SE V. Év Hematológia Tételsor

1.
Anaemiás beteg kivizsgálása
ANAEMIA = a Hgb koncentráció (nemre és életkorra vonatkoztatott) olyan mértékű csökkenése, amely nem
elegendő a megfelelő mértékű O2 szállításhoz (a perifériás szövetek oxigenálásához).
kb. minimum értékek:
ffi nő
hgb 140 g/l 120 g/l
htc 42% 37%
vvt 4,4 T/l 3,8 T/l
Általános jellemzők
⋅ leggyakoribb haematológiai rendellenesség
⋅ másodlagos eltérés, azaz önmagában nem betegség, hanem valamilyen betegségnek a tünete
⋅ alapvető kivizsgálás: PERIFÉRIÁS KENET (és haematológiai automata)
Klinikai megjelenés
⋅ fáradékonyság, szédülés, ájulás, fejfájás, terheléses dyspnoe
⋅ palpitatio érzés, tachycardia, angina, accidentalis systolés zörejek
⋅ sápadtság – conjunctiva, fül, tenyér, hűvös bőr
⋅ subfebrilitás, bokaoedema
Csoportosítás mechanizmus szerint

I. csökkent vvt képzés
o Hgb szintézis zavara – vashiányos, thalassaemia, sideroblastos
o DNS szintézis zavara – B12 és folsav hiány
o csontvelői elégtelenség – aplasticus anaemia, myelofibrosis, leukaemiák
o egyéb – hypothyreózisban hormonhiány, EPO hiány vesebetegségben
II. fokozott vesztés
o vérzés – idült/heveny
o haemolysis
1. corpuscularis
- membranopathia
- haemoglobinopathia
- enzimopathia (G6P-DH)
2. extracorpuscularis
- mechanikus: műbillentyű, érprotézis, égési sérülés, ionizáló sugárzás
- autoimmun folyamatok (AIHA)
- Marsch – nagy fizikai megerőltetéshez társuló
- microangiopathiás – DIC, TTP, HUS
- toxikus – gomba/kígyómérgek, gyógyszerek (kinin)
- fertőzések (malária, toxo, Coxsackie)
III. eloszlási zavar
o pl. hypersplenia cirrhózisban a megnövekedett portális tenzió miatt
Csoportosítás MCV alapján
I. microcytaer
o vashiányos
o thalassaemia (hem)
o szideroblasztos anaemia (globin)
o krónikus betegséghez társuló
II. macrocyter
o alkoholizmus, májbetegség
o B12 v. folsavhiány
o MDS
o endokrin betegségek
o krónikus betegséghez társuló
III. normocyter
o haemolysis
o vérzés
o renális betegség
o CSV betegség
o krónikus betegségekhez társuló
MCV (main corpuscular volume): htc/vvt szám [fl] norm: 80-99

MCH (main corpuscular hgb): összHgb/vvt szám [pg] norm: 27-33
MCHC (main corpuscular hgb concentration): Hgb/htc [g/l] norm: 300
RDW (red cell distribution width): st.deviáció/MCV norm: <10%
2.
Vashiányos anaemia
⋅ leggyakoribb anaemia - forma fiatal felnőtt korban

⋅ vasforgalom:
o napi: 1-5mg bevitelre lenne szükség (elsősorban állati
eredetű táplálékból)
o raktár: kb. 5g (haemoglobinban, mioglobinban, májban,
macrophagokban)
o felszívódás a vékonybél proximális részén, csak 10%-os, C-
vit. fokozza
⋅ vérkép:
o Hgb, htc, vvt-szám ↓
o MCV, MCH, MCHC ↓
o RDW ↑
o szérumvas ↓, szérum ferritin ↓, transzferrin szaturáció ↓, szolubilis transzferrin-R ↑, teljes vaskötő
kapacitás ↑
⋅ kenet:
o microcytaer hypochrome (gyenge festődésű, kicsi) vvt-k
o poikylocytozis (eltérő alak), anizocytozis (eltérő méret)
o thrombocytózis (hypoxia miatt upregulált EPO keresztreagál a TPO- receptorral)
o hyporegeneratív (reticulocytaindex < 1%)
⋅ stádiumai:
o prelatens (itt még csak ferritin hiány mutatkozik)
o latens
o manifeszt
⋅ okok:
o elégtelen bevitel (extrém vegetáriánus diéta)
o felszívódás zavara (gastrectomia, gluténszenzitív enteropathia, IBD)
o szükséglet növekedése (pubertás, terhesség, szoptatás)
o rosszindulatú betegség, idült vérvesztés, parazitafertőzés
⋅ vashiány nem haematológiai tünetei:
o száraz bőr, hajhullás, berepedések a szájzugban
o nyelési nehézség (Plummer-Vinson sy), atrophiás szájnyh.
o vaginitis, cystitis, gastritis feltöredezik
⋅ dd: thalassaemiában és szideroblasztos anaemiában extrém alacsony MCV (75 fl >), hyperregeneratív CSV
(magas reticulocytaszám), nincsenek vashiányos laborjelek, vaskezelésre nem javul
⋅ kezelés: (iv.)/per os (ferro) vaspótlás
o napi többször 3-5mg/ttkg
o mh: GI tünetek, székletet feketére színezi
o 2 hét múlva reticulocytaszám emelkedése jelzi, hogy hatásos-e
3. Macrocytaer anaemia
B12 és folsavhiányos
⋅ prototípusa: anaemia perniciosa
o IF / a gyomor parietalis sejt ellen termelt AT okozta autoimmun kórkép
o a B12 vit. felszívódása szenved zavart (Schilling próba)
o fokozott gyomorrák rizikó! – gastroscopos kontroll
⋅ a B12 és a folsav a nukleinsavszintézishez szükséges
⋅ vérkép:
o Hgb, htc, vvt-szám ↓
o MCV, MCH, MCHC ↑
o RDW norm.
⋅ kenet:
o „lemaradó” DNS-szintézis => kórosan emelkedett
relatív Hb-tartalom => macrocytaer, hyperchrome vvtk (megaloblastok)
o thrombocytopenia/leukocytopenia
o a myeloid vonal is érintett => hypersegmentált fvs-ek
o hyporegeneratív (reticulocytaszám csökkent)
o csontvelő hypercelluláris
⋅ B12 vit. hiány tünetei:
o glossitis, nyelési zavar, mélyérzészavar
o idegsejtek: lokális TNF-túltermelés => demyelinizáció => irreverzibilis polyneuropathia (funicularis
myelosis): gerincvelő + periféria
o óriás vvtk: haemolysisre érzékenyebbek => subicterus, LDH emelkedés (ez utóbbi kifejezettebb),
enyhe splenomegalia társulhat
o kezelés: im. havonta 300 ug B12 vitamin-pótlás
B12 hiány egyéb okai: folsavhiány okai:
o bélférgesség o terhesség
o extrém malabsorptio, o antimetabolitok (MTX)
gastrectomia/ileum resectio o szulfonamidok
o AIDS o májcirrhosis, diarrhea, malabsorptio
Alkoholizmushoz köthető
⋅ direkt toxikus az erythropoezisre - vakuolizált előalakok
⋅ cirrhózis - mikrocirkulációs zavart okoz - károsodott vvtk
⋅ ADH-t gátolja - exsiccosis
⋅ de köthető hozzá az előbbiekben leírt B12 vit.hiány által okozott anaemia is
⋅ kenet: macrocytaer hyperchrome anaemia, thrombocytopenia
⋅ labor: ASAT, ALAT, Bi emelkedett
MDS – lsd. 32. tétel

Krónikus betegségekhez köthető – lsd. 4. tétel
4. Krónikus betegséghez társuló anaemiák
⋅ változatos ok, ezért az anaemia jellege is sokszínű
⋅ mechanizmus: lehet vashiány, B12 és folsavhiány, haemolysis, toxinok okozta
⋅ a vvt termelődés csekély, a vesztés fokozott
⋅ ált. normocytaer normochrome
⋅ enyhe, nem progresszív
⋅ 1-2 hónappal az idült betegség fellépte után fejlődik ki
⋅ fertőzéses/gyulladásos eredettel
o akut fázis fehérjék, gyull. paraméterek: süllyedés, CRP lehet ↑
o vas ↓ (hepcidin bent tartja a raktárakban, gátolja a szállító ferroportin molekulát), ferritin szint ↑ /
norm. (ez mutatja, hogy igazából nincs vashiány)
Felosztás
A. gyulladásos betegségekhez társuló
o RA, SLE
o sarcoidosis
o arteritis temporalis (fejfájás)
B. idült fertőzések
o HIV
o TBC
o pyelonephritis
o osteomyelitis
o subacut bakterialis endocarditis
o gombás fertőzés
C. daganatos betegségek
o lymphomák
o carcinomák
o krónikus leukaemia
D. végstádiumú betegségek
1. májelégtelenség
o leggyakrabban alkoholos eredet => leggyakrabban macrocyter hyperchrome
o mech.:
- közvetlen toxikus hatás az erythropoezisre (vakuolizált előalakok)
- táplálk. hiánybetegségek (folsav v. vashiány)
- kóros vasanyagcsere (vasfestéssel gyűrűs szideroblasztok)
- haemodilúció, vvt élettartam rövidülése
o kenet:
- macrocytaer és thrombopeniás (B12 és folsav hiány dominál)
- microcytaer és thrombocytoticus (vashiány dominál)
- általában hyporgeneratívak, ↓ reticulocytaszámmal
o portális hypertenzióban pancytopenia és CSV hypercellularitás
2. veseelégtelenség
o EPO termelés elégtelen => normocytaer normochrome
o mechanizmus:
- azothemia, uraemia => felszaporodó toxinok => CSV szuppresszió
- EPO hiány
o rekombináns EPO-t lehet adni rá
3. endokrin elégtelenség
o hypothyreózis: kóros vasfelhasználás és nukleinsav acs, macrocytaer anaemia
o DM: enteropathia miatt vas, B12 és folsav felszívódás károsodik
5. Haemolyticus anaemia
Általános eltérések
⋅ vérkép: Hgb, htc, vvt-szám ↓
⋅ kenet:
o kóros alakú / méretű / festődésű vvt-k, Heinz-testek a vvt-kben
o splenectomia miatt Howell-Jolly test (DNS maradvény a vvt-kben (normálisan a lép kiszűrné))
⋅ labor: ↑ LDH, ↑ indirekt Bi, ↓ haptoglobin szint
Corpuscularis
I. membranopathia
o sphaerocytosis
o AD, ffi = nő
o ankirin/spektrin membránfehérjék kóros szerkezete => a vvt golyó alakú, kicsi, hiányzik a centrális
palor, máj sinusoidjain keresztül fokozottan kiszűrődik
o tünetek:
- splenomegalia, cholelithiasis, lábszárfekély
- egyéb veleszületett eltérések (polydactilia, spina
bifida)
o kezelés: Tx, splenectomia
II. enzimopathia
o glukóz-6-P dehidrogenáz hiány – favizmus => peroxidok
keletkezése => sejtkárosítás
- akut krízis: gyógyszerek, fertőzések, bab (vicia faba (lóbab)) válthatja ki
- maláriával szemben védettek
o piruvát-kináz hiány
o glutation-szintetáz/reduktáz hiány
III. haemoglobinopathia
A. szideroblasztos anaemia – hemszintézis zavara
- veleszületett: fiú gyermekek vagy fiatal felnőttek
- szerzett: idiopathiás refrakter szideroblaszt anaemia (MDS-
be tartozik, ritkán leukaemiába fordulhat)
- dyserythropoesis, hypercelluláris CSV, gyűrűs
szideroblasztok, fokozott vasfestődés (berlinkék), microcytaer
B. globinszintézis mennyiségi (thalassaemiák) zavara
- felnőttkorban normálisan 2 α és 2 β lánc – HbA (és kevés 2α 2 δ HbA2)
- foetalisan 2 α, 2 γ HbF
- α thalassaemia: az α lánc helyett van β vagy γ – csak Ázsiában, felnőttkort csak a
heterozigóták élik meg
- ß thalassaemia: a két ß lánc helyett γ v. δ van
- lehet major (100% foetalis, 30 éves korra gyakran halálos), minor (heterozygota forma
enyhébb, lehet foetalis vagy delta), minima (ez van Mo.-n, enyhe, folsav adható rá, ELFO-val
mutatható ki)
- dd: microcytaer DE! reticulocytosis van, vasra nem reagál, nincsenek vashiányra utaló
laborparaméterek
C. globinszintézis minőségi zavara
- sarlósejtes anaemia:
⋅ Hgb gén hibája (ß lánc 6. As. gln (=> val) => abnormális
szerkezetű HbS => elzárja az ereket, kiszűrődik a
keringésben, autosplenectomiát okozhat => fertőzéshajlam
⋅ th: Tx, sokktalanítás, folyadékpótlás, fertőzések megfelelő
kezelése, 16 éves kor alatt súlyos esetben allogén CSV Tx
- HbC, HbE betegség
- kórosan ↑ O2 affinitás: Zürich
- kórosan ↓ O2 affinitás: Kansas
IV. PNH (paroxysmalis nocturnalis hgburia, veleszületett őssejtbetegség)
o glikozil-foszfatidil-inozitol membránhorgony + komplement rendszert szabályozó faktorok hiánya
o => komplement mediált sejtlízis
o ált. periodikusan zajlik (éjjel fokozott, reggelre „megbarnul” a
vizelet)
o tünetek: splenomegalia, pancytopenia, akut leukaemia
(aregeneratív krízis) v. MDS fejlődhet ki belőle, fertőzés,
thrombozis (Budd-Chiari)
o CD55 és 59 flow citometriával kimutatható
o kezelés:
- Tx (vér és CSV)
- splenectomia, thrombozis pfx
- eculizumab – C5 ellenes at, antithymocyta-globulin, GK (csak akut krízisben)
Extracorpuscularis
V. immunhaemolyticus
o autoimmun haemolyticus anaemia - melegantitestes IgG típusú
- tünetek: lázzal járó haemolyticus krízis, gyorsult süllyedés, komplement titer ↓
- Coombs próba (direkt - vvt felszínén lévő Ag-At komplexet, indirekt – szabad At-t mutatja ki)
- másodlagosan CML-hez, SLE-hez, gyógyszerszedéshez társulhat (penicillin, alfa-metil-dopa)
o hideg-agglutinin betegség – hidegantitestes IgM típusú
- másodlagosan: mycoplasma pneumonia, mononucleosis, lymphoma
o kezelés:
- kiváltó ok kezelése (gyógyszerelhagyás, fertőzés kezelése)
- GK, AZA, IVIG (1g/kg)
- splenectomia, plazmapheresis (akut krízisben)
- restriktív vérTx protokoll
- rituximab
- folyadékbevitel, thrombózis pfx., sav-bázis háztartás rendezése
6. Aplasticus anaemia vs. pure red cell aplasia
Aplasticus anaemia Pure red cell aplasia

A CSV haemopoezis ismeretlen eredetű (valószínűleg Csak az erythroid sejtsort érintő aplasia pl. EPO-val
immunmechanizmusú) zavara, ami pancytopeniával jár, kezelt vesebetegekben vvt ag-k ellen kialakuló at-k
és gyakran neutropéniás szepszisen keresztül gyors miatt.
progresszióval halálhoz vezethet.
Másodlagos- egyre több esetben jönnek rá az aplasia valódi kiváltó okára:

⋅ kemoterápia, allogén CSV átültetésre való előkészítés
⋅ bizonyos gyógyszerek (propiltiouracil, clozapin, ticlopidin)
⋅ fertőzések (parvovírusB19, HIV, HSV, hepatitis)
⋅ PNH okozta krízis
⋅ genetikai kórképek
Differenciáldiagnózis
⋅ Fanconi anaemia
o AR
o súlyos pancytopenia az élet első 2 évében
o akut leukaemiává alakulhat
o csontrendszeri és hemat. eltérések (askenázi zsidók)
⋅ Dyskeratosis congenita – X-hez kötött, körömdystrophia, leukoplakia és aplasticus anaemia jellemzi
⋅ Diamond-Blackfan sy – anaemia, csontfejlődési eltérés, kancsalság
⋅ aleukaemiás leukaemia, hajas sejtes leukaemia, hypersplenia: periférián pancytopenia, de a CSV sejtdús
Tünetek
⋅ néhány nap/ hét alatt kifejlődő súlyos, arányos pancytopenia
⋅ anaemia: sápadság, fáradékonyság
⋅ thrombocytopenia: vérzészavarok (bőr & nyh.)
⋅ granulocytopenia: láz, torokfájás, fejfájás
o súlyosság: abszolút granulocytaszám: 1000-1500/ul enyhe, 500-1000/ul közepes, <500/ul súlyos
⋅ CSV aspirációs és core biopszia kötelező: „sivatagi CSV” néhány fvs-el és zsírsejtekkel
Kezelés
⋅ izolációs kórterem
⋅ láz, fertőzéses jelek esetén empirikus antimikrobiális terápia
⋅ thrombi és vvt készítményt csak akkor kapjon, ha muszáj, akkor is fvs depletáltat (szűrt és irradiált),
különben nagy a GVHD esélye (korai jelei: bőrtünetek, cholestasis)
⋅ allogén CSV transzplant elsősorban élő testvérdonoros
⋅ ATG (anti-thymocyta immunglobulin) steroiddal és cyclosporin A-val
⋅ G-CSF-el lehet kiegészíteni
7. Az alvadási rendszer vizsgálata
Haemostasis
⋅ a vér azon tulajdonsága, amely alapján képes megőrizni a folyékony halmazállapotát intakt érpályán belül, de
érfalsérülés helyén és idején azonnal aktiválódó sejtes (thrombi) és humorális (faktorok) elemek hatására
elsődleges majd másodlagos vérrög keletkezik, amely megakadályozza az excesszív folyadékvesztést
⋅ amint az érfal intakt szerkezete helyreáll, a fibrinolyticus rendszer elbontja a keletkezett vérrögöt
⋅ fázisok:
1. vascularis fázis (ms) – endothelin, NA miatt vasoconstrictio
2. thrombocyta fázis (s) – adhézió, aktiváció, aggregáció – primer thrombus
3. coagulációs fázis (min) – fibrinháló - szekunder thrombus
4. fibrinolyticus fázis
⋅ Haemorrhagiás diathesist (vérzékenységet) okoz
o thrombocyta hiány / működészavar
o koagulációs faktorhiány
o fokozott fibrinolysis
⋅ Thrombophiliát (fokozott thrombosiskészséget) okoz
o károsodott antikoaguláns / fibrinolyticus rendszer
Koagulációs faktorok – humorális oldal (másodlagos vérrög)

⋅ az alvadási faktorok I-XIII-ig vannak számozva (I: fibrinogén, II:prothrombin, III:TF, IV:Ca, …), nagytöbbségük
Ser-proteáz (kiv. a XIII-as ami transzglutamináz)
⋅ extrinsic oldal
o érfalkárosodás helyén az endothelréteg alól TF
(szöveti faktor) szabadul fel, ami a keringésben
található VII faktorral együtt komplexet képez, és
aktiválja a X-es faktort
o az aktivált X-es faktor V-ös kofaktorával és Ca-val
együtt a prothrombint (II) hasítja thrombinná
o a thrombin hasítja a fibrinogént fibrinné, létrejön az
ekkor még instabil fibrinháló
o ezt később a XIII faktor stabilizálja (sebgyógyulásban,
pete beágyazódásában is szerepet játszik)
⋅ intrinsic oldal
o a XII faktor különböző (bakteriális) felszínek hatására aktiválódik, hasítja a XI-es faktort
o az aktivált XI faktor hasítja és aktiválja a IX faktort
o a IX-es faktor VIII kofaktor és Ca jelenlétében hasítja és aktiválja a X-es faktort
⋅ a két kulcsszereplő a VII (ez a X-es és IX-es faktort is képes aktiválni), illetve a X (innentől közös a két útvonal)
⋅ beépített fékek: TFPI (TF pathway inh.) a VII-es faktor ellen, protein C és S a VIII és V kofaktorok ellen,
antithrombin (AT) a X és thrombin ellen
⋅ a fibrinolysis fő enzime a plazminogén, ami fibrint, fibrinogént, VIII és V faktort is képes hasítani
Thrombirendszer – sejtes oldal (elsődleges vérrög)

⋅ a haemopoesis során a megakaryocyták feldarabolódásával keletkezik
⋅ növekedési faktoroktól függ, elsősorban a thrombopoetintől
⋅ aktiválási felszínt biztosít a véralvadási kaszkád számára
⋅ felszínén különböző receptorok (Gp IIb / IIIa, IbIX) => kötődés a sérült endothelfelszínhez
⋅ a kötődésében a vWF is jelentős szerepet játszik
⋅ először gyenge kapcsolat (adhézió) alakul ki, majd IC anyagait szekretálja, ezáltal aktiválódnak, majd erősen
kitapadnak egymáshoz (aggregáció)
Haemostasis vizsgálatok indikációi

⋅ haemorrhagiás diathesisek
⋅ thrombophiliák
⋅ DIC
⋅ antikoaguláns/fibrinolyticus kezelés ellenőrzése
⋅ egyéb betegségek felismerése (májelégtelenség)
Kivitelezés
⋅ branülből fizsós bemosást követően és az első 5 ml-t nem használva vesszük le a mintát
⋅ 1:9 (3,2%) arányú citrátos alvadásgátlós csőbe kell levenni
⋅ emelkedett haematokrit értékű betegben (PVR) hamis eredményt ad a citráttúlsúly miatt
⋅ bizonyos gyógyszerek befolyásolhatják az eredményt (cephalosporinok, NSAID, aspirin), ezeket lehetőség
szerint 7-10 nappal hagyjuk el a vizsgálat előtt
⋅ tesztek típusai:
o közvetlenül betegen végzendő tesztek: vérzési idő
o funkcionális haemostasis tesztek (kb. az összes ide tartozik), faktorszintek mérése
o teljes vérből elvégezhető tesztek: D-dimer
o DNS alapú molekuláris biológiai tesztek (Leiden faktor mutáció)
o perifériás kenet és minőségi vérkép
⋅ általános elv: azt keressük, hogy thrombocytopathia, coagulopathia, vasculopathia / ezek kombinációja
okozza a zavart
⋅ a coagulopathiáknál algoritmust követünk a kivizsgálásban
Thrombocyta-működés vizsgálata
⋅ normálisan 150-350 G/l a számuk (teljes vérképből kiderül)
⋅ vérzési idő (adhézió) vizsgálata: st. teszt
o az alkar hajlító felszínén 40 Hgmm-es nyomás alatt egyszer használatos pengével 1mm mély 3cm
hosszú bemetszést ejtünk, 30mp-enként letöröljük
o ref. idő: 2-9 perc, súlyos thrombocytopathiában >20perc
⋅ további vizsgálatra thrombocytadús plazmát használnak, amit kül. agonistákkal (ADP, kollagén thrombin)
aktiválnak és a kicsapódást az optikai denzitás csökkenés alapján mérik spektrofotométerrel
⋅ Lumi aggregométer: a release funkciót nézi a felszabaduló ATP mennyiségének mérésével
⋅ ristocetin teszt vWF betegség vizsgálatára (12. tétel)
⋅ PFA-100: állandó vákuumal a vért egy aktiváló anyaggal bevont patronon szívják keresztül, aminek a záródási
ideje a thrombocytaműködés függvénye
Coagulációs funkciók vizsgálata - thrombocytamentes vérplazmából

aPTI (aktivált parciális PI TI keveréses teszt
thromboplasztin idő) (prothrombin (thrombin
idő) idő
út intrinsic és közös út extrinsic és közös út a beteg plazmáját 1:1 arányban keverjük
közös út egészséges plazmával, ha korrigálja a teszt
hozzáadju kalcium + felületaktív kalcium + TF thrombin eredményét, akkor faktorhiány volt, ha nem,
k anyag akkor gátló antitest
normálisa 30-40s 10-13s <20s
n
PI és aPTI is normális:
⋅ XIII deficiencia => habituális vetélés
⋅ alfa-2-antiplazmin hiány
⋅ vWF betegség - ristocetin teszttel lehet tovább vizsgálni
⋅ thrombopathia
izolált PI megnyúlás
veleszületett szerzett
hiány VII kumarin, májbetegség, Kvit hiány
deficiencia
inhibíto - VII inhibítor
r
izolált aPTI megnyúlás

hiány haemophilia A(VIII), B(IX), v. XII
deficiencia
inhibíto - heparin, lupus antikoaguláns, VIII (IX,XI,XII)
r inhibítor
aPTI és PI is megnyúlt
hiány I, II, V, X v. kombinált V-VIII Kvit hiány, májelégtelenség, kumarin
deficiencia
inhibíto - heparin, lupus antikoaguláns, DIC
r
Vérzések típusa alapján

haemophilia haemarthros, haematoma, haematuria, intramuscularis vérzés
vWF epistaxis, fogínyvérzés, menorrhagia, GI vérzés (nyh)
betegség
thrombipenia petechya, purpura, suffusio, haematoma (bőr)
vascularis epistaxis, kis kiterjedésű bőrvérzések
8. Thrombosis kivizsgálása
Virchowi-triász
1. endothelkárosodás
o teljes hiány: atherosclerotikus plakk kifekélyesedése, endocarditis, vasculitisek, iatrogén trauma
katéterrel, infarktus utáni hegesedés
o sérült funkció: dohányzás, hypercholeszterinaemia, hyperhomociszteinaemia, hypertonia,
2. haemodinamikai zavar
o turbulencia: elágazódásoknál, AS plakk után, aorta stenosis
o stasis: aneurysmatasakban, mitralis stenosisnál, PF, hyperviszkozitás
3. hypercoaguabilitás
o szerzett
o öröklött genetikai eltérés
Thrombophila
⋅ fokozott hajlam a vérrögösödésre
⋅ szerzett, provokált (haemosztázis zavar hiányában is bárkinél kiválthatják a thrombosist)
o műtét: ortop
o immobilizáció: pl. senyvesztő betegségek
o trauma
o terhesség
o rossz CV és légzőszervrendszeri státus is hozzájárul
⋅ idiopathiás, unprovoked
o jellemzőbb a recidíva
o kiváltó tényezők hiányában, vagy enyhe triggerek hatására keletkezik thrombosis
o sejthető a haemostasis primer v. szekunder zavara
Kivizsgálás
⋅ anamnézis: életkor (50 év alatt alarmírozó), mióta van (gyerekkora óta - genetikai?), hányszor fordult elő
(gyakori recidíva haemosztázis eltérésre utal), milyen lokalizációban, családban volt-e hasonló kórkép
(öröklődhetett-e?, malignus kórképek), gyógyszerek, trigger tényezők (immobilizáció, műtétek, trauma, 6h<
repülőút, terhesség/postpartum, obesitas)
⋅ lokalizáció: proximalis (popliteáig)/distalis (ez nem ad PE-t)
vénás artériás mindkettő egyszerre
veleszületett thrombophiliák TTP lupus antikoaguláns,
malignus betegségek vasculitis hyperhomociszteinaemia
IBD AS HIT
nephrosis gyógyszerek, amphetamin, myeloproliferatív
dohányzás PNH
embólusforrás (PF, endocarditis) hyperviszkozitás
dysfibrinogenaemia
paradox embolizáció
⋅ felsővégtag (thoracic outlet sy, nyaki borda), agyi sinusok, visceralis (PNH, MPN), v. renalis (nephrosis sy),
⋅ megtekintés:
o livedo reticularis (lilás, kékes vagy vöröses színű rajzolat, amely háló-, illetve csipkeszerűen alakul ki
általában a lábakon) – antifoszfolipid szindróma
o cyanosis – tüdő/szívbetegség
o fogyás, pyoderma – IBD
o splenomegalia – MPN (myeloproliferatív neoplasma)
⋅ perifériás kenet:
o fragmentocytosis – DIC, TTP
o reticulocytosis + blastok – MPN
o leukastasis – lymphoproliferatív kórképek
Thrombophilia panel
⋅ AT deficiencia
⋅ prothrombin gén aktiváló mutációja
⋅ protein C és S deficiencia
⋅ APC rezisztencia
⋅ Leiden faktor mutáció
⋅ lupus antikoaguláns
⋅ homociszteinszint
⋅ VIII és IX faktorszint meghatározás
⋅ aggregométeres vizsgálat
Indikációk
⋅ 45-50 éves kor előtti thrombotikus esemény
⋅ thrombosisos recidívák
⋅ családi halmozódás
⋅ szokatlan lokalizáció (IC, visceralis)
⋅ habituális vetélés
9. Szerzett thrombophiliák
vénás artériás mindkettő

IBD AS plakk PNH
nephrosis embólusforrás (levegő, zsír, MPN, MDS
malignitások thrombus, magzatvíz) HIT (heparin induced
TTP thrombocytopenia)
vasculitis hyperhomociszteinaemia
dysfibrigenaemia
antifoszfolipid szindróma
paradox embolizáció
Antifoszfolipid szindróma
- autoimmun megbetegedés, amelyben foszfolipidek ellen termelődnek ATk
- artériás és vénás oldalon is okoz thrombosist, ill. jellemző a habituális vetélés
- primer / szekunder (SLE-hez társuló) formái vannak
- klinikai kép: thrombocytopenia, vasculitits, arthalgia, acralis bőrnecrosis,
livedo reticularis, pulmonalis hypertenzió, szívizominfarktus, TIA/stroke
- dg a 2 leggyakoribb antitesten alapul:
o lupus antikoaguláns kimutatása funkcionális haemosztázis
vizsgálattal (russel viper venom teszt, aPTI)
o antikardiolipin antitest kimutatása ELISA-val
- kezelés: tartós antikoagulálás kumarinnal + tagg (aspirin, clopidogrel)
Hyperhomociszteinaemia
- metionin anyagcsere hibás működése következtében szaporodik fel
- nagy mennyiség esetén vizelettel ürül: homociszteinuria
- két fő enzim: cisztation-ß-szintetáz, 5-metil-tetrahidrofolát-reduktáz
- genetikai eredetű / szerzett (B6, B12, folsavhiány, illetve ezt kiváltó
gyógyszerek – MTX, thiazidok, nikotinsav, IBS, rosszindulatú betegségek, DM,
hypothyreozis, krónikus veseelégtelenség)
- artériás és vénás thrombosist egyaránt okoz
- dohányzás, hypercholeszterinaemia, Leiden mutáció fokozza az esélyét
- normális szintje: 5-12umol/l, enyhe: 12-20, közepes: 20-50, súlyos: 50<
- közepes és súlyos esetben kezelést igényel: vitaminpótlás, 100mg B6, 3 mg folsav, 400ug B12 naponta
Disszeminált malignus betegségek, haematológiai malignitások, hyperviszkozitás

⋅ htc > 56% (ezt szekunderen COPD, dohányzás, hypoxia is okozhatja, ilyenkor nem szupprimált az EPO)
⋅ MDS
o PVR (polycythemia vera)
o ET (essential thrombocythaemia)
o MF (myelofibrosis)
o CML
o fokozott sejtszám miatt (proliferációs fázisban) stasist okoznak (multiplex lépinfarktus)
⋅ leukaemiák/lymphomák emelkedett leukocytaszámmal (200e<)
o leukastasist okoznak
o diffúz neurológiai tünetek: kettőslátás, fejfájás, szédülés…
⋅ akut promyelocytás leukaemia (APL) => thromboplasztikus anyag szabadul fel a daganatsejtekből
(Auerpálcák patognomikusak)
⋅ alapvetően a daganatok paraneoplasticusan mindenféle hormont szekretálnak, hypercalcaemiához
vezethetnek, thromboplasticus anyagokat is termelhetnek
PNH
⋅ komplement rendszer szabályozási zavar veleszületett őssejtbetegség következtében
⋅ intravascularis haemolysis
⋅ furcsa lokalizációjú visceralis és agyi sinus-vérzések és thrombosisok
⋅ kimutatás: CD55, 59 flow citometry
⋅ egyetlen kuratív eljárás: allogén CSV Tx
HIT
⋅ a heparin a thrombik PF4-R-hoz kapcsolódik, a komplex további thrombikat köt és aktivál
⋅ endothelsérüléshez és thrombocytopathiához, thrombusok kialakulásához vezet
⋅ a II. formája magas letalitású (20-30%) viszonylag ritka (0,3-5%), kontraindikálja a heparinterápiát (helyette
akutan hirudin)
Dysfibrinogenaemia – mennyiségi v. minőségi zavar

⋅ normális fibrinogén mennyiség 200-400 g/l (labor)
⋅ szerzett:
o májelégtelenség, nephritis, DIC
o a TI idő megnyúlt (aPTI és PI is magas)
o specifikusabb rá a reptilázteszt
⋅ veleszületett:
o genetikailag kóros fibrinogén molekula keletkezhet
o emelkedett thrombosishajlam mellett vérzésekkel is járhat
10. Antifoszfolipid szindróma
⋅ szerzett hypercoagulabilis vagy thrombophiliás kórképek közé tartozik => szerzett hajlam a vérrögösödésre
⋅ autoimmun kórkép
⋅ fokozott vénás és artériás thrombosishajlammal jár, gyakori jellemzője nőknél a habituális vetélés
⋅ lehet elsődleges (ha SLE nem társul), és másodlagos (SLE-hez társuló) formája
Altípusai
⋅ vénás thrombemboliák
⋅ perifériás artériás, koszorúér, carotis és aorta thrombusok
⋅ agyiér (artériás: stroke, TIA, vénás: retinális) thrombusok
⋅ előző 3 keveréke
⋅ habituális vetéléssel járó forma
⋅ kimutatható antitestek thrombemboliás hajlam nélkül
Klinikai kép
⋅ thrombocytopenia, haemolyticus anaemia
⋅ szívbillenytű-betegség
⋅ pulmonalis hypertonia
⋅ vasculitis
⋅ arthalgia, aszepticus csontnecrosis
⋅ acralis bőrnecrosis, livedo reticularis
⋅ migrén, epilepszia
⋅ fiatalkori stroke/TIA, AMI és recidív vetélések esetén mindig
gondoljunk rá!
Diagnózis
⋅ nincs egyetlen fajlagos teszt a kimutatására
⋅ antifoszfolipid antitest: gyűjtőfogalom, sokféle AT beletartozik => 2 leggyakoribb, amit ki is tudunk mutatni:
o LA (lupus antikoagulant) – funkcionális véralvadási teszttel kimutatható (aPTI / Russel Viper Venom
Test megnyúlik, és keveréses teszttel sem korrigálódik)
o antikardiolipin antitest (v. ß2-glikoprotein-1) – ELISA-val kimutatható
⋅ Sapporo kritériumok:
o kórelőzményben
legalább 1 v. több
thromboticus
esemény / 1 v. több vetélés
o LA vagy antikardiolipin antitest pozitivitás
Terápia
⋅ tartós orális antikoagulálás (K-vit antagonisták/DOAC) ill. ASA/clopi
⋅ katasztrófális APS: multiplex thrombosisok talaján kialakult MOF => IVIG, plazmapheresis, lélegeztetés,
haemodyalisis
11. Öröklött haemophiliák (A és B) Veleszületett véralvadási faktorhiányos vérzékenység.
⋅ Haemophilia A: FVIII
⋅ Haemophilia B: FIX
⋅ genetikai eredetűek => X kromoszóma hosszú karján lévő régiók mutációi => faktorok mennyiségének ↓
o jellemzően a férfiakat érinti
⋅ (a korábban haemophilia C-nek nevezett vérzékenység, ami a FXI-t érinti, nem
tartozik ide, mert AR öröklődik)
Klinikai tünetek
⋅ járás kezdetekor induló, ismétlődő haemarhtros => kr.an ízületi degenerációhoz
vezethet
⋅ intramuscularis vérzések, lágyrészekben kiterjedt haematoma, haematuria és
gyomorvérzések
⋅ többszörös faktorpótlás => inhibítoros AT jelenhet meg => vérzés jellege
megváltozik => hirtelen életveszélyes vérzések
Súlyosság szerint
⋅ 1%> súlyos: spontán agyvérzés, köldökvérzés, haemarthros, haematoma ezen faktorok az intrinsic tenáz komplexb
⋅ 1-5% középsúlyos: kisebb traumákra aránytalanul nagy vérzések
⋅ 5-15% közepes: nagyobb traumákra (sebészi beavatkozások) aránytalanul nagy vérzés
⋅ 20% enyhe
Diagnózis
⋅ funkcionális véralvadási tesztek: izolált aPTI megnyúlás (10s<), amely keveréses teszttel korrigálható
⋅ a pontos faktorhiány funkcionális assay végzésével megállapítható
Terápia
⋅ faktorpótlás, ami lehet on demand = vérzés első jeleinek észlelésekor, vagy profilaktikus = hetente 2x
⋅ minden betegnek legalább egyszer fel kell mérni az egyéni faktorvisszanyerési rátáját és a faktor féléletidejét
(a farmakokinetika személyenként egyedi)
⋅ beavatkozás tervezése: kiindulási faktorszint, testtömeg, beavatkozás helyének, esetleges vérzés
súlyosságának, korábbi hasonló vérzés lefolyásának felmérése
⋅ egyszeri adag számítása: FVIII NE (1 NE 2%-ot növel a faktorszinten) = ttkg*célfaktor%*0,5 – FIX NE (1 NE
+1%) = ttkg*célfaktor %*1
⋅ a faktorkészítmények lehetnek plazmából kivontak v. rekombinánsak
⋅ kisebb beavatkozások előtt DDAVP (dezmopresszin) adható (raktárakból felszabadítja a VIIIF-t és
érösszehúzó)
⋅ egyéb: fibrinolysis inhibítor, AB, fizioterápia, rehabilitáció
12. Von Willebrand betegség
Eric von Willebrand által felfedezett vérzékenység

vWF faktor
⋅ természetben ismert legnagyobb fehérje (20000kDA is lehet) => először dimereket, majd multimereket
képez
⋅ génje szintén óriási, 52 exonnal
⋅ GpIIbIIIa, GpIbIX, heparin, kollagén és VIII faktort kötő helyei ismertek
⋅ endothelsejtek (Weibel-Palade testekben) és megakaryocyták (thrombikban alfa-granulumokban) képzik
⋅ funkció:
o érfalsérülés helyén => thrombocyták sérült érfalhoz horgonyzása =>
részvétel az elsődleges vérrögképzésben
o VIII faktor kötése a plazmában => stabilizálás, védelem az
inaktiválódástól
vWF betegség előfordulása, klinikuma

⋅ leggyakoribb örökletes vérzékenység - kb. 1%-os prevalencia
o autoszom. örökl., nemenként egyenlő előfordulás
⋅ nyálkahártyatípusú vérzések jellemzik: epistaxis, foghúzáskor fogínyvérzés, GI
vérzés, nőknél menorrhagia
⋅ alap funkcionális haemosztázis szűrőtesztek: PT, aPTI, TI normális eredményt adnak
⋅ RIPA (ristocetin-induced platelet aggregation test)
o ristocetin => korábban használt antibiotikum => elősegíti a vWF faktor
agglutinációját a thrombocytákhoz a GpIb receptoron keresztül
o teszt: páciens thrombocytamentes plazmájából => hozzá ristocetin + exogén,
formalinnal fixált thrombocyták (ezek már nem tudnak aktívan aggregálódni,
valamint vWF sem tud felszabadulni belőlük)
o vWF betegség esetén a teszt hypo/hyperreaktivitási reakciót ad
Típusai
⋅ 1. AD öröklődés, vWF komplex mennyiségi zavara, 80%
⋅ 2. AD öröklődés, vWF komplex minőségi zavara, 15%
⋅ 3. AR öröklődés, vWF komplex teljes hiánya, 5%
⋅ lehet szerzett: lymphoproliferatív kórképek, AI betegségek, Wilms-tumorhoz társultan, uraemiás sy,
hypothyreodismus
Kezelés
1. típus:
o DDAVP (dezmopresszin): segíti a vWF felszabadulását az endothelsejtekből + a PAF felszabadulását
monocytákból
o kb. 3-5* emeli a vWF faktor szintjét a kerengésben
o 30-60min-en belül hat, kb. 4-6h-ig
o 2-es típusban ellenjavallt (thrombipeniát csinálhat), 3-as típusban nem hat
o ismétlődő menorrhagia esetén: tranexamsav (fibrinolysis inhibítor) + ösztrogén/progeszteron
tartalmú kontraceptív szer
2. típus
o vírusinaktivált vWF/VIIIF koncentrátum
3. típus
o faktorkoncentrátum + thrombocytakoncentrátum + rVIIF
Életmódi tanácsok
⋅ vérzést fokozó szerek kerülése egész életben (aspirin, clopi, NSAID)
⋅ mozgás, fizikai aktivitás megengedett
⋅ várandós állapotban akár normálissá is válhat a faktorszint, tehát szintén nem ellenjavallt
13. Antikoaguláns terápia indikációja és módjai
Általános indikációk
Heparin
⋅ DVT, akut PE, artériás embolusok (AMI, instabil angina) akut ellátása
⋅ posztoperatívan, v. visszatérő magas rizikójú DVT profilaxisa
⋅ DIC, antifoszfolipid sy (PNHM AIHA?)
⋅ ECMO
⋅ terhesség alatti antikoagulálás
⋅ műbillentyű, PF Chadsvasc score alapján, műszív
Warfarin
⋅ profilaxis, heparinterápia kontinuációja
Rizikócsoportok
⋅ magas
o 2 vagy több spontán TE
o 1 spontán TE, életveszélyes PE, szokatlan lokalizáció
o 1 spontán TE, 2 vagy több genetikai eltérés (AT, PC/S hiány, LA)
o életfogytiglan antikoagulálni kell!
⋅ közepes
Antikoagulálá Nem
s antikoagulált
vérzés előfordulása 10 év alatt 12% -
vérzéses szövődmény 11% -
halálozása
rethrombosis 10 év alatt - 30-40%
rethrombosis halálozása - 3,8%
o 0-1 TE, genetikai eltérés mellett
o tünetmentes genetikai eltérés
o csak veszélyben kell profilaxis!
⋅ vizsgálatok: antikoagulálás vérzéses szövődményei + halálos kimenetelének rizikója = nem koagulált betegek
thrombosisos szövődményei + halálos kimenetelének rizikója => nem kell agyba-főbe antikoagulálni
Thrombophilia szűrés ajánlott

