T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞE GİRİŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için) 19.06.2023 11:13:02

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI X

Belgenin Mahiyeti Ilk
(T.C.KİMLİK NUMARASI)
4 8 9 4 9 2 7 7 8 8 6
Tekrar
A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ
AYŞE NİSA
1 Adı NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
LİKOĞLU 61
2 Soyadı İl

3 İlk Soyadı İlçe Köprübaşı / Tr

İSMAİL BEŞKÖY
4 Baba Adı 10 Mahalle / Köy
CEMİLE 5
5 Ana Adı Cilt No
SULTANBEYLİ 138
6 Doğum Yeri Aile Sıra No(Hane Kütük)
2001-01-03 109
7 Doğum Tarihi (Birey)Sıra No
8 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC
İKAMETGAH ADRESİ
Öğrenim Durumu Yüksek o veya fakülte
Bulvar
9 Mezuniyet Yılı 0
Cadde-Sokak Dış İç

Mezuniyet Bölümü 11 Mahalle / Köy Posta Kodu

İlçe İl

Ev Tel Cep Tel

E-posta

B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

Hizmet Akdine tabi çalışanlar Kendi adına bağımsız çalışanlar muhtar-jokey 4/b Geçici 20.maddeye tabi çalışanlar
12 Sigortalılık Türü / Kodu 4/a
X

01.01.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Kurumu SSK BAĞ Emekli Sandığı 506-G.20.M
12 Varsa;
Sicil Numarası 5401202304409

4857 Sayılı Kanunun 13üncü maddesine göre çağrı üzerine ya da ev hizmetlerinde 30

14 günden az çalışıyor mu? Evet Hayır X

15 4-a sigortalılığından dolayı yaşlılık aylığı alıyorsa devam edeceği sigorta türü Sos.Güv.Des.Primi Tüm Sig. Kolları

17.07.2023
16 Sigortalının işe başladığı tarih
17 Meslek Adı ve Kodu 9901.02 -Stajyer (Öğrenci)

Özürlü
4857 SK 30uncu maddesine göre
18 ç a l ı ş t ı r ı l a c a k s aEski Hükümlü
19- 2821 SK gereğince belirlenen görev kodu :

Kendi adına bağımsız çalışan sigortalının Bağımsız Faaliyetin Adı İl İlçe Köy
20

C-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET BİLGİLERİ

20 ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ DOSYA S MESLEK DOSYA NO İL
21 ÇSGB İŞ KOLU: NUMARASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
YENİ ESKİ NO
22 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI
1 8542 01 1052795 054 01 84

7400422292
23 Vergi Numarası
E-BEYAN VE TAAHHÜTLER

İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv. İşyerinin (Kurumun) Adresi

24
SAKARYA ÜN İVERSİTESİ FEN EDEBİYAT FAKÜLTESİ DEKANLIĞI ESENTEPE KAMPÜSÜ SERDİVAN ADAPAZARI ADAPAZARI No:-

25 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim. Sigortalının adı-soyadı,İmzası

Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin 5510, 4857, 5953,
854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
26 Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)

Istisna-i Durum: İstisnai durum BİLDİRMİYORUM