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Wuchereria bancrofti - Filariose linfática.

Chapter · May 2016

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Chamada INCT - MCTI/CNPq/CAPES/FAPs nº 16/2015 - Instituto Nacional de Epidemiologia da Amazônia Ocidental INCT-EpiAmO. View project

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 Wuchereria bancrofti
35
– Filariose linfática
Gilberto Fontes
Eliana Maria Mauricio da Rocha

Introdução da presença de bons hospedeiros invertebrados (artrópodes)

Dentre os helmintos Nematoda, a ordem Spirurida
apresenta grande número de espécies de filarídeos que para-
sitam mamíferos (inclusive seres humanos), aves, anfíbios
e répteis, com algumas características comuns: são todos
vermes finos e delicados cujas fêmeas produzem embriões
ou microfilárias, sendo encontrados nos vasos linfáticos,
sanguíneos, tecido subcutâneo, cavidade peritoneal ou
mesentério, e necessitam de um hospedeiro invertebrado.
Mais de uma centena de espécies de filarídeos são capazes
de infectar vertebrados e, das várias famílias da ordem
Spirurida, duas têm interesse médico: Onchocercidae e
Dracunculidae. A Tabela 35.1 mostra as espécies de filarí-
deos que podem parasitar o ser humano.
Dessas dez espécies que parasitam humanos, três são
encontradas no Brasil: Wuchereria bancrofti (Cobbold,
1877), Onchocerca volvulus (Leuckart, 1893) e Mansonella
ozzardi (Manson, 1897). Apenas a M. ozzardi é autóctone
das Américas. A W. bancrofti é originária da Ásia e a
O. vol­­vulus da África e suspeita-se que chegaram às Amé­­
ricas durante o tráfico de escravos e se adaptaram em vista
e semelhanças com as regiões de origem.
A Dirofilaria immitis (Leidy, 1856) é uma filária cujos
hospedeiros naturais são cães, lobos, raposas e felídeos,
mas em alguns países inclusive no Brasil, já foram assina-
lados casos humanos (hospedeiros acidentais nos quais as
larvas não se desenvolvem até vermes adultos, mas podem
originar nódulos pulmonares).
As espécies Brugia malayi, B. timori, Mansonella pers-
tans, Loa loa, Dracunculus medinensis não são encontradas
no Brasil e M. streptocerca já foi detectada parasitando
animais em nosso país.
Neste capítulo e no próximo serão apresentadas essas
espécies de filarídeos que parasitam seres humanos.
Wuchereria bancrofti – Filariose
Linfática
A filariose linfática humana é considerada pela Or­­
ganização Mundial de Saúde uma enfermidade negligen-
ciada, causada por helmintos das espécies Wuchereria

Tabela 35.1
Filarídeos Encontrados Parasitando Seres Humanos

Famílias Subfamílias Gêneros Espécies

W. bancrofti
Wuchereria
B. malayi
Brugia
B. timori

Onchocercidae Onchocercinae O. volvulus

Fêmeas 2 a 4 vezes maiores que os machos e Onchocerca M. ozzardi
apresentando vulva Mansonella M. perstans
M. streptocerca

Dirofilaria D. immitis
Dirofilarinae
Loa L. loa

Dracunculidae
Dracunculinae Dracunculus D. medinensis
Fêmeas sem vulva e muito maiores que os machos

Capítulo 35 347
 bancrofti, Brugia malayi e B. timori. É endêmica em várias
regiões com clima tropical ou subtropical, atingindo 73
países da Ásia, da África e das Américas, particularmente
em áreas de muita pobreza, sendo sério problema de saúde
pública na Índia, na Indonésia e partes leste, central e oeste
da África. É estimada em 1,4 bilhão de pessoas a população
que vive em áreas de risco de contrair a infecção e em 120
milhões o número de parasitados no mundo. Destes, apro-
ximadamente 112 milhões são portadores de W. bancrofti e
oito milhões são portadores de B. malayi ou B. timori (mino-
ria). A filariose linfática no continente americano e na África
é causada exclusivamente pela W. bancrofti, sendo também
denominada Bancroftose, e por causa de uma de suas mani-
festações na fase crônica é conhecida também como elefan-
tíase. A W. bancrofti infecta exclusivamente seres humanos,
que são as fontes da infecção para os mosquitos vetores, daí
a filariose linfática ser considerada uma antroponose.

Morfologia Figura 35.1. Microfilárias encontradas em humanos: (A) Wu­­

As formas evolutivas que parasitam os hospedeiros chereria bancrofti, completa, mostrando a bainha de reves-
humanos são os vermes adultos e os embriões denominados timento (encontrada no sangue); (B) detalhe da cauda da
microfilárias. O estágio larvário se desenvolve no mosquito microfilária de W. bancrofti mostrando núcleos irregulares,
não atingindo a extremidade, e com bainha; (C) Mansonella
vetor.
ozzardi, núcleos regularmente dispostos, não atingindo a
extremidade caudal, que é fina (encontrada no sangue); (D)
Onchocerca volvulus, núcleos irregulares, não atingindo a
●● Verme Adulto Macho extremidade caudal, que é dobrada em gancho (encontrada em
Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 3,5 cm a 4 retalho cutâneo - Capítulo 36: Diagnóstico de Oncocercose).
cm de comprimento e 0,1 mm de diâmetro. Extremidade
anterior afilada e posterior enrolada ventralmente.
Wuchereria bancrofti
●● Verme Adulto Fêmea
Corpo delgado e branco-leitoso. Mede de 7 a 10 cm de
comprimento e 0,3 mm de diâmetro. Possui órgãos genitais Loa loa
duplos, com exceção da vagina, que é única e se exterioriza
em uma vulva localizada próximo à extremidade anterior.
Brugia
malayi
●● Microfilária
Esta forma também pode ser chamada de embrião. A
fêmea grávida faz a postura de microfilárias, que possuem Dipetalonema
uma membrana de revestimento delicada e que funciona perstans
como uma “bainha flexível”. A microfilária mede de 250
µm a 300 µm de comprimento e se movimenta ativamente Mansonella
ozzardi
na corrente sanguínea do hospedeiro. A bainha cuticular lisa
é apoiada sobre numerosas células subcuticulares (que irão
formar a hipoderme e a musculatura do helminto adulto) Onchocerca
e células somáticas (que irão formar o tubo digestivo e os volvulus
órgãos). A observação da bainha de revestimento é impor-
Dipetalonema
tante, pois alguns filarídeos encontrados no sangue não pos- streptocerca
suem tal estrutura, sendo este um dos critérios morfológicos
para o diagnóstico diferencial (Figuras 35.1 e 35.2).

●● Larvas Figura 35.2. Diferenciação das microfilárias de diferentes

São encontradas no inseto vetor. A larva de primeiro
estádio (L1) mede em torno de 300 µm de comprimento
e é originária da transformação da microfilária. Essa larva
se diferencia em larva de segundo estádio (L2), duas a três
espécies, com base nas extremidades anteriores (direita) e pos-
teriores (esquerda). Notar a distribuição dos núcleos e a pre-
sença ou a ausência de bainha de revestimento. (Original de
Markell EK, Voge M. Medical Parasitology, 5a ed. WB Saunders
Company, 1981).

348 Capítulo 35
 média, 8 a 10 anos. As regiões do corpo humano que nor-
malmente abrigam as formas adultas são: pélvica (atingindo
pernas e escroto), braços e mamas (mais raramente). São
frequentemente localizados nos vasos linfáticos do cordão
espermático. As microfilárias eliminadas pelas fêmeas saem
dos ductos linfáticos e ganham a circulação sanguínea do
hospedeiro.

Figura 35.3. Larva infectante de Wuchereria bancrofti saindo
da probóscida de Culex quinquefasciatus (original dos Profs.
Gilberto Fontes e Eliana M. Mauricio da Rocha).
vezes maior, e sofre nova muda originando a larva infec-
tante (L3), que tem entre 1,5 mm e 2 mm de comprimento
(Figura 35.3).
Biologia
●● Hábitat
Vermes adultos machos e fêmeas permanecem juntos
nos vasos e gânglios linfáticos humanos, vivendo, em
●● Periodicidade
Uma característica deste parasito, verificada na maioria
das regiões onde é encontrado, é a periodicidade noturna
de suas microfilárias no sangue periférico do hospedeiro
humano: durante o dia, essas formas se localizam nos capi-
lares profundos, principalmente nos pulmões e, durante a
noite, aparecem no sangue periférico, com pico da micro-
filaremia em torno da meia-noite, decrescendo novamente
até o final da madrugada (Figura 35.4). A partir do final da
madrugada as microfilárias, são encontradas em número
muito pequeno ou não são detectadas durante o dia no
sangue periférico.
Essa variação na concentração das microfilárias sanguí-
neas ao longo de 24 horas obedece a distribuição normal
(curva de Gauss) e independe do gênero ou da carga para-
sitária do hospedeiro. Os mecanismos e estímulos responsá-
veis por essa periodicidade não são claros, embora existam
investigações que procuram relacionar a periodicidade
noturna com fatores físicos e químicos alterados durante

100

80

60
Porcentagem

40

20

0
8 12 15 18 20 23 1 6 8

Horários de coleta de sangue

% Pacientes positivos

% Microfilaremia média

Figura 35.4. Periodicidade de microfilárias de Wuchereria bancrofti: porcentagem de microfilaremia média e porcentagem de
3
exames positivos com base na contagem de microfilárias em amostras de 60 mm de sangue periférico, colhidas em diferentes
horários de 49 parasitados de Maceió-Alagoas (Profs. Eliana M. Mauricio da Rocha e Gilberto Fontes.)

Capítulo 35 349
 o sono. O pico da microfilaremia periférica coincide, na
maioria das regiões endêmicas, com o horário preferencial
de hematofagismo do principal inseto transmissor, o Culex
quinquefasciatus (Say, 1823).
No Pacífico Sul e sudeste da Ásia, onde o principal
transmissor é um mosquito que exerce a hematofagia
durante o dia (Aedes polynesiensis Marks, 1951), as micro-
filárias podem ser detectadas no sangue periférico humano
a qualquer hora, com maior concentração no final da tarde
(em torno das 16 horas), sendo consideradas aperiódicas
ou subperiódicas diurna (também existe a forma periódica
noturna nestas regiões). Apesar dessa coincidência (horário
da hematofagia do vetor e maior microfilaremia periférica),
nenhuma das diversas hipóteses levantadas conseguiu
explicar essa periodicidade, a não ser a necessidade bio-
lógica do encontro da microfilária com o mosquito vetor.
Ciclo Biológico
É do tipo heteroxênico. A fêmea do Culex quinque-
fasciatus, ao sugar o sangue de pessoas parasitadas, ingere
microfilárias que, no estômago do mosquito, após poucas
horas, perdem a bainha, atravessam a parede do estômago
do inseto, caem na cavidade geral, alojam-se nos mús-
culos torácicos e transformam-se em uma larva (larva
salsichoide) denominada L1 ou larva de primeiro estádio.
Seis a 10 dias após o repasto infectante ocorre a primeira
muda originando a L2 ou larva de segundo estádio. Esta
cresce muito e, 10-15 dias depois, sofre a segunda muda
transformando-se em larva infectante (L3) ou larva de ter-
ceiro estádio, medindo aproximadamente 1,5 mm a 2 mm,
que migra pelo inseto até alcançar a probóscida (aparelho
picador), concentrando-se no lábio do mosquito. O ciclo no
hospedeiro invertebrado é de 15 a 20 dias em temperatura
de 20-25oC, mas, em temperaturas mais elevadas, pode
ocorrer em menor período. Quando o inseto vetor faz novo
repasto sanguíneo, as larvas L3 escapam do lábio, penetram
pela solução de continuidade da pele do hospedeiro (não são
inoculadas pelos mosquitos) e migram para os vasos linfáti-
cos. Meses depois as larvas amadurecem e se transformam
em vermes adultos com sexos distintos. As fêmeas grávidas
após fecundadas produzem microfilárias que migram para o
sangue do hospedeiro vertebrado (Figura 35.5). O período
pré-patente, que vai desde a infecção humana (penetração
de larva infectante) até o encontro de microfilárias no san-
gue do hospedeiro, é longo e varia em torno de 7 a 9 meses.
Transmissão
Unicamente pela picada do inseto vetor infectado
(fê­­mea de C. quinquefasciatus nas Américas) e deposi-
ção das larvas infectantes na pele lesada do hospedeiro.
Aparentemente, o estímulo que provoca a saída das larvas
da probóscida do mosquito é o calor emanado do corpo
humano. A pele, estando úmida (suor e alta umidade do ar),
permite a progressão e penetração das larvas. Como a vida
média de um mosquito do gênero Culex é de pouco mais de
1 mês e o ciclo biológico do parasito no inseto (de microfi-
lária ingerida até larva L3) ocorre entre 15 e 20 dias, é curto
o período de tempo no qual o vetor é capaz de transmitir o
parasito ao ser humano.
350 Capítulo 35
Manifestações Clínicas
Considera-se um largo espectro de manifestações clíni-
cas na filariose linfática, desde o indivíduo microfilarêmico
sem sintomas aparentes até o desenvolvimento de formas
irreversíveis como a elefantíase. As manifestações clínicas
podem ser devidas aos vermes adultos no sistema linfático
ou à resposta imune do hospedeiro contra as microfilárias e
antígenos do parasito. Os pacientes assintomáticos ou com
manifestações discretas podem apresentar alta microfilare-
mia, e os pacientes com elefantíase ou outras manifestações
crônicas não apresentam microfilaremia periférica ou esta
é bastante reduzida.
O período de incubação, que vai desde a penetração da
larva infectante até o aparecimento dos primeiros sintomas
da doença no hospedeiro, é longo e pode durar de meses a
alguns anos.
As principais formas clínicas da filariose linfática são:
doença subclínica ou assintomática, formas agudas, formas
crônicas e eosinofilia pulmonar tropical (EPT). Indivíduos
assintomáticos são aqueles com microfilárias no sangue e
sem sintomatologia aparente. Com o uso da linfocintigrafia
e ultrassonografia, verifica-se que estes assintomáticos, na
realidade, podem apresentar doença subclínica com danos
nos vasos linfáticos (dilatação e proliferação do endotélio,
sem reação inflamatória) ou no sistema renal (hematúria
microscópica), merecendo atenção médica precoce.
As manifestações agudas são: linfangite (inflamação
dos linfáticos) retrógrada localizada principalmente nos
membros e linfadenite (inflamação dos gânglios linfáticos),
associadas a febre e mal-estar, funiculite e orquiepididimite.
As linfangites agudas têm curta duração e evoluem no sen-
tido centrífugo, ou seja, da raiz do membro para a extremi-
dade (linfangite retrógrada), ao contrário das linfangites de
etiologia bacteriana, que evoluem das extremidades (porta
de entrada) para os membros. As linfadenites aparecem
principalmente nas regiões inguinal, axilar e epitrocleana.
As manifestações crônicas são caracterizadas por lin-
fedema (edema linfático), hidrocele, quilúria (urina com
aspecto leitoso ou urina quilosa) e elefantíase, e iniciam-se,
em geral, alguns anos após o início dos ataques agudos em
moradores de áreas endêmicas. A hidrocele (Figura 35.6D)
é a mais comum destas manifestações crônicas e frequen-
temente se desenvolve na ausência de reações inflamatórias
prévias. Pacientes com hidrocele podem apresentar micro-
filárias no sangue periférico e também no fluido obtido do
saco escrotal. A hidrocele pode progredir para elefantíase
da região escrotal. No caso de linfedema ou hidrocele, se o
diagnóstico for precoce, o tratamento com dietilcarbama-
zina pode provocar a regressão parcial ou total da sinto-
matologia. A elefantíase geralmente acomete os membros
inferiores e a região escrotal. Em geral, a sequência dos
eventos nos casos de elefantíase é: linfangite, linfadenite,
linfangiectasia (dilatação e hipertrofia dos vasos linfáticos),
linforragia (extravasamento de linfa), linfedema, esclerose
da derme, hipertrofia da epiderme e aumento do volume do
órgão (principalmente pernas, escroto ou mamas). Infecções
externas bacterianas ou fúngicas secundárias agravam
o quadro de elefantíase. A gravidade das manifestações
aumenta com a idade e lesões crônicas como elefantíase
 Ciclo da Wuchereria bancrofti

O mosquito ingere Os vermes adultos fêmeas

microfilárias quando se produzem microfilárias que
1 alimenta de sangue de atinge o sangue
uma pessoa infectada 4

As larvas L3 migram para os vasos

linfáticos e linfonodos, onde crescem
e atingem maturidade sexual
L1

As microfilárias se
desenvolvem até o
L2
estágio de larvas O mosquito deposita larvas
infectantes (L3) infectantes (L3) no momento
no mosquito do repasto sanguíneo
2 L3 3

Figura 35.5. Ciclo biológico da Wuchereria bancrofti. (1) Microfilária sem bainha no intestino médio do mosquito (após inges-
tão); (2) estágio de larvas, com diferentes estádios: larvas de primeiro estádio (L1 ou salsichoide), segundo (L2) e terceiro (L3 ou
infectante) estádios em desenvolvimento no inseto vetor; (3) larva infectante saindo da probóscida do inseto vetor; (4) microfilária
com bainha no sangue do indivíduo infectado.

(Figura 35.6) podem tornar-se irreversíveis, provocando
incapacidade e expondo seus portadores ao preconceito
social. Alguns pacientes também podem apresentar com-
prometimento renal com quilúria. A eosinofilia pulmonar
tropical (EPT) é uma síndrome decorrente da hiper-resposta
imunológica do paciente a antígenos filariais, caracterizada
por sintomas de asma brônquica, como tosse e falta de ar,
sendo manifestação relativamente rara.
Patogenia
A resposta imune do hospedeiro e a reação inflamatória
provocada pela presença do parasito aparentemente são fato-
res determinantes na patogenia da filariose linfática. Pouco
se conhece sobre os fatores determinantes do curso natural
da infecção por W. bancrofti, mas sabe-se que a evolução da
doença é lenta e que os sinais, quando presentes, são decor-
rentes principalmente da dilatação dos vasos linfáticos.
A maior parte dos infectados apresenta doença sub-
clínica com danos nos vasos linfáticos (ectasia - dilatação
e proliferação do endotélio), sem reação inflamatória, ou
dano no sistema renal (hematúria microscópica).
Alguns pacientes permanecem assintomáticos por anos,
mesmo após a morte dos vermes adultos. Em outros, com
a morte dos parasitos, tem início a fase inflamatória do
processo. Como consequência há o desencadeamento de
episódios de linfangite aguda e linfadenite, acompanhadas
de sintomas como febre, dor de cabeça, mal-estar e dor
local e vermelhidão na região atingida.
Quando há ruptura dos vasos linfáticos dilatados,
ocorre derramamento de linfa que se acumula na parte afe-
tada do organismo. A disfunção linfática pode provocar o
extravasamento de líquido com acúmulo de fluido, entre o
testículo e a membrana que o envolve, denominada túnica
vaginal, causando a hidrocele quando o líquido é amarelo
claro, e quilocele quando tem aspecto leitoso pela presença
de quilomícrons. Alguns pacientes também podem apre-
sentar comprometimento renal com derramamento de linfa
no trato urinário que induz a quilúria. Outra complicação
é o linfedema, que ocorre pelo extravasamento da linfa
de vasos linfáticos que drenam a pele. A recorrência de
infecções bacterianas ou fúngicas secundárias na pele é um
importante fator que contribui para a cronificação do pro-
cesso, predispondo ao linfedema crônico que pode evoluir
para elefantíase em cerca de 10 a 15 anos.
A elefantíase geralmente acomete os membros inferio-
res e a região escrotal, e está associada a episódios infla-
matórios recorrentes com hipertrofia do tecido conjuntivo
e fibrose crônica do órgão atingido. A depender do gênero
do infectado, a elefantíase compromete diferentes partes
do corpo. Nas mulheres, ocorre mais frequentemente nos
membros inferiores, provocando deformações em uma ou
ambas as pernas, raramente afetando as mamas e a região
genital. Nos homens, pela localização preferencial dos
parasitos nos linfáticos que drenam a região genital, a
hi­­drocele testicular é mais prevalente, e se tornando crô-
nica progride para elefantíase da região escrotal, podendo
também acometer o pênis. Inicialmente, há hipertrofia
da derme, porém a epiderme é normal. Com a progressão
da doença, há esclerose da derme e hipertrofia da epi-
derme, dando a aparência típica da elefantíase: aumento
exagerado do volume do órgão com queratinização e
rugosidade da pele.

Capítulo 35 351

Figura 35.6. Wuchereria bancrofti provocando alterações crô-
nicas: (A) mulher apresentando elefantíase (edema linfático,
fibrose e queratinização cutânea) das pernas e mamas; (B)
homem apresentando elefantíase do escroto e edema linfático
da perna esquerda. (Segundo Mackie T, Hunter G, Worth B);
(C) Elefantíase de pernas; (D) hidrocele com início de elefan-
tíase de escroto. (Originais dos Profs. Eliana M. Mauricio da
Rocha e Gilberto Fontes.)
O linfoescroto é uma forma rara e ocorre quando os
vasos linfáticos superficiais da pele da bolsa escrotal se
rompem, com exsudação de linfa, deixando a região genital
do paciente constantemente úmida. É um quadro que pro-
voca grande desconforto e constrangimento, além de tornar
o ambiente propício a infecções bacterianas de repetição.
A partir daí, pode haver progressão para um quadro de
elefantíase escrotal.
Em pacientes com o quadro conhecido como eosino-
filia pulmonar tropical (EPT) ocorre aumento de IgE total
e marcante elevação do número de células inflamatórias
em infiltrados pulmonares, principalmente hipereosinofilia
(podem-se encontrar até 60% de eosinófilos), com caracte-
rísticas morfológicas de células ativadas. Histologicamente
há uma pronunciada infiltração pulmonar de histiócitos
nos espaços alveolares e interstícios, acompanhada de
broncopneumonia e abscessos eosinofílicos com microfi-
lárias. Posteriormente, na fase crônica, há o aparecimento
de fibrose intersticial crônica nos pulmões, que altera a
função do órgão.
352 Capítulo 35
Diagnóstico
●● Clínico
Como na filariose linfática os quadros variam de
ausência de manifestações no início da infecção, até o
aparecimento de alterações que podem ser comuns a outras
enfermidades, o diagnóstico clínico é particularmente
difícil e deve ser confirmado com recursos auxiliares que
complementem a suspeita clínica. A história clínica e epide-
miológica, além de exames laboratoriais e por imagem, são
recursos que auxiliam o diagnóstico diferencial.
Em áreas endêmicas, pacientes com história de febre
recorrente associada a adenolinfangite e posterior linfedema
pode ser indicativa de infecção filarial. Alteração pulmonar,
eosinofilia sanguínea e níveis elevados de IgE total no soro
levanta a suspeita de EPT. A elefantíase pode ter outras
causas que não a infecção pela W. bancrofti, como, por
exemplo, a hanseníase causada por Mycobacterium leprae,
a erisipela de repetição causada por Streptococcus pyogenes
(mais comum) ou Staphylococcus aureus e a cromoblas-
tomicose, uma micose subcutânea causada por fungos da
família Dermatiaceae. Má formação congênita dos vasos
linfáticos ou outras causas que perturbem o fluxo linfático,
inclusive choque mecânico (acidentes), podem gerar um
quadro de linfedema, que em estágios mais avançados
levam à elefantíase. Deve ficar claro que nem todo quadro
de elefantíase é de etiologia filarial.
●● Laboratorial
Pesquisa de Microfilárias (mf)
A pesquisa de microfilárias no sangue periférico pode
ser feita por diferentes métodos parasitológicos. Entre os
disponíveis, o mais utilizado é a gota espessa preparada
com 60 a 80 microlitros de sangue colhido por punção
capilar digital, entre 22 h e 24 h devido à periodicidade
noturna das microfilárias no sangue periférico dos hospe-
deiros. Quatro a cinco gotas de sangue são colocadas dire-
tamente sobre uma lâmina de microscopia limpa e seca e
espalhadas de maneira homogênea formando um retângulo
com bordas regulares (Figura 35.7A).
Não se deve usar sangue com anticoagulante, pois esse
interfere na aderência das microfilárias nas lâminas e no
processamento para a coloração elas podem se soltar. Dez
a 12 horas após o preparo das lâminas com sangue faz-se a
des-hemoglobinização (mergulhando a lâmina por 10 minu-
tos em cuba com água destilada), a fixação com metanol
(1 a 2 minutos), a coloração pelo Giemsa (Figura 35.7B)
(Capítulo 55) e o exame ao microscópio para verificar a
presença de microfilárias (Figura 35.8). A gota espessa de
sangue é utilizada em inquéritos epidemiológicos por ser
prática, rápida e econômica.
Sua principal limitação é a menor sensibilidade para a
identificação de pacientes que apresentam baixa microfila-
remia. A gota espessa é útil para o diagnóstico da infecção
em pacientes com mais de 10 microfilárias/mL de sangue.
Para aumentar a sensibilidade desta técnica recomenda-se
preparar mais de uma lâmina de um mesmo paciente, obe-
decendo ao horário noturno para a colheita de sangue para
evitar resultados falso-negativos (observar na Figura 35.4
que, em sangue colhido às 15 horas, 71% dos exames são
falso-negativos).
Também se utilizam técnicas de concentração de
microfilárias, como a filtração de sangue em membrana
de policarbonato com 3 ou 5 micrometros de porosidade.
Apesar de pouco utilizada na rotina, é uma alternativa para
o diagnóstico de indivíduos com baixa microfilaremia. É
uma metodologia bastante sensível e normalmente utilizada
para os diagnósticos de casos individuais ou controle pós-
tratamento, permitindo o exame de amostras de até 10 mL
de sangue, observando o horário noturno para a colheita.
Outra técnica de concentração, alternativa na falta de
membrana de policarbonato, é o método de Knott, que
consiste na diluição de 1 mL ou um volume maior de san-
Figura 35.7. Gota espessa de sangue: (A) preparada e seca
(antes de des-hemoglobinizar. (B) corada com Giemsa após
des-hemoglobinização e fixação com metanol, pronta para
exame ao microscópio de luz. (Original Profa. Eliana M. Mau­­
ricio da Rocha.)
Figura 35.8. (A) Microfilária de Wuchereria bancrofti em gota espessa de sangue, mostrando sua bainha característica (aumento
de 10×40). (Foto gentilmente cedida por Saunders Co., A manual of Tropical Medicine.) (B) Microfilária de W. bancrofti em gota
espessa de sangue, mostrando sua bainha característica (aumento de 10×100). (Original dos Profs. Gilberto Fontes e Eliana M.
Mauricio da Rocha.)
Capítulo 35 353
gue, na proporção de 1:10 com formol a 2%, submeter à
centrifugação e desprezar o sobrenadante. As microfilárias
estarão no sedimento, que será analisado em microscópio,
após preparo de gotas espessas com o material, fixação
com metanol e coloração com Giemsa. Esta metodologia
tem menor sensibilidade que a filtração em membrana de
policarbonato, pois as microfilárias ficam misturadas a um
sedimento viscoso que dificulta a análise.
Microfilárias podem estar ausentes no sangue, mas
presentes na urina (quilúria e hematúria) ou líquidos da
hidrocele. Nestes casos, o material obtido deve ser anali-
sado usando técnicas de concentração.
Pesquisa de Antígenos Solúveis
Os testes sorológicos para pesquisa de anticorpos não
são utilizados para o diagnóstico da filariose linfática, pela
sua baixa especificidade e possibilidade de ocorrência
de reações cruzadas com antígenos de outros helmintos,
comuns em áreas endêmicas da parasitose. Outra limitação
da pesquisa de anticorpos é a dificuldade em se distinguir
indivíduos parasitados daqueles já curados, ou daqueles não
infectados, mas constantemente expostos a antígenos do
parasito na área endêmica. Devido a sua baixa sensibilidade
e especificidade, a detecção de anticorpos não é utilizada,
sendo substituída pela pesquisa de antígenos solúveis de
W. bancrofti.
A pesquisa de antígenos solúveis é feita pelo ensaio
imunoenzimático (ELISA) com soro (resultado semiquan-
titativo), ou por imunocromatografia rápida em cartão
(ICT) com resultado qualitativo (positivo/negativo) usando
sangue total ou soro do paciente. Ambas as técnicas já
foram padronizadas e estão disponíveis comercialmente.
Uma vantagem da detecção de antígenos é que, como
seus níveis permanecem constantes na circulação inde-
pendente do horário, o sangue para o diagnóstico pode ser
colhido durante o dia. Além disso, um teste positivo indica
infecção ativa, pois são revelados antígenos de vermes
adultos mesmo na ausência de microfilárias (indivíduos
amicrofilarêmicos).

