HISTORIA CLÍNICA DE TRATAMIENTO ESTETICO FACIAL

NOMBRE:…………………………………………………………………………………………………………………………..
EDAD:……………………………………………………………………………… SEXO:……………………………………
DIRECCION: ……………………………………………………………………. ESTADIO CIVIL:……………………..
OCUPACION:…………………………………………………………………… TELEFONO:……………………………
____________________________________________________________________________

MOTIVO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ENFERMEDADES DE BASE:……………………………………………………………………..................................

CIRUGIAS:……………………………………………………………………………………………………………………………..

ALERGIAS:………………………………………………………………………………………………………………………………

NO PATPLOGICOS:

PESO:……………………………… TALLA:……………………… IMC:……………… FUM:……………….

HABITOS:

FUMA:……………………………………………………………………………………………………………………………………

BEBE ALCOHOL:…………………………………………………………………………………………………………………….

PASA TIEMPO CON DISPOSITIVOS:…………………………………………………………………………………………

ACTIVIDAD FISICA:…………………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTACION:…………………………………………………………………………………………………………………….

CONSUMO DE AGUA:……………………………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES FABILIARES:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TRATAMIENTOS PREVIOS REALIZADOS:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

EXPOSICION AL SOL:……………………………………………………………………………………………………………..

SKINCARE:……………………………………………………………………………………………………………………………..

USA PROTECTOR SOLAR:……………………………………………………………………………………………………….

USA MAQUILLAJE:………………………………………………………………………………………………………………..

3 ASPECTOS QUE DESEE MEJORAR:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

OBSERVACIONES:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

 FOTOTIPO:…………………………………………………………………………………………………………………
 BIOTIPO:……………………………………………………………………………………………………………………
 FOTOENVEJECIEMIENTO:………………………………………………………………………………………..

CONTROL DE OLEOCIDAD (DR. SKIN):

PIEL AL INICIO DEL TRATAMIENTO PIEL LIMPIA

ESTRUCTURA AGUA% OLEO% ESTRUCTUR AGUA% OLEO%

A
FRENTE agua oleo FRENTE agua oleo
MEJILLA Der. agua oleo MEJILLA Der. agua oleo
Izq. agua oleo Izq. agua oleo
MENTON agua oleo MENTON agua oleo