Boris Hrabač i Miljenko Lugonja

SOCIJALNA MEDICINA

Sveučilište u Mostaru, 2012.

 Autori

Boris Hrabač, dr.med., dr.sc., izvanredni profesor Medicinskog fakulteta

Sveučilišta u Mostaru

Miljenko Lugonja, dr.med., dr.sc., docent Prirodoslovno matematički

fakultet Sveučilišta u Mostaru

Aziz Šunje, dr.sc., redoviti profesor Ekonomskog fakulteta Univerziteta u

Sarajevu

Aida Ramić-Čatak, dr.med., mr.sc., rukovoditelj Službe za promociju

zdravlja, Federalni zavod za javno zdravstvo, Sarajevo
 Predgovor

Ova knjiga pod naslovom „Socijalna medicina“ napisana je sa namjerom da postane

sveučilišni udžbenik, prvenstveno namijenjen studentima fakulteta zdravstvenih studija,
ali također i studentima medicinskih i drugih fakulteta zdravstvenog usmjerenja. Knjiga
je namijenjena potpori predmetu „socijalna medicina“ u dodiplomskoj nastavi. Također
može poslužiti kao nastavni tekst za neke segmente poslije-diplomske nastave u oblasti
javnoga zdravstva.

Koristim ovu prigodu skrenuti pozornost čitateljima ovoga teksta na pojam

profesionalnih kompetencija. Ranije se mislilo da profesionalne kompetencije čine
odgovarajuća znanja i vještine. Međutim, bez razvijenih stavova kod studenta, prisustvo
znanja i vještina ostaju na razini akademskih intelektualnih vježbi. Stavovi se temelje na
unutarnjim vrijednostima svakoga čovjeka, kao i na etičkim normama. Cijeli proces
dodiplomske edukacije bi se trebao usredotočiti na unutarnje vrijednosti čovjeka u svezi
sa odgovarajućom strukom, kako bi ona bila primijenjena u svakodnevnom radu sukladno
ciljevima za koje je i osmišljena.

Socijalna medicina je temeljna disciplina šire oblasti koju označavamo kao „javno
zdravstvo“. Nadam se da će ova knjiga biti od koristi i za sve one koji se bave
organizacijom zdravstva, zdravstvenim menadžmentom i zdravstvenim osiguranjem.
Knjiga može biti interesantna i širem krugu kako zdravstvenih, tako i nezdravstvenih
djelatnika, koji žele bolje shvatiti kako funkcionira zdravstveni sustav u kome rade.

Mostar, ožujak 2012.godine Prof.dr Boris Hrabač

 SADRŢAJ

Predgovor

1. Pojam i djelokrug socijalne medicine (B.Hrabač)

1.1. Povijesni prikaz razvoja socijalne medicine u svijetu

1.2. Pojam i uloge javnog zdravstva
1.3. Suvremeno gledište na djelokrug socijalne medicine
1.4. Razvoj posebnih struka
1.5. “Novo javno zdravstvo” i suvremeni trendovi socijalne medicine

2. Pojam zdravlja i bolesti (B.Hrabač)

2.1. Uvodne napomene

2.2. Determinante zdravlja
2.3. Definicije zdravlja
2.4. Pojam bolesti

3. Socijalno-medicinska dijagnostika (M.Lugonja)

3.1. Uvodne napomene

3.2. Demografski indikatori
3.2.1. Populaciona statistika
3.2.2. Vitalna statistika
3.3. Indikatori zdravstvenog stanja
3.4. Socio-ekonomski indikatori
3.5. Indikatori zdravstvenih resursa
3.6. Indikatori zdravstvenih usluga
3.7. Indeksi zdravlja

4. Potrebe i zahtjevi za zdravstvenom zaštitom (M.Lugonja i B.Hrabač)

4.1. Pojam potreba za zdravstvenom zaštitom

4.2. Procjena zdravstvenih potreba
4.3. Pojam zahtjeva za zdravstvenom zaštitom
4.4. Istraživanje potreba i zahtjeva za zdravstvenom zaštitom u Bosni i Hercegovini

5. Zdravstveni sustav i njegove komponente (B.Hrabač)

5.1. Klasifikacija zdravstvenih sustava

5.2. Uloga države i tržišta
5.3. Zdravstvena politika i politika zdravstvene zaštite
5.4. Etičke teorije kao temelj zdravstvenih sustava
5.5. Efektivnost i efikasnost zdravstvenog sustava
5.6. Komparativna istraživanja zdravstvenih sustava

6. Mjere zdravstvene zaštite (B.Hrabač i A.Ramić)

6.1. Klasifikacije mjera zdravstvene zaštite

 6.2. Primarna nespecifična prevencija i specifična prevencija
6.3. Skrining programi
6.4. Liječenje bolesti i rehabilitacija

7. Promocija zdravlja i prevencija bolesti (A.Ramić)

7.1. Uvodne napomene

7.2. Definicije promocije zdravlja
7.3. Razvoj koncepta promocije zdravlja
7.4. Ciljevi promocije zdravlja
7.5. Komponente promocije zdravlja
7.5.1. Prevencija bolesti
7.5.2. Zdravstveni odgoj
7.5.3. Ostale mjere
7.6. Vrste intervencija u promociji zdravlja
7.6.1. Intervencije usmjerene na populacione skupine
7.6.2. Intervencije usmjerene na odreĎene javno zdravstvene probleme
7.6.3. Intervencije usmjerene na izvršitelje aktivnosti
7.7. Faze u implementaciji aktivnosti promocije zdravlja
7.8. Evidencija i dokumentacija u promociji zdravlja
7.9. Evaluacija u promociji zdravlja

8. Mreţ a zdravstvenih institucija i zdravstveni djelatnici (B.Hrabač)

8.1. Razine zdravstvene zaštite

8.2. Zdravstvene ustanove u Federaciji Bosne i Hercegovine

9. Socijalne bolesti kao javno-zdravstveni problemi (B.Hrabač)

9.1. Uvodne napomene

9.2. Značajke socijalnih bolesti
9.3. Kronične nezarazne bolesti u Bosni i Hercegovini
9.4. Hiperholesterolemija

10. Zdravstvena ekonomika (B.Hrabač)

10.1. Uloga države i tržišta u zdravstvenoj zaštiti

10.2. Finansiranje zdravstvene zaštite
10.2.1. Potrošnja u zdravstvu
10.3. Alokacija resursa
10.3.1. Mehanizmi ugovaranja
10.3.2. Mehanizmi plaćanja zdravstvenih usluga
10.3.3. Mehanizmi kupovine lijekova
10.4. Konfrontacija sa oskudicom sredstava
10.4.1. Odgovarajuća uloga za podjelu troškova
10.4.2. Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti
10.4.3. Uloga «vratara» u kontroli troškova
10.5. Izjednačavanje rizika
10.5.1. Balansiranje solidarnosti i konkurencije; reguliranje tržišta
11. Zdravstvena statistika i informacioni sistem (M.Lugonja)

