13.

Lijekovi u liječenju
srčanog zatajenja
Koji je glavni predstavnik kardioaktivnih
glikozida?
digoksin/digitalis

Koja su kemijska svojstva digitalisa?

- steroidna jezgra povezana s laktonskim prstenom (17. mjesto) i sa serijom
šećera na 3. ugljiku jezgre
- topljivost ne ovisi o pH

Farmakokinetika digitalisa?
- oralna primjena
- 65-80% apsorpcija
- dobro rasprostranjivanje u tkivima, čak i CNS
- nema opsežnog metabolizma
- odstranjivanje bubrezima nepromijenjeno, klirens kao klirens kreatinina
- t1/2 = 36-40h

Koji je temeljni princip djelovanja digitalisa?

inhibiranje Na/K-ATPaze u pratkički svim tkivima

Farmakodinamika digitalisa: mehanički učinci

na srce?
- povećanje konc. slobodnog Ca u blizini kontraktilnih proteina tijekom sistole ->
pojačavanje kontrakcije sarkomere miokarda
- povećanje unutarstan. Ca se odvija preko:
1) povećanje unutarstanično natrija zbog inhib. Na/K
2) relativno smanjenje izbacivanja kalcija preko Na/Ca izmjenjivača jer je
povećan unutarstan. Na
- povećani Ca unutar stanice se pohranjuje u SR preko SERCA za kasnije
oslobađanje

Farmakodinamika digitalisa: električni učinci na

srce?
- izravni učinci na membrane stanica: rano kratko produljenje akcijskog
potencijala nakon kojeg slijedi skraćenje (posebno platoa)
- skraćenje akc. potencijala: rezultat povećanje provodljivosti za kalij zbog
povećane unutarstan. konc. Ca
- veće konc. digitalisa -> membr. potencijal postaje manje negativan zbog
inhibicije Na/K te smanjenja unutarstan. K
- zbog manje neg. potencijala memebrane -> oscilirajuće naknadne
depolarizacije -> kasne naknadne depolarizacije (prekomjerno gomilanje Ca i
oscilacije u konc.) -> prag podražaja -> preuranjene depolarizacije/ektopični
otkucaji -> u EKG-u se vidi bigeminija -> još veće doze -> svaka depolarizacija
uzrokuje svoje nove naknadne potencijale -> samoodrživa tahikardija ->
fibrilacija (npr. ventrikularna) -> letalno

Farmakodinamika digitalisa: autonomni učinci?

- učinci na simp. i parasimp.
- niske doze: kardioselekt. parasimp. učinci -> rani električni učinci digitalisa ->
senzitizacija baroreceptora, centralna vag. stim. i olakšavanje muskarinske
transmisije u miokardu (atrij, AV čvor)
- visoke/toksične doze: aktivnost simp. -> ritam AV spojnice, preuranjene
ventrikularne depol., bigeminija, ventr. tahikardija, AV blok II. stupnja

Farmakodinamika digitalisa: učinci na druge

organe?
- pogađa sva podražljiva tkiva -> gl. mm. i CNS
- probava: najveća toksičnost -> anoreksija, mučnina, povraćanje, proljev
- CNS: stim. vagalnih i kemorec. učinaka, gubitak orijentacije, halucinacije,
porem. vida
Farmakodinamika digitalisa: interakcije s K, Ca i
Mg?
- hiperkalijemija: smanjuje učinke; inhibirana abnormalna srčana automacija
- hipokalijemija: povećava učine
- hiperkalcemija: olakšavanje štetnih učinaka zbog punjenja unutarstan. zaliha
Ca -> abnormalna automacija srca -> povećan rizik od aritmija
- učinci magnezija suprotni od učinaka Ca

Koji se drugi lijekovi s pozitivnim inotropnim

učinkom koriste u liječenju zatajenja srca?
bipiridini i agonisti b-adren. rec.

Koji je glavni predstavnik bipiridina?

milrinon

Farmakokinetika milrinona?
- bipiridinska tvar
- inhibira fosfodiesterazu-3
- oralna ili parenteralna primjena
- t1/2 = 3-6h
- izl. mokraćom

Farmakodinamika milrinona?
- povećava kontraktilnost miokarda povećavajući utok Ca tijekom trajanja akc.
pot.
- mijenja unutarstan. kretanje Ca utječući na SR
- inhibicija fosfodiesteraze -> povećanje cAMP-> povećana kontraktilnost i
vazodilatacija
- nuspojave: mučnina, povraćanje, aritmije, trombocitopenija, promjene jetrenih
enzima
Koji se beta-agonist koristi za zat. srca i kako
djeluje?
- dobutamin
- aktuno zat. srca
- parenteralno
- povećava SMV uz smanjenje p punjenja ventrikula
- može doći do tahikardije i povećanja potrošnje O2
- tahifilaksija

Koji se lijekovi bez pozitivnog inotropnog

učinka koriste u liječenju zat. srca?
ACE inhibitori, diuretici, antagonisti angiotenz. rec., antagonisti aldosterona,
beta-blokatori

Djelovanje diuretika u zatajenju srca?

- npr. furosemid, spironolatkon, eplerenon
- gl. meh. djelovanja: smanjenje venskog p i volumnog opterećenja
- smanjuju zadržavanje soli i vode, smanjuju edeme i simptome
- nemaju izravne učinke na kontraktilnost srca
- sniženje p -> smanjenje tlačnog opterećenja srca
- spirinolakton i eplerenon: diuretici antagonisti aldosteronskog receptora ->
smanjuju mortalitet i morbiditet bolesnika s teškim zatajenjem srca koji također
primaju ACE inhib.

Djelovanje inhibitora ACE u zatajenju srca?

- kaptopril
- redukcija perifernog otpora -> smanjenje tlačnog opterećanja
- smanjenje zadržavanja vode i soli zbog smanjene sekrecije aldosterona ->
smanjenje volumnog opterećenja
- smanjenje simpatičke aktivnost preko umanjivanja presinap. učinaka
angiotenzina na oslobađanje NA
- smanjuju dugotrajno remodeliranje srca i krvnih žila
Koji antagonisti angiotenzinskih AT1-receptora
se koriste u zat. srca?
losartan i valsartan

Djelovanje vazodilatatora u zat. srca?

- djelotvorni u akutnom zat. srca
- smanjuju volumno opterećenje (venodilatacijom) te smanjuju tlačno
opterećenje (dilatacijom arteriola)
- sintetski oblik endogenog peptida moždanog natriuretskog peptida (BNP) -
> akut. zat. srca = nesiritid -> povećava cGMP u stan. gl. mm. i smanjuje
venski i arterijski tonus, uzrokuje diurezu
- t1/2 = 18min, daje se kao IV bolus
- nuspojave: jaka hipotenzija

Djelovanje beta-blokatora u zatajenju srca?

- kod kron. zat. srca
- bisoprolol, karvedilol, metoprolol, nebivolol -> smanjenje smrtnosti
- mehanizmi: prevencija neželjenih učinaka visokih konc. katekolamina,
prilagodba naviše beta-rec., smanjena srčana frek. i smanjeno remodeliranje
inhib. mitogene akt. katekolamina

Koji su lijekovi prva linija liječenja kron. zat.

srca?
ACE inhibitori

Koji se lijekovi koriste kod bolesnika s visokim

tlakom punjenja te s dispnejom kao glavnim
simptomom?
venodilatatori: nitrati
Koji se lijekovi koriste kod bolesnika kod kojih
je gl. simptom umor zbog smanjenog minutnog
volumena lijevoga srca?
arteriolarni dilatatori: hidralazin

Koji se lijekovi koriste kod bolesnika s

povećanim tlakom punjenja i smanjenim
minutni volumenom?
nužna dilatacija i arteriola/arterija i vena -> kombinacija hidralazina i izosorbid
dinitrata (BiDil)

Kad je digitalis indiciran?

u bolesnika sa zatajenjem srca i fibrilacijom atrija
- primjenjuje se kad diuretici i ACE inhibitori ne uspijevaju kontrolirati simptome

Kad se još može korisiti digitalis, osim zat.

srca?
- atrijske aritmije
- paroksizmalne atrijske i atrioventrikularne nodalne tahikardije

Kad je digitalis kontraindiciran?

kod bolesnika s Wolf-Parkinson-Whiteovim sindromom i atrijskom fibirlacijom

Koji se lijekovi koriste kod dijastoličkog

zatajenja srca?
beta-blokator nebivolol, ACE inhibitori, blokatori angiotenz. receptora
Koji se lijekovi koriste za akutno zat. srca?
- IV liječnje
a) diuretici: furosemid
b) inotropni lijekovi: dopamin, dobutamin, levosimendan
c) vazodilatatori: nitroprusid, nitroglicerin, nesiritid
d) antagonisti receptora vazopresina: konivaptan