agresión instrumental (dirigida a
obtener un objetivo), mientras que, a medida que crecen, se incrementa la aparición de la agresión emocional. Las
conductas agresivas representan uno de los problemas más frecuentes de salud mental en los niños (y suponen
entre un 30-50% de los problemas clínicos que provocan consulta clínica).
El DSM-5 incluye este tipo de trastornos bajo el nombre de trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno
de la conducta (TC), dentro del epígrafe trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta.
MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DESOBEDIENCIA INFANTIL

En la etiología de las conductas de desobediencia hay que señalar dos factores:
- El aprendizaje instrumental
- Los procesos familiares de socialización
Según el modelo de Patterson existen conductas coercitivas rudimentarias (llorar o gritar) que son instintivas en
los recién nacidos y adaptativas en el sentido evolutivo, ya que moldean a la madre en las habilidades necesarias
para la supervivencia del niño. Según el niño va creciendo va cambiando estas conductas coercitivas por
habilidades sociales y verbales más adecuadas (expresar verbalmente una petición). Sin embargo, determinadas
condiciones (fallos en las habilidades socializadoras de los padres) pueden facilitar que el niño siga utilizando
estrategias coercitivas rudimentarias para lograr lo que quiere.
También hay que considerar el papel que el refuerzo positivo juega en el mantenimiento de las conductas de
desobediencia de los niños (a veces, tales conductas van seguidas de la atención de los padres, ya sea de forma
verbal o física, mientras que las conductas adecuadas de los niños son, a menudo, ignoradas).
Patterson, Kazdin y Campos proponen que los trastornos de conducta de los niños se deben a deficiencias de sus
padres en habilidades clave, como la disciplina, el refuerzo positivo, la vigilancia… aunque también consideran las
variables personales de los niños.
También se ha detectado que los padres de niños con trastornos de conducta experimentan más disfunciones
personales, conyugales y sociales que los padres de niños que no muestran estos trastornos. El grado de
psicopatología y el nivel de estrés de los padres son un buen predictor del éxito de la intervención en dichos
problemas.
En la explicación del desarrollo y mantenimiento de trastornos de conducta en los niños debemos considerar
otras variables como:
- Características de los padres: habilidades de comunicación, de solución de problemas, de manejo del

estrés…
- Características de los hijos: mayor o menor reactividad ante los estímulos, patrones de comida y sueño
regulares, sesgos cognitivos, habilidad de solución de problemas interpersonales, presencia de mayor o
menor actividad…
- Características de la interacción: estilo de apego, problemas familiares, conyugales, estilos comunicativos…
- Problemas externos a la familia: problemas laborales, de ajuste social de los padres, de aislamiento…
Patterson ha puesto de manifiesto que el incumplimiento reiterado de las órdenes (la desobediencia excesiva a
los adultos) es la conducta clave para el desarrollo de comportamientos problemáticos mucho más graves
(conductas agresivas, furtivas, problemas de relaciones con los compañeros, problemas académicos…).
2
Entre los factores que predicen un mal pronóstico en la evolución de los trastornos de conducta destacan:
- Comienzo de los trastornos de conducta a corta edad

- Variedad, frecuencia y amplitud de los síntomas
- Asociación con el TDAH
- Ausencia de pautas educativas en la familia
- Nivel económico y sociocultural desfavorecido
- Presencia de violencia y maltratos en el entorno próximo
- Historia de conducta delictiva en la familia
Por otro lado, están los factores de protección que amortiguan el efecto de los factores de riesgo, como: una
supervisión adecuada, una familia cohesionada, apoyos externos a la familia, y ser aceptado por los compañeros o
tener apego a la escuela. También son factores de protección una accesibilidad a servicios asistenciales, un
diagnóstico y tratamiento precoz, y una buena adherencia terapéutica y continuidad del tratamiento.
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA INFANTIL
Características generales de la evaluación infantil y juvenil
La evaluación de los trastornos de conducta en la infancia implica la asunción de juicios normativos sobre una
desviación evolutiva; una variación en la conducta respecto a un grupo normativo adecuado; una adaptación
evolutivamente adecuada a las demandas situacionales; y, una desviación inesperada del curso evolutivo previsto.
3
El psicólogo debe decidir si la demanda que se le hace por parte del adulto responde a las expectativas,
necesidades o sentimientos del niño, y si esa demanda es o no relevante (hay que tener en cuenta que, para
algunos padres, el enviar a un hijo al psicólogo es considerado casi sinónimo de castigo por su mala conducta). El
profesional debe asegurarse de que tanto la evaluación como la intervención culminarán en un alivio real del
sufrimiento familiar y en un incremento del bienestar infantil más que en la satisfacción de las demandas de los
adultos.
Se recomienda, para la selección de conductas problema, seguir unos determinados criterios objetivos:
- Comparación con el grupo de referencia: comparar la conducta del niño con un grupo normativo
(compañeros de clase, amigos del barrio, niños de su misma edad…), hay que tener en cuenta que el que
una conducta se desvíe de la del grupo normativo no significa necesariamente que sea problemática
- Ajuste actual o futuro: consiste en seleccionar conductas en las que se ha demostrado su relación con
índices de funcionamiento actual o futuro
La información recogida debe poder dar respuesta a 3 aspectos del problema:
- Nivel de inadaptación de la conducta

