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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 17 Jul 2023 15:57 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 21086702
Nombre : LUZ MARINA PINZON Fecha Nacimiento : 27 Nov 1959
Plan:
Dirección : CL 52 G 31 18 Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3134576854 E-Mail : josefrankcortes@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUN CLINICA HOSPITAL JUAN N Nit : 860055083 Código : 20128
CORPAS
Dirección : CR 111 159A-61 Telefono : 6 865000 ext 386
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 16 Jul 2024
Diagnosticos :R52.1 Nap Anterior : 04009-2339132862
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07172023156461
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8902140000 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TERAPIAS ALTERNATIVAS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 47 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LizMeT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR