KASUS

Seorang Pasien laki-laki berusia 50 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri dada disertai sesak
dan batuk berdahak lebih berat ketika bangun pagi sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
nyeri dada dan sesak napas timbul jika melakukan aktivitas dan redah jika beristirahat. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan TD : 150/90 mmHg, N : 120x/menit, RR : 30x/menit, S: 39.5 ,
Spo2 : 94 %. Nafsu makan menurun, Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien mengeluh susah BAB
dan disertai mual. Ada ronkhi (+) dan edema pada extremitas bawah. Pemeriksaan foto thoraks
didapatkan adanya cairan diparu.

LAB PENUNJANG: Kalium : 6, Natrium : 20, GDS : 250, Ureum : 2, Creatinin : 80, HB :
8 gr/dL, Leukosit : 17.000
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dimulai pada tanggal 27 Februari 2023

A.1. Pengumpulan Data

1. Identitas Pasien
Nama:Tn . A umur 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir
SMA, beragama Islam, pekerjaan Pensiunan, alamat di Kopo -
Bandung,tanggal MRS : 27 februari 2023, dignosa medis : Infark
Miiokard akut.
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada disertai sesak dan batuk berdahak lebih berat
ketika bangun pagi sejak 3 bulan yang lalu.Nyeri seperti ditusuk-tusuk, badan
teras lemah. Nyeri dada bertambah bila beraktivitas berat, dan redah bila
istirahat.

3. Riwayat Kesehatan
- Riwayat Penyakit Sekarang
2 jam sebelum masuk RS, pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri terasa
seperti d tusuk- tusuk pada waktu melakukan aktivitas disertai sesak dan batuk
berdahak, skala nyeri 7. nyeri berkurang pada saat istirahat. Terdengar bunyi
napas ronkhi (+), nafsu makan menurun, mual (+), mengeluh susah BAB
kurang lebih 3 hari yang lalu. Pasien terpasang oksigen 3 liter / menit.
- Riwayat penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami nyeri dada yang hebat sebelah kiri setahun yang lalu,
kemudian nyeri hilang pada saat istirahat.
- Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita sakit seperti
yang diderita klien atau penyakit keturunan seperti penyakit hipertensi dan
penyakit menular lainnya.
- Genogram
Pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, kedua orang tua pasien masih
hidup, pasien tinggal bersama istri dan 4 orang anaknya.
4. Observasi
Keadaan Umum Pasien : sakit sedang, Kesadaran : Composmentis, GCS : E4M6V5
(15). Tanda-tanda Vital: TD : 150/90 mmHg, N : 120x/menit, RR : 30x/menit, S:
39.5 , Spo2 : 94 %.
Pemeriksaan Fisik
a. Pernapasan
Saat pemeriksaan sistem pernapasan didapatkan bentuk dada pasien
normochest, pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu napas, irama
 napas regular, suara napas vesikuler, terdapat sesak napas, ada suara napas
tambahan berupa ronkhi (+), ada batuk berdahak terdapat sputum.

b. Kardiovaskuler
Pada pemeriksaan kardiovaskuler didapatkan ictus cordis pada ICS ke 5
midklavikula sinistra, irama jantung regular, terdapat nyeri dada, S1 S2
tunggal, tidak ada sianosis, tidak terdapat oedema, akral hangat, CRT <
dari 2 detik.
c. Persyarafan
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan tingkat kesadaran pasien
Composmentis dengan total GCS pasien 15 (E4M6V5), kemudian dilakukan
pemeriksaan reflek didapatkan reflek fisiologis pasien bisep, trisep,
patella, achiles positif (hasil normal), pada reflek patologis (babinsky,
caddock, kernig) didapatkan hasil negative
d. Perkemihan dan genetalia
Tidak ada distensi kandung kemih
e. Pencernaan
Keadaan mulut bersih, membran mukosa lembab, gigi lengkap, tidak ada
gigi palsu, SMRS pasien mengkonsumsi makanan sembarangan, tapi saat
diruangan pasien mendapat diet jantung, terdapat mual, tidak terdapat
muntah. Pasien mengeluh sulit BAB kurang lebih 5 hari.
f. Muskuluskeletal
P ad a p as i en t id ak te rj ad i m as al ah pa da s ys t em muskuluskletal,
pasien mampu melakukan ROM bebas kekuatan otot, tidak ada
kelainan pada tulang ataupun fraktur
g. Endokrin
Pada pemeriksaan tyroid tidak terdapat kelainan/abnormalitas terdapat
hiperglikemia pada pasien dengan GDS 250
h. Kemampuan perawatan diri
SMRS pasien mampu melakukan aktivitas mandi, bekerja, toileting, eliminasi,
berjalan – jalan secara mandiri Pasien mengatakan dalam melakukan
aktifitas masih dibantu keluarga selama di RS, karena nyeri dada dirasakan
berat bila beraktivitas.
i. Kognitif perceptual psikososial spriritual
Persepsi pasien terhadap kondisi penyakitnya: pasien menerima dengan
ikhlas dan pasien yakin bahwa ia akan sembuh kembali

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Kalium : 6, Natrium : 20, GDS : 250, Ureum : 2, Creatinin : 80, HB : 8 gr/dL,
Leukosit : 17.000
b. Pemeriksaan Elektrokardiografi ( ECG)
Interpretasi: Atrial Fibrilasi
A. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS: Iskemia jaringan
Pasien mengatakan nyeri dada Miokard Nyeri akut
sebelah kiri, nyeri berkurang
pada saat beristirahat.

DO:
Ekspresi wajah klien tampak
meringis menahan nyeri, klien
tampak gelisah.
- Skala nyeri 7 (0-10)
- TD: 150/90 mmHg,
Nadi: 120x/menit
2 DS: Peningkatan Tekanan Penurunan curah
Pasien mengatakan nyeri
Darah jantung
dada disertai sesak dan batuk
berdahak. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk, badan teras
lelah. Nyeri dada bertambah
bila beraktivitas berat, dan
redah bila istirahat.

DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- TD: 150/90 mmHg,
 Nadi: 120x/menit
3 DS: Adanya penurunan Pola Nafas Tidak
Pasien mengeluh batuk ekspansi Paru Efektif
berdahak disertai sesak. Pasien
memiliki Riwayat merokok
DO:
- Terdapat suara napas
ronkhi (+)
- RR= 30x/m, SpO2=
94%

4 DS; Ketidak seimbangan Intoleransi Aktivitas

Pasien mengatakan nyeri dada antara suplai dan dan
dirasakan berkurang bila kebutuhan oksigen
diistirahatkan
DO:
- k/u tampak sakit sedang
- ADL tampak masih
dibantu oleh keluarga
- Hb: 10,9 g/dl
5 DS: Proses penyakit akibat Resiko Tinggi Infeksi
Pasien mengeluh batuk batuk berdahak
berdahak disertai sesak. Pasien
memiliki Riwayat merokok
DO:
- Terdapat suara napas
ronkhi (+)
- RR= 30x/m, SpO2=
94%, Suhu= 39,50C
- Leukosit= 17.000 mm3
6 DS: Gangguan asupan
Pasien mengetakan mual tidak nutrisi
disertai muntah, nafsu makan
menurun, mengeluh susah
BAB kurang lebih 3 hari
DO:
- Mual (+)
- GDS: 250
- Hb: 8 g/dl
- Ureum: 2 mg/dl
Kreatinin: 80 mg/dl
B. PRIOROTAS MASALAH
1. Nyeri Akut b.d Iskemia Jaringan Miokard
2. Penurunan curah jantung b.d peningkatan tekanan darah
3. Pola Nafas Tidak Efektif b.d adanya sesak nafas
4. Gangguan asupan nutrisi b.d mual
5. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas fisik
6. Resiko tinggi infeksi b.d proses penyakit
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL

1 Nyeri Akut b.d Iskemia - Nyeri dapat hilang atau - Ekspresi klien tenang
Jaringan Miokard, berkurang dalam waktu - Adanya pernyataan
ditandai dengan : 1x24 jam verbal nyeri berkurang
DS: atau hilang.dengan
Pasien mengatakan nyeri skala nyeri 0-1 (0-10)
dada sebelah kiri, nyeri - Tanda-tanda vital
berkurang pada saat normal
beristirahat.
DO:
Ekspresi wajah klien
tampak meringis
menahan nyeri, klien
tampak gelisah.
- Skala nyeri 7 (0-
10)
TD: 150/90 mmHg,
Nadi: 120x/menit
2 Penurunan curah jantung -Jangka Panjang: Setelah - Nyeri dada klien
b.d peningkatan tekanan dilakukan Tindakan berkurang s/d hilang
darah, ditandai dengan: asuhan keperawatan - Skala nyeri 0 (0-10)
DS: 2x24jam, penurunan - Tanda-tanda vital
Pasien mengatakan nyeri curah jatung klien dalam batas normal
dada dan bertambah berat berkurang
bila beraktivitas berat -Jangka Pendek:
DO: Setelah dilakukan
- Skala nyeri 4 (0- Tindakan asuhan
10) keperawatan selama
- TD: 160/90 1x24jam, penurunan
mmHg, Nadi: curah jantung klien
140x/m teratasi

3 Pola Nafas Tidak Efektif -Setelah dilakukan - Sesak nafas berkurang

b.d Penurunan ekspansi Tindakan Asuhan sampai hilang, RR :
Paru, ditandai dengan : Keperwatan selama 2x24 20x/menit