- Funcionamiento cognitivo del niño
- Control de las emociones
Técnicas específicas de recogida de la información

Las técnicas empleadas en la evaluación de los trastornos de la conducta infantil son las mismas que las
empleadas en la evaluación de adultos: entrevista, observación y/o autoobservación, y cuestionarios y/o escalas.
Algunos de los cuestionarios más utilizados son:
- Escala de Áreas de Conductas Problemas (EACPAF): permite una exploración general de las principales
áreas del desarrollo del niño
- Family Enviroment Scale (FES): útil dada la importancia que el ambiente familiar tiene en el
mantenimiento de las conductas
- Parent Behavior Cheklist (PBC): incluye información sobre la forma en que los padres crían a sus hijos
La entrevista conductual
Se suele realizar una entrevista en profundidad con los padres y otra más corta con el niño, en la primera sesión,
y por separado. La función de estas entrevistas es identificar las conductas objeto de tratamiento y las
condiciones que las mantienen.
La entrevista debe centrarse tanto en las conductas del niño como en las de los adultos. También se debe
conseguir información sobre posibles trastornos neurológicos en el niño, ya que estos suelen estar relacionados
con trastornos de conducta y desobediencia.
Observación y autoobservación
Lo que más interesa observar es la interacción entre el niño y cada uno de sus padres.
Cuestionarios y escalas
- Child Behavior Check list (CBCL): empleado con niños de entre 2-16 años, proporciona información sobre
la presencia simultánea de otros trastornos de conducta como hiperactividad, déficit atencional y
depresión, mide una amplia gama de conductas internalizadas y externalizadas.
4
- Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI): evalúa la conducta de niños entre 2-16 años, pero se centra
únicamente en las conductas problema.
- Parent Behavior Checklist: los padres deben evaluar el grado de severidad de las conductas
problemáticas, esta escala se utiliza para guiar la entrevista y para establecer la línea base.
La evaluación de la desobediencia se puede completar con otros cuestionarios y escalas, como el cuestionario de
conductas disruptivas (TOCAR).
Para la evaluación de las conductas agresivas, y siempre que el niño sea mayor de 12 años, se puede utilizar la
EMA (Escala de Magallanes de Adaptación de García y Magaz). También se utiliza, para evaluar la agresividad, el
CBCL y el CBCL 6-18.
También suelen utilizarse algunos cuestionarios para evaluar conductas de interacción de los padres con los hijos.
Los padres pueden contestar al Cuestionario de Conducta Paterna de Fox.
Por último, también puede utilizarse la Escala de Estrés Parental, que evalúa el estrés relacionado con la
condición de ser padre/madre y el estrés debido a eventos vitales.
REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y PERSPECTIVAS ACTUALES

Desde que se inició el abordaje cognitivo conductual de los trastornos de la conducta infantil se ha considerado
que este es el abordaje más frecuente y eficiente. El programa que más se ha utilizado es el de entrenamiento a
padres, para que estos consigan modular la conducta de sus hijos.
Cabe destacar estudios como los de Wright que relacionan el género de padres e hijos con el nivel de tolerancia
hacia las conductas disruptivas de estos últimos (los padres son más tolerantes con las conductas de los hijos
que de las hijas; las madres no muestran diferencias).
El foco de las distintas intervenciones se ha centrado en las técnicas de control de conductas operantes,
técnicas destinadas tanto a la instauración y desarrollo de conductas adecuadas, como a la reducción y
eliminación de comportamientos desadaptativos.
Las intervenciones destinadas al control de los trastornos de conducta infantil buscan la alteración de los
patrones de interacción padres-hijos. Este tipo de intervenciones se conocen como “Escuelas de padres”. Los
programas de entrenamiento a padres comparten unas características comunes:
- El programa de tratamiento se basa en el trabajo del terapeuta con los padres (dándose un menor
contacto del terapeuta con el niño), se pretende cambiar las contingencias que determinan actualmente
las relaciones padres-hijos por unas contingencias más adecuadas
- El contenido de los programas suele incluir: instrucción a los padres en los principios generales de
aprendizaje, entrenamiento en dar órdenes claras, entrenamiento en procedimientos de refuerzo positivo
y entrenamiento en procedimientos de extinción o castigo negativo leve
- La utilización de instrucción, modelado, roleplaying y ensayo de conducta
- La duración de los programas depende de los componentes que se han incorporado y de la población a
la que se dirijan
- La intervención con padres puede utilizarse también como una forma de prevención secundaria de
problemas de comportamiento infantil
Una de las primeras habilidades que deben aprender los padres es a dar órdenes e instrucciones de forma
adecuada y precisa.
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Para favorecer su cumplimiento por parte del niño, las órdenes deben:
- Ser claras y específicas

- Ser comprensibles para los niños
- Ser cortas
- No entrar en contradicción con otras
- Darse en un número reducido
- Deben darse de una en una y espaciadas en el tiempo
- No deben ir acompañadas de contacto físico instigador
Las órdenes imperativas y las que van acompañadas de contacto físico instigador o amenazante (coger al niño
por los brazos o sacudirle) provocan en el niño reacciones de oposición activa. Las órdenes claras, cortas,
específicas y razonadas facilitan su cumplimiento por parte de los niños.
Un elemento que debe ser controlado antes de comenzar la implementación de las técnicas operantes es la
habilidad de solucionar problemas. El entrenamiento en solución de problemas y en estrategias de control del
estrés mejora notablemente los resultados de las escuelas de padres y también los resultados de la intervención
directa con los hijos (además, cuando otros miembros de la familia también reciben este entrenamiento, las
interacciones familiares mejoran también y los resultados son más potentes).
Una vez que los padres han aprendido a expresar órdenes de forma adecuada se empezarán a poner en práctica
las técnicas seleccionadas para la reducción de las conductas inapropiadas y para instaurar y reforzar las
conductas adecuadas.
Reforzar es la base del aprendizaje y se tiene que hacer siempre (incluso cuando el objetivo es reducir o eliminar
una conducta, se debe reforzar otra conducta alternativa). Una forma sencilla de refuerzo es mediante los
programas de puntos (economía de fichas).
Muchas veces, además de instaurar conductas adecuadas, se necesita reducir otras que son desadaptativas y
perturbadoras. Gran parte de las conductas inadecuadas de los niños pueden ser reducidas utilizando la extinción,
que consiste en no dar reforzamiento a aquellas conductas previamente reforzadas. Para que la extinción
funcione se deben seguir las siguientes reglas:
- Evitar mantener contacto ocular con el niño o hacerle señas no verbales (es útil dar la espalda o salir de
la habitación en la que está el niño)
- No mantener ningún contacto verbal ni físico
- Comenzar a ignorar al niño tan pronto como la conducta comienza, y dejar de hacerlo cuando la
conducta inadecuada termine
- Es normal que en los primeros momentos de la extinción se produzca un aumento de la frecuencia de la
conducta y un agravamiento de esta
- La extinción requiere paciencia y esfuerzo por parte de la persona que lo lleva a cabo
- Es necesario mantener la retirada de refuerzo y atención de forma constante hasta que desaparezca la
conducta (si de vez en cuando aparece el refuerzo, en vez de eliminar la conducta, se estará reforzando
de forma intermitente, lo que hará que esta se mantenga durante más tiempo)
- Al ser un procedimiento lento no debe ser empleado en aquellas conductas que puedan suponer un daño
para el propio niño o para otros (Ej: golpearse en la cabeza o morder a sus compañeros)
La extinción puede ser una buena estrategia cuando se aplica a conductas que no requieren un cambio
inmediato y cuando se puede controlar el reforzamiento.
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Para aquellos casos en que se requiera una intervención más radical y rápida se pueden utilizar técnicas basadas
en el castigo. El castigo negativo no se debe utilizar con mucha frecuencia porque tiene varias desventajas:
- Reduce el repertorio conductual del niño

- Puede provocar efectos colaterales no deseables como que el niño muestre resistencia o desagrado a un
sitio/persona, que se sienta frustrado…
- Si siempre está castigado, el niño puede sacar la conclusión de que no es hábil, que no sirve para nada…
Cuando se aplica una técnica basada en el castigo debe escogerse una conducta adecuada del niño, a ser
posible, incompatible o alternativa a la que queremos reducir/eliminar, y reforzarla. Las técnicas de castigo
negativo más frecuentemente utilizadas son el coste de respuesta y el tiempo fuera de reforzamiento o
aislamiento.
El coste de respuesta consiste en retirar una cantidad específica de reforzador cuando se produce la conducta
que queremos eliminar (un coste de respuesta es una multa). Para que esto funcione se debe aplicar bajo ciertas
condiciones:
- Es indispensable que el niño tenga algo que retirar (que disponga de una reserva previa de reforzadores,
como juguetes, dinero…)
- Se debe especificar clara y previamente cuál va a ser la magnitud del coste de respuesta (no es
conveniente que el niño tenga un saldo negativo)
- Debe aplicarse siempre que se produzca la conducta indeseada y tan rápido como sea posible
La técnica de tiempo fuera consiste en o bien sacar al niño de las condiciones ambientales en las que se está
reforzando el comportamiento y trasladarlo a un lugar donde no pueda obtener reforzamiento; o bien eliminar el
reforzador de la situacion en la que está el niño. El tiempo fuera requiere ciertas normas de aplicación:
- El lugar de aislamiento (rincón de pensar) no debe ser amenazante ni peligroso, pero si aburrido y
cercano. El traslado debe hacerse inmediatamente después de que ocurra la conducta inadecuada, con
calma y firmeza, y sin gritos ni agresiones
- Se debe indicar de forma clara las condiciones de aislamiento antes de llevar a cabo el procedimiento,
no se debe discutir ni razonar con el niño mientras se le lleva a la zona de tiempo fuera o mientras está
allí. Se deben ignorar las posibles protestas o promesas de portarse bien
- Si el niño sale del tiempo fuera de reforzamiento sin permiso, hay que llevarlo de nuevo a su sitio,
anunciándole la aparición de consecuencias más aversivas si vuelve a hacerlo
- La duración del tiempo fuera debe ser breve (un minuto por año del niño)
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TEMA 12: DESAMPARO INFANTIL, PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN
INTRODUCCIÓN
Las situaciones que alteran el contexto familiar son principalmente:
- La falta de los padres

- El cambio familiar debido a separaciones
- La imposibilidad de ofrecer a los niños un entorno seguro
El niño necesita para su desarrollo unas relaciones seguras y permanentes ya sean basadas en los vínculos
biológicos o mediante otras figuras responsables de su cuidado, guarda o custodia.
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN
La situación de riesgo es definida como aquella que pone en peligro al niño debido a circunstancias, carencias o
conflictos familiares. El objetivo de la intervención es la eliminación de los factores de riesgo y el fortalecimiento
familiar (Ej: programas en centros de día y actividades de apoyo educativo).
Cuando el peligro es de mayor intensidad o persistencia, puede proceder declarar la condición de desamparo del
niño (esta es obligada de acuerdo con el artículo 172 del Código Civil). Esto sucede cuando los encargados del
cuidado del niño dejan de cumplir o cumplen inadecuadamente los deberes que la ley les impone. Ante esta
situación, la Administración se hace responsable del niño para garantizar la atención de este. La declaración de
desamparo lleva consigo la retirada de la patria potestad o tutela de los niños y la asunción de esta por parte de
la Administración.
La tarea corresponde a las Comunidades Autónomas, quienes asumen la tutela del niño, a través de la Comisión
de Tutela del Menor. Ella establece cómo se pondrá en marcha el sistema de protección.
El acogimiento familiar es una de las opciones (buscar para el niño un entorno familiar, generalmente en su
propia familia: tíos, abuelos o allegados). Además, el acogimiento familiar puede ser en familias ajenas, en familias
que deseen acoger niños y que puedan hacerlo con las suficientes garantías, sin necesidad de tener vínculos
familiares con los niños.
Por otro lado, existen los acogimientos especializados (una modalidad de acogimiento familiar en la que existe
una vinculación contractual y compensación económica para los acogedores, ya que las características de los
niños requieren todo el tiempo de sus padres de acogida).
El acogimiento residencial es un modelo de cuidados alternativos en los que grupos de niños conviven en centros
o residencias bajo el cuidado de sus educadores y otros profesionales especializados. Actualmente se opta cada
vez más por entornos residenciales pequeños y de carácter familiar (hogares funcionales), que son un conjunto
de casas, en cada una de las cuales conviven aproximadamente 6-7 niños o adolescentes y un grupo de
educadores.
Todas las formas de acogimiento suponen que la Administración tiene la tutela del niño y quienes le acogen son
los responsables de la guarda y custodia (la Administración asume todas las obligaciones que corresponden al
tutor como son: velar por el niño, procurarle alimentos, educarlo y procurarle una formación integral).
1
Otra medida de protección de carácter temporal y que es solicitada por los propios padres o tutores es la guarda.
Se solicita cuando existen circunstancias graves que impiden atender adecuadamente a los niños. Esta medida
de protección finaliza en el momento en que desaparece la causa que motivó su adopción, debiendo reintegrarse
el niño con su familia de origen.
La Administración
Según el Observatorio de la Infancia, el 70% de los acogimientos que gestiona la Administración lo son en
familia extensa (familiares y allegados).
En la Comunidad Autónoma, la Comisión del Menor tiene entre sus principales funciones:
- Determinar y declarar la situación de desamparo y asumir la tutela y la guarda de los niños

- Asumir la guarda cuando lo soliciten los padres voluntariamente
- Acordar el acogimiento residencial una vez se haya asumido la tutela o guarda del niño
- Formalizar el acogimiento familiar administrativo
- Presentar propuesta ante los Juzgados de Familia en los acogimientos y adopciones
- Notificar a la Fiscalía de Menores toda incidencia en los expedientes de protección
Por otro lado, la Administración Local procura:
- Apoyar el proceso de socialización y el desarrollo integral de los niños

- Apoyar a las familias para un adecuado ejercicio de sus funciones, así como para la superación de las
situaciones de necesidad y riesgo social y proporcionar la atención psicosocial especializada a los niños
en situación de riesgo y a sus familias
- Prevenir situaciones de riesgo y desprotección social de los niños que impiden su adecuado desarrollo y
socialización
- Favorecer el desarrollo integral del niño y su adaptación al medio familiar y social
- Proporcionar habilidades y recursos para una dinámica familiar positiva y prevenir la adopción de medidas
tutelares
- Participar en la detección de necesidades, promoción de recursos y elaboración de programas
- Analizar y valorar la situación de riesgo o posible desamparo en que se encuentran los niños y promover
en su caso la adopción de medidas de protección
Profesionales
En España se requiere que el equipo educativo esté formado por graduados en Educación Social, mientras que el
equipo de apoyo técnico tiene un carácter multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales,
pedagogos…).
Los psicólogos han asumido las tareas de detección, evaluación e intervención en lo relativo a la atención de los
niños y al sistema de protección; también son los responsables del diseño y aplicación de los programas para
reducir las situaciones de riesgo y abordar las medidas de acogimiento en sus diversas modalidades con vistas a
la integración del niño y a su preparación para su emancipación.
La toma de decisiones en la protección infantil
La legislación establece el marco de evaluación, pero no operativiza esta. El trabajo del psicólogo y del equipo
multidisciplinar tiene que aunar los contenidos a evaluar, el modo de hacerlo con los instrumentos y medios
adecuados y el ajuste de estos y de todo el procedimiento a los requisitos jurídicos que las leyes imponen.
Hoy día se cuenta con 2 procedimientos guía para realizar esta tarea: el sistema Balora y el Valórame.
2
Balora: instrumento para la valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo y desamparo en los servicios
sociales y municipales y territoriales de atención y protección a la infancia y adolescencia en la Comunidad
Autónoma Vasca
Se trata de una herramienta que define y operativiza los distintos factores a tener en cuenta para determinar la
presencia de daño significativo y su cuantificación para proponer medidas de protección. El concepto de daño
significativo se refiere al riesgo de sufrir un daño en su salud, bienestar o desarrollo como consecuencia del
comportamiento de su/s tutor/es.
La valoración del maltrato físico, así como de la negligencia hacia las necesidades físicas o seguridad física,
puede ser susceptible de valoración externa independiente. Sin embargo, lo relativo a las necesidades psíquicas,
el maltrato emocional y otros aspectos similares requiere una metodología e instrumentos de medida específicos
(la herramienta Balora no aborda este aspecto).
Balora establece también el procedimiento de intervención en situaciones de riesgo que incluye acciones a nivel
local y de la Comunidad Autónoma.
Valórame: instrumento de valoración de la gravedad de las situaciones de riesgo, desprotección y desamparo de la

infancia y adolescencia en Andalucía
Este instrumento recoge los contenidos necesarios para determinar y cuantificar el riesgo y desamparo. Un
aspecto a destacar del Valórame es la sugerencia específica de un instrumento, el Cuestionario de Capacidades y
Dificultades (SDQ) y su inclusión en uno de los anexos.
3
La toma de decisión y su dinámica

Cuando es detectada una situación de riesgo o de desamparo se inicia un proceso para determinar qué medidas
de protección son más adecuadas (la decisión de separar a los niños de su familia y determinar un nuevo lugar
fuera de su familia para su cuidado, o mantenerlo en la situación actual con medidas que palien los problemas
detectados).
Los principales factores a tener en cuenta en el proceso de toma de decisión son:
- Características de los niños y de las familias objeto de protección

- Características personales de quienes tienen que tomar la decisión
- Características de la organización e influencias externas
Características de los niños y las familias

No hay un procedimiento general para identificar las situaciones de maltrato, aunque sí existe un procedimiento
de notificaciones de sospecha de maltrato infantil, se trata del Registro Unificado de casos de sospecha de
Maltrato Infantil (RUMI).
Factores individuales de los profesionales

Las características de los profesionales encargados de evaluar y decidir las medidas de protección a aplicar
tienen un importante papel.
Factores organizacionales y externos
Las organizaciones encargadas de la evaluación y toma de decisión también influyen en esta (su composición
profesional, la carga de trabajo, los procesos aplicados…). En España hay una gran diversidad entre las distintas
Comunidades Autónomas, lo que influye en el modo en que se toman las decisiones.
Otros factores de la cultura y de la sociedad también influyen. Los problemas que llegan a los medios de
comunicación con niños y jóvenes sujetos al sistema de protección pueden influir al aumentar el grado de
protección asumido por el sistema, para preservar escándalos.
La toma de decisión ecológica
El modelo llamado Toma de Decisión Ecológica (TDE) considera el proceso de toma de decisión de un modo
holístico, que incluye las características de los niños/jóvenes y familias, los factores individuales de los
profesionales y los factores organizacionales y externos.
Los riesgos de las decisiones y cómo advertirlos

¿Es mejor aplicar medidas de protección o no?, ¿qué medida es más adecuada?, ¿durante cuánto tiempo? El uso
de algoritmos sustentados en gran cantidad de datos puede ser un modo de contrarrestar sesgos culturales y
otras influencias indeseables e imperceptibles para las personas que las aplican.
NIÑOS Y ADOLESCENTES EN RIESGO

El riesgo se entiende como el incremento de la probabilidad de un resultado o consecuencia negativa en el
desarrollo del niño. Desde el sistema de protección, se considera el inadecuado ejercicio de los deberes
parentales que produce un perjuicio en el niño (este perjuicio no es lo suficientemente grave como para que se
produzca el desamparo del niño, y por tanto retirarlo de su familia). El riesgo es una condición previa al
desamparo. Una adecuada intervención temprana es esencial, son los Servicios Sociales los encargados de poner
en marcha medidas correctoras del riesgo a tiempo de evitar el desamparo del niño.
Los principales motivos que creaban una situación de riesgo según Saldaña, Jiménez y Oliva son:
- Negligencia (45%)
- Maltrato emocional (33%)
4
- Maltrato físico (16%)

- Abuso sexual (4%)
La falta de un apropiado clima familiar, asociado a problemas estructurales (dificultades económicas, el

desempleo…) son determinantes como factores de riesgo en la infancia y adolescencia. La falta de atención y/o
preparación de los padres supone un rechazo de los niños y adolescentes y genera una disciplina laxa, que afecta
la situacion psicológica de los niños.
El riesgo, según González Menéndez, se incrementa con factores como prácticas de disciplina familiar duras y/o
inconsistentes, supervisión familiar baja, problemas académicos… La disciplina familiar inconsistente hace que el
niño busque referencia a iguales (compañeros con los mismos problemas, creando un entorno disocial que
incrementa el riesgo).
Evaluación del riesgo

No hay pruebas de screening específicas para detectar a niños/adolescentes en situación de riesgo. Los casos
han de ser detectados en el ámbito escolar, familiar… y requieren la intervención de los Servicios Sociales
municipales o autonómicos.
Intervención
La intervención en los casos en que es detectada una situación de riesgo es esencial para prevenir el
empeoramiento del problema y la posible situacion de desamparo. Estas intervenciones suelen realizarse en el
entorno familiar de los niños (su propio domicilio o en centros de día) y deben integrar a padres y profesores.
Las intervenciones que cuentan con mayor apoyo empírico son las que proceden del enfoque conductual.
El programa Home Visiting desarrollado por Olds está orientado a prevenir el maltrato y abuso de los niños y
bebés. En España no se conoce la aplicación de este tipo de programas, sin embargo, recientemente el
Ayuntamiento de Madrid prevé aplicar este programa enfocado a proporcionar apoyo, orientación y asesoramiento
a familias usuarias del Servicio de Conciliación y Apoyo a Familias con Menores.
En España se ha aplicado un programa de atención domiciliaria, el SelfCare; y otro de aplicación en grupo, el

Incredible Years, ambos adaptados y aplicados a través de los Servicios de Protección Infantil de Gipuzkoa.
5
Salud mental y sistema de protección

Los niños y jóvenes que han tenido casos de negligencia o abuso por parte de sus padres tienen una mayor
probabilidad de presentar conductas de riesgo, así como problemas mentales. Los niños y jóvenes que requieren
un cuidado fuera de su entorno familiar son una población con un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales.
MEDIDAS EN EL SISTEMA DE PROTECCIÓN

La puesta en marcha del sistema de protección requiere la declaración de desamparo y conlleva la separación
temporal o definitiva del niño/adolescente de su familia. Las dificultades naturales del cuidado de los niños se
ven aumentadas por diversos factores:
- La edad de los niños (en los de mayor edad las experiencias previas problemáticas dificultan su cuidado)
- La presencia de problemas de conducta y emocionales que requieren especial atención
- La existencia de trastornos psicosociales que requieren intervención profesional
Las necesidades principales de los niños son médicas, de pertenencia, psicológicas y de desarrollo personal.
Terapia Cognitivo Conductual centrada en el Trauma

La Terapia Cognitivo Conductual centrada en el Trauma (TCC-T) se ha mostrado útil y eficaz. El programa
aplicado por Joiner y Buttell se trata de una intervención estandarizada de entre 16-20 sesiones. Incluye una
entrevista individual con cada joven de 1h de duración semanal durante 4 meses. El tratamiento está compuesto
por los siguientes módulos:
1. Psicoeducación
2. Habilidades parentales
6
3. Reducción de la activación
4. Modulación emocional
5. Afrontamiento cognitivo
6. Expresar y procesar su experiencia del trauma
7. Sesiones conjuntas con el niño y el cuidador
La inclusión de los cuidadores (padres, educadores o profesionales) es esencial en la eficacia de este programa.
Alternativas para Familias: una Terapia Cognitivo Conductual (AF-TCC)
El programa AF-TCC se fundamenta en los principios de la TCC (terapia cognitiva, teoría del aprendizaje,
interacción familiar y psicología del desarrollo).
El AF-TCC es un tratamiento breve que se aplica 1-2 veces por semana, entre 4-12 meses, y que suele requerir
entre 18-24h de atención. El programa está pensado para que sea aplicado por las personas que están a cargo de
los niños (por lo que exigen un entrenamiento previo por parte de expertos en la aplicación del programa).
La guía de las sesiones está organizada en 3 fases:
1. Psicoeducación y compromiso
2. Adquisición de estrategias
3. Intervención familiar
La delimitación de la eficacia de este programa es compleja, ya que requiere:
- La formación de las personas que van a aplicarlo

- La evaluación posterior de índices sobre el grado en que los aplicadores han adquirido las destrezas
necesarias
- El efecto de su aplicación en el funcionamiento de los niños, de los cuidadores y de las familias
Terapia de Interacción Padres-Hijos (PCIT)

La PCIT se enmarca dentro de la perspectiva conductual y supone una visión más completa y adaptada a cada
caso particular que los tradicionales programas de entrenamiento de padres. Se busca crear un entorno natural
en el que la propia terapia, a través del juego, sea el componente básico del tratamiento.
Tiene como objetivo aumentar los comportamientos prosociales de los niños a través de la actuación de los
padres atendiendo o ignorando las conductas según sean deseables o no. La primera fase se llama Interacción
Dirigida por el Niño, y busca fortalecer una relación cariñosa entre padres e hijo. La segunda fase se llama
Interacción Dirigida por los Padres, en la que los padres son entrenados para dirigir a sus hijos y aplicar las
consecuencias a sus conductas, lo que implica saber dar instrucciones y acordar las consecuencias de los
comportamientos.
El tratamiento se aplica entre 8-12 sesiones, y puede tener el siguiente desarrollo:
- Evaluación pre-tratamiento (1-2 sesiones)

- Enseñar habilidades de terapia de juego conductual (1 sesión)
- Entrenar habilidades de terapia de juego conductual (2-4 sesiones)
- Enseñar técnicas de disciplina (1 sesión)
- Entrenar tácticas de disciplina (4-6 sesiones)
- Evaluación post-tratamiento (1-2 sesiones)
- Sesiones extra o de seguimiento
7
Superhabilidades para la vida (SSL)

El programa SSL tiene una orientación transdiagnóstica por lo que se centra en los aspectos emocionales que
pueden dar lugar a problemas de ansiedad y depresión. Se aplica a lo largo de 8 sesiones de 45min y con una
periodicidad semanal en grupos pequeños de 6-8 niños/adolescentes. Tiene 5 elementos fundamentales:
1. Se centra en elementos básicos de riesgo a diversos problemas (falta de habilidades sociales o baja
autoestima)
2. Contiene los componentes habituales de la terapia cognitivo conductual
3. Utiliza ensayos con vídeo para mejorar cómo se perciben los niños
4. Utiliza la activación conductual
5. Entrenamiento en habilidades interpersonales
Intervención sobre el apego
Según la teoría del apego los niños nacen con un sistema conductual biológicamente determinado dirigido a
conseguir de sus padres o cuidadores apoyo ante situaciones aversivas (hambre, sed, frío, dolor, tristeza…). Si no
hay cuidado parental, o este es inconsistente o insensible a las demandas del niño, el pequeño desarrollará un
apego inseguro lo que dificultará su desarrollo al restringir su exploración.
Esto es esencial para la adquisición de conocimiento del medio y para el aprendizaje de la regulación emocional.
Un apego inseguro es un factor de riesgo en el desarrollo personal y emocional de los niños y jóvenes.
La teoría del apego sostiene que el tipo de apego es una característica estable, poco maleable, lo que desanima a
programar una intervención sobre él (muchas de las terapias que se caracterizan como terapias de apego no han
demostrado empíricamente su eficacia).
Terapia de familia basada en el apego (ABFT)
Es un programa dirigido al tratamiento de la depresión y el riesgo de suicidio en adolescentes. Es un programa
sujeto a un protocolo cuyo objetivo es crear experiencias de apego seguro para cambiar la creencia de los
adolescentes y conseguir que los padres sean vistos como fuente de ayuda y apoyo.
Los adolescentes son preparados para hacer partícipes a sus padres del desacuerdo, el dolor y el malestar que
han sentido en el pasado, al no poder confiar en ellos. La terapia asume que la participación de los jóvenes y los
padres de esas experiencias negativas activará el malestar y se producirá un cierto tipo de terapia de exposición.
Se trata de ir combatiendo los sesgos y las interpretaciones generadas por estos, haciendo valer otras
perspectivas acordes con un apego seguro.
Utilidad de la consideración del apego en la TCC
Los programas de TCC mejoran o restauran un apego seguro en niños y jóvenes, pero la TCC puede ser ineficaz
para reducir la ansiedad y favorecer una adecuada regulación emocional en niños con un apego ansioso. Cuando
los padres tienen miedo a perder una relación estrecha con los niños, dificultan la autonomía y la utilidad de los
programas de TCC.

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ALBA CAMPA ESTEBANEZ

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

TEMA 1: CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN

- Extenso número de estudios controlados publicados

Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica en la infancia

Naturaleza de la intervención clínica desarrollada en este ámbito

- Implicación de terceras personas en la terapia

Necesaria implicación e intervención de terceras personas en el tratamiento infantil

Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento

Papel más activo y diversificado del terapeuta

- Programar sesiones de formación y entrenamiento

- Proporcionar asesoramiento continuado y prolongado

- Legitimar el motivo de la demanda

Tomar en consideración los factores evolutivos en la planificación terapéutica es importante ya que:

El diseño del plan de intervención ha de atender a los siguientes factores individuales:

- Capacidad cognitiva del menor

- Consultar periódicamente publicaciones sobre cuestiones del desarrollo

Participación de paraprofesionales: aplicación de los tratamientos en el medio natural

Atención preferente a los comportamientos observables

EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFANCIA: GUÍA DE ACTUACIÓN

Hay 2 aspectos esenciales que deben guiar la actuación del psicólogo:

- Valoración evolutiva y social del comportamiento alterado objeto de la consulta

- Intensidad (magnitud excesiva o deficitaria)

El análisis del marco social atiende a 2 aspectos:

- Configuración contextual (influencias familiares y escolares)

OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES

- Obstáculos y limitaciones prácticas que impiden la participación

Al inicio del tratamiento

- Dudas sobre la existencia del problema infantil: esto se aprecia en 2 situaciones:

- Inseguridad y mantenimiento de expectativas erróneas: sobre su capacidad para llevar a la práctica, en

- En relación con el paciente infantil: 2 son los obstáculos al comienzo de la intervención:

EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA

- Tratamientos bien establecidos

- Nivel 1: tratamientos con mejor apoyo científico

§ No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo científico

- La aplicación de tratamientos no apoyados empíricamente conlleva riesgo más elevado de fracaso

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

- Determinar si existe algún trastorno y cuál es

- Identificar las razones que conducen a consulta

Estos objetivos se cubren en las siguientes fases:

PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS

- 3 años: el niño se describe basándose en la identificación visual y descripción física de sí mismo.

- 2 años: ya están establecidas las bases del desarrollo emocional expresivo.

FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

Comunicación de los resultados y recomendaciones

En la infancia y adolescencia un mayor grado de deterioro funcional se relaciona con la presencia de un

Complejidad del problema

El Kidcope es un cuestionario que evalúa las estrategias de afrontamiento en niños en 3 categorías:

- Estresores y obstáculos incompatibles con asistir al tratamiento

La evaluación del proceso terapéutico

También conviene incluir en el control de seguimiento medidas de funcionamiento y de las variables

La evaluación de la eficacia del tratamiento

- Valorando los resultados del tratamiento respecto a la línea base

TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

DEFINICIÓN DE LOS TRASTORNOS

La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de las variables estimulares y de respuesta. En la

- Exteroceptiva: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, oscuridad, ruidos fuertes…

Sobre el temperamento se ha estudiado la inhibición conductual, la afectividad negativa y los procesos

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Las respuestas y aspectos a evaluar son:

- Respuestas cognitivas: incremento de pensamientos/imágenes mentales negativas sobre las situaciones

§ Las autoverbalizaciones del niño/adolescente para seguir manteniendo la respuesta problema

§ Evitación activa (cambiarse de calle para no pasar cerca de un perro)