Visum et Repertum: 111/11-VS/RSAP/VIII/2023

Halaman 1 dari 5 halaman

PEMERINTAH KOTA PALU

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU
Jalan Kangkung Nomor 1 Palu, kode pos 94226
Telpon/Faksimile (0451) 460570, 461567
Website : rsap.palukota.go.id, Email : rsu_anutapurapalu@yahoo.com

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR :111/11-VS/RSAP/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Stefania Anggi Sasmita
dokter umum RSU Anutapura Palu dengan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu sektor Palu Barat dengan Nomor Surat
Permintaan Visum: Visum Et Repertum : VER/111/VI/2023/Res-Palu/Sek-Palbar,
tertanggal Enam Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, maka
berdasarkan surat tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan
jam sesuai yang tercantum dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum
Anutapura Palu pada pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 524233 dengan
identitas berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: ---------------------
Nama : Ny.P---------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------------
Umur : Tiga Puluh Tahun----------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Towua-----------------------------------------------------------------------
Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum VER/111/VI/2023/Res-Palu/Sek-Palbar korban diduga mengalami
kecelakaan yang terjadi pada hari Kamis tanggal Enam Belas bulan Agustus Tahun
Dua Ribu Dua Puluh Tiga, di Jalan Diponegoro Pukul Sebelas lewat Tiga Puluh Lima
Waktu Indonesia Bagian Tengah. Dengan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan
luar. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------PEMERIKSAAN----------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan tertanggal Enam Belas bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga Pukul Sebelas lewat Tiga Puluh Lima menit Waktu Indonesia Bagian
Tengah. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anamnesis (menurut keterangan suami Pasien) : Pasien Perempuan berumur
Tiga Puluh Tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu pukul Sebelas lewat Tiga Puluh Lima menit Waktu Indonesia Bagian Tengah oleh
suami pasien dalam keadaan sudah tidak bernyawa atas kecelakaan lalu lintas yang
 Visum et Repertum: 111/11-VS/RSAP/VIII/2023
Halaman 2 dari 5 halaman

terjadi di Jalan Diponegoro sekitar Tiga Puluh menit yang lalu. Menurut suami pasien,
ada saksi mata yang sempat melihat pasien sedang mengendarai motor di Jalan
Diponegoro dan tiba-tiba ada kendaraan mobil Honda Jazz berwarna hitam yang melaju
dengan kecepatan tinggi dan menabrak motor pasien sehingga pasien terjatuh dan
terlempar dari motornya. Orang-orang disekitar tempat kejadian yang melihat pasien
tergeletak dengan posisi terlentang dan tidak sadarkan diri berjarak sekitar Empat
meter dari motornya segera menghubungi keluarga pasien dan keluarga pasien
membawa ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan. Pasien belum
mendapatkan pengobatan dan tindakan apapun sebelumnya. Riwayat penyakit
terdahulu, tekanan darah tinggi tidak diketahui, diabetes tidak diketahui, dan riwayat
penyakit dalam keluarga disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol tidak
diketahui. Riwayat trauma kepala sebelumnya tidak diketahui. Riwayat keluhan selain
diatas tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Anutapura
Palu, pukul Sebelas lewat Tiga Puluh Lima Waktu Indonesia Bagian Tengah. ------------
1). Pemeriksaan Umum: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : Tidak sadar, Glassgow Coma Scale tiga (eye response
satu, motoric response satu, verbal response satu).---------------------------------------
b. Keadaan umum : Tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------
c. Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan Darah : Tidak didapatkan dengan pengukuran tensimeter maupun
per palpasi -----------------------------------------------------------------------------------------
- Nadi : Tidak teraba ---------------------------------------------------------------------
- Pernapasan : Tidak didapatkan dengan stetoskop (auskultasi) ----------------------
- Suhu : Akral dingin. Tiga Puluh koma Dua derajat celcius -------------------

2). Pemeriksaan Luar : -------------------------------------------------------------------------------

a) Label mayat : Tidak berlabel ---------------------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ---------------------------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Tampak mayat menggunakan baju kaos berwarna hijau --------------------
d) Perhiasan mayat : Tidak ada ------------------------------------------------------------------------------
e) Kaku mayat : Tidak terdapat kaku mayat --------------------------------------------------------------
f) Lebam mayat : Tidak terdapat lebam mayat ----------------------------------------------------------
g) Sikap mati : Tubuh terlentang dengan kedua tangan berada disamping tubuh --------------
h) Panjang mayat : Seratus Enam Puluh Lima sentimeter --------------------------------------------
i) Berat badan : Kurus -----------------------------------------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan ----------------------------------------------------------
k) Pada bagian kepala : Tidak ditemukan perlukaan. Pada perabaan bagian-bagian
tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang ----------------------------------------------------------
 Visum et Repertum: 111/11-VS/RSAP/VIII/2023
Halaman 3 dari 5 halaman

l) Pada bagian wajah : -----------------------------------------------------------------------------------------

- Dahi : Terdapat satu luka terbuka pada daerah dahi sebelah kanan. Luka
berbentuk celah yang menganga dengan Panjang ….. sentimeter, lebar …...
sentimeter, dan kedalaman luka …… sentimeter disertai kulit dahi yang
terkelupas. Ujung luka sebelah kanan terletak lima sentimeter di sebelah
kanan dari garis pertengahan tubuh bagian depan dan ujung luka sebelah kiri
terletak dua sentimeter di sebelah kiri dari garis pertengahan tubuh bagian
depan. Tepi luka tidak rata dan tebing luka terdiri dari jaringan kulit, lemak
dan otot. Dasar luka terdiri dari otot dan tulang. Tidak terdapat jembatan
jaringan pada luka dan kedua ujungnya tumpul. Terjadi perdarahan aktif,
sekitar luka tampak kemerahan, dan tidak terdapat pembengkakan. Setelah
dibersihkan, tidak didapatkan perlukaan lain di sekitar luka. Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang atau patah tulang.---------------------------------
- Mata : Tampak pelebaran pupil maksimal, Refleks cahaya pupil tidak ada. ----
- Hidung : Ditemukan adanya darah dari lubang hidung berwarna merah
kehitaman yang sudah tampak mengering. ---------------------------------------------
- Mulut : Mulut dalam keadaan terbuka dan lidah tidak menjulur keluar -----------
- Bibir : Tidak ditemukan perlukaan. --------------------------------------------------------
- Telinga : Tidak ditemukan perlukaan. ----------------------------------------------------
m) Pada bagian leher : Tidak ditemukan perlukaan. Pada perabaan tidak ditemukan
gemeretak tulang maupun patah tulang. -----------------------------------------------------------
n) Bagian dada : Tidak ditemukan perlukaan. -------------------------------------------------------
o) Bagian perut : Tidak ditemukan perlukaan. -------------------------------------------------------
p) Bagian punggung : Tidak ditemukan perlukaan. Pada perabaan tidak ada gemeretak
tulang maupun patah tulang. -------------------------------------------------------------------------
q) Bagian Alat kelamin : Tidak ditemukan perlukaan. Tidak ditemukan air kencing dan
air mani pada kelamin. ---------------------------------------------------------------------------------
r) Bagian bokong : Tidak ditemukan perlukaan. Pada perabaan tidak ada gemeretak
tulang maupun patah tulang. -------------------------------------------------------------------------
s) Bagian dubur : Tidak ditemukan perlukaan. Tidak ditemukan adanya kotoran tinja. –
t) Bagian anggota gerak atas : Tampak empat luka lecet pada lengan kanan atas
bagian sisi depan dengan bentuk luka lecet gores, berbatas tegas dengan sebagian
batasnya kurang tegas, permukaan luka terdiri atas kulit ari dan ditutupi oleh darah
yang telah mengering, berwarna merah dan perabaannya kasar, daerah disekitar
luka tampak kemerahan, tidak ditemukan adanya pembengkakan. Pada perabaan
tidak ditemukan gemeretak tulang maupun patah tulang. -------------------------------------
u) Bagian anggota gerak bawah : Tidak ditemukan perlukaan. Tidak didapatkan
gemeretak tulang maupun patah tulang. -----------------------------------------------------------

3). Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------------------------

 Visum et Repertum: 111/11-VS/RSAP/VIII/2023
Halaman 4 dari 5 halaman

- Membersihkan luka dengan kasa yang dibasahi dengan larutan natrium klorida
nol koma sembilan persen dan menjahit luka dengan menggunakan benang
catgut dengan jahitan interuptus. ---------------------------------------------------------------
4). Anjuran : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Konsultasi dokter spesialis forensik dan medikolegal untuk dilakukan
pemeriksaan dalam.----------------------------------

-------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal Enam Belas bulan Agustus tahun
Dua Ribu Dua Puluh Tiga, pukul Sebelas lewat Tiga Puluh Lima waktu Indonesia
Bagian Tengah, pada seorang Perempuan dengan berdasarkan Surat Permintaan
Visum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Tengah Resor Palu,
Sektor Palu Barat Nomor Surat Permintaan Visum: : VER/111/VI/2023/Res-Palu/Sek-
Palbar, Ny.P berumur Tiga Puluh tahun.---------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut di atas dapat
disimpulkan terdapat luka robek pada daerah dahi yang diakibatkan oleh kekerasan
akibat trauma tumpul dan luka lecet pada lengan kanan bagian atas sisi depan yang
diakibatkan oleh persentuhan trauma tumpul, tidak terdapat lebam pada mayat, kaku
mayat serta tidak terdapat pembusukan. Penyebab kematian tidak dapat disimpulkan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi). ---------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter-------

Palu, 16 Agustus 2023

Mengetahui Dokter Pemeriksa
Dokter Forensik dan Medikolegal

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H, M.Kes, Sp.F dr. Stefania Anggi Sasmita
NIP. 197903092008042001 19 777 021
 Visum et Repertum: 111/11-VS/RSAP/VIII/2023
Halaman 5 dari 5 halaman

Dokumentasi Forensik