⋅ fiatal életkorban jelentkező (<50év)
⋅ idiopathiás, vagy enyhe kiváltó tényező: repülőút, terhesség, OAC
⋅ visszatérő
⋅ családi anamnézis pozitív
⋅ szokatlan lokalizáció: JAK2 mutáció myeloproliferatív kórképekre és PNH kivizsgálás javasolt
Klasszikus orális antikoagulálás
1. warfarin, syncumar, marcumar
o K-vit antagonisták => K-vit függő gamma-karboxiláció (FII,VII,IX,X képződése) gátlása a májban
o kb. 1 napos késés a hatás kialakulásában és felfüggesztésében is
o 100% orális felszívódás, 100% albuminkötés
o májban glukuronid konjugációval metabolizálódik, vizelettel ürül
o átjut a placentán => malformációkat okozhat a magzatban!
o egyéb mh: kék-lábujj szindróma, alopecia, bőrnecrosis, vérzések
o étkezés, egyéb gyógyszerek nagyban befolyásolják a farmakokinetikát
o INR
- pontos beállítás: 1,5-3*
- INR >20 életveszélyes vérzés: felfüggesztés + 10mG K-vit + FFP
o nem kell felfüggeszteni: cataracta, foghúzás, bőrgyógy kisműtétek esetén
2. LMWH, UFH heparin
o AT-vel együtt komplexben gátolja a Xa-t és a thrombint
o nem jutnak át a placentán
o csak parenterális adagolás (sc., iv.)
o UFH
- aPTI-vel (normál: 1,5-2,5*) lehet monitorozni
- kiszámíthatatlan a biohasznosulás
- antidótuma: protamin-szulfát
o LMWH (enoxaparin)-k stabilabbak, specifikusabbak
- nem kell monitorozni => Xa assay-vel lehetne (de csak terhességben, VE-ben, extrém ↓ / ↑
testsúly esetén érdemes)
- kevésbé antidotálható
o mh.k: HIT, alopecia, allergia, májenzim emelkedés, osteoporosis (LMWH-nál ritkábban)
3. Hirudin
o direkt kötődik a thrombinhoz és inaktiválja
o csak parenterális
o aPTI-vel lehet monitorozni, nincs antidótuma
o mellékhatás: vérzés
o heparin helyett akutan ha HIT-es anamnézis van
4. DOAC
o apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran
o direkt Xa és thrombin inhibítorok
o orálisan adhatók
o 1-2* egy nap
o nincs vagy nagyon drága antidótum
o nem igazán lehet monitorozni
o kérdéses a hosszútávú hatékonyságuk, de egész jó eredmények eddig
14. DIC (disszeminált intravasculáris coaguláció)
⋅ mindig másodlagos folyamat => egyéb
betegség / kórfolyamat szövődménye
⋅ diffúz, szisztémás thrombohaemorrhagiás
kórkép
⋅ coagulációs kaszkád excesszív aktiválódása
+ fibrinolyticus rendszer fokozott
igénybevétele => súlyos vérzéses és
thrombotikus (consumptios coagulopathia)
szövődmények
Leggyakoribb okai
1. nőgyógyászati folyamatok
o korai lepényleválás
o burokrepedés magzatvíz-embólia
o halott magzat szindróma
o intrauterin fertőzések
o molaterhesség (mola dydatidosa: méhlepény bolyhainak
vizenyős szőlőfürtszerűátalakulása)
o thromboplasticus anyagok v. necroticus foetalis enzimek jutnak az anyai keringésbe, amelyek
beindítják a véralvadási kaszkádot
2. belgyógyászati kórképek
o vérTx során jelentkező szövődmény: intravasculáris haemolysis => ADP és PL-membránkomponensek
szabadulnak fel
o szeptikus állapotok: gram negatívak (meningococcus, splenectomizáltakban pneumococcus) =>
endotoxinok és lipopoliszacharidok => IL-6 és TNF-alfa expresszió, majd szöveti faktor termelődés
o vírusfertőzések (HIV, hepatitis, CMV, varicella)
3. malignus kórképek
4. haematológiai kórképek
o akut promyelocytás leukaemia (APL) – thromboplasztikus anyagok felszabadulása a széteső
tumorsejtekből
o polycythaemia vera – rendkívül magas sejtszám
o PNH
o HUS
5. trauma/sebészet
o égés
o pancreatitis
o koponyatrauma
o AMI
o acidózis, hypoxia, és agyból felszabaduló thromboplasticus anyagok okozzák
6. rendszerbetegségek
o SLE
o Sjögren
o sarcoidosis
o amyloidosis
Kivizsgálás
- perifériás kenet: fragmentocyták, változatos, töredezett vvt-k, leukocytosis, reticulocytosis,
thrombocytopenia
- funkcionális véralvadás vizsgálatok: PT, TI és aPTI is megnyúlt
- faktorszint meghatározás
- labor: fibrinogén ↓, D-dimer ↑, antithrombinszint (70% alatt pótoljuk), plazminogénszint
- Herold: thrombocytopenia a legérzékenyebb, fibrinogén és AT ↓, D-dimer, fibrinopeptid A (FPA)
- DIC-SCORE 5től
Kezelés
⋅ kis dózisú iv. heparin (7NE/ttkg/h)
⋅ AT készítmény
⋅ vvt-koncentrátum, humán-albumin, thrombocyta koncentrátum
⋅ szepszisben: rekombináns-humán-aktivált protein C, empirikus széles spektrumú AB
⋅ fibrinolysis inhibítorok (tramexansav, epszilon-amino-kapronsav) elsősorban APL-nél
⋅ súlyos szervthrombosisban fibrinolyticus terápia strepto/urokinázzal
15. Thrombocytopeniás beteg kivizsgálása
Thrombocyták keletkezése
⋅ felnőttkorban a CSV a haemopoesis helye
⋅ megakaryocyták (legnagyobb CSV sejt, 11.000fl) feltöredezés => thrombocyták (sejtmag mentes, 4-8fl)
⋅ érésükhöz elengedhetetlen: thrombopoetin (növekedési faktor, Kelemen Endre írta le)
⋅ 9-10 napig élnek
Perifériás vér, minőségi vérkép

⋅ May-Grünwald-Giemsa festés => fénymikroszkóp
⋅ vvt-k: méret, festődés (haemoglobintartalommal arányos)
o target sejt (hyperregeneratív képzés)
o Howel-Jolly test (splenectomia után)
o Heinz test (haemolyticus anaemiáknál)
o fragmentocyták (TTP, HUS, DIC)
⋅ reticulocyták (vvt sejtmagvas előalakjai, brillant-krezil-kék festés): ↑ szám => hyperregeneratív folyamatok
(pl. haemolyticus anaemiák)
⋅ fvs-ek: összetétel, megjelenés
o toxikus granuláció (szepszis)
o hyperszegmentáció (alkoholos B12 vit hiány)
o blastok (leukaemia)
o Pelger-sejt (myelodysplasias szindróma)
o citotoxikus T sejtek (mononucleosis)
⋅ thrombocyták: méret, alak
o megathrombocytosis (óriás thrombocyták hyperregeneratív képzés következtében pl. ITP)
o pseudothrombocytopenia kizárása (EDTA-s csőbe levett mintából készült automatás eredmény kóros
lehet)
Haematológiai automata
⋅ megadja a sejtszámot, ami thrombocyták esetén normálisan 150-350G/l
⋅ thrombocytopenia súlyossága: enyhe <100G/l, közepes 50-100G/l, súlyos 50G/l, extrém súlyos <10G/l
⋅ main platelet volume, distribution width
Vérzések megjelenése
⋅ purpura, suffusio, haematoma (bőrvérzések)
⋅ súlyosan ↓ thrombocytaszám mellett ún. „wet
purpura” = nyh. vérzések: fogíny, epistaxis,
haematuria, GI, idegrendszeri
Thrombocyta funkciós vizsgálatok

⋅ az alap funkciós haemostasis vizsgálatok normálisak, mégis megnyúlt a vérzési idő
⋅ thrombocytaműködés patológiáit mutatja ki, alapvetően normális thrombiszám mellett
⋅ vérzési idő (adhézió) vizsgálata (Ivy teszt): st. teszt
o az alkar hajlító felszínén 40 Hgmm-es nyomás alatt egyszer használatos pengével 1mm mély 3cm
hosszú bemetszést ejtünk, 30s-enként letöröljük
o ref. idő: 2-9 perc, súlyos thrombocytopathiában >20perc
⋅ további vizsgálatra thrombocytadús plazmát használnak, amit kül. agonistákkal (ADP, kollagén thrombin)
aktiválnak és a kicsapódást az optikai denzitás csökkenés alapján mérik
⋅ Lumi aggregométer: a release funkciót nézi a felszabaduló ATP mennyiségének mérésével
⋅ ristocetin teszt vWF betegség vizsgálatára (12. tétel)
⋅ PFA-100: állandó vákuumal a vért egy aktiváló anyaggal bevont patronon szívják keresztül, aminek a záródási
ideje a thrombocytaműködés függvénye
Thrombocytopeniás állapotok
Csökkent képzés (amegakaryocytás aplasticus anaemia
thrombocytopenia) malignus CSV beszűréssel járó haematológiai kórképek
(leukaemiák, lymphomák)
myelodysplasia
vitaminhiány (B12, folsav)
citosztatikumok, irradiáció
Fokozott pusztulás (megakaryocytás immun (auto - ITP, allo – polyvérTx, terhesség, gyógyszer –
thrombocytopenia) heparin, kininek)
microangiopathiás (DIC, TTP, HUS)
Fokozott tárolás a lépben portális hypertenzió (cirrhozis)
myeloproliferatív kórképek
lymphoproliferatív kórképek
tárolási betegségek
Hígulásos (dilúciós) szívtranszplantnál gyakori a sok vérTx után
Pseudothrombocytopenia EDTA-okozta (helyette citrátos v. kenetből)
Csökkent képzés
⋅ leukaemia, lymphoma, myeloproliferatív kórképek => beszűrt CSV és károsodott haemopoesis
o ↑ blast arány, balra tolt vérkép, hyperregeneratív elváltozások
o lymphadenomegalia, hepatosplenomegalia (fokozott thromb. tárolás), láz, éjszakai izzadás, fogyás
o tumorsejtek miatt stasis (diffúz idegrendszeri tünetek: fejfájás, szédülés, kettőslátás)
⋅ myelodysplasias sy: Pelger-sejt, atípusos sejtek a CSV-ben
⋅ aplasticus anaemia: aregeneratív, sivatagi CSV, rapidan kifejlődő cytopenia és tünetei
⋅ vitaminhiány: macrocytaer anaemia, hyperszegmentált granulocyták
Fokozott pusztulás
⋅ haemolysis: Heinz test a perifériás kenet vvt-iben, reticulocytosis, ↑ LDH, indirekt hyperbilirubinaemia, ↓
haptoglobinszint
⋅ ITP: izolált thrombocytopenia, megathrombocytosis (nagy thrombocyták a CSV-ben) + normális perifériás
kenet, nincs splenomegalia
⋅ TTP/HUS: microangiopathiás haemolyticus anaemia (fragmentocyták), consumptiós thrombocytopenia, láz,
LDH ↑ a betegség aktivitását jelzi, TTP-ben neurológiai tünetek, HUS-ban veseelégtelenség
⋅ DIC: fragmentocyták, leukocytosis, reticulocytosis, thrombipenia, minden funkcionális haemostasisteszt
megnyúlt vérzési időt mutat, D-dimer emelkedett, faktorhiány
⋅ heparin-indukált thrombocytopenia: 2-4% előfordulás, 20% letalitás
o nevével ellentétben nem vérzést, hanem thrombosist okoz
o a heparin a thrombocyták 4-es faktorával komplexet képez => ehhez kapcsolódik autoantitest =>
további thrombocytákat aktivál
o gyakran bőrnecrosis, végtag gangréna alakulhat ki, heparin-PF4 ELISA kit-tel diagnosztizálható
⋅ terhesség
o az anya immunizálódhat a magzat thrombocytáinak ag-jeivel szemben => visszajuthatnak az
antitestek a placentán a magzatba => thrombocytopenia => koponyaűri vérzés
16. Thrombocythaemia kivizsgálása (Thrombocytosis)
Thrombocyták keletkezése, működésük vizsgálata az előző tétel alapján (15. tétel)

Thrombocythaemia: emelkedett thrombocyta szám (norm: 150-350G/l)
Etiológia
1. Szekunder
⋅ kr. gyulladásos betegségek (IBD, RA)
o vérkép: ált. normocytaer anaemia (lehet microcytaer a vashiány
miatt), nincs anizocytosis és poikylocytosis
o labor: akut szakban ↑ gyulladásos paraméterek (We, CRP), Se vas ↓ (akut fázis fehérje) de ferritin
normális, autoantitesteket kell keresni
⋅ fertőzés
⋅ haemolyticus anaemia (hereditaer spherocytosis) és splenectomia
o vérkép: normocytaer anaemia, spherocyta (kicsit átmérő, nincs centrális palor, golyó alak),
anizocytosis, poikylocytosis, Howel-Jolly test, reticulocytosis
o labor: indikert hyperbilirubinaemia, ↑ LDH, ↓ haptoglobin
⋅ haemolyticus anaemia (hereditaer sarlósejtes), funkcionális asplenia
o ugyan azok a vérkép (spherocyta helyett sarlósejt) és laboreltérések (+ acidózis)
o az összecsapzódott vvt-k microinfarktusokat generálnak pl. lépben, emiatt csökkent a szűrőfunkciója
o gyakori a fertőzés => ilyenkor ↑ fvs szám
⋅ vashiány, hypoxia
o upregulálódik az EPO termelés a vesében => keresztreagál a TPO-R-al (thrombocyták legfőbb
növekedési faktora)
o vérkép alapján: hypochrome microcytaer anaemia, anizocytosis, poikylocytosis, target-sejtek
o labor: vas, ferritin, transzferrin szaturáció ↓, transzferrinszint, szolubilis transzferrin-R és teljes
vaskötő kapacitás ↑
o nagy vérvesztés következtében
2. Primer
⋅ MPN kórképek, 50-60 éves kor körül gyakoriak
- extrém magas thrombocyta számmal társul, 500-1000G/l <
⋅ ET = esszenciális thrombocytosis
o fokozott megakaryocyta képzés a CSV-ben, gyakori a JAK2 mutáció
o tünetek
- thrombosisos: acralis paraesthesia, ischaemia, gangréna, fejfájás, szédülés,
cerebrovascularis történések, angina, coronariakeringés zavar
- vérzéses: elsősorban nyh. vérzések pl. GI, légúti
o vérkép: thrombocyta szám ↑, eltérő méretűek
o CSV: hypercelluláris, megakaryocyra proliferáció
o kezelés
- thrombosis ellen aspirin
- vérzésre thrombipótlás v. rVIIF
⋅ MF = myelofibrosis
o bifázisos lefolyású, granulocyta-megakaryocyta
sejtvonalat érintő proliferáció majd CSV kiégés, JAK2
mut. lehet
o tünetek
- splenomegalia (extramedulláris sejtképzés)
- portális hypertonia
- multiplex máj-lépvéna thrombosisok ill.
infaktusok
- fokozott sejtturnover => hyperurikaemia
o vérkép: thrombocyta-granulocyta szám ↑, poikylocyták, dacryocyták
o CSV: előbb hypercelluláris majd kiégett
o kezelés
- JAK2 gátló ruxolitinib
- lép méretének csökkentése sugárral
- hydroxyurea
- őssejt transzplant
17. TTP/HUS-komplex = thromboticus microangiopathiák
⋅ hasonló patomechanizmus: kiterjedt heveny endothelkárosodás, haemolysis, thrombocyta-thrombusok
képződése és kis erekben való kicsapódása, fibrinlerakódás
⋅ és ennek megfelelően hasonló klinikai kép
1. TTP (thrombocytopeniás thromboticus purpura)

