KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Jabatan Pendidikan Negeri Perak

Jalan Tun Abdul Razak Tel : 605 501 5000
Faks : 605 527 7273
30640 Ipoh, Perak Darul Ridzuan Laman Web : http:/jpnperak.moe.gov.my

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT NEGERI

PERAK 2023
(Lampirkan kepada Urus Setia semasa pendaftaran)

Saya/ kami (nama ibu bapa atau penjaga NORAZLIA BINTI MAZLI.......................................
dengan ini kebenaran kepada (nama
anak) .................................................................. ..............................................................No.
Kad Pengenalan .... ...................................... dari Sekolah SMK AGAMA SLIM RIVER Negeri
PERAK untukMENYEMAI
PROGRAM menyertai aktiviti
SEMANGAT_______________________
KESETIAAN KEPADA RAJA DAN NEGARA
SEMPENA BULAN KEMERDEKAAN - CHORAL SPEAKING SM
yang dikendalikan oleh JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK
27 JULAI 2023
pada________________bertempat di STAR, IPOH
_________dengan ini mengaku dan sanggup
dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami mengikut
peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS)
8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya

akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara
yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di
atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang
sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) :..............................................
0174106445
(R) : ................................................ (P) : ..............................................
054526214

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

........................................................................
(Nama :NORAZLIA BINTI MAZLI) Tarikh: ..24 JULAI 2023
(No. KP: 931123075260 )

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut : ............................................................
Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar Sekolah:

........................................................................
(Nama :HALIMI BIN KASDI ) Tarikh: ..24 JULAI 2023
(No. KP:690208015721 Cop: