PEDOMAN

INTERNAL PELAYANAN RUANGAN BALAI PENGOBATAN

UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPT. PUSKESMAS KEMUNINGSARI KIDUL
Jl. JEMBER-AMBULU NO.42 KEC. JENGGAWAH

1
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar

BAB I PENDAHULUAN......................................................................
A. Latar Belakang....................................................................
B. Tujuan Pedoman.................................................................
C. Sasaran Pedoman..............................................................
D. Ruang Lingkup Pedoman...................................................
E. Batasan Operasional..........................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN.....................................................
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia......................................
B. Distribusi Ketenagaan.........................................................
C. Jadwal Kegiatan..................................................................

BAB III STANDAR FASILITAS............................................................

A. Denah Ruang......................................................................
B. Standar Fasilitas.................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN..............................................
A. Lingkup Kegiatan................................................................
B. Metode................................................................................
C. Langkah Kegiatan...............................................................
BAB V LOGISTISK..............................................................................
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM...........
BAB VII KESELAMATAN KERJA........................................................

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU.........................................................

BAB IX PENUTUP................................................................................

2
 Kata Pengantar

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang
senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penyusunan

“Pedoman Internal Pelayanan Ruangan Balai Pengobatan Umum” telah

dapat terselesaikan.
Dengan telah tersusunnya Pedoman Internal Ruangan Balai
Pengobatan Umum di puskesmas Kemuningsari Kidul ini, dapat menjadi
landasan, arah dan pedoman penyelenggaraan pembangunan kesehatan
khususnya dibidang pelayanan pengobatan umum sebagai upaya dalam
mewujudkan Visi Departemen Kesehatan yaitu “Masyarakat Yang Mandiri
Untuk Hidup Sehat” serta Misi Departemen Kesehatan yaitu “Membuat
Rakyat Sehat”.
Dengan diterbitkannya Pedoman Internal Ruangan Balai Pengobatan

Umum di Puskesmas Kemuningsari Kidul dalam bentuk buku diharapkan

dapat memberikan informasi yang menjangkau seluruh penyelenggaraan
kesehatan, baik di sub unit Ruangan Balai Pengobatan Umum Puskesmas
Kemuningsari Kidul maupun pihak lain yang terkait.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan petunjuk dan
kekuatan kepada kita semua dalam melaksanakan pembangunan kesehatan
dengan menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi semua orang,
guna memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya, sebagai
perwujudan hak asasi manusia.

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh

dokter berdasarkan temuan-temuan yang diperoleh selama anamnesis dan
pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang
dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi
pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin
bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang
rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang
sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian,
tersedia setiap saat dan harga terjangkau.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan pengobatan adalah mengupayakan kesembuhan dan
pemulihan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat
dipertanggung jawabkan.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas
tentang cara pemberian layanan upaya pengobatan, melalui proses
anamnesis, proses kajian, penentuan diagnosis hingga proses terapi yang
akan dilakukan pada ruangan balai pengobatan umum.

C. Sasaran Pedoman

Sasaran pedoman ini adalah petugas puskesmas yang memberi

layanan pada ruangan balai pengobatan umum, baik seorang dokter maupun
perawat terlatih yang telah mendapat pendelegasian wewenang dari dokter.

4
D. Ruang Lingkup Pedoman
Ruang lingkup pedoman ruangan balai pengobatan umum di
Puskesmas Kemuningsari Kidul ini adalah:
Kegiatan didalam gedung :

a) Melakukan anamnesis, pemeriksaan dan tatalaksana penderita

b) Melakukan pencatatan rekam medis pasien
c) Pengobatan medik dasar di puskesmas sesuai pedoman
d) Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
e) Konseling medik umum
f) Deteksi dini
g) Menerima rujukan dan melakukan rujukan kasus spesialistik
h) Menerbitkan surat keterangan sakit/sehat yang ditandatangani oleh
dokter

Kegiatan diluar gedung :

a) Penyuluhan tentang penyakit
b) Pengobatan sederhana secara masal dibawah pengawasan dokter
puskesmas
c) Deteksi dini pada keluarga dan masyarakat
d) Screening penyakit tertentu
e) Pengobatan pada waktu puskesmas keliling
Lingkup berlakunya pedoman upaya pengobatan ini adalah pelayanan
di dalam gedung Puskesmas Kemuningsari Kidul dan jaringan Puskesmas
Kemuningsari Kidul yang meliputi Ponkesdes dan Polindes. Pelaksanaan

pelayanan pengobatan di jaringan Puskesmas didasarkan pada standart

prosedur yang berlaku serta pendelegasian wewenang oleh dokter kepada
petugas yang terlatih.

E. Batasan Operasional
Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008 , Rekam Medis
adalah .berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Adapun jenis rekam medis yang digunakan di puskesmas
Kemuningsari Kidul adalah rekam medis tertulis.

5
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pola ketenagaan dan kualifikasi Sumber Daya Manusia Ruangan Balai

Pengobatan Umum adalah :

Nomo Kualifikasi
r Nama Jabatan Keterangan
Formal

1 Perawat Koordinator D III Bersertifikat

Keperawatan BCLS

2 Penanggung Jawab Ruangan Dokter Umum Bersertifikat

Balai Pengobatan Umum ACLS

4 Perawat Pelaksana Ruangan D III Bersertifikat

Balai Pengobatan Umum Keperawatan BCLS

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan Ruangan Balai Pengobatan Umum Puskesmas
Kemuningsari Kidul terdiri dari:
• 1 orang penanggung jawab upaya pengobatan di dalam gedung
puskesmas (Dokter umum).
• 1 orang pelaksana upaya pengobatan di dalam gedung puskesmas
yaitu perawat minimal lulusan D3 yang mendapat pendelegasian

wewenang dari dokter.

Standar ketenagaan upaya pengobatan adalah minimal perawat
lulusan D3. Berdasarkan hal tersebut artinya, ketenagaan pada pelayanan
pengobatan Puskesmas Kemuningsari Kidul telah memenuhi standart
yang ditetapkan.

C. Jadwal Kegiatan

6
 Penyelenggaraan upaya pengobatan dilakukan setiap hari senin
sampai sabtu sebelum jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan
prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan untuk pencatatan
kegiatan serta pengelolaan peralatan yang telah dipakai selama pelayanan.

BAB III

7
 STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
Pada ruangan balai pengobatan umum, kelengkapan fasilitas di
Puskesmas Kemuningsari Kidul sebagai berikut:
• Ruangan
Standart Ruangan :
a) Arah angin harus dari belakang petugas
b) Mempunyai cross ventilation (ventilasi cukup dan terbuka)
c) Mempunyai fasilitas air mengalir untuk cuci
tangan Kondisi riil :
a) Luas poli umum Puskesmas Kemuningsari Kidul adalah 12 m2
b) Telah memiliki fasilitas air mengalir
c) Memiliki cross ventilation

• Peralatan

8
Standart peralatan :
a) Set pemeriksaan umum
b) Set pemeriksaan mata
c) Set pemeriksaan telinga

d) Mebelair
e) Bahan habis pakai
(Daftar standart peralatan terdapat dalam lampiran 1)

BAB IV

9
 TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Tata laksana pasien ruangan balai pengobatan umum merupakan

suatu proses atau rangkaian kegiatan yang langsung diberikan kepada

pasien pada tatanan pelayanan kesehatan dengan menggunakan proses,
berpedoman pada standar, dilandasi etik dan etika, dalam lingkup wewenang
serta tanggung jawab.

B. Metode
Proses Tata laksana pasien ruangan balai pengobatan umum tersebut
meliputi tahap:
• Pengkajian
• Diagnosis

• Perencanaan
• Pelaksanaan/pengobatan
• Evaluasi
Proses tersebut sebagai salah satu pendekatan utama dalam proses
pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.
1. Tujuan
Untuk mengidentifikasi masalah kesehatan seseorang yang berkunjung
ke Puskesmas, apakah keadaan seseorang tersebut sehat atau sedang
sakit.
2. Standar Asuhan
• Standar I : Pengkajian
• Standar II : Diagnosis
• Standar III : Pengobatan
• Standar IV : Pendokumentasian

C. Langkah Kegiatan

10
Standar I (Pengkajian)
Pengkajian memerlukan data yang lengkap tentang keadaannya untuk
menentukan kebutuhan pengobatan. Komponen pengkajian meliputi :
a. Keluhan pasien

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan penunjang

c. Pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

1) Keluhan Pasien (anamnesa)

Berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yang sering disampaikan
oleh pasien maupun keluarga pasien. Penelusuran riwayat penyakit yang
di derita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktor resiko, riwayat
keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada
bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik
yang harus diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk

menguatkan diagnosis penyakit.

Wawancara terhadap pasien atau keluarganya meliputi :
• Identifikasi Data
 Mengidentifikasi data seperti usia, jenis kelamin, pekerjaan,
status perkawinan (biasanya saat pendaftaran, hal ini sudah
ditanyakan oleh petugas pendaftaran)
 Sumber riwayat medis, biasanya pasien, tetapi dapat juga
anggota keluarga, surat rujukan atau rekam medis
• Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran yang menyebabkan pasien

pergi berobat
• Riwayat Penyakit Sekarang
Memperjelas keluhan utama, menguraikan bagaimana setiap gejala
itu terjadi.
Gejala utama harus di terangkan secara jelas dengan menyebutkan
lokasi, kualitas, kuantitas atau intensitas, waktu termasuk awitan,
durasi dan frekuensi, situasi ketika gejala tersebut timbul, faktor yang
memperberat atau meringankan gejala, dan manifetasi yang
menyertainya.

• Riwayat Penyakit Dahulu

11
  Daftar penyakit yang dialami pada waktu kanak-kanak
 Daftar penyakit pada usia dewasa beserta tanggal kejadiannya,
setidaknya meliputi empat kategori, medis, pembedahan, obstetric
ginekologi (wanita), dan psikiatri.

 Meliputi praktek pemeliharaan kesehatan seperti imunisasi, tes

skrening, masalah gaya hidup, dan keamanan dirumah.
• Riwayat Penyakit Keluarga
 Catatan tentang ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam
keluarga, seperti hipertensi, penyakit jantung koroner, dan lain-lain.
• Lamanya Sakit
Lamanya pasien menderita sakit sekarang. Jika sakit yang sekarang
dikeluhkan merupakan kambuhan, maka ditanyakan juga lamanya
sakit mulai terjangkit.
• Pengobatan yang sudah dilakukan

Daftar obat-obatan yang sudah digunakan selama ini.

• Riwayat alergi obat
Riwayat terjadinya alergi terhadap obat-obatan yang pernah
dikonsumsi selama ini. Ini merupakan catatan buat petugas kesehatan
sehingga tidak memberikan obat dari golongan yang sama.

2) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Pemeriksaan vital sign meliputi :
• Pengukuran tekanan darah
• Pengukuran suhu tubuh
• Pengukuran nadi
• Pengukuran pernapasan

3) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi).

12
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan tubuh untuk menentukan
adanya kelainan dari suatu sistem atau organ bagian tubuh.
Tujuan pemeriksaan adalah :
• Menentukan kelainan fisik yang berhubungan dengan penyakit pasien.

• Mengklarifikasi dan memastikan kelainan sesuai dengan keluhan dan

riwayat kesehatan pasien.
• Mendapatkan data untuk menegakkan diagnosis medis dan
keperawatan/kebidanan.
• Mendapatkan data fisik untuk menentukan status kesehatan pasien.

Langkah kerja pemeriksaan meliputi :

• Inspeksi
Adalah memeriksa dengan melihat dan mengingat.
Hasil pemeriksaan yang didapat :
 Kesan umum penderita
 Warna permukaan tubuh
 Bentuk dan postur tubuh
 Ukuran tubuh dan bagiannya
 Gerakan dan gaya tubuh
Langkah kerja :
 Atur pencahayaan yang cukup
 Atur suhu dan suasana ruangan nyaman
 Posisi pemeriksa sebelah kanan pasien
 Buka bagian yang diperiksa
 Perhatikan kesan pertama pasien : perilaku, ekspresi, penampilan
umum, pakaian, postur tubuh, dan gerakan dengan waktu cukup.
 Lakukan inspeksi secara sistemis, bila perlu bandingkan bagian
sisi tubuh pasien.

• Palpasi

13
 Adalah pemerksaan dengan perabaan menggunakan rasa propioseptif
ujung jari dan tangan.
Hasil pemeriksaan :
 Permukaan : halus/kasar, menonjol/datar, keras/lunak, dingin dll.

 Getaran dan denyutan : denyut nadi dan vena, pukulan jantung,

dll.
 Keadaan organ dibawah permukaan : keadaan hepar, massa
abnormal, dll.
Langkah kerja :
 Daerah yang diperiksa bebas dari gangguan yang menutupi
 Yakinkan tangan hangat tidak dingin
 Lakukan perabaan secara sistematis, untuk menetukan ukuran,
bentuk, konsistensi dan permukaan :
 Jari telunjuk dan ibu jari untuk menentukan besar/ukuran
 Jari 2,3,4 bersama untuk menentukan konsistensi dan kualitas

massa atau organ

 Sedikit tekanan untuk menetukan rasa sakit
• Perkusi
Dengan perkusi diketahui isi jaringan dibawah permukaan tubuh.
Ada 5 kualitas dasar bunyi perkusi :
 Pekak : massa padat
 Redup : suara perkusi hati
 Sonor : suara perkusi paru normal
 Hypersonor : paru emfisematous
 Tympani : suara normal abdomen

Langkah kerja :
 Lepas pakaian sesuai dengan keperluan

 Luruskan jari tengah kiri, dengan ujung jari tekan pada

permukaan yang akan diperkusi
 Lakukan ketukan dengan ujung jari tengah kanan diatas jari kiri,
dengan lentur dan cepat, dengan menggunakan pergerakan
pergelangan tangan
 Lakukan perkusi secara sistematis sesuai dengan keperluan

• Auskultasi

14
 Adalah pemeriksaan mendengarkan suara dalam tubuh dengan
menggunakan alat stetoskop.
Hasil pemeriksaan :
Bunyi dalam tubuh normal dihasilkan oleh :

 Paru : bunyi nafas

 Jantung : bunyi karena menutupnya katup jantung
 Usus/abdomen : bunyi bising dan peristaltik usus
 Pembuluh darah : bunyi aliran
darah Langkah kerja :
 Ciptakan suasana tenang dan aman
 Pasang ear piece pada telinga
 Pastikan posisi stetoskop tepat dan dapat didengar
 Pada bagian sisi mebran dapat digosok biar hangat
 Lakukan pemeriksaan dengan sistematis sesuai dengan
kebutuhan

Pemeriksaan fisik dari atas ke bawah (Head to Toe) :

a. Kulit dan system musculoskeletal
b. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
c. Leher
d. Punggung
e. Thorax termasuk paru dan jantung
f. Abdomen
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang spesifik,
mengarah pada diagnosis penyakit. Meskipun tidak memuat rangkaian

pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan

fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokter layanan primer
untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosis banding.

Standar II : Diagnosis
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan
hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telah
menjadi standar algoritma penegakan diagnosis. Selain itu bagian ini juga
memuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding dan komplikasi penyakit.

Standar III : Pengobatan

15
 Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi
pada pasien yang terbagi atas dua bagian yaitu : penatalaksanaan non
farmakologi dan farmakologi. Selain itu bagian ini juga berisi edukasi dan
konseling terhadap pasien dan keluarga, aspek komunitas lainnya serta

kapan dokter perlu merujuk pasien (kriteria rujukan).

Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu kriteria
berikut :
1. Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi kronis atau melewati golden time standart
2. Usia (age) : jika usia pasien dalam kategori yang dikawatirkan
meningkatkan resiko komplikasi serta resiko kondisi
penyakit lebih berat
3. Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien

4. Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang

memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat
menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjamin
keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.
Terapi diberikan sesuai dengan diagnosis dan hasil pemeriksaan
penunjang (jika ada).
Pemberian terapi meliputi :
a. Pemberian terapi supportif, seperti meningkatkan daya tahan tubuh
b. Pemberian terapi farmakologis, berupa terapi simptomatis dan atau terapi

kausatif
c. Konseling dan edukasi

Prognosis

16
Kategori prognosis :
1. Ad vitam : menunjuk pada pengaruh penyakit pada proses
kehidupan
2. Ad functionam : menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi

organ atau fungsi manusia dalam melakukan

tugasnya
3. Ad sanationam : menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total
sehingga dapat beraktifitas seperti biasa
Prognosis digolongkan sebagai berikut :
1. Sanam : sembuh
2. Bonam : baik
3. Malam : buruk/jelek
4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu
5. Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik

6. Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek

Untuk menentukan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi
pasien
saat diagnosis ditegakkan.

Standar IV : Pendokumentasian
Catatan pemeriksaan, pengobatan rawat jalan ditulis di rekam medis
sehingga dapat digunakan sebagai bahan bukti informasi, tindakan dan
laporan
Penulisan catatan medis dilakukan sesegera mungkin sebelum data
hilang dari ingatan. Jika ditulis dengan tangan, sebuah rekam medis yang

baik selalu dianggap sah secara hukum

a. Urutan Rekam Medis
Urutannya harus konsisten dan jelas sehingga orang yang membaca di
kemudian hari dapat dengan mudah menemukan informasi tertentu yang
diperlukan
b. Tingkat kerincian
Kerincian dalam rekam medis harus memiliki kaitan dengan subjek atau
permasalahannya tetapi jangan sampai berlebihan.

BAB V

17
 LOGISTIK

Petugas penanggung jawab pelayanan ruangan balai pengobatan

umum wajib memastikan logistik peralatan dan bahan habis pakai terpenuhi

dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan

secara berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang
diperlukan.

BAB VI

18
 KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

Program ruangan balai pengobatan umum harus memperhatikan

keselamatan dengan cara pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis yaitu:
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
2. Dokter umum pemberi pelayanan
3. Waktu tunggu ruangan balai pengobatan umum ( ≤60 menit)
4. Kepuasan pelanggan
Adapun untuk penanganan atau tindak lanjut hasil identifikasi, temuan
audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak
lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan
Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung

jawab pelayanan ruangan balai pengobatan umum.

19
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan kerja petugas pelayanan ruangan balai

pengobatan umum dilaksanakan dengan memperhatikan lingkungan kerja

yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman. Program ruangan
balai pengobatan umum harus memperhatikan keselamatan dengan cara
pemilihan dan penetapan prioritas indikator keselamatan pasien yaitu:
1. Komunikasi yang efektif (informed concent)
2. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
3. Pengurangan terjadinya resiko infeksi (cuci tangan pakai sabun)
4. Tidak terjadinya pasien jatuh
Adapun untuk penanganan atau tindak lanjut hasil identifikasi, temuan
audit internal, pelaporan dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak

lanjuti oleh Tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu atau Rapat Tinjauan
Manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung
jawab pelayanan ruangan balai pengobatan umum.

20