KLINIK MEDIKA UTAMA

CHEKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN/PROSEDUR DIANOSTIK/INVASIF

NAMA PASIEN: DIAGNOSA:

TGL LAHIR/UMUR: NAMA DOKTER :

NO.RM : BPJS/UMUM/ASURANSI:

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi)
Tanggal………………..Pukul…………WIB
Apakah pasien telah dikonfirmasi
 Identitasnya
 Lokasi tindakan
 Prosedur tindakan
 Persetujuan / inform concent
Apakah lokasi tindakan ditandai
 Ya
 Tidak
 Tidak diperlukan
Apakah pasien memiliki riwayat alergi
 Ya
 Tidak
TIME OUT (sebelum insisi) SIGN OUT (Sebelum luka insisi ditutup)
Tanggal………………..Pukul…………WIB Tanggal………………..Pukul…………WIB
Konfirmasi semua anggota tim untuk Konfirmasi secara lisan perawat :
memperkenalkan nama dan perannya :
 Apakah nama prosedur tindakan sudah
 Dokter ditulis
 Perawat  Kelengkapan alat instrument sesuai daftar
dan jumlah
Konfirmasi :
 Jumlah penggunaan kassa
 Nama pasien  Jumlah penggunaan jarum
 Lokasi tindakan  Pelabelan specimen
 Prosedur tindakan
Untuk tim medis (dokter dan perawat) :
Apakah diperlukan pengguna antibiotik
 Apa pertimbangan khusus pada massa
profilaksis :
pemulihan pasien
 Ya
 Tidak

Kesulitan jalan nafas/ resiko aspirasi Untuk tim dokter dan perawat
Ttd dokter Ttd perawat
 Ya  apakah alat sudah steril telah
 Tidak dikonfirmasi
 Apakah ada masalah peralatan dan
(…………….………) (………………………..)
beberapa kekhawatiran