11.1. Uvodne napomene o zdravstvenoj statistici

11.2. Zdravstveni indikatori; pojam i značaj
11.2.1. Zdravstveni indikatori; vrste i podjela indikatora
11.3. Sustav evidencija u zdravstvu
11.4. Načela za organizaciju zdravstveno-statističkog informacijskog sustava;
meĎunarodne preporuke

12. Obiteljska medicina i sestrinstvo u zajednici (B.Hrabač)

12.1. Principi primarne zdravstvene zaštite

12.2. Pojam obiteljske medicine
12.3. Sastav tima obiteljske medicine
12.4. Djelokrug rada tima obiteljske medicine
12.5. Registracija pacijenata i financijske motivacije za rad tima obiteljske
medicine
12.6. Proces implementacije reforme

13. Zdravstveni menadţ ment (A.Šunje)

13.1. Menadžerske funkcije

13.2. Menadžeri – nositelji procesa menadžmenta
13.2.1. Vrste menadžera
13.2.2. Menadžerske uloge – način obavljanja menadžerskih funkcija
13.2.3. Menadžerska znanja i vještine – emocionalna inteligencija i sposobnost
integriranja različitih mentalnih sklopova
13.3. Organizacija – okvir odvijanja procesa menadžmenta
13.4. Organizacijski resursi
13.5. Uspješnost poslovanja

14. Komunikacijske vještine (B.Hrabač)

14.1. Čimbenici koji čine osnovu komunikacije za izgradnju odnosa

14.2. Opće smjernice za slušanje i razumijevanje
14.3. Osobne vještine i kvaliteti
14.4. Neverbalni aspekti komunikacije i umijeće promatranja komunikacije

15. Medicinsko pravo i bioetika (M.Lugonja i B.Hrabač)

15.1. Pojam medicinskog prava i bioetike

15.2. Pravni izvori medicinskog prava u Bosni i Hercegovini
15.3. Europska Deklaracija o pravima pacijenata

Literatura
 1. Pojam i djelokrug socijalne medicine

Medicinske struke koje se bave socijalnim, preventivnim i ekološkim problemima zaštite

zdravlja čine vrlo kontroverznu i dinamičnu skupinu medicinskih disciplina. Tijekom
posljednjih 200 godina, od kada se počinje sistematski govoriti i pisati o odnosima medicine i
društva, cijelo to područje doživljava stalne promjene u shvaćanjima i sadržaju što ga te
discipline obuhvaćaju, u metodama, pa i u terminologiji kojom se služe. Mišljenja se
razlikuju: na jednoj je strani ono prema kojem je riječ o vrlo jasno omeĎenoj skupini struka
koje se predmetom i metodama razlikuju od ostalih medicinskih disciplina, a na drugoj ono po
kojem se tu radi o jednom pogledu na filozofiju medicine. I jedno i drugo je točno.

Socijalnu medicinu moramo razumjeti u okvirima odreĎenih društvenih prilika, kao i

odreĎenog povijesnog razdoblja. Ideološki elementi, kulturalni kontekst i društveno-politički
odnosi imaju vrlo jak utjecaj na razvoj, sadržaj i metode socijalne medicine kao struke i
znanosti.

1.1. Povijesni prikaz razvoja socijalne medicine u svijetu

Termin socijalna medicina pojavljuje se revolucionarne 1848.godine u Parizu (J.Guerin).

Socijalna medicina se angažirano bavi svim problemima odnosa medicine i društva. Guerin je
socijalnu medicinu podijelio na socijalnu fiziologiju, socijalnu patologiju, socijalnu higijenu i
socijalnu terapiju. Iste godine u Prusiji R.Virchow piše: „Medicina je socijalna znanost, a
politika ništa drugo nego medicina u velikim razmjerima.” U toj se fazi socijalna medicina
pojavila kao radikalna kritika socijalnih uvjeta i zdravstvenih posljedica ranog kapitalizma. S
porazom revolucije 1848.godine postupno se gubi takav radikalan karakter socijalne
medicine.

U istom razdoblju, sredinom 19.stoljeća, pojavljuju se u Engleskoj izvješća o istraživanju

pravnika E.Chadwicka i liječnika praktičara S.Smitha. U tim se izvješćima opisuje utjecaj
siromaštva i uopće načina života i okoline na zdravlje, traži se sanitarna reforma, kritiziraju se
mjere državne birokracije s liberalnog stajališta, ali se ne napadaju temelji sustava i društveni
odnosi. Godine 1848. donesen je u Engleskoj, pod utjecajem tih izvješća, prvi zakon o javnom
zdravstvu. Prvi tečaj javnoga zdravstva održan je 1856.godine u Engleskoj, što je početak
stvaranja posebne struke koja se temelji i na metodološkom napretku u promatranju bolesti
populacije. U tim procesima značajnu ulogu je odigrao W.Farr kao prvi medicinski statističar.

Nakon uvoĎenja zdravstvenog osiguranja u Prusiji, a zatim i u drugim europskim zemljama,

termin socijalna medicina u njemačkom se govornom području sve više upotrebljava za
struku koja se bavi specifičnim medicinskim problemima u vezi sa zdravstvenim osiguranjem.
Šire područje odnosa društva i zdravlja u njemačkom govornom području, a kasnije i u nekim
zemljama Istočne Europe, preuzima termin socijalna higijena (1870).

U stručnom je pogledu učinjen novi važan korak u Berlinu 1915.godine ustanovljavanjem

nove medicinske discipline – socijalne patologije (Grotjahn, 1915). Socijalna patologija
tumači bolest kao posljedicu društvenih i ekonomskih prilika. Razvijaju se metode za
znanstvena promatranja i ocjenu tih utjecaja. Govori se o socijalnim bolestima kao što su:
bolesti zbog lošeg stana, alkoholizam, venerične bolesti, tuberkuloza, umiranje male djece,

1
sprječavanje poroĎaja, itd. Razumijevanje i liječenje tih bolesti nije moguće bez poznavanja
socijalnih prilika u kojima se one pojavljuju. Nova disciplina se bavi socijalnim prilikama, ali
ne traži njihovo radikalno rješavanje, nego uglavnom reformatorske mjere unutar danih
socijalnih okolnosti. Tako nastaje nova medicinska disciplina sa svojim specifičnim
problemima i metodama. Ona dobiva akademski status, te odatle potječe njen velik utjecaj na
tadašnju Europu, pa i na naša područja. U prvom razdoblju dvadesetih godina osnivaju se i
djeluju akademska središta socijalne medicine u Njemačkoj (Berlin), Nizozemskoj (Utrecht),
Fancuskoj (Nancy), pa i u nas.

Pobjeda Oktobarske revolucije pridonijela je u Sovjetskom Savezu nastanku novih odnosa

društva prema zdravstvenoj zaštiti. Postavljena su načela zdravstvene zaštite, koja je
formulirao N.A. Semaško. Tamo su načela postavljena doktrinarno, i u političkoj praksi
tridesetih godina dvadesetog stoljeća prevladava mišljenje da u socijalističkom društvu, koje
je riješilo sve osnovne društvene proturječnosti, nema mjesta socijalnoj higijeni, nemo samo
pitanjima organizacije zdravstvene zaštite („organizacija zdravoohranjenjija”), tj. primjeni
danih načela u praksi.

U dubokoj ekonomskoj krizi tridesetih godina socijalna medicina zamire. Izlaz iz socijalnih
nedaća vidi se u socijalnoj „pravednosti”, rješenjima koja se odnose u prvome redu na
pojedince i pojedine izolirane probleme. Pojava fašizma i rast imperijalističkih
meĎunacionalnih odnosa podupiru ekstremne teorije reakcionarnih ideologija s tobožnjim
glavnim ciljem da se ozdravi i poboljša biološka (rasna) osnova društva. Tijekom Drugog
svjetskog rata i neposredno nakon njega ponovno naglo raste broj katedri i sveučilišnih odjela
socijalne medicine u gotovo svim europskim zemljama.

Potkraj šezdesetih godina se u Velikoj Britaniji pojavljuje posebna struka koja vrlo brzo kao
specijalnost i akademska disciplina zamjenjuje socijalnu medicinu na teritoriju te zemlje.
Riječ je o „medicini zajednice”, kojoj je osnovni koncept sličan, ali uži od socijalne medicine.
Ta medicinska disciplina ima korijene u praksi liječnika koji su se bavili javno-zdravstvenim
problemima zajednice (gradski fizici, „Medical Officer of Health”, voditelj higijensko-
epidemiološke djelatnosti u općini i sl.). Medicina zajednice („community medicine”) se bavi
zdravstvenim problemima i organizacijom zdravstvene zaštite u komuni (zajednici, općini), a
osobito masovnim zdravstvenim akcijama, zdravstvenim odgojem, zaštitom okoliša,
povezivanjem zdravstva, drugih društvenih djelatnosti i dobrovoljnih organizacija.

1.2. Pojam i uloge javnog zdravstva

Paralelno sa nazivom socijalna medicina, već se desetljećima koristi i pojam „javno

zdravstvo“ (eng.“public health“). Pojam javno zdravstvo se općenito koristi kao širi pojam od
socijalne medicine. MeĎutim, važno je biti svjestan konteksta u kome se koristi pojam javno
zdravstvo. Prvo, javno zdravstvo se može koristiti za označavanje skupine specijalizacija i
subspecijalizacija iz te oblasti. Dakle, termin se može koristiti za označavanje kako
akademskog edukacijskog procesa, tako i znanstvenog aspekta sa svojstvenim metodama
istraživanja. Drugo, termin se često koristi za označavanje dijela zdravstvenog sistema koji se
koristi akademskim disciplinama javnoga zdravstva. Tu se prvenstveno misli na zavode za
javno zdravstvo, ali i na neke druge ustanove ili dijelove njihove djelatnosti. Treće, izraz
javno zdravstvo često koristimo u smislu označavanja skupine mjera zdravstvene zaštite bez
obzira tko ih pruža. Konačno, izraz se koristi kao značajan čimbenik u kreiranju politike
zdravstvene zaštite („health care policy“), kao i zdravstvene politike („health policy“) svake
vlade. Dakle, izraz se koristi i u smislu uloge države i vlasti u zaštiti zdravlja naroda putem
mjera promocije zdravlja i prevencije bolesti, ali i upravljanja sustavom zdravstvene zaštite.

2
Javno zdravstvo tradicionalno uključuje tri osnovne discipline, a to su socijalna medicina,
higijena / zdravstvena ekologija i epidemiologija. Pored ovih osnovnih disciplina /
specijalizacija u javnom zdravstvu razvijen je niz subspecijalizacija. Osnovna razlika izmeĎu
javno-zdravstvenih i kliničkih disciplina leži u karakteru njihovog pristupa pitanju zdravlja i
bolesti. Kliničke discipline se koriste individualnim pristupom ka oboljelom pojedincu, dok
javno-zdravstveni pristup promatra populaciju u cjelini, bilo da se radi o teritoriju naselja,
općine, regije ili zemlje u cjelini.

«Discursive Dictionary of Health Care» odreĎuje javno zdravstvo kao «znanost koja se bavi
zaštitom i poboljšanjem zdravlja kroz organizirani napor zajednice. Javno-zdravstvene su
djelatnosti teže dostupne, ili manje djelotvorne, kad se poduzimaju na individualnoj osnovici i
obično ne uključuju izravne osobne zdravstvene usluge. Imunizacija, sanitacija, preventivna
medicina, karantena i kontrola bolesti, profesionalno zdravlje i programi socijalne sigurnosti,
osiguranje zdravog zraka, vode i hrane, zdravstveno obrazovanje i epidemiologija –
prepoznatljive su javno-zdravstvene djelatnosti.»

Svjetska zdravstvena organizacija (1998) definira javno zdravstvo kao znanost i vještinu
preveniranja bolesti, produženja života i promocije zdravlja kroz organizirane napore
društva. Ono obuhvata promociju zdravlja putem intersektorskog djelovanja, jačanjem
preventivnih aktivnosti i reorjentacijom tradicionalnih usluga javnog zdravstva. Jedna od
najkraćih definicija javnog zdravstva je da ono predstavlja odgovornost za zdravlje definirane
populacije.

Razine rada u javnom zdravstvu su višestruke, te je svaka na svoj način značajna. Prvo, javno
zdravstvo je podržano od mnogih ljudi u njihovom svakodnevnom poslu (npr. škole, mediji
javnog informiranja, sportske asocijacije, socijalni rad, itd.). Informacije i edukacijski proces
populacije o javno-zdravstvenim pitanjima kroz škole i medije javnog informiranja je od
neprocjenjivoga značaja za promociju zdravlja i prevenciju bolesti. Drugo, zdravstveni
djelatnici i menadžeri zdravstvenih ustanova se kroz svakodnevni posao bave i nizom javno-
zdravstvenih pitanja. Treće, za niz javno-zdravstvenih programa i projekata je potrebna
tehnička ekspertiza niza subspecijalista za različite uže oblasti, kao što su npr. okoliš i
zdravlje, epidemiologija, promocija zdravlja, analiza podataka, menadžment, društvene
znanosti, itd. Četvrto, djelatnici javnog zdravstva moraju integrirati sveobuhvatno
razumijevanje zdravlja i bolesti sa specifičnim tehničkim funkcijama javnog zdravstva,
vještinama zastupanja i razumijevanja upravljanja promjenama u zdravstvu.

Američko udruženje za javno zdravstvo („American Public Health Association“ – APHA) je

napravilo opsežan pregled definicija i perspektiva javnog zdravstva, te je identificiralo šest
osnovnih principa teorije i prakse javnoga zdravstva, kao što slijedi:

o naglasak na kolektivnoj odgovornosti za zdravlje i primarnoj ulozi države u zaštiti i

promociji zdravlja stanovništva;
o fokus na cijelu populaciju;
o naglasak na prevenciju, osobito na populacijske strategije za primarnu prevenciju;
o briga za temeljne socio-ekonomske determinante zdravlja i bolesti;
o multidisciplinarne osnove koje uključuju odgovarajuće kvalitativne i kvantitativne
metode;
o partnerstvo sa populacijom kojoj se služi.

3
Svjetska banka je za svoje operativne svrhe sačinila pet osnovnih kategorija u koje su svrstane
glavne javno-zdravstvene funkcije, a te kategorije su slijedeće:

o razvoj politika;
o prikupljanje i diseminacija dokaza koji će poslužiti kreiranju zdravstvenih politika,
strategija i akcija;
o prevencija i kontrola bolesti;
o inter-sektorijalna aktivnost za bolje zdravlje;
o razvoj ljudskih resursa i izgradnja kapaciteta.

Široki spektar aktivnosti spada unutar pomenutih kategorija funkcija javnog zdravstva, kao
što su nadzor, zakonska regulativa, evaluacija, mobilizacija društva, prevencija bolesti, razvoj
kadrova. Klasificiranje funkcija javnoga zdravstva u ograničeni broj kategorija može pomoći
definiranju esencijalnih funkcija javnoga zdravstva u okviru konteksta svake zemlje, procjeni
nedostataka u izvedbi javnoga zdravstva, te procjeni potreba za financijskim investicijama u
javno zdravstvo. Ovaj pokušaj kreiranja prioritetnih javno-zdravstvenih funkcija se smatra
korisnijim od pokušaja utvrĎivanjaprioriteta meĎu različitim bolestima ili problemima.

1.3. Suvremeno gledište na djelokrug socijalne medicine

Socijalna medicina je akademska disciplina koja izučava zdravlje stanovništva, sa svim

njegovim biološkim, demografskim i epidemiološkim determinantama, u kontekstu utjecaja
društvenih čimbenika (socio-ekonomski) i čimbenika okoliša, kao i zdravstveni sistem i
njegove podsisteme u okviru svih njihovih interakcija (B.Hrabač, 2005).

Shema 1.1.: Predmet izučavanja socijalne medicine

Determinante
zdravlja

Pojedinac Medicina kao

znanost

Društvo Zdravstveni sustav

4
Kako povući granice izmeĎu socijalne medicine i drugih znanosti ? Važno je prije svega istaći
da socijalna medicina implicitno uvažava sve prethodno pomenute principe na kojima se
temelji javno zdravstvo. Socijalna medicina predstavlja interdisciplinarnu znanost, koja se
služi znanjima brojnih disciplina, kako onih u oblasti prirodnih (statistika, antropometrija),
tako i društvenih znanosti (sociologija, etika, ekonomija, menadžment, psihologija). Socijalna
medicina osobito posmatra zdravlje stanovništva u kontekstu utjecaja društveno-ekonomskih
čimbenika, te izučava zdravstveni sistem i njegove podsisteme u okviru svih njegovih
interakcija. Na shemi 1.1. je prikazano 5 glavnih čimbenika, čije su interakcije predmet
izučavanja socijalne medicine, a to su slijedeći: pojedinac, društvo, medicina kao znanost,
zdravstveni sistem i determinante zdravlja. Dakle, socijalna medicina se velikim svojim
dijelom bavi posmatranjem slijedećih interakcija:

(1) odnosi pojedinca i društva;

(2) odnosi pojedinca i zdravstvenog sistema;
(3) odnosi društva i zdravstvenog sistema;
(4) odnosi medicine kao znanosti i zdravstvenog sistema;
(5) odnosi pojedinca i medicine kao znanosti;
(6) odnosi društva i medicine kao znanosti;
(7) djelovanje determinanti zdravlja na zdravlje stanovništva, kao i odgovor ostalih
aktera ovog koncepta na determinante zdravlja.

Pomenute interakcije imaju značajan utjecaj na zdravlje stanovništva. Pored tih interakcija,
socijalna medicina izučava i svaki od pomenutih čimbenika pojedinačno u mjeri potrebnoj za
odreĎena saznanja u sferi utjecaja na zdravlje stanovništva. Cilj slijedećih paragrafa je
objasniti neke od najznačajnijih interakcija unutar pomenutih sedam skupina, bez pretenzija
za pokrivanjem svih detalja kojima se socijalna medicina bavi.

Odnosi pojedinca i društva. Brojne interakcije pojedinca i društva rezultiraju poremećajima

mentalnog zdravlja i ponašanja značajnog broja pojedinaca. Te posljedice se manifestiraju u
vidu značajnih devijacija od normalnog, kao i bolesti, što se zajednički uobičajeno naziva
socijalnom patologijom. Tu spadaju slijedeći fenomeni: alkoholizam, narkomanija, nasilje u
kući, prostitucija, itd. Pomenute pojave u oblasti socijalne patologije predstavljaju značajan
javno-zdravstveni problem, kako zbog svoje učestalosti, tako i zbog brojnih bolesti koje su
posljedica ili uzrok takvih ponašanja. Psihologija, kao znanost koja se bavi istraživanjem
ponašanja, najviše može pomoći u objašnjavanju etiologije pomenutih pojava.

Odnosi pojedinca i zdravstvenog sistema. Principi jednakosti i pravičnosti u zdravlju i

zdravstvenoj zaštiti podrazumijevaju slijedeće tri komponente: (a) jednakost u zdravlju
izmeĎu različitih socijalnih grupa stanovništva; (b) jednakost u finansiranju zdravstvene
zaštite sukladno potrebama, kako u regijama zemlje, tako i unutar pojedinih socijalnih grupa;
(c) jednakost u dostupnosti zdravstvenih ustanova i usluga u geografskom i komunikacijskom
smislu. Deklaracija o pravima pacijenata Evropske regije Svjetske zdravstvene organizacije
predstavlja konsenzus svih zemalja članica o važnim pitanjima iz te oblasti, kao što su opća
prava pacijenata (pristanak pacijenta na liječenje, pravo na informaciju o dijagnozi,
terapeutskim procedurama i prognozi, pravo na pristup medicinskoj arhivi, privatnost i zaštita
podataka, i povjerljivost), prava specijalnih kategorija pacijenata (malodobne osobe,
nesposobni odrasli, mentalni pacijenti i subjekti ispitivanja), i promocija i zaštita prava
pacijenata (procedure žalbe, sudjelovanje pacijenata i etički odbori).

5
Odnosi društva i zdravstvenog sistema. Etičke vrijednosti društva značajno utječu na dizajn
zdravstvenog sistema, kao i na odnos prema zdravlju. Uloga države i tržišta u zdravstvenoj
zaštiti je tema koja u posljednje vrijeme privlači pažnju velikog broja autora. Dva vodeća
koncepta u reguliranju zdravstvenog sistema su «socijalno odgovoran pristup» i «tržišni
pristup». Socijalni pristup naglašava činjenicu da zdravlje nije roba i da se ne može prodavati
na tržištu kao i svaka druga roba, rukovodeći se simplificiranim tržišnim zakonima ponude i
potražnje. Pored toga, kod „socijalno odgovornog pristupa“ država preuzima na sebe
odgovornu ulogu „redara“ u oblasti dizajna i funkcioniranja zdravstvenog sistema.
Neoliberalizam smatra da je solidarnost izmeĎu raznih socijalnih kategorija nepravična, za
razliku od socijalne funkcije odgovornog zdravstvenog sistema koja zahtjeva značajnu
solidarnost – od strane mladih ka starima, od bogatih ka siromašnima, i od zdravih ka
bolesnima. Društvene vrijednosti utječu na orjentaciju zdravstvenog sistema ka interesima
liječnika i farmaceutske industrije ili ka pacijentima, što se ogleda u ravnoteži izmeĎu prihoda
liječnika i farmaceutske industrije i opsega paketa zdravstvenih prava pacijenata. Vlade
konfrontirane sa oskudicom sredstava služe se sa dvije grupe strategija za političku
intervenciju: prva, koja se tiče prebacivanja sredstava iz drugih oblasti javne potrošnje u
zdravstveni sektor, rasta oporezivanja ili doprinosa za osiguranje, i druga grupa, koja se tiče
utjecaja na zahtjeve za zdravstvenom zaštitom i na pružanje zdravstvenih usluga. Postavljanje
prioriteta predstavlja jednu od često korištenih strategija za utjecaj na zahtjeve za
zdravstvenom zaštitiom. Postavljanje prioriteta u zdravstenoj zaštiti se definira kao proces
donošenja odluka o isključenju izvjesnog broja zdravstvenbih usluga iz «osnovnog paketa»
finansiranog putem kolektivne solidarnosti, te njihovom prepuštanju individualnoj
odgovornosti graĎana (Dunning, 1992). Pored pomenutih makroekonomskih pitanja u svezi
izdvajanja sredstava za zdravstvo, društvene vrijednosti odreĎuju dominantni tip vlasništva u
zdravstvenim ustanovama, reguliraju pitanja univerzalne pokrivenosti stanovništva sa
zdravstvenim osiguranjem, progresivnog ili regresivnog sistema oporezivanja, kao i čitav niz
drugih pitanja.

Odnosi medicine kao znanosti i zdravstvenog sistema. Razlike u medicinskom rasuĎivanju u

svezi sa pružanjem zdravstvene zaštite ukazuju na široke varijacije u pristupu liječnika. To je
rezultiralo nizom aktivnosti koje se nazivaju «procjena tehnologije u zdravstvenoj zaštiti»,
«medicina bazirana na dokazima», «ispitivanje ishoda» i «osiguranje kvaliteta zaštite». Sve
pomenute aktivnosti kao zajednički cilj imaju poboljšanje ishoda zdravstvene zaštite, te se
često nazivaju i «pokret ishoda» («outcomes movement»). Jedna od definicija socijalne
medicine naših autora kaže da se radi o akademskoj disciplini koja se bavi aplikacijom
medicinskih saznanja u praksi zdravstvene zaštite stanovništva (Smajkić, 1997).

Odnosi pojedinca i medicine kao znanosti. Medicina kao dio znanosti distribuira niz
informacija o zdravlju i bolesti ka stanovništvu u cijelini koristeći se različitim putevima
komuniciranja. MeĎutim, sama kognitivna komponenta nije dovoljna da promijeni ponašanje
pojedinca. U takvim situacijama često koristimo tri pojma, kao što su znanje, stav i praksa
ponašanja pojedinca glede nekog od faktora rizika, npr. pušenja. Čovjek može raspolagati
znanstvenom informacijom da pušenje može rezultirati narušenim zdravljem, ali pri tome
imati stav da razina rizika za obolijevanjem nije tako visoka, jer svaki pušač nužno ne oboli
od neke od bolesti koje su u svezi sa pušenjem. Kao rezultat takvog stava pojedinca, praksa
njegovog ponašanja će biti konzumiranje cigareta. Pored toga, ljudi imaju veoma različite
percepcije o vrijednosti zdravlja, polazeći od vjerovanja o dužini života kao sudbini do
svjesnog investiranja napora u zdrave stilove života. Alternativna medicina je uvijek imala
manji ili veći utjecaj na stavove i praksu pojedinca tijekom bolesti.

6
Odnosi društva i medicine kao znanosti. Kako u javnosti, tako i u stručnim krugovima, se
kontinuirano vode rasprave o potrebi genetskih istraživanja, te kloniranja čovjeka i drugih
organizama. Pored toga, aktuelne su teme umjetne oplodnje, abortusa, vještačkog održavanja
u životu, eutanazije, presaĎivanja organa, itd. Uticaj društva na istraživanja se uglavnom
realizira kroz znanstvenu politiku i alokaciju resursa, kreiranje javnog mnijenja i legislativne
mjere. Sa druge strane se znanost i struka u obrani svojih interesa često koriste fenomenom
tzv. profesionalne autonomije. Profesionalna autonomija je zasnovana u velikoj mjeri na
ekskluzivnom posjedovanju znanja i ekspertize. To nas vodi do Shaw-ove dobro poznate
definicije koja kaže „profesija je konspiracija protiv nestručnih ljudi“. Autonomija je
privilegija koju je profesija postigla za sebe i koja je dozvoljena od strane društva. U
interpretacijama tih interakcija značajna su potpora socijalnoj medicini znanja iz etike,
sociologije, politike, religije, odnosa sa javnošću, itd.

Determinante zdravlja. Zdravstveni djelatnici često nerado prihvataju konstataciju da ključne

determinante zdravlja leže izvan kompetencija zdravstvenog sektora. Koncept razvoja
zdravlja ima mnogo sličnosti sa ekonomskim razvojem. Oba pomenuta procesa su rezultat
aktivnosti koje uključuju mnoge sektore društva, kao i populaciju u cjelini, kroz individualne i
kolektivne odluke i akcije. Interesantna je procjena Svjetske zdravstvene organizacije da je
doprinos medicinskih usluga dobro razvijenog zdravstvenog sistema na poboljšanju zdravlja
stanovništva svega 10%, a ostatak je rezultat rada drugih sektora. Svjetska zdravstvena
organizacija nedavno komentira da je najvažniji medicinski napredak u XIX stoljeću bilo
otkriće da se zarazne bolesti uveliko mogu pripisati uvjetima okoliša, te se mogu prevenirati
kontrolom faktora koji im pogoduju. MeĎutim, najznačajnije otkriće XX stoljeća je spoznaja
da je ta ista konstatacija tačna za mnoge nezarazne bolesti. Termin «okoliš» se ovjde koristi u
svom najširem smislu, uključujući socio-ekonomske, fizičke i psiho-socijalne faktore.

Shema 1.2.: Determinante zdravlja

7
Glavne determinante zdravlja koreliraju s uvjetima življenja, faktorima okoliša, stilovima
života i biološkim faktorima, kao što su starost, spol i nasljeĎivanje (šema 1.2.). Tako npr.
politika u oblasti stanovanja, poljoprivrede, edukacije, uvjeta rada, zapošljavanja, vode i
sanitacije, transporta, fiskalnih propisa i socijalne skrbi, često ima veći utjecaj na zdravlje
stanovništva nego zdravstveni sektor. Stoga je osobito važno naglasiti značaj intersektorse
suradnje u zaštiti zdravlja stanovništva, koja bi se, sukladno Deklaraciji iz Otawe, trebala
temeljiti na 5 oblasti za intervenciju, a to su: kreiranje zdravih javnih politika, kreiranje
održivog okoliša, jačanje akcije zajednice, razvoj osobnih vještina u javnom zdravstvu i
reorjentacija zdravstvenih usluga.

8
 Nezaposlenost kao javno-zdravstveni problem. Nezaposlenost će predstavljati značajan
problem u Bosni i Hercegovini u budućnosti. Brojne znanstvene studije su pokazale da se
dugoročna nezaposlenost može smatrati kao zdravstveni hazard per se, bilo da rezultira
bolestima vezanim za siromaštvo, ili pak, u dobro razvijenim sistemima socijalne
sigurnosti, psihosocijalnim bolestima (kardiovaskularne bolesti i mentalni problemi).
Zdrava politika zapošljavanja podrazumijeva inicijativu selektivnog kreiranja radnih
mjesta za one s najvećim rizikom od posljedica nezaposlenosti, kao i adekvatnog sistema
financijske potpore. Nezaposlenost, zajedno s narušenim socijalno-ekonomskim
determinantama zdravlja, ili bez njih, često rezultira izborom nezdravog stila života
velikog broja ljudi, osobito u siromašnijim slojevima stanovništva. Stoga je evidentan
porast pušenja, konzumiranja alkohola i opojnih droga, nezdrave ishrane i nedostatne
fizičke aktivnosti, što konzekventno rezultira pojavom masovnih hroničnih nezaraznih
bolesti. Financijska nedostupnost zdravstvenih usluga za siromašne čest je razlog
odlaganja zahtjeva za zdravstvenim uslugama, sve do trenutka kada su simptomi bolesti
već uznapredovali i kada je tretman bolesti skuplji.

1.4. Razvoj posebnih struka

Tijekom razvoja zdravstvene zaštite i napretka medicine nakon Drugog svjetskog rata
interesantno je primijetiti nekoliko važnih tendencija. Prvo, očito je da se zanimanje za
socijalno-medicinske aspekte zdravstvene zaštite širi. Drugo, pojavljuju se nove struke u
kojima se razvijaju pojedini sadržaji koji su nekada bili unutar socijalne medicine. Uslijed
interdisciplinarnosti predmeta ili metoda istraživanja, javljali su se pokušaji da se te nove
struke prikažu kao dijelovi drugih znanosti, kao npr. društvenih – sociologija, ekonomija,
menadžment i sl.

Socijalna medicina je multidisciplinarna akademska disciplina, koja se koristi znanjima ili je

razvila niz svojih subdisciplina ili subspecijalizacija, kao što su npr. medicinska sociologija,
medicinska psihologija, demografska statistika, medicinska antropologija, zdravstveni
menadžment, zdravstvena statistika, zdravstvena ekonomika, zdravstvena politika, itd.
Metode istraživanja su takoĎer veoma različite i korespondiraju sa prirodom problema koji je
predmet istraživanja, a to su uglavnom slijedeće:

o epidemiološke metode;
o demografske metode;
o sociološke metode;
o antropološke metode;
o metode zdravstvene ekonomike;
o psihološke metode;
o komunikološke metode.

Epidemiologija, kao jedna od bazičnih javno-zdravstvenih disciplina, predstavlja istraživanje

naravi, uzroka, kontrole i determinanti učestalosti i rasporeda bolesti i nesposobnosti u
ljudskim zajednicama. To uključuje obilježavanje distribucije zdravstvenog stanja, bolesti i
drugih zdravstvenih problema prema dobi, spolu, geografskom rasporedu; objašnjenje
distribucije neke bolesti obzirom na njene uzročne faktore, te procjenjivanje i objašnjavanje
utjecaja kontrolnih mjera, kliničke intervencije i zdravstvene službe na bolesti i druge
probleme.

Higijena ili zdravstvena ekologija je disciplina koja se bavi ispitivanjima utjecaja faktora
životnog okoliša na zdravlje ljudi, kao i mogućnostima prevencije štetnih posljedica takvih
9
utjecaja. Pod životnim okolišem u ovom se smislu podrazumijevaju čimbenici kao što su zrak,
voda, tlo, hrana, toplinski čimbenici, zračenje, karcinogeni, stanovanje, itd.

Sociologija se kao društvena znanost bavi istraživanjem društvenih uzroka i posljedica

ljudskog ponašanja. Medicinska sociologija se bavi društvenim uzrocima i posljedicama
zdravlja i bolesti. Predstavlja područje sociologije koje primjenjuje sociologijski pristup,
koncepte, teorije i metodologije na pojave što su povezane s ljudskim zdravljem i bolešću.
Koristi znanja prema kojima zdravlje i bolest smješta u društveni, kulturalni i biheivioralni
kontekst. Neka od značajnih oblasti interesa medicinske sociologije su slijedeća:

o distribucija bolesti meĎu različitim populacijskim skupinama;

o ponašanja ili aktivnosti koje poduzimaju pojedinci kako bi održali, poboljšali ili
ponovo uspostavili zdravlje, podnosili bolest, nesposobnost i invalidnost;
o stavovi i uvjerenja o zdravlju, bolesti, o davaocima zdravstvenih usluga i medicinskim
organizacijama;
o medicinska zanimanja i profesije, te organiziranje, financiranje i pružanje medicinskih
usluga;
o medicina kao društvena institucija i njen odnos prema drugim društvenim
institucijama;
o kulturalne vrednote i društvena odgovornost prema zdravlju, bolesti i
onesposobljenosti;
o uloga društvenih faktora u etiologiji bolesti, osobito funkcionalnih i emocionalnih
poremećaja, te stresogenih bolesti.

Antropologija počinje svoje istraživanje pitajući se o etničkoj i kulturnoj pripadnosti

odreĎenih ljudi, o njihovim vjerovanjima i praksama, njihovim vrednotama i pretpostavkama.
Antropološke karakteristike pojedinaca su rezultanta djelovanja, kako čimbenika okoliša kroz
niz generacija neke populacijske skupine, tako i genetskih i nasljednih karakteristika. Opće je
poznata činjenica da postoji sklonost u nekim obiteljima ka obolijevanju od malignih tumora,
dijabetesa ili moždanog udara, dok u drugim obiteljima to ne nalazimo.

Zdravstvena ekonomika predstavlja oblast socijalne medicine koja se bavi modelima

financiranja zdravstvene zaštite, te utjecajem tih modela na ponašanje zdravstvenih djelatnika
tijekom pružanja zdravstvenih usluga. Ova oblast socijalne medicine se osobito bavi
raspodjelom oskudnih resursa u zdravstvu i odreĎivanjem prioriteta. Stoga je zdravstvena
ekonomika multidisciplinarna oblast, koja pored znanja iz ekonomije uključuje i znanja iz
organizacije zdravstva, psihologije, menadžmenta na mikro- i makro-razini, te etičkih
vrijednosti u zdravstvenoj zaštiti.

Socijalna medicina ostaje u nas matičnom disciplinom koja se razvija kao stalni integrativni
faktor, naglašavajući zdravstvene potrebe, zaštitu i ulogu čovjeka kao društvenog bića. Ona se
teorijski i praktički bavi utjecajem socijalnih faktora na pojavu zdravlja i bolesti, i na
organiziranje zdravstvene zaštite. Njena je funkcija važna zbog toga što treba povezati
rezultate pojedinih novih disciplina, naglasiti njihovo zajedništvo, osobito stoga što se
pojedine nove struke udaljavaju ne samo metodološki, nego i u temeljnim shvatanjima.

1.5. “Novo javno zdravstvo” i suvremeni trendovi socijalne medicine

Osamdesetih godina XX stoljeća se počelo naglašavati “novo javno zdravstvo”, koje slijedi
tradicionalnu definiciju javnoga zdravstva. Poslije višegodišnjeg sužavanja pojma na pitanja
osiguranja zdrave okoline, javno zdravstvo ponovno poprima šire značenje. Na porast

10
važnosti i na sadržaj novoga javnog zdravstva utjecala su dva čimbenika: (1) veći udjel
različitih stručnih disciplina izvan djelokruga medicine na stvaranje i rješavanje ekoloških i
zdravstvenih problema, te (2) pojava laičkih i političkih pokreta koji su tražili izravno
sudjelovanje različitih socijalnih skupina u odlučivanju o uvjetima života, zaštiti okoliša
(pokret “zelenih”), unapreĎenju zdravlja i praksi zdravstvene zaštite. Tako (novo) javno
zdravstvo postaje širi pojam. Medicinu se promatra samo kao jednu od komponenti zaštite
zdravlja. Pojam “novo javno zdravstvo” obuhvata promociju zdravlja putem: intersektorskog
djelovanja; jačanja preventivnih aktivnosti; i reorjentacijom tradicionalnih usluga javnog
zdravstva.

Razvoj vještina javnog zdravstva je neophodan za osiguranje zdravstvenih potreba populacije,

a potom za dizajniranje, implementaciju i evaluaciju odgovarajućih intervencija kao odgovor
na takve potrebe. MeĎutim, takve vještine su relativno oskudne u mnogim evropskim
zemljama. Dobro educirano osoblje u javnom zdravstvu može odigrati značajnu ulogu, kako
kroz zdravstveni sektor, tako i ostale, podržavajući razvoj intersektorskih politika i
osiguravajući da politika zdravstvene zaštite zadrži fokus na poboljšavanju zdravlja
populacije.

Dokazi iz zemalja, u kojima su usluge javnog zdravstva dobro razvijene, sugeriraju da one
mogu značajno doprinijeti razvoju zdravih javnih politika. U drugim zemljama, bilo zbog
oskudnosti odgovarajućih vještina ili organizacionih slabosti, usluge javnog zdravstva su
često nesposobne da realiziraju svoje potencijale. Iskustvo sugerira da usluge javnog
zdravstva mogu postati najefektivnije putem reorjentacije aktivnosti u odreĎenim oblastima.
Tako npr. u oblasti zaraznih bolesti i zdravlja okoliša, takva reorjentacija podrazumijeva
korišćenje suvremenih epidemioloških metoda za procjenu utjecaja raznih agenasa na razini
populacije, radije nego zastarjelih laboratorijskih pristupa takvom nadzoru. U oblasti
promocije zdravlja nužna je reorjentacija od politika baziranih na edukaciji ka onima koje
pomažu individui da napravi izbor zdravog stila života. Usluge javnog zdravstva takoĎer
imaju značajnu ulogu u evaluaciji efektivnosti zdravstvenih usluga, kao i dizajniranju i
implementaciji odgovarajućih efikasnih, pravičnih i humanih zdravstvenih usluga. Takav
pristup se značajno razlikuje od tradicionalne uloge javnog zdravstva da osigurava usluge za
sve one na marginama društva, kao što su siromašni slojevi i rješava probleme zaraznih
bolesti. Suprotno takvoj ulozi je sudjelovanje u planiranju i osiguranju najznačajnijih usluga
zdravstvene zaštite. U mnogim zemljama tradicionalna uloga javnog zdravstva nestaje, jer je
integrirana u sveobuhvatnu primarnu zdravstvenu zaštitu.

Procesi reforme zdravstva nude vrijednu priliku za jačanje infrastrukture javnog zdravstva, za
definiranje prioriteta unutar zdravstvene politike vezanih ne samo za zdravstvenu zaštitu nego
i za determinante zdravlja i unaprjeĎenje zdravlja; za jačanje procesa promocije zdravlja i
intersektorskh strategija, i za reorjentaciju usluga javnog zdravstva ka podršći uslugama
zdravstvene zaštite za postizanje zdravlja.