Figura 35.9. Imunocromatografia rápida em cartão (ICT card
test BINAX®). (A) Teste positivo (duas bandas definidas: teste
e controle). (B) Teste negativo (uma banda definida: controle).
(Original dos Profs. Gilberto Fontes e Eliana M. Mauricio da
Rocha.)
A técnica de ELISA foi desenvolvida a partir da pro­­­
dução de um anticorpo monoclonal anti-Onchocerca
gibsoni, filarídeo de bovinos, denominado Og4C3, que se
mostrou específico para a captura de antígeno solúvel de
W. bancrofti no soro humano. Este teste não apresenta boa
sensibilidade para indivíduos com baixa microfilaremia ou
amicrofilarêmicos (70 a 75%), mas apresenta alta especifi-
cidade (98 a 100%).
Já a técnica de imunocromatografia, realizada em um
cartão (Figura 35.9), utiliza o anticorpo monoclonal AD12,
que reconhece antígenos de vermes adultos de W. bancrofti.
O exame é simples e pode ser feito tanto na clínica quanto
no campo. O teste por imunocromatografia é especialmente
rápido, tem alta especificidade (98,6% a 100%), sendo sua
maior desvantagem o custo elevado.
Pesquisa de DNA do Parasito
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é bastante
sensível para amplificar sequências específicas do DNA da
W. bancrofti em diversos líquidos biológicos como sangue,
urina e até saliva de pacientes. É capaz de amplificar DNA
em amostras coletadas no período diurno, e diagnosticar
especificamente infecções pela W. bancrofti em áreas onde
coexistem outros filarídeos. A PCR também é utilizada em
estudos epidemiológicos para o diagnóstico da infecção nos
mosquitos vetores.
Pesquisa de Vermes Adultos
A ultrassonografia pode ser usada para detectar a pre­­
sença e localizar vermes adultos vivos, principalmente nos
vasos linfáticos escrotais de pacientes microfilarêmicos
assintomáticos. É uma técnica não invasiva, útil para de­­
tectar infecção antes do aparecimento de manifestações
clínicas e para verificar a eficácia da terapêutica pelo acom-
panhamento da perda de motilidade dos vermes.
Em pacientes com linfadenopatia, a biópsia pode
detectar vermes adultos, mas esse procedimento raramente
é utilizado como diagnóstico.
354 Capítulo 35
Exames complementares como a linfocintigrafia, ape-
sar de não permitir o diagnóstico etiológico da infecção
filarial, possibilita uma avaliação da circulação linfática
revelando alterações anatômicas e funcionais dos vasos
capazes de modificar a dinâmica do fluxo linfático, prin-
cipalmente em pacientes com linfedema. É recomendada
para a análise de vasos linfáticos dos membros do paciente.
A radiologia é um recurso para evidenciar lesões pul-
monares e que pode auxiliar no diagnóstico da eosinofilia
pulmonar tropical (EPT) na infecção filarial.
Diagnóstico da Infecção no Vetor
O diagnóstico da infecção dos insetos vetores é uma
ferramenta complementar importante em áreas onde pro-
gramas de eliminação da bancroftose estão sendo imple-
mentados, pois permite, juntamente com a determinação
das taxas de prevalência da infecção humana, monitorar a
eficácia das estratégias de controle adotadas.
A pesquisa de larvas de W. bancrofti no vetor pode
ser feita pelo método tradicional de dissecção individual
dos insetos e pela identificação microscópica do parasito.
Esta técnica permite a identificação específica das larvas
encontradas, assim como a determinação e a quantificação
de cada um dos diferentes estádios larvários. A partir destes
dados é possível calcular o índice de infecção (porcentagem
de mosquitos infectados por qualquer estádio larvário) e de
infectividade (porcentagem de mosquitos albergando larvas
infectantes – L3). No entanto, a dissecção é um método
laborioso, e por vezes é difícil a distinção morfológica das
larvas encontradas em áreas onde outras espécies de fila-
rídeos, inclusive de animais, são prevalentes. A dissecção
pode ser substituída pela técnica de PCR, sensível a ponto
de detectar DNA proveniente de uma única larva de W.
bancrofti em amostras de mosquitos. Tem-se a possibili-
dade do exame de lotes (pools) de mosquitos, em vez do
processamento individual, o que diminui o custo do exame.
Assim, pode-se processar um número razoável de exempla-
res em um curto espaço de tempo.
Epidemiologia
A filariose linfática é, após a malária, a parasitose
transmitida por vetores mais importante no mundo, devido
à incapacidade física e perdas econômicas que ocasiona.
A Organização Mundial de Saúde estima que cerca de
112 milhões de pessoas estão infectadas pela W. bancrofti
em 73 países das regiões tropicais e subtropicais, sendo as
principais áreas endêmicas localizadas na Ásia, n a África
e nas ilhas a oeste do Pacífico. As mais altas taxas de pre-
valência de infecção estão no sul e no sudeste asiático onde
são encontrados 65% dos casos e, somente na Índia vivem
45% dos parasitados. A OMS estima que a perda econômica
relacionada com a filariose linfática apenas na Índia é em
torno de 1 bilhão de dólares/ano. Na África, onde se con-
centram 30% dos infectados distribuídos em 39 países, a
enfermidade se distribui pela região subsaariana até Angola e
Moçambique, além da costa de Madagascar. Nessas regiões,
além do C. quinquefasciatus, várias espécies de Anopheles,
especialmente do complexo gambiae, podem ser vetores.
 Nas Américas, os focos com transmissão ativa estão no
Haiti, República Dominicana, Guiana e Brasil. No Haiti, a
filariose linfática é encontrada em todo o país enquanto no
resto das Américas a distribuição da infecção é nitidamente
urbana e focal. Considera-se a transmissão interrompida
na Costa Rica, no Suriname e emTrinidad-Tobago, áreas
endêmicas em passado recente.
No Brasil, inquérito nacional realizado na década de
1950 permitiu a constatação da transmissão autóctone da
filariose linfática em 11 cidades: Manaus (AM) e Belém
(PA) na região Norte; São Luís (MA), Recife (PE), Maceió
(AL), Salvador e Castro Alves (BA) na região Nordeste,
Florianópolis, São José da Ponta Grossa e Barra de Laguna
(SC) e Porto Alegre (RS) na região Sul. Ações de controle
foram conduzidas pela Campanha Nacional contra a fila-
riose, nas décadas de 1950 e 1960, baseadas no tratamento
dos parasitados e no controle de vetores e, como resultado,
ocorreu a extinção de quase todos os focos.
Na década de 1990 os focos ativos no Brasil concen-
travam-se oficialmente em Belém (PA), Recife e algumas
cidades da sua região metropolitana (PE). Em Maceió (AL)
foi demonstrado também na década de 1990, que existia
transmissão ativa, ao contrário do que supunha o Ministério
da Saúde. Em 1997, com a criação do “Plano Nacional para
Eliminação da Filariose Linfática” foi desencadeado um
amplo programa visando a eliminação dos focos ativos e
reavaliação de antigas áreas endêmicas.
Belém (PA), na região Norte, e Maceió (AL), na região
Nordeste, cidades até recentemente consideradas como
focos ativos no Brasil, estão há alguns anos apresentando
consistentemente índices negativos de infecção humana
e vetorial, e alcançaram recentemente a interrupção da
transmissão da parasitose, constatada a partir de análises
criteriosas estabelecidas pela OMS. Antigos focos como
Salvador (BA) e Castro Alves (BA) e Florianópolis, São
José da Ponta Grossa e Barra de Laguna (SC) também mos-
traram a interrupção da transmissão. Isso mostra a eficácia
das medidas de controle adotadas nessas cidades.
Atualmente no Brasil, a filariose linfática está em vias
de eliminação inclusive nas quatro cidades da região metro-
politana de Recife no litoral Nordestino (Recife, Olinda,
Jaboatão dos Guararapes e Paulista), até recentemente
consideradas como as últimas endêmicas para esta parasi-
tose no país (Figura 35.10). Nestas últimas localidades há
alguns anos, os índices de microfilarêmicos atingiam até
15% em algumas comunidades com baixo nível socioeco-

Amapá
Roraima
Macapá

São Luiz
Belém
Manaus
Amazonas Pará Maranhão
Ceará
Rio G. Norte
Paraíba
Piauí Recife, Olinda,
Acre Pernambuco Jaboatáo e Paulista
Alagoas
Rondônia Maceió
SE
Goiás Bahia
Mato Grosso
Salvador
Castro Alves
Brasília
DF

Minas Gerais
Mato Grosso ES
Focos extintos de W. bancrofti do Sul
São Paulo
Focos de W. bancrofti em vias de eliminação RJ
Focos de Onchocerca volvulus Paraná
Localidades positivas para M. ozzardi
S. Catarina Florianópolis
P. Grossa
Rio Grande Barra da Laguna
do Sul
Porto Alegre

Figura 35.10. Mapa da distribuição geográfica atualizada das filarioses humanas no Brasil (2015).

Capítulo 35 355
 nômico. No entanto, devido a esforços feitos nessa última
década nestas áreas, baseado principalmente na busca ativa
e no tratamento seletivo dos parasitados ou no tratamento
em massa da população, a prevalência de microfilarêmicos
caiu significativamente. A perspectiva é que o Brasil aten-
derá a proposta da OPAS/OMS de eliminação global dessa
parasitose até o ano de 2020.
Em geral a frequência de parasitados é significativa-
mente maior em jovens do gênero masculino, sendo o pico
de microfilarêmicos na faixa dos 18 aos 25 anos.
A detecção de crianças parasitadas é um forte indício
de transmissão ativa em uma área e a ocorrência de morbi-
dade filarial em adultos acima de 30 anos pode estar rela-
cionada com a transmissão em períodos anteriores.
Nas diferentes áreas endêmicas, a grande maioria dos
parasitados não tem sintomatologia aparente, porém estas
funcionam como fonte de infecção (microfilarêmicos assin-
tomáticos) e, do ponto de vista epidemiológico, necessitam
de atenção para evitar a dispersão da parasitose.
Os principais fatores que interferem na epidemiologia
da W. bancrofti são:
●● presença do mosquito doméstico Culex quinquefas-
ciatus, conhecido como pernilongo, muriçoca ou
carapanã: somente as fêmeas são hematófagas obri-
gatórias (no Brasil foi mostrado que o Aedes aegypti
não é transmissor da W. bancrofti);
●● o ser humano como única fonte de infecção (ausência
de animais reservatórios);
●● temperatura ambiente elevada (25oC a 30oC);
●● umidade relativa do ar alta (80 a 90% é importante
para o desenvolvimento das larvas nos mosquitos e
penetração das mesmas na pele lesada do hospedeiro
humano);
●● pluviosidade mínima de 1.300 mm3 por ano;
●● altitude baixa (quase sempre no nível do mar);
●● tempo de residência na área endêmica (> 10 anos
como fator de risco);
●● taxa de infectividade dos mosquitos vetores.
Como a transmissão da filariose linfática depende de
vários fatores, a infecção é pouco esperada em pessoas
em trânsito ou residentes por pequenos períodos em áreas
endêmicas, mas por outro lado, a reinfecção pode ocorrer.
Profilaxia e Controle
Não existe um medicamento profilático para quem se
encontra em áreas endêmicas, mesmo que por pequeno
período de tempo. Deve ser evitado o contato humano-
vetor. O controle baseia-se principalmente em três pontos
básicos: tratamento de todas as pessoas parasitadas, com-
bate ao inseto vetor e melhoria sanitária.
A primeira medida consegue-se com a ação do medica-
mento dietilcarbamazina ou da associação deste com a iver-
mectina. Em algumas áreas endêmicas, nas quais a filariose
persiste como um problema de saúde pública, o tratamento
em massa conseguiu reduzir sensivelmente essa parasitose,
com a administração de uma dose do medicamento de 6
356 Capítulo 35
em 6 meses ou anualmente a toda a população. Em áreas
de baixa endemicidade, a busca ativa de parasitados e o
tratamento seletivo é o mais indicado. Uma alternativa
para o controle da filariose linfática em áreas de alta trans-
missibilidade, apesar de muito pouco utilizado, é o uso de
dietilcarbamazina associada ao sal de cozinha, para uso
diário no tempero dos alimentos. O uso desta associação em
comunidades endêmicas na Guiana, e em países da Ásia e
da África levou a uma redução na microfilaremia, sem que
a população apresentasse reações adversas aparentes. Mas
essa metodologia deve ser mais bem avaliada e padronizada.
O controle do inseto é difícil, mas a associação de
métodos de eliminação de criadouros e o combate às larvas
e aos insetos adultos podem contribuir para a interrupção
da transmissão da filariose linfática.
Obras de saneamento ambiental são fundamentais, mas
também há necessidade de colaboração da população, pois
apesar de os insetos possuírem um raio de voo superior a 2
quilômetros, a maioria dos criadouros é de águas poluídas
peridomiciliares.
Contra insetos adultos e larvas podem-se usar inseti-
cidas e larvicidas químicos, como organofosforados, car-
bamatos e piretroides. No entanto, o controle químico vem
sendo abandonado, não só pelo alto custo operacional em
razão da necessidade de aplicações frequentes, mas também
pela possibilidade de indução de resistência e dos efeitos
prejudiciais ao meio ambiente e ao ser humano. Uma alter-
nativa são os métodos biológicos como, por exemplo, as
bactérias entomopatogênicas (Bacillus sphaericus ou B.
thuringiensis). Essas bactérias, depois de ingeridas pelas
larvas, liberam uma toxina que afeta o tubo digestivo das
mesmas, causando infecção generalizada e morte. Outra
vantagem é que são seletivas, atuando apenas contra larvas
de Culex e Anopheles. Para proteção individual, devem-se
usar repelentes, dormir sob mosquiteiros ou telar as janelas
e portas das residências. Em algumas regiões, utilizam-se
mosquiteiros impregnados com inseticida para aumentar a
proteção. No Capítulo 43 (Culicidae) são dados maiores
detalhes sobre o transmissor e no Capítulo 53 sobre o
controle. A aplicação de camadas de pérolas de poliesti-
reno (bolinhas de isopor) em pequenos criadouros muito
poluídos e sem drenagem (fossas) é útil para o controle,
asfixiando as formas imaturas dos mosquitos (larvas) e
dificultando a oviposição dos alados.
A educação em saúde e o saneamento ambiental cons-
tituem elementos importantes e permanentes para a redução
de criadouros e do número de mosquitos, como também
redução de várias parasitoses nas áreas urbanas. Drenagem
de canais, recuperação de áreas degradadas, vedação de
fossas concorrem para diminuir os possíveis criadouros do
mosquito vetor, reduzindo o risco de aquisição da doença.
O controle da morbidade visa melhorar a qualidade de
vida dos portadores de linfedema e de formas crônicas da
bancroftose, minimizando o sofrimento e a incapacidade
produzida pela doença.
É expectativa da OMS, a eliminação da filariose linfá-
tica como problema de saúde pública no mundo até o ano
de 2020, com base em Programas regionais e multisseto-
riais que vêm sendo desenvolvidos nos países endêmicos.
Nas Américas, a natureza focal da infecção e o compro-
misso dos países endêmicos com os programas em desen-
volvimento sugerem que essa meta possa ser atingida até o
ano previsto de eliminação pela proposta global.
Tratamento
●● Específico – Quimioterápico
O tratamento da filariose linfática é indicado para
todos os indivíduos com infecção ativa, independente de
apresentarem ou não manifestações clínicas relacionadas
com a presença do parasito. Visa prevenir a morbidade,
corrigir as alterações provenientes do parasitismo (linfan-
gite, linfedema, hidrocele) e interromper a transmissão para
novos hospedeiros.
Contra o parasito, o medicamento utilizado é o citrato
de dietilcarbamazina (DEC). A dose usual recomendada pela
OMS para tratamento individual é 6 mg/kg de peso corpo-
ral/dia, via oral, durante 12 dias. Esse tratamento poderá ser
repetido várias vezes, se necessário, até o desaparecimento
da parasitemia. No tratamento em massa, realizado em áreas
com elevada endemicidade, esse medicamento é usado em
dose única de 6 mg/kg de 6 em 6 meses ou anualmente. A
DEC é rapidamente absorvida pelo trato gastrointestinal,
atingindo pico sérico 1 a 2 horas após a administração oral,
mas seu mecanismo de ação ainda é desconhecido.
Durante o tratamento, principalmente nos primeiros 3
dias, o paciente pode apresentar reações adversas devidas à
desintegração dos parasitos, como febre, cefaleia, dores no
corpo e nas articulações, mal-estar, hematúria transitória, e
reações locais, como linfangite, funiculite, orquite. Todas
essas manifestações tendem a desaparecer espontanea-
mente, não sendo necessária a interrupção do tratamento. O
fármaco induz um rápido e marcante desaparecimento das
microfilárias da circulação sanguínea, e o efeito é obser-
vado já nas primeiras horas após o início do tratamento.
A DEC também possui considerável ação sobre os ver-
mes adultos. Evidências diretas foram obtidas de pacientes
que, após o tratamento, apresentavam reações nodulares
locais nos linfáticos, com processo granulomatoso, encon-
tro de eosinófilos e fibrose progressiva em volta dos vermes
adultos mortos. Evidência indireta da ação sobre o verme
adulto é o desaparecimento das microfilárias após o tra-
tamento. No entanto, às vezes, nem todos os vermes são
mortos, mesmo depois de repetidos tratamentos.
A DEC também é o medicamento de escolha para
os casos de eosinofilia pulmonar tropical (EPT), na qual
acentuada melhora clínica ocorre poucos dias após o início
do tratamento e a função pulmonar retorna ao normal se
os danos no órgão não foram extensos. No caso da EPT, o
tratamento deve ser prolongado por até 30 dias.
Capítulo 35 357
O uso da DEC diminui significativamente os quadros
agudos e reduz o desenvolvimento de lesões linfáticas
(quando em fase inicial), mas pacientes com intensa
hidrocele ou elefantíase não apresentam melhora após o
tratamento.
Têm-se tentado novos fármacos e esquemas terapêu-
ticos alternativos para o tratamento da parasitose, princi-
palmente pelo uso combinado de DEC com ivermectina
ou albendazol. A ivermectina, um fármaco semissintético
de largo espectro, tem sido utilizado em diferentes regiões
endêmicas para a filariose linfática. Esse medicamento é
muito eficaz na redução da microfilaremia em dose única
de 200 µm/kg, mas não atua sobre os vermes adultos, não
eliminando completamente a infecção. Observa-se que
meses após o tratamento com ivermectina, a microfilaremia
reaparece em um grande número de pacientes.
Outro medicamento que tem sido estudado, o albenda-
zol, não tem efeito microfilaricida em curto prazo quando
administrado em dose única. Independente do efeito sobre
a W. bancrofti, o uso do albendazol associado à DEC é
recomendado pelo seu largo espectro anti-helmíntico, uma
vez que pacientes com filariose linfática frequentemente
apresentam coinfecção com parasitos intestinais, presentes
nas áreas onde predominam baixo nível socioeconômico e
carência em saneamento. A OMS recomenda o tratamento
do hospedeiro com duas drogas simultaneamente (DEC +
ivermectina ou albendazol).
Para o tratamento em massa, preconizado para áreas
com elevada endemicidade (> 10% de microfilaremia),
utiliza-se a DEC em dose única (6 mg/kg peso) de 6 em
6 meses ou anualmente a toda a população, sem se fazer
previamente exames para indicação dos parasitados.
●● Inespecífico – Controle da Morbidade
Para o tratamento do linfedema recomenda-se a hi­­
giene local com uso de água, sabão e, quando necessário,
administração de antimicrobianos e antifúngicos tópicos ou
antimicrobianos sistêmicos, para combater infecções secun-
dárias bacterianas e/ou fúngicas que agravam o quadro.
A higiene do membro afetado, o uso de compressas frias,
fisioterapia ativa, drenagem postural e repouso, diminuem
o edema linfático, mesmo aqueles avançados, reduzindo
as chances de evolução para elefantíase. Deve-se regular-
mente exercitar o membro afetado pelo linfedema, para
promover o fluxo da linfa, e melhorar o retorno linfático e
venoso. O uso de meias elásticas, por compressão externa,
auxilia na redução do edema. O tratamento de hidrocele e
quilocele deve ser feito cirurgicamente. Nos casos avan-
çados de elefantíase de membros, escroto ou mama, a
correção cirúrgica é indicada, mas o resultado normalmente
é insatisfatório.
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