⋅ Moschcowitz fedezte fel (eredetileg magyar származású)
⋅ fiatal felnőttek (30-40 év) betegsége elsősorban
⋅ 3-4* gyakoribb nőkben
⋅ klinikai
pentád
(40%):
o
microangiopathiás haemolyticus anaemia

o consumptiós thrombocytopenia
o idegrendszeri tünetek
o veseérintettség
o láz
⋅ klinikai triád (80%): az első három
⋅ egyéb eltérések: leukocytosis, hasi fájdalom, LDH emelkedés, perifériás kenetben fragmentocyták
⋅ típusai:
I. idiopathiás/veleszületett/familiáris
o ADAMTS13 enzim aktivitása ↓ (5% alá) génmutáció vagy gátló IgG típusú antitestek által
o ez az enzim felelős az ultrahosszú vWF hasításáért
o ha a hasítás nem következik be => fokozott thrombogenitás a kiserekben
o ahhoz, hogy a klinikai sy kialakuljon, szükséges endothelkárosodás / egyéb iniciáló hatás
o kezelés:
- 24h-n belül megkezdett plazmapheresis 40-60ml/ttkg/nap + azonos térfogatban FFP (addig
kell folytatni, amíg a thr szám 2 egymást követő napon 150x10^9 <)
- GK: 1mg/ttkg/nap
- rituximab: 375mg/m^2 heti 1x, 4 héten át
- IVIG (intravénás immunglobulin)
- heveny refrakter esetben splenectomia
- kiegészítő kezelés: AB,vérTx, diuretikum, sav-bázis rendezés, lélegeztetés…
II. másodlagos TTP-HUS
o ADAMTS13 aktivitás gyakran normális / csak enyhén ↓
o kialakulhat: daganatos betegségek, AI kórképek, gysz.k (ticlopidin, clopidogrel, OAC, kinin,
cyclosporinA), AIDS
o oki kezelés
2.HUS (haemolyticus uraemiás szindróma)

⋅ veseelégtelenség klinikai tünetei járnak az
előtérben
⋅ gyerekekben tipikus
⋅ típusai:
I. típusos, hasmenéssel járó D+ HUS
o shiga/verotoxint termelő
enterohaemorrhagiás E.Coli (O157:H7),
Shigella dysenteriae, Citrobacter freundii
fertőzéshez kapcsolódik
o a toxin a GpIIbIIIa- receptorhoz kötődik az endothelsejteken
o prodroma: görcsös, véres hasmenés (tenesmus)
o heveny szak (7-10 nap): heveny veseelégtelenség
o kezelés: folyadék és elektrolitegyensúly, dialízis, vérTx, parenterális táplálás, felnőttkorban
plazmapheresis
o tilos: AB, bélmotilitás gátló
II. atípusos, hasmenéssel nem járó D- HUS
o neuraminidáz termelő mikrobiális fertőzéshez köthető (S. pneumoniae, Clostri, influenza) forma
- asialo-vWF keletkezik, amely erősen prothrombogén
- plazmát nem kell adni
- ha meggyógyul nem esik vissza
o komplement szabályozási zavar
- kiváltó ok lehet itt is fertőzés, terhesség v. egyéb
- rossz prognózis
- 60-70%-ban ESK (end stage kidney) alakul ki
- kezelés: FFP, plazmapheresis, dializis, veseTx, eculizumab (C5 ellenes maB)
18. ITP = immunthrombocytopeniás purpura
Def:
⋅ izolált thrpenia, felismerhető ok nélkül

⋅ thr élettartam↓
Patomech
⋅ általában normális, megtartott thrombocyta képzés

⋅ fokozott sequestráció, kiszűrődés a lépben (macrophagok kebelezik be)
⋅ oka:
- autoimmun folyamat
- thrombocytáhozhoz kötődő antitestek megjelenése (GpIIbIIIa v. GpIbIX ellenes)
Altípusok
⋅ heveny : 0-3 hónap

- újonnan felfedezett
- gyerekkori
- gyakran azonosítható az oka (gyógyszer, fertőzés, méhcsípés)
- gyorsan, spontán javul
⋅ elhúzódó: 4-12 hónap
⋅ idült: 12 hónap felett
- felnőttkori
- lassú kezdet
- spontán javulás nem várható, csak részleges remisszió
- 30%-ban idiopathiás, 70%-ban másodlagos (CLL, SLE, HIV, H. pyori, HCV)
Tünetek: vérzéses jelenségek (ha a thr < 30.000/uml)
⋅ petechia
⋅ orrvérzés
⋅ menorrhagia
⋅ orr és szájnyh vérzés
⋅ ritkábban: GI, zsigeri és idegrendszeri vérzés
Dg
⋅ labor:
- izolált thrombocytopenia (ált. 10-50*10^9)
- normális fvs szám és minőségi vérkép
⋅ kenet: megathrombocytosis (óriás thrombocyták), megakaryocyták
⋅ vérzési idő ↑, de az alap haemostaticus vizsgálatok eredménye normális
⋅ AT-ket ki lehet mutatni, de költséges, klinikai tünetek és vérkép alapján mondják ki, valamint kizárásos
diagnózis
Th
⋅ heveny ITP-ben spontán javulás várható

⋅ gyermekeknél elsősorban IVIG-et alkalmazna
⋅ elsővonal: szteroid – prednisolon vagy dexamethason
- phagocytosis ↓
- AT képzés ↓
- kapilláris ellenállás ↑
⋅ rituximab + dexamethason
- B sejten ismeri fel a CD20-at)
⋅ IVIG, iv. anti-D
- phagocytosis ↓
- műtéti előkészítéskor
- terhesség esetén
⋅ TPO-R agonisták - eltrombopag, romiplostim
- szintén steroid non-responder esetben
⋅ splenectomia
- steroid non-respondereknél v. recidíva esetén
- 60-80%-ban teljes remisszióhoz vezet
- sequestrációt és At képzés ↓
- 6 héttel a kórisme után javasolják
- előtte: H. influenzae, Meningococcus és Pneumococcus oltások javasoltak (tokos baktériumok)
- 6 éves kor előtt nem lehet a magas fertőzésveszély miatt
⋅ akut ITP-s krízis ellátása
- nagy a KIR vérzések veszélye
- thrombi pótlás 4-6 h-nként
- 1g/ttkg IVIG 2 egymást követő napon
- ha az IVIG hatástalan: 1000mg methylprednisolon/nap 3 napig
19. Lymphoproliferatív betegségek tünettana
Def: nyirokrendszerből kiinduló daganatos betegségek.
Ide tartozik
⋅ Hodgkin lymphoma (HL)

⋅ Non-Hodgkin lymphoma (NHL)
Klinikai tünettan
⋅ sokáig tünetmentesek maradhatnak

⋅ általános tünetek: étvágytalanság, gyengeség
⋅ lymphadenomegalia:
- fájdalmatlan, tömött tapintatú, környezetével összekapaszkodó
- kompressziós tüneteket okozhatnak
sympaticus köteg nyomása miatt Horner triász (myosis-ptosis-enophthalmus)
n. laryngeus rekurrens bénulás miatt rekedtség
dyspnoet v. légúti elzáródást okozhatnak
epeúti elzáródást (icterus, pruritus)
bél obstrukció
GV-i kompresszió
FV/AV oedemát/thrombosist
⋅ hepatosplenomegalia
- ha extramedullaris vérképzés indul be
- hasi fájdalom a szervek tokjának feszülése miatt
⋅ B tünetek = előrehaladottabb stádiumra jellemző általános aktivitási tünetek
- fogyás (>10% 6 hó alatt)
- láz: unduláló (hullámzó)
- éjszakai izzadás
⋅ távoli áttéteket elsősorban a májba, tüdőbe, csontokba adnak
- csontok beszűrtsége fájdalmat, patológiás töréseket okozhat
- csontvelői érintettség pancytopeniát
anaemia: sápadtság, fáradékonyság, palpitatió, accidetalis systoles zörejek, ájulás, terheléses
dyspnoe
thrombipenia: IC/tüdővérzés, bőrnyh. vérzések - GI, ÚTI, fogíny, purpura, suffusio, petechya
immunledáció miatt fokozott infekciós hajlam
⋅ társulhatnak paraneoplasiás jelenségek: nephrosis, vasculitis, pemphigus, autoimmun (ITP, AIHA), IR tünetek
Fizikális vizsgálat
⋅ nycs. régiók alapos áttapintása: nyaki, axilláris, lágyéki

⋅ has tapintása, kopogtatása, nyomásérzékenység vizsgálata
⋅ bőr-nyh. inspectiója: sápadtság, vérzések keresése (tenyér, sípcsont felett)
⋅ infekció jelek: ÚTI:dysuria?, GI:hasmenés?, bőrlágyrész:seb?, légutak: mandulák, garatívek, tüdőhallgatás
Ann Arbor klasszifikáció
I. egy nycs. régió vagy egy nyirokszerv (lép, Waldeyer

gyűrű) érintett
II. két vagy több nycs. érintett a rekesz egyik oldalán
III. a rekesz mindkét oldalán van érintett nycs.
IV. haematogén terjedés következtében diffúz, kiterjedt
szervi érintettség
A. nincsenek általános tünetek
B. általános aktivitási tünetek vannak (láz, éjszakai izzadás,
fogyás)
20. Lymphadenomegalia kivizsgálása (Lymphadenopathia)
Lymphadenomegalia = nycs megnagyobbodás
Fizikális vizsgálat
⋅ nyirokcsomó-mezők szisztematikus átvizsgálása: pre- és posterior auricularis, occipitalis, parotid,

superficialis, mély és hátsó cervicalis, tonsillaris, submentalis, submandibularis, supraclavicularis, axillaris,
inguinalis
⋅ vizsgálat szempontjai
- méret
- konzisztencia
- érzékenység
- alapjukhoz/felettük lévő bőrhöz/környezetükhöz való rögzítettség
- körülírt (szoliter) vagy generalizált megnagyobbodásról van- e szó
⋅ ezek alapján következtetés
- fájdalmas, érzékeny => gyulladás, fertőzés
- fájdalmatlan, rugalmasan tömött tapintatú => NHL, HL (lymphomák)
- fájdalmatlan, rögzített, tömött, porckemény => szolid szervek tumoros áttétei (hámeredetű)
- szoliter => adott nycs. nyirokgyűjtési területeinek megfelelő szervek kivizsgálása
- generalizált (szisztémás betegségekben)
mononucleosis infectiosa (jellegzetes tünetek, Paul-Bunnel reakció, antigén kimutatás),
toxoplasmosis (szerológia)
TB
SLE (vérkép, immunpanel)
NHL pl CLL
Lymphaedenomegáliát utánozhat
⋅ nyálmirigyben kövek
⋅ haematoma
⋅ lipoma, dermoid cysta
⋅ haemangioma, lymphangioma
⋅ thyroid csomó, d. thyreoglossus cysta gyerekekben
Alarmírizó jelek
⋅ tömött/porckemény
⋅ alapjával összekapaszkodó, konglomerátumot képző
⋅ fájdalmatlan
⋅ hosszútávon növekvő
⋅ sys tünetekkel pl. B (láz, fogyás, izzadás)
⋅ laboreltérés társul pl. LDH, húgysavszint emelkedés
⋅ vérképeltérések társulnak pl. cytopenia, blastok
⋅ két hetes AB terápiára nem javul
További vizsgálatok (gyanús esetekben)
⋅ képalkotók: mRTG, UH, CT, PET (gold st, de vannak low gr nem halmozó lymphomák is!)
⋅ biopszia: aspirációs, core +/- excíziós szövettani mintavétel => FISH, citológiai meghatározás
⋅ csv biopszia
21. Non-Hodgkin lymphomák (NHL)
Alap infók
⋅ heterogén malign. lymphoproliferatív betegségcsop

⋅ B (90%), T (10%) vagy nagyon ritkán NK sejtekből indul ki
⋅ 4x gyakoribb, mint a Hodgkin betegség
⋅ mellkasi érintettség 50%-ban
⋅ 60% nycs 40% extranodalis
Előfordulás
⋅ >50éves korban gyakoribb

⋅ folyamatosan nő az előfordulása
⋅ Férfi:nő = 3:2
⋅ gyakoribb
- immundeficiensekben: HIV, transzplantáltak
- besugárzott betegekben
Oka
⋅ veleszületett v. szerzett immunhiány

⋅ fertőzések:
- HTLV1 (human T-lymphotrophic virus)
- ATLL (adult T-cell leukaemia/lymphoma)
- EBV - Burkitt-ly
- H. pylori - MALT
⋅ környezetszennyező anyagok (permetezőszerek, rovarírtók, hajfestékek)
⋅ családi halmozódás
Típusai
⋅ mutagén hatás időpontja alapján

- pre-granulated cluster (csv.) prekurzor sejtes – ALL
- centrum germinatívum (nycs.) perifériás érett sejtes - follicularis lymphoma, diffúz nagy B sejtes lymphoma,
Burkitt lymphoma
- post.centrum germinatívum (nycs.-ből való kiáramlás után) – MM
- ezeken belül lehet B/T sejtes
⋅ klinikai megjelenés, szövettani morf, immunfenotípus, genotípus alapján
B T
kis CLL, MM, MALT, hajas-
ATL/L idült és lappangó
malignitású sejtes leukaemia,
típus, mycosis fungoides
(indolens) follicularis lymphoma
mérsékelten köpenysejtes,
ATL/L idült, angiocentrikus
agresszív follicularis
ATL/L heveny és lymphoid
típus, anaplasticus
agresszív diffúz nagy B sejtes
nagysejtes lymphoma, NK
típus
nagyon Burkitt, éretlen sejtes B éretlen sejtes T
agresszív lymphoblastos lymphoblastos
Tünetek
⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, fogyás (az agresszívebb formákra jellemzőek)

⋅ lymphadenopathia => kompressziós tünetek
⋅ haematológiai: cytopenia
- anaemia: levert, fáradt, sápadt
- thrpenia: vérzékenység, petechia
- immunsejt csökk: fertőzések gyakoribbak
Ann Arbor klasszifikáció
I. egy nycs. régió vagy egy nyirokszerv (lép, Waldeyer gyűrű) érintett
II. két vagy több nycs. érintett a rekesz egyik oldalán
III.a rekesz mindkét oldalán van érintett nycs.
IV.haematogén terjedés következtében diffúz, kiterjedt szervi
érintettség
C. nincsenek általános tünetek
D. általános aktivitási tünetek vannak (láz, éjszakai izzadás, fogyás)
Dg
⋅ anamnézis, tünetek, fizikális vizsg

⋅ labor: teljes vérkép, perifériás kenet, máj- és vesefunkció, ELFO, HIV, HBV, HCV szűrés, betegségaktivitást
jelző mutatók (ß2-mikroglobulin, LDH)
⋅ nycs biopszia: core, aspiráció +/- excízió => hisztológia / immunhisztológia, genetikai meghatározás
⋅ képalkotó: mRTG, hasiUH, CT, PET
⋅ csv biopszia
Th
⋅ sys immun: R-CHOP

- Rituximab: B ly anti CD20 At (iv vagy subcut)
- Cyclophosphamid: DNS károsítás
- Doxorubicin: topoizomeráz II gátló, DNS károsító
- (Oncovin) Vincristin: kr mozgás gátlása
- Prednisolon
⋅ intrathecalis kemoterápia
⋅ radioterápia (KIR betegség, VCS sy, paraplegia)
⋅ célzott th.(monoclonalis antitestek, BTK inhib., bcl2 inhib., CAR T-cell th., )
⋅ phosphatidylinositol
⋅ csvTx válogatott esetekben
⋅ szupportív kezelés
- GCSF prophylaxis (lázas neutropenia)
- AB prophylaxis
- Vér és thr transzfúzió
- Milurit és rasburicase (TLS prophylaxis)
- Parenteralis táplálás
- Fájdalomcsillapítás
Szövődmények: Fertőzések, Mucositis, Pancytopenia, Elektrolit zavar, Cachexia, Növekedés visszamaradás, Szív
toxicitás, Gonadalis toxicitás és infertilitás, Másodlagos tumorok
Prognózis
⋅ kis kockázatú: nem gyógyítható, lassan előrehaladó, kb. 15 év

⋅ közepes kockázatú (indolens): nem gyógyítható, gyorsan előrehaladó,
átlagos túlélés: 3év
⋅ magas kockázatú: gyógyítható, gyorsan előrehaladó, 3-4 éven keresztül
fokozatosan csökkent a túlélési görbe, majd stabilizálódik 50%-on
22. Follicularis lymphoma
Def: kis kockázatú és a mérsékelt kockázatú csoportba tartozó NHL
⋅ 2. leggyakirobb NHL
⋅ leggyakoribb indolens forma
⋅ éveken át indolens marad => 80%-ban már Ann Arbor szerint III., IV. stádiumban fedezik fel
Patomech
kockázat fokozat centrocyta centroblast

kis kockázat grade1 magas alacsony
kis kockázat grade2 egyenlő egyenlő
mérsékelt
grade3 alacsony magas
kockázat
⋅ nycs centrum germinativumából indul ki, ahol 2 féle sejt van
- hasadt, angulált centrocyta
- magmembrán körüli rögös kromatinú centroblast
⋅ sejtgenetikus jellemzője: t(14;18) kr transzlok => bcl2 onkogén túlzott expresszió
Tünetek
⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, fogyás

Dg

⋅ biopsia: core, aspir +/- excisio => hisztológia / immunhisztológia, genetikai meghatározás
⋅ csv biopszia
Th
⋅ csak egyensúlyban tartható, nem gyógyítható

⋅ th indikáció: B tünetek, előrehaladott, kompressziós tünetek
⋅ Lokalis (I, II stádium) => kuratív kezelés esetleg lehetséges
- besugárzás (30Gy) + Rituximab (+watch and wait)
⋅ Generalizált (III, IV stádium) => palliatív kezelés
- immun-kemoterápia: R-CHOP => 6 ciklus ismétlése amíg remisszióba nem kerül
Rituximab
Cyclophosphamid
Doxorubicin
(Oncovin) Vincristin
Prednisolon
- th nyomonkövetés PET CT-vel
- fenntartó kezelés: Rituximab
23. Diffúz nagy B-sejtes lymphoma
Def: magas kockázatú (agresszív) NHL
⋅ leggyakrabban előforduló (40-50%) csoportja

⋅ agresszív, gyorsan progrediál, de kezeléssel hatékonyan befolyásolható
⋅ lehet nodális (60% pl.mediastinum, retroperitoneum) / extranodális (40% pl. gyomor) megjelenésű
⋅ 50%-a Ann Arbor klasszifikáció alapján I. v. II. stádiumban kerül felfedezésre
Típusai
⋅ Centrum germinativum (CG) – jobb prognosis

⋅ Aktivált B sejtes (ABC) – rosszabb prognosis
Tünetek
⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, fogyás

Dg

⋅ csv biopszia
Prognózis
⋅ rossz prognosis:
- > 60 éves
- III és IV st
- > 1 extranodalis érintettség
- rossz ált állapot
- LDH↑
- aktivált B sejtes eredet
Th: kockázathoz igazított kezelési eljárás: IPI-score és szövettani típus alapján
⋅ immun-kemoterápia: R-CHOP
- Rituximab
- Cyclophosphamid
- Doxorubicin
- (Oncovin) Vincristin
- Prednisolon
⋅ 4. ciklus után kötelező interim PET/CT a kemoterápiás válasz megítélésére!
⋅ mh:
- hajhullás, GI panaszok, myeloszuppresszió, cytopenia
- rituximab: láz, hidegrázás, hypotensió, dyspnoe (citokinlysis szindróma), húgysav, LDH, kreatinin
emelkedik (tumorlysis szindróma)
⋅ szupportív th
- hányinger, hányáscsillapítás: 5HT3-R antagonistákkal (ondansetron)
- neutropenia (<0,5g/l): G-CSF (filgastrim)
- anaemia: restriktív vérTx protokoll
- thrombipenia - veszélye: IC vérzés, tüdővérzés: thrombipótlás, rVIIF, fibrinolysis inhibítorok
- csontfájdalom: fentanyl tapasz/pumpa (EDA)
⋅ relapsus kezelése:
- 65 év alatt:
R-DHAP (Rituximab, dexamethason, high-dose Ara-C, platina)
őssejt gyűjtés majd autológ őssejt Tx
- 65 év felett salvage (mentő) eljárások:
R-Bendamustin (csak 40%-ban hoz eredményt)
24. Krónikus lymphoid leukaemia CLL (kis B sejtes…)
Def: alacsony malignitású (indolens) NHL
⋅ leggyakoribb leukaemia típus

⋅ szerzett klonális rosszindulatú lymphoproliferatív betegség: lekaemiás / lymphomás forma
⋅ B sejt lymphoma leukaemiás kórlefolyással
Tünetek
⋅ indolens: sokáig tünetmentes, lassú lefolyású

⋅ hyperviszkozitás: fejfájás, szédülés, kettőslátás
⋅ bőrjelenségek: pruritus, urticaria, herpesfertőzések
⋅ lymphadenomegalia
⋅ hematologia: cytopenia
- immunsejt csökk: fertőzések gyakoribbak, másodlagos tumorok
Dg

- perifériás vérben 5G/l < klonális lymphocytaszaporulat, Grumprecht-rögök (éretlen töredezett
leukocyták)
- immunfenotipizálás: CD19,20,23,5+, 38+ jó prognózis
- citogenetikai eltérések FISH-el: 13qdel jó, 17qdel rossz prognózis, 13triszómia
⋅ képalkotó: Mrtg, hasiUH, CT, PET
⋅ csv biopszia
- csontvelőben >30% beszűrődés
Prognózis
⋅ Rai
kockázat klinikum túlélés években

1 kicsi lymphocytosis >13
I. közepes + lymphadenomegalia 8
II. közepes + hepatosplenomegalia 5
III. nagy + anaemia 2
IV. nagy + thrombocytopenia 1
⋅ Binet
stádium klinikum túlélés években

A <3 nycs. régió érintett 12
B >3 nycs. régió érintett 5
C + anaemia/thrombocytopenia 2
Th
⋅ amíg egyensúlyi állapotban van: watch and wait (1-2 havonta kontroll)
⋅ th indikációk: panaszok (B tünetek, kompr. tünetek), gyors progresszió, AIHA/ITP okozta steroidrefrakter
cytopenia
⋅ jó ált állapotú beteg esetén
- Cyclophosphamid, Rituximab
⋅ rosszabb állapotú beteg esetén
- Bendamustin +/- Rituximab
- Chlorambucil monoterápia
⋅ recidíva esetén
- Bendamustin
- Ofatumumab: anti CD20
- allogén őssejt Tx
⋅ kiegészítő th
- sugár: lokalis, nagy kiterjedésű lymphomák
- thr és Ig pótlás
- védőoltás: influenza, pneumococc
25. Myeloma multiplex
Def: kis malignitású (indolens) NHL
⋅ klonális B-sejtes (plazmasejtes) megbetegedés

⋅ egyetlen klón malignusan transzformált plasmasejtjei infiltrálják a csv-t
Patomech
⋅ B sejt rosszindulatú elfajulása a perif nyirokszervek csíracentrumában => plasmasejtek

⋅ elfajult plasmasejt klónos szaporodása => csv beszűrése => norm haemopoesis kiszorítása
⋅ elfajult plasmasejt egységes monoklonális Ig termelése => hyperviszkozitás, vizeletben Bence Jones protein
- IgG típus (53%)
- IgA típus (25%)
- IgD típus (1%)
- Könnyű lánc (Bence Jones) myeloma (20%)
- a-szekréciós myeloma (1%)
⋅ osteolyticus hatás: osteoclast serkentés, osteoblast gátlás
Tünetek
⋅ sokáig tünetmentes
⋅ ált tünetek: fáradékonyság, súlycsökk, subfebrilitás, éjszakai izzadás
⋅ CRAB tünetek
- hypercalcaemia => zavartság, aluszékonység, étvágytalanság, hányás
- (renal) veseelégtelenség (nephrocalcinosis, amyloidosis) => polyuria, polydypsia, nycturia, oedema
- haemopoesis↓
anaemia (gyengesés, fáradékonyság)
thrombocytopenia (vérzészavarok)
leukopenia + normál Ig szint csökkent (fertőzések)
- (bone) csont: kiterjedt csontfájdalom, patológiás csonttörések, lítikus léziók
⋅ + hyperviszkozitás => diffúz neurológiai tünetek: fejfájás, szédülés, kettőslátás, neuropathia
Dg
⋅ anamnézis, tünetek
⋅ labor:
- We↑↑↑
- se összfehérje ↑↑↑
- hypercalcaemia
- anaemia
- veseelégtelenség: karbamid↑, kreatinin↑
- fokozott sejtturnover: húgysav↑, LDH↑
⋅ vizelet: proteinuria (Bence Jones)
⋅ szérumból/vizeletből: elektroforézissel
- kóros monoclonális gammopathia, vagy könnyűláncok (kappa, lambda)
- paraproteinek >30g/l
⋅ csont crista biopsziával vagy aspiráció
- kóros plazmasejtek: kerekded sejt, kerék-küllő excentrikus mag, molyrágta küllem
- MM-ben ezek aránya >10%
⋅ ISS (international staging system): CRP, albumin és ß2mikroglobulin szint kórjelző
⋅ képalkotó:
- teljes csontrendszerről (koponya!) RTG
- nyaki gerincszakasz érintettsége esetén MR
- extramedulláris megjelenés gyanúja esetén CT
⋅ immunfenotipizálás: CD38,138,56
⋅ genetikai vizsgálat: FISH vagy génchip segítségével
- ciklinD mutáns rossz prognózis
- hiperploid jó prognózis
Variánsok
plazmasejtek aránya kóros plazmasejtek

Típus M-protein tünetek
a csv.-ben > 10% a perifériás vérben
MGUS + - - -
SMM + + - -
szoliter
+ + + -
plazmocytoma
MM + + + -
PCL + + + +
non-
- + + -
secretorosMM
⋅ MGUS= monoclonal gammopathy of undetermined significance, SMM= smouldering myeloma multiplex, PCL=plazmasejtes
leukaemia
⋅ MGUS: 30g/l > Separaprotein koncentráció, csv.-ben a kóros plazmasejtek aránya <10%, tünetmentes, terápia: élethosszig ELFO-
kontroll
⋅ szoliter plazmocytoma: csontvelőt nem infiltrálja, nincsenek csontlaesiok, extramedullárisan terjed, leggyakrabban fej-nyak régióban
⋅ non-secretoros myeloma: az összes eset 1%, paraproteint nem termel, plazmasejtek nincsenek a perifériás vérrben, de csontlaesiok
és tünetek vannak
Th
⋅ elsővonal
- indukciós th:
dexamethason (szteroid)
doxorubicin (antraciklin, DNS károsító)
thalidomid (immunszuppresszáns)
bortezomib (proteaszóma inhibitor)
- mobilistatiós th:
cyclophosphamid (DNS károsító)
G-CSF
melphalan (alkilálószer)
- < 70 éves, jó ált állapotú: autológ csv Tx is pluszba
⋅ kiegészítő szupportív th
- biszfoszfonátok: osteoclast gátlás
- IgG iv pótlás
- védőoltás: pneumococc
- EPO vagy véradás anaemia esetén
- plasmaszeparáció hyperviscositás esetén
- dialízis veseelégtelenség esetén
- allopurinol köszvény esetén
26. Hodgkin lymphoma HL
Def: monoklonalis B sejt lymphoma
⋅ jellegzetessége: HRS (Hodkin-Reed-Strenerg) sejtek

- Hodkin-sejt = egymagvú B lymphocyta
- Sterberg-Reed sejt = többmagvú B lymphocyta
⋅ összes lymphoproliferatív betegség 12-18%-át adja
Előfordulás
⋅ két életkori csúcs: 30 és a 60 éves kor körül

⋅ HIV és EBV fertőzés kofaktor
⋅ immunszuppresszívekben
⋅ genetikai hajlam
Tünetek
⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, súlyvesztés

⋅ lymphadenopathia
- perifériásan (70%) cervicalis, axillaris, inguinalis
- mediastinalisan (30%)
- bulky disease = nycs > 10cm átmérőjű
⋅ pancytopenia
Dg
⋅ anamnézis, tünetek, fiz vizsg
⋅ labor: leukocytosis, eosinophilia, lymphocytopenia, anaemia, We↑, LDH↑, ALP↑, ß2-mikroglobulin↑,
SeCu↑, hypalbuminaemia
⋅ mindenképp core biopszia kell => szövettan
- a tumorsejtek aránya a nyirokszövetben alacsony, 1-2%
- körülöttük T-sejtek rozettákba rendeződnek
- kívül nagy mennyiségű reaktív sejt: epitheloid, histiocyták, eosinophilek, neutrophilek
⋅ képalkotók:
- mRTG
- hasi és mellkasi UH
- FDG-PET/CT
Típusai szövettan alapján

NLPHL (nodularis
lymphocyta predomináns) – cHL (klasszikus) – 95%
5%
Lymphocyta gazdag,
Nodularis sclerosis,
altípusok
Kevert sejtes,
Lymphocyta szegény
immunfenotípus CD20+ CD15,30+
Stádium: Ann- Arbor féle klinikai stádiumbeosztás
Th
⋅ magas gyógyulási arány: >80%

⋅ indukciós polikemoterápia: ABVD protokoll
- adriablastin (doxorubicin) (DNS károsítás)
- bleomycin (tumor ellenes AB)
- vincristin (kr mozgás gátl)
- dacarbazin (DNS károsítás)
- 3-4 hetes ciklusok, amit 2-6X lehet ismételni
⋅ salvage kemoterápia
- ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide)
- DHAP (cisplatin, cytarabine, prednisone)
- ESHAP (etoposide, methylprednisolone, cytarabine, cisplatin)
⋅ radioterápiát: érintett nyirokrégiókra kiegészítésként (30Gy)
⋅ immunterápia
- Brentuximab-vedotin - anti-CD30 Ab
- Nivolumab – PD1 inhibitor
⋅ őssejt Tx
⋅ mh
- korai mellékhatások: hányinger (ondansetron), hajhullás (reverzibilis), myelotoxicitás eltérő mértékű,
dermatitis a besugárzás miatt
- késői mellékhatások: indukált tumor, spermiogenezis károsodása (cryoperservatio)
- antraciklin kardiomyotoxikus, bleomycin pneumonitist okozhat, vincák neuropathiát
27. Myeloproliferatív betegségek tünettana
Myeloproliferatív betegségek
⋅ myeloid őssejtek monokolonális betegsége

⋅ egy vagy több haemopoeticus sejtsor autonóm proliferációja
⋅ fő betegségek
1. CML = KR MYELOID LEUKEMIA
2. PV = POLYCYTHAEMIA VERA
3. ET = ESSZENCIALIS THROMBOCYTOPENIA
4. MYELOFIBROSIS
Akut esetben
⋅ gyorsan kifejlődő tünetek, 4-8 héten belül akár a halál is bekövetkezhet

⋅ láz
⋅ anaemia:
- fáradékonyság, gyengeség, ájulás, terheléses dyspnoe, palpitatio, accidentalis systoles zörejek
⋅ thrombocytopenia
- vérzéses tünetek (nyh: GI, fogíny)
⋅ leukocytosis
- leukastasis, leukocytathrombusok
- hyperviszkozitás => idegrendszeri tünetek: fejfájás, szédülés, kettőslátás, neuropathia
⋅ bőrtünetek, gingiva hyperplasia (monocytás formákban)
⋅ enyhe lymphadenomegalia, splenomegalia
Krónikus esetben
⋅ lassú lefolyás, sokáig tünetmentes, indolens

⋅ lymphadenomegalia, splenomegalia
⋅ thrombocytosis miatt thromboticus történések, multiplex infarktusok (pl. vese,lép)
⋅ leukostasis
28. Akut myeloid leukaemia (AML)
Def
⋅ myeloid blastsejtek klonális, heveny lefolyású proliferációja a csontvelőben, vérben, egyéb szövetekben
⋅ kezelés nélkül 4-8 héten belül halálhoz vezethet
Előfordulás
⋅ átlagéletkor 60-65 év
⋅ benzin, benzol-származékok
⋅ korábbi irradiáció, kemoterápia
⋅ az esetek egy nagy részét a MDS-ből másodlagosan kialakuló AML adja
Tünetek
⋅ gyorsan kifejlődő láz

- blasztok okozta B-tünet
- neutropéniás láz
⋅ anaemia
- fáradékonyság, palpitatió, accidentalis systoles zörejek, terheléses dyspnoe, ájulás, sápadtság
⋅ leukocytosis => leukastasis (200.000/ul sejtszám<)
- microthrombosisok a cerebrovascularis rendszerben idegrendszeri tünetek
⋅ vérzéses tünetek, DIC (M3 promyelocytás formában) vagy thrombocytopenia miatt
⋅ bőrtünetek, gingiva hyperplasia (M4,M5 monocytás formában)
⋅ enyhe lymphadenomegalia, esetleg splenomegalia
Dg
⋅ perifériás kenet: morfológia
- betegség kezdete: a blastsejtek még nem jutottak ki a csv.-ből a perifériára => elnyomják a normál
csv. sejtképzést => pancytopenia
- leukocytosis:
atípusos, éretlen, differenciálatlan blast sejtek: nagyok, plazmaszegéllyel, abban
granulációval, néhány bizonytalan határú világosabb területtel, amelyek a nucleolusoknak
felelnek meg
- jellemző rá a hiatus leukaemicus = sok blast, sok érett sejt, a köztes alakok hiányoznak
- anaemia, thrombocytopenia
⋅ immunfenotípus vizsgálat (flow cytometry)

- perifériás kenetből történt morfológiai vizsgálat kiegészítője, objektívebb vizsgálati forma
- CD34+ blast jelző
- CD33 myeloid-monocytoid jelző
- CD13, 14 monocyta jelző
- CD41 megakaryocyta jelző
- glikoforin erythroid jelző
⋅ karyotípus vizsgálat, citogenetika

- minden esetben kötelező elvégezni => prognózis
- három prognosztikai csoport:
kedvező – kiegyensúlyozott mutációk, minor eltérések
intermedier – normális karyotípus, egyéb (nem tudjuk, mire számítsunk)
rossz prognózis - kiegyensúlyozatlan mutációk, numerikus eltérések, többszörös citogene eltérés
⋅ Dg kritériumok
1) ≥20% blast a csontvelőben vagy a perifériás vérben
2) Karakterisztikus genetikai eltérés
3) Blasztszaporulat extramedulláris lokalizációban
Csoportosítás
⋅ prognózis alapján – WHO klasszifikáció

I. AML rekurrens, típusos, jellegzetes citogenetikai, génmutációs eltérésekkel – az eltérésnek
megfelelően meghatározott várható prognózis
II. AML MDS talaján – rossz prognózis
III. AML megelőző kemoterápia, irradiáció talaján
IV. AML NOS
⋅ morfológia alapján – FAB klasszifikáció (francia-amerikai-brit)

- M0 – differenciálatlan myeloblastok
- M1 – enyhén differenciált myeloblastok peroxidáz és szudánpozitív reakciókkal
- M2 – jól felismerhető myeloid blastsejtek basophil granulációval
- M3 – promyelocyták basophil granulációval [ jellegzetes karyotypus: t(15,17)PML-RARA, DIC-es
tünetekkel, speciális terápiával kiváló prognózis]
- M4 – myelomonocytoid blastok
- M5 – monocyta blastok
- M6 – erythroid blastok
- M7 – megakaryocyta blastok
Th
⋅ indukciós kemoterápia
- első kezelés
- célja a teljes remisszió: csv. myeloblastarány < 5%, perifériás vérkép összetétele normális, abs.
granulocytaszám 1000-1500/ul<, thrombi 100.000/ul<
- 7+3 protokoll:
7 napig 100mg/m^2 AraC = cytosine arabinoside (DNS polimeráz gátl)
3 napig 60mg/m^2 daunorubicin (topoizomeráz II gátl)
⋅ konszolidációs kezelés
- HDA = high dose AraC (2*3g/m^2 1-1 ciklus alatt, 1.,3.,5. napon)
⋅ refrakter, recidív esetekben

- felmerülhet allogén csv. transzplant konszolidációs kezelésként
- idős komorbid betegeknél: CMO (comfort measure only) kezelés
29. Akut lymphoid leukaemia (ALL)
Def:
⋅ Leukaemia
- „fehérvérűség”
- egy fehérvérsejt fajta sys, diff, autonóm burjánzása
- helye: csv, egyes extramedullaris szervek, perif vér
- 3 fő típusa: ALL, CML, CLL
⋅ ALL
- Klonális betegség, leukocyta populáció burjánzása
- éretlen sejtes blastok kiáramlása a perif vérbe
- akut: klinikai tünetekre utal
- gyerekkori leggyakoribb daganat típus (kedvező prognosis)
Patomech
⋅ progenitor B (80%) vagy T sejt tumoros transzformációja => érésgátlás + éretlen lymphoblastok
felszaporodása => beszűrik a csv.-t +megjelenhetnek a vérben és más szervekben (máj, lép, KIR)
Okai
⋅ vírusok szerepe felvetődött: EBV, HTLV1

⋅ csv sérülés pl ionizáló sugárzás miatt
⋅ genetikai ténxezők pl Down-kór
Tünetek
⋅ B tünetek: láz, fogyás, éjszakai izzadás
⋅ csv norm haemopoesis visszaszorulása: cytopenia
- anaemia: fáradékonyság
- thrpenia: vérzékenység
- imm↓: fertőzések
⋅ lymphadenomegalia, splenomegalia
⋅ meningealis érintettség esetén: fejfájás, hányás, látászavar
Dg
⋅ anamnézis, tünetek, fiz vizsg

⋅ labor:
- pancytopenia
- LDH és húgysav↑, We↑
⋅ perifériás kenet: blastok (éretlen alakok) = nagy atípusos nucleolus, keskeny basophil cytoplasma szegély
⋅ csv. core biopszia: blast > 20%
⋅ citokémia: szudánfekete és MPO -, PAS +, TdT +
⋅ citomorfológia szerinti típusok:
- L1 kis homogén lymphoblastok (gyerekkorra jellemző)
- L2 kicsi és nagy heterogén lymphoblastok
- L3 basophil vakuolizált citoplazmájú Burkitt sejtek
⋅ immunfenotípus: éretlen és érett B sejtes valamint T sejtes formák különíthetők el
Prognózis
⋅ kor (60 év felett rosszabb)

⋅ fvs szám felfedezéskor (B sejtesnél 30.000/ul<, T sejtesnél 100.000/ul < rosszabb)
⋅ citogenetikai jellemzők: Ph kromoszóma+ rossz
⋅ kezelésre adott válasz és annak gyorsasága
Th
⋅ indukciós: vincristin, daunarubicin, prednisolon, L-aszpargináz

⋅ egyensúlyban tartó kezelés: (intrathecalis) MTX és Ara-C
⋅ fenntartó kezelés: kis adagú MTX és 6-merkaptopurin
⋅ ha nincs teljes remisszió az allogén csv. Tx megfontolandó
⋅ Ph+ esetben TKI
⋅ Burkitt lymphománál CD20 gátló rituximab is szóbajön
Szövődmények
⋅ Leukastasis
⋅ Tumorlysis sy. (TLS)
⋅ Disseminált intravascularis coagulatio (DIC)
⋅ Differenciációs sy.
⋅ Aplasia management (szupportív kezelés: infekció kontroll, transzfúziós medicina, diéta, személyi higiéne)
30. Ph negatív myeloproliferatív neoplasmák
Def:
⋅ lassú lefolyású, klonális myeloproliferatív betegségek
Kórképek:
CML ET MF PVR
erythroid-
granulocyta-
érintett sejtsor granulocyta megakaryocyta granulocyta-
megakaryocyta
megakaryocyta
blastos krízis + blastos krízis +
lefolyás blastos krízis esetleg fibrosis
fibrosis fibrosis
t(9;22)BCR-Abl
mutáció JAK2 (V617F) 50% JAK2 (V617F) 60% JAK2 (V617F) 95%
Philadelphia kr
ET (esszenciális thrombocytaemia)
⋅ def: thrombocitopoesis monoklon autonom proliferációja

⋅ patomech
- megakaryocyta sejtvonalat érinti (de ritkán érintheti a granulocyta-erythroid-lymphoid vonalat is)
- tartósan fennálló thrombocytosis
⋅ előfordulás::
- leggyakoribb előfordulása 50-60 év
- idiopathiás eredetű
⋅ tünetek
- 1/3 tünetmentes
- thromboticus
acralis paraesthesia, ischaemia, gangréna
fejfájás, szédülés, cerebrovascularis történések, látászavar
angina, coronariakeringés zavar
- vérzéses
elsősorban nyh. vérzések pl. GI, légúti
⋅ dg:
- anamnézis, tünetek, fiz vizsg
- 50% JAK2 mutáció
- magas thrombocytaszám (450.000./ul<)
- perifériás vérben thrombocytosis + méretű thrombocyták
- csv. minta hypercelluláris, thr hyperplasia (diffúz, clusteres)
⋅ th
- thrombosis kezelése: aspirin
- vérzés kezelése: thr pótlás, v. rVIIF pótlás
- fiatalok esetén elégséges lehet ez a kettő, watch and wait
- időseknél v. 600.000/ul< thr számnál sejtcsökkentő citosztatikus terápia: hydroxyurea/anagrelid
(esetleg plazmapheresis?)
⋅ az esetek 5%-ában mehet át MF-be
MF (myelofibrózis)
⋅ def:
- bilinearis = a granulocyta-megakaryocyta sejtsort érinti
- első stádiumában blastos vérkép jellemző
- később a felszabaduló PDGF, VEGF hatására erőteljes fibrosis és végül kiégett csv. keletkezik
⋅ előfordulás:
- átlagéletkor 65 év, átlagos túlélés 4-5 év
- ismeretlen ok
⋅ lefolyása bifázisos: blastos krízis/myelofibrosis
⋅ tünetek:
- ált tünetek: fogyás, láz, teljesítmény csökk
- splenomegalia (extramedulláris sejtképzés)
- portális hypertonia
- multiplex máj-lépvéna thrombosisok ill. infaktusok
⋅ dg
- anamnézis, tünetek, fiz vizsg
- labor
hyperprolif fázis: sejtturnover↑ => hyperurikaemia, leukocytosis, thrcytosis
késői fibrotikus fázis: pancytopenia
- perifériás vérkép:
leuko-erythroblastosis
polikylocyták
dacryocyták (csepp alakú, eltérő morfológiájú vvt-k)
- csv.
kezdetben hypercelluláris
később kiégett, fibrotikus (kollagén-retikulin rostok tömege fokozott) = „száraz velő”
- GAPA (granulocyta alkalikus foszfatáz) festés fokozott
- JAK2 mutáció az esetek 60%-ban kimutatható
⋅ th:
- JAK2 gátló ruxolitinib

- lép nagyságának csökkentése sugárral, splenectomia
- citoreduktív hydroxyurea
- transzfúziók pancytopeniaban
- haemopoetikus őssejt átültetés
PVR (polycythaemia vera rubra)
⋅ def:
- krónikus klonalis myeloproliferatív betegség
- trilineáris = mindhárom sejtsort érinti: erythropoesis↑, granulopoesis↑, megakaryopoesis↑
⋅ lefolyása: blastos krízis => myelofibrosis => AML
⋅ tünetek:
- szédülés, fejfájás
- angina, cerebrovascularis történések, lép-, máj-, veseinfarktusok
- plethorás küllem (vérbő arc)
- thrombocytopathia => GI/ szájnyh. vérzések
- hisztaminfelszabadulás => pruritus, ulcus cruris, GI fekély;
- tompa csontfájdalom, splenomegalia
⋅ dg
- labor
vvt↑, Hb↑, Htk↑
(thr↑, leukocyta↑)
We↓
sejtturnover => húgysav↑
EPO↓
enyhén megnyúlt vérzési idő, thrombi aggregációs-adhéziós zavar
- csv. hypercelluláris, berlinikék reakcióval kimerült vasraktárak
- GAPA reakció fokozott
- JAK2 mutáció 95%-ban kimutatható
⋅ th:
- cél a Htk < 45% tartása
- rendszeres vérlebocsájtás (500ml)
- thr veszély: aspirin
- 70 évnél idősebbeknél radioaktív foszfor
- 55-70 éves kor között hydroxyurea
⋅ szövődmények
- thromboembolia
- haemorrhagias diasthesis
- MDS vagy ALL kialakulása
31. Krónikus myeloid leukaemia (CML)
Def:
⋅ Krónikus myeloproliferatív kórkép: granulocyta sejtsor burjánzása

⋅ érett alakok: ellátják a feladatukat => később manifesztálódik a betegség
Patomech:
⋅ klasszikus CML: bcr-abl mutáció = Ph kr (t9,22) => bcr-abl fúziósgén => tyrosin-kináz állandó aktivációja =>
apoptosis gátlás
Előfordulás:
⋅ átlagos megjelenési életkor: 50 év

⋅ ionizáló sugárzás
⋅ ismeretlen tényezők
Tünetek:
1. krónikus fázis
- stabil szakasz 4-6 évig
- leukocytosis + splenomegalia
- tünetmentes
2. akcelerált fázis
- átmeneti fázis kb 1 évig
- periférián fokozodó blastarány (5-20%)
- eosinophilia-basophilia, thrombocytosis-thrombocytopathia
- sejtturnover: LDH↑, húgysav↑
- magvas vvtk a periférián
- növekvő splenomegalia
- B tünetek
3. blastos krízis
- periférián fokozódó blastarány (>20%)
- balra tolt vérkép
Dg:
⋅ labor: LDH↑, húgysav↑, lekocytosis (CML-nél nő a legjobban!), balra toltság, anaemia..

⋅ perifériás kenet: sok fvs, balra tolt kép (előalakok aránya magas), eosinophilia, basophilia
⋅ csv. kenet: hypercelluláris, mindhárom sejtvonal képzése fokozott, de előtérben a granulopoesis, amely balra
tolt jellegű (nincs hiatus leukaemicus mint AML-ben!)
⋅ GAPA festődés fokozott
⋅ mutáció kimutatása: karyotipizálással, vagy pontosabb módszerekkel: FISH, PCR
Th:
⋅ tyrosin-kináz gátló(TKI) kezelés: 400 mg imatinib mesylat (Glivec)

- másodvonalban: nilotinib, dasatinib, harmadvonalban: ponatinib
⋅ esetleg szóbajön alfa-interferon, de sok a mh.!
⋅ refrakter esetben allogén csv. transzplant
⋅ accelerált szakaszban ugyan úgy TKI, de magasabb dózisban
⋅ blastos fázisban AML-nek vagy ALL-nek megfelelő kemoterápia
⋅ szupportív: allopurinol (xantin-oxidáz gátló) a hyperurikaemiára
Utánkövetés, remisszió
⋅ haemat remisszió: fvs <10.000/ul, thrombi < 450.000/ul, nincs basophilia, nincs extramedulláris vérképzés,
nincs blast és promyelocyta a periférián, a meták aránya <5%
⋅ PCR: 3. hónapra <10, 1.-2. évre 3-4,5 log csökkenés
⋅ citogenetika: BCR-Abl<34%
32. Myelodysplasias szindróma (MDS)
Def:
⋅ Transzformált multipotens haemopoetikus őssejt klónjai szorítják ki a normál vérképzés elemeit a csv.-ből.
⋅ csv. hypercelluláris ⬄ periférián cytopenia
⋅ Preleukaemiás állapotnak is nevezik
⋅ Ha a blastarány > 20% => AML-ről beszélünk.
Előfordulás
⋅ Az esetek 10%-ában egyéb daganatos betegség miatt kemo-/ vagy sugárterápiával kezelteknél alakul ki.
⋅ A többi esetben idiopathiás.
⋅ Idős, 70 év feletti emberek megbetegedése, nehezen kezelhető
Tünetek:
⋅ cytopenias tünetek
- anaemia
- fertőzések
- vérzékenység
⋅ splenomegalia, hepatomegalia
Dg:
⋅ anamn, tünetek, fiz vizsg

⋅ labor: cytopenia
⋅ perif vérkenet
⋅ csv biopszia
⋅ kariotipizálás
WPSS (WHO classification-based Prognostic Scoring System) alapján ítélhetjük meg a prognózist és az az átmenet
valószínűségét AML-be:
⋅ életkor
⋅ hány sejtvonal érintett
⋅ milyen mértékű a blastszaporulat a csv.-ben és a periférián (>5%)
⋅ milyen mértékű a cytopenia
⋅ citogenetikai eltérések
a. Jó prognózis:
- RA (rekfrakter anaemia): izolált erythroid dysplasia, csv. myeloblastok aránya <5%
- RA 15%< gyűrűs szideroblastokkal
- 5q del szindróma: nőknél fordul elő, erythroid sejtvonalat érinti, thrombocytosis társulhat
b. Intermedier:
- refrakter cytopenia több sejtvonalat érintő dysplasiával
- rekrakter cytopenia több sejtvonalat érintő dysplasiával, gyűrűs szideroblastokkal
c. Rossz prognózis:
- RA blastszaporulattal (EB1: 5-9% csv. blast, EB2: 10-19% csv. blast)
- refrakter cytopenia mindhárom sejtvonalat érintő dysplasiaval
d. nem osztályozható
Th:
⋅ jó prognózis esetén palliatív/szupportív:

- vérTx, esetleg EPO, G-CSF
- thr koncentrátum
⋅ rossz prognózis esetén:
- azacitidin (de nem túlságosan kedvező így sem a jövő)
- allogén csv Tx
⋅ 5q szindrómában revlimid (thalidomid analóg)
⋅ hypoplasias esetben ATG, cyclosporin, egyéb immunszuppresszió
33-34. Őssejt átültetés
⋅ először a 70-es években. sugárkárosodást szenvedett embereken, majd heveny leukaemiásoknál

⋅ jelenlegi indikációk:
- haematológiai daganatok (akut leukaemiák, MM, lymphomáknál másodvonalban)
- autoimmun kórképek (autológ)
- immunhiányos betegségek (allogén)
- csv. károsodás
⋅ őssejteket adó (donor) és fogadó (recipiens)
⋅ autológ: ha a donor és a recipiens megegyezik
⋅ allogén: ha a donor és a recipiens különbözik (pl. testvér, gyerek v. donorbankból)
⋅ szingén: ha a donor és a recipiens egypetéjű ikrek
⋅ a vérTx-el ellentétben itt nem a vércsoportantigének (AB0) egyezése, hanem a transzplantációs antigének
(HLA) egyezése a lényeg
- mind a donornál és mind a recipiensnél még a csv. kiírtása előtt kell vizsgálni
- 12 egyezést vizsgálnak (testvérek haploidentikusak, 6/12 egyezés)
⋅ várólista van és bizottság dönt
⋅ transplant-related mortality (1 éven belüli specifikus halálozás): 40%!
Őssejtgyűjtés és források
⋅ a recipiens ttkg-ra vonatkoztatva 1-10 millió közötti őssejt beadása szükséges

⋅ minél jobb az egyezés, annál nagyobb a megtapadás esélye, viszont az inkompatibilitásnak is van előnye: ott
nagyobb a GVT válasz
⋅ Források
1. csv.
- általános anesztéziában végzik, műtéti beavatkozás
- mindkét crista iliacaból/sternumból több 100 szúrásból kb. 1-1,5l vérrel hígult csv.-t nyernek
2. perifériás vér
- G-CSF (filgastrim) beadásával az őssejteket mobilizáljuk
- immunomagnetoforézissel a CD34+ őssejteket szelektáljuk
- szinte kizárólag ezt használjuk az allogén átültetéskor (a donor dönt, hogy melyiket vállalja)
3. köldökzsinórvér
- 100-150ml
- felhasználásig folyékony nitrogénnel fagyasztják
- autológra lehet használni, ebből is van bank
4. nemzetközi bankok
- Németországban van a legnagyobb
- MUD (matched unrelated donor) megtámadja a kondícionáló kezelést túlélő tumorsejteket
☺
GVT(graft versus tumor) válasz
Fázisok
1. konszolidáció
- felkészítés a transzplantra
- recipiens csontvelőjének kiírtása: daganatos sejtek elpusztítása és az immunrendszer bénítása (hogy
ne támadja meg a donor sejteket) céljából
- supraletális kemoterápiás dózis
- komorbid, rosszabb állapotú betegeknél non-myeloablatív dózis alkalmazható (Kelemen Endre)
2. izolálás
3. megtapadás
- akkor beszélünk róla, ha az abs. neutrophil szám 3 egymást követő napon > 0,5G/l
- vvt és thrombin képzés később indul meg, de ezeket lehet pótolni
- autológ után 6 hónapig, allogén után 1,5 évig antimikrobás profilaxis
Szövődmények
⋅ GI mucosa károsodása, immunledáció miatt gyakori fertőzések

⋅ GVHD (graft versus host disease): a donor T lymphocytái megtámadják a recipiens szöveteket
- korai (első 100 napban): hasmenés, sárgaság, bőrtünetek (dermatolysis bullosa) – életveszélyes is
lehet
- késői (100 napon túl): bőrtünetek (szárazság, pigmentációzavar, conjunctiva sicca, subcutis
panniculitise, fertőzések) – enyhébbek
⋅ őssejttisztítási eljárás (purging): monoklonális antitestekhez kapcsolt vasszemcsékkel
immunomagnetoforézissel ki lehet tisztítani az őssejt-koncentrátumot a maradék tumorsejttől (autológ) vagy
T-sejtektől (allogén)
Allogén és autológ csvTx + indikációk
AUTOLÓG ALLOGÉN
NHL Aplasztikus anaemia
⋅ általában az első relapszust követően ⋅ testvérdonoros
⋅ kivéve nagyon rossz kórjóslatú esetekben ⋅ 1 hónapon belül el kell végezni
(köpenysejtes), itt azonnal kell ⋅ a lista élére kerül, ha 45 év alatti
⋅ ha nincs kemoreaktivitás, akkor felesleges
Hodkin ALL, AML

⋅ relapszus esetén ⋅ elsőként testvérdonoros a választandó
MM CML
⋅ a mediántúlélést javítja és az életminőséget ⋅ fiatal életkor és előrehaladott megbetegedés
⋅ nem kuratív esetén mindenképp elsőként választandó
⋅ idősebbeknél az imatinibet is számításba kell
venni!
Szolid tumorok pl hererák MDS

⋅ csak 40%-ban kuratív, de sajnos más
lehetőség sincs
AML MM
⋅ első relapszus ⋅ alálozás kockázata 50%, ezért nagyon
⋅ nagy kockázat körültekintően kell alkalmazni
⋅ csak 45 év alatt
CLL

SE V. Év Hematológia Tételsor

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

SE V. Év Hematológia Tételsor

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SE V. Év Hematológia Tételsor

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1.

Anaemiás beteg kivizsgálása

Csoportosítás mechanizmus szerint

MCV (main corpuscular volume): htc/vvt szám [fl] norm: 80-99

⋅ leggyakoribb anaemia - forma fiatal felnőtt korban

MDS – lsd. 32. tétel

Aplasticus anaemia Pure red cell aplasia

Másodlagos- egyre több esetben jönnek rá az aplasia valódi kiváltó okára:

7. Az alvadási rendszer vizsgálata

Koagulációs faktorok – humorális oldal (másodlagos vérrög)

Thrombirendszer – sejtes oldal (elsődleges vérrög)

Haemostasis vizsgálatok indikációi

Coagulációs funkciók vizsgálata - thrombocytamentes vérplazmából

izolált aPTI megnyúlás

Vérzések típusa alapján

vénás artériás mindkettő

Disszeminált malignus betegségek, haematológiai malignitások, hyperviszkozitás

Dysfibrinogenaemia – mennyiségi v. minőségi zavar

Eric von Willebrand által felfedezett vérzékenység

vWF betegség előfordulása, klinikuma

Thrombophilia szűrés ajánlott

Perifériás vér, minőségi vérkép

Thrombocyta funkciós vizsgálatok

Thrombocyták keletkezése, működésük vizsgálata az előző tétel alapján (15. tétel)

1. TTP (thrombocytopeniás thromboticus purpura)

microangiopathiás haemolyticus anaemia

2.HUS (haemolyticus uraemiás szindróma)

⋅ izolált thrpenia, felismerhető ok nélkül

⋅ általában normális, megtartott thrombocyta képzés

⋅ heveny : 0-3 hónap

Tünetek: vérzéses jelenségek (ha a thr < 30.000/uml)

⋅ heveny ITP-ben spontán javulás várható

Def: nyirokrendszerből kiinduló daganatos betegségek.

⋅ Hodgkin lymphoma (HL)

⋅ sokáig tünetmentesek maradhatnak

⋅ nycs. régiók alapos áttapintása: nyaki, axilláris, lágyéki

Ann Arbor klasszifikáció

I. egy nycs. régió vagy egy nyirokszerv (lép, Waldeyer

Lymphadenomegalia = nycs megnagyobbodás

⋅ nyirokcsomó-mezők szisztematikus átvizsgálása: pre- és posterior auricularis, occipitalis, parotid,

További vizsgálatok (gyanús esetekben)

21. Non-Hodgkin lymphomák (NHL)

⋅ heterogén malign. lymphoproliferatív betegségcsop

⋅ >50éves korban gyakoribb

⋅ veleszületett v. szerzett immunhiány

⋅ mutagén hatás időpontja alapján

⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, fogyás (az agresszívebb formákra jellemzőek)

Ann Arbor klasszifikáció

⋅ anamnézis, tünetek, fizikális vizsg

⋅ sys immun: R-CHOP

⋅ kis kockázatú: nem gyógyítható, lassan előrehaladó, kb. 15 év

Def: kis kockázatú és a mérsékelt kockázatú csoportba tartozó NHL

kockázat fokozat centrocyta centroblast

⋅ B tünetek: láz, éjszakai izzadás, fogyás

⋅ anamnézis, tünetek, fizikális vizsg

⋅ csak egyensúlyban tartható, nem gyógyítható

Def: magas kockázatú (agresszív) NHL

⋅ leggyakrabban előforduló (40-50%) csoportja