MERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Kapten A. Rivai No. 259 Kode Pos 321111 Palembang
Telepon. 0711-314129 E-mail : pemdes.provsumsel@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KEGIATAN PKK KB KES

TINGKAT PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

KABUPATEN / KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :

No INDIKATOR PENILAIAN NILAI CEK BOBOT TOTAL

DASAR LIST

1.. Berapa kali ada kegiatan penyuluhan program KKBPK dlm 3 bln terakhir

a. Bina Keluarga Balita (BKB) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4

b. Bina Keluarga Remaja (BKR) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4
c. Bina Keluarga Lansia (BKL) 3 x atau 1 kali/bulan 25 4
d. Usaha Peningkatan pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) 3 x atau 25 4
1 kali/bulan

2. Berapa kali ada kegiatan pelayanan bagi keluarga dalam bidang KB/KR
selama 3 bln Kesra PKK KB Kes

a. 3 x lebih 100 4
b. 2x 75 4
c. 1x 50 4
d. Tidak ada 25 4
3. Siapa saja yang hadir dan memberikan pelayanan

a. Dokter 25 4
b. Bidan 25 4
c. PLKB 25 4
d. PPKBD/Kader 25 4
4. Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKB
a. Setiap Bulan 100 3
b. Tiga Bulan Sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

5. Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKR

a. Setiap Bulan 100 3
b. Tiga Bulan Sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

12 Berapa frekuensi pembinaan kepada kelompok BKL

. a. Setiap Bulan 100 3
b. Tiga Bulan Sekali 75 3
c. Enam bulan sekali 50 3
d. Setahun sekali 25 3

6. Berapa kali pertemuan kelompok UPPKS selama 3 bulan terakhir

a. >5X 100 3
b. 3-4X 75 3
c. 1-2X 50 3
d. Tidak ada 25 3
No INDIKATOR PENILAIAN NILAI CEK BOBOT TOTAL
DASAR LIST

I Apakah ada peserta peserta KB baru pada 3 bulan pelaksanaan kegiatan

Kesatuan Gerak PKK KB Kes (tulis jumlahnya)

a. MOP 25 4
b. MOW 25 4
c. IUD 25 4
d. Implant 25 4
e. Suntik 25 4
f. Pil 25 4
g. Kondom 25 4
2. Apakah ada kenaikan peserta KB I (bandingkan data akhir September
dgn akhir Desember)

a. Ada
b. Tidak ada 100 3
0 3
3. Apakah sudah ada BKB Kit untuk mendukung pelaksanaan kegiatan
dikelompok BKB
a. Ya, sebutkan 100 3
b. Tidak ada 0 3

4. Bandingkan pencapaian peserta KB baru rata rata perbulan sebelum dan

pada pelaksanaan kegiatan kesatuan gerak PKK KB Kes

a. Ada dan bertambah, jelaskan 100 3

b. Tidak ada menjadi ada, sebutkan 75 3
c. Ada tidak bertambah 50 3
d. Tidak ada 25 3
5. Partisipasi kelompok UPPKS dalam setiap momentum yang
diselenggarakan PKK (pameran, gelanggang dagang dll) dalam 3 bulan
terakhir
a. Pernah 100 3
b. Tidak pernah 0 3

6. Partisipasi kesertaan KB Aktif di Kampung KB

a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3

7. Persentase jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang tidak terlayani

a. < 25% 100 3
b. 25-50% 75 3
c. 50-75% 50 3
d. > 75% 25 3

8. Partisipasi keluarga yang memiliki balita terhadap kegiatan BKB

a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3

9. Partisipasi keluarga yang memiliki remaja terhadap kegiatan BKR

a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3
10 Partisipasi keluarga yang memiliki lansia terhadap kegiatan BKL
a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3

11 Partisipasi keluarga terhadap kegiatan kelompok UPPKS

. a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3

12 Partisipasi remaja terhadap kegiatan PIK-R

. a. > 75% 100 3
b. 50-70% 75 3
c. 25-50% 50 3
d. <25% 25 3

13 Persentase anak putus sekolah (pendidikan dasar 12 tahun)

. a. < 25% 100 3
b. 25-50% 75 3
c. 50-75% 50 3
d. > 75% 25 3

14 Tingkat partisipasi lintas sektor dalam kegiatan kampung KB

. a. > 7 sektor 100 4
b. 4-7 sektor 75 4
c. 1-3 sektor 50 4
d. Tidak terintegrasi 25 4
 BOBOT SUMBER
NO TOLAK UKUR YANG DINILAI ( DINKES) JUMLAH
NILAI DATA
 I. INPUT DINKES

1. Jadwal Kegiatan Kesehatan

a. Ada
b. Tidak Ada

2. Metode Penyuluhan Kesehatan

a. Ada
b. Tidak Ada

3. Jumlah Kader yang terlatih

a. Ada
b. Tidak Ada

4. Keterampilan kader tentang penyuluhan

a. Ada
b. Tidak Ada

5. adanya pemeriksaan ibu hamil dan ibu menyusui

bayi
a. Ada
b. Tidak Ada

6. Pemberian Imunisasi kepada anak balita

a. Ada
b. Tidak Ada

 7. Pemeriksaan lansi

a. Ada
b. Tidak Ada

8. Jumlah KK yang sudah memanfaatkan jamban

a. Ada
b. Tidak Ada

9. Sumber Pembiayaan dan kesehatan

a. Ada
b. Tidak Ada

10. Pembinaan dan Peyuluhan tentang Kes

a. Ada
b. Tidak Ada

BOBOT SUMBER
NO INDIKATOR PROSES ( DINKES ) JUMLAH
NILAI DATA
 1. Penyuluhan tentang makanan yang bergizi
a. Ada
b. Tidak Ada

2. Penyuluhan tentang reproduksi sehat / HIV-

AIDS
a. Ada
b. Tidak Ada

3. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN)DBD

a. Ada
b. Tidak Ada

4. Penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut

a. Ada
b. Tidak Ada

5. Penerapan kebiasaan cuci tangan

a. Ada
b. Tidak Ada

6. Penyuluhan pemberantasan penyakit menular

a. Ada
b. Tidak Ada

7. Pemberantasan Penyakit bersumber dari binatang

a. Ada
b. Tidak Ada

8. Jamban keluarga
a. Ada
b. Tidak Ada

BOBOT SUMBER
NO INDIKATOR OUTPUT ( DINKES ) JUMLAH
NILAI DATA

1. Peningkatan jumlah kader yang terlatih

 a. Ada
b. Tidak Ada

2. Peningkatan ibu hamil dan menyusui

a. Ada
b. Tidak Ada

3. Peningkatan pemberian imunisasi kepada anak

balita
a. Ada
b. Tidak Ada

4. Peningkatan pemeriksaan Lansia

a. Ada
b. Tidak Ada

5. Peningkatan pembinaan dan penyuluhan tentang

kesehatan
a. Ada
b. Tidak Ada

BOBOT SUMBER
NO TOLAK UKUR YANG DINILAI (DINKES) JUMLAH
NILAI DATA

IV. PELAYANAN KESEHATAN

 a. KUNJUNGAN BARU

1. Bayi
2. Balita
3. Bumil K 1
4. Bumil K 4
5. Vit. A Bupas

b. KUNJUNGAN BAYI

1. BCG
2. DPT.1
3. FOLIO
4. CAMPAK
5. TT. 1
6. TT. 2

JUMLAH SKOR IV

JUMLAH SKOR

Indikator Penilaian dengan penjelasan Sbb :

a. Baik : 80 – 100 Bila pada saat penilaian dan verifikasi desa/kel dapat menunjukkan
Bukti-bukti yang cukup.(terlampir )
b. Cukup : 60 -79 Bila menunjukkan sebagian bukti
c. Kurang : 40 – 59 Bila Tidak ada bukti sama sekali
d. Buruk : 0 -39 Tidak ada data dan bukti

Palembang, 2022
Tim Penilai