11
 2. Pojam zdravlja i bolesti

2.1. Uvodne napomene

Gotovo svi udžbenici socijalne medicine i javnog zdravstva, te njima srodnih disciplina,
imaju u svome sadržaju temu posvećenu konceptu ili definicijama zdravlja i bolesti.
Granice između stanja zdravlja i bolesti su vrlo često nejasne u praksi zdravstvene zaštite
stanovništva, ali osobito kada se posmatraju iz sociološkog ili psihološkog aspekta, kako
društva, tako i pojedinca. Stoga je jedno od najintrigantnijih pitanja u istraživanju
zdravlja njegovo definiranje. Tu teškoću mnogi autori zaobilaze tako što implicitno
pretpostavljaju ili eksplicitno određuju da je zdravlje odsutnost bolesti. Takva definicija
se temelji na konceptu bio-determinizma, te je veoma udaljena od prihvatljivih
socioloških koncepcija.

Iako su stavovi profesionalaca o važnosti definiranja zdravlja veoma različiti, praktične

implikacije nužno nameću potrebu detaljnog bavljenja ovim problemom. Pored kliničke
medicine i javnoga zdravstva, pojam zdravlja i bolesti je od interesa za razne druge
znanosti, kao što su npr. pravo, ekonomija, sociologija, psihologija, kriminalistika,
teologija, filozofija, itd. Sociološka stajališta o stanju bolesti izuzimaju pojedinca od
društvene odgovornosti u suvremenom društvu, što se dotiče prava iz zdravstvenog i
mirovinskog osiguranja, te makro-ekonomskih pitanja o razini produktivnosti populacije
u cjelini. Jedna od važnih praktičnih vrijednosti postavljanja granice između zdravlja i
bolesti u javnom zdravstvu se nalazi u procesu definiranja „potrebne zdravstvene zaštite”,
tj.dileme zdravstvenih vlasti i zdravstvenih osiguranja u što uložiti novac iz obveznog
zdravstvenog osiguranja. Raspolaganje sredstvima javne društvene potrošnje predstavlja
pitanje od izuzetne socijalne odgovornosti.

Kakav je odnos zdravlja i dobrog osjećanja ? Je li prijeko potreban subjektivni osjećaj

zadovoljstva i poleta da bismo neko stanje smatrali zdravim? Znamo, na primjer, da nam
se naknadno čini kako je neko razdoblje bilo puno zadovoljstva, a dok smo proživljavali
to razdoblje nismo to osjećali. Ima i mnogih drugih primjera prema kojima zdravlje i
osjećaj zadovoljstva nisu istovjetni. Dobro osjećanje je obično uvjetovano zdravljem,
premda se čovjek može dobro osjećati i kad nije zdrav.

Razlike su između stanja dobrog osjećanja (“wellness”) i zdravlja u tome što je dobro
osjećanje (a) kontinuirani proces, dok zdravlje označava jedno stanje na kontinuumu
zdravstvenog stanja između zdravlja i bolesti; (b) dobro osjećanje neposredno zahtijeva
aktivnost i inicijativu čovjeka, a zdravlje je dijelom čovjeku dano katkad unatoč njegovu
ponašanju; (c) dobro osjećanje je povezano s uspješnim razvitkom i učenjem, a zdravlje
se pojavljuje nezavisno od toga; (d) pojedinac se može dobro osjećati, dok u isto vrijeme
ima određene simptome bolesti. Prema tome, stanje dobrog osjećanja je šire i više od
zdravlja.

1
Pojam zdravlja vezan je uz pozitivne ljudske i životne vrijednosti. Poznata je uzrečica
„Zdravlje je najveće blago!“. U shvaćanje zdravlja utkana su dva ljudska sna. Jedan je da
postignemo ono čemu težimo, što nam zdravlje omogućuje, a drugi je da razvijemo
najbolju ravnotežu različitih sposobnosti, što će nam omogućiti najviše od života.

2.2. Determinante zdravlja

Zdravstveni djelatnici često nerado prihvataju konstataciju da ključne determinante

zdravlja leže izvan kompetencija zdravstvenog sektora. Koncept razvoja zdravlja ima
mnogo sličnosti sa ekonomskim razvojem. Oba pomenuta procesa su rezultat aktivnosti
koje uključuju mnoge sektore društva, kao i populaciju u cjelini, kroz individualne i
kolektivne odluke i akcije. Interesantan je podataka da se doprinos medicinskih usluga
dobro razvijenog zdravstvenog sistema na poboljšanju zdravlja stanovništva procjenjuje
na svega 10%, a ostatak je rezultat rada drugih sektora.

Svjetska zdravstvena organizacija nedavno komentira da je najvažniji medicinski

napredak u XIX stoljeću bilo otkriće da se zarazne bolesti uveliko mogu pripisati
uvjetima okoliša, te se mogu prevenirati kontrolom faktora koji im pogoduju. Međutim,
najznačajnije otkriće XX stoljeća je spoznaja da je ta ista konstatacija tačna za mnoge
nezarazne bolesti. Termin «okoliš» se ovjde koristi u svom najširem smislu, uključujući
socio-ekonomske, fizičke i psiho-socijalne faktore.

Glavne determinante zdravlja koreliraju s uvjetima življenja, faktorima okoliša, stilovima

života i biološkim faktorima, kao što su starost, spol i nasljeđivanje (šema 1.2.). Tako
npr. politika u oblasti stanovanja, poljoprivrede, edukacije, uvjeta rada, zapošljavanja,
vode i sanitacije, transporta, fiskalnih propisa i socijalne skrbi, često ima veći utjecaj na
zdravlje stanovništva nego zdravstveni sektor. Stoga je osobito važno naglasiti značaj
intersektorse suradnje u zaštiti zdravlja stanovništva, koja bi se, sukladno Deklaraciji iz
Otawe, trebala temeljiti na 5 oblasti za intervenciju, a to su: kreiranje zdravih javnih
politika, kreiranje održivog okoliša, jačanje akcije zajednice, razvoj osobnih vještina u
javnom zdravstvu i reorjentacija zdravstvenih usluga.

Odnos između ekonomskog razvoja i zdravlja se može okarakterizirati s dva termina, a to

su «ekonomija zdravlja» i «zdravlje ekonomije». Perspektiva «ekonomije zdravlja» se
fokusira na efekte slabog zdravlja i rane smrti na ekonomski razvoj, te na gubitak
produktivnosti. Mnoge zemlje su primarno zabrinute za financijske troškove zdravstvenih
usluga, i šeme socijalne sigurnosti, prije nego sveukupne troškove bolesti i rane smrti,
kako za društvo, tako i za pojedince. «Zdravlje ekonomskih strategija» se fokusira na
zdravstvene efekte raznih ekonomskih politika. Glavni kriterij za prosuđivanje
zdravstvenih efekata ekonomskih politika je kako one utječu na vulnerabilne skupine u
stanovništva. Tako npr. socijalna oskudica, s ekonomskim nejednakostima i uvjetima
stanovanja, čak i u najrazvijenijim zemljama evropske regije, rezultira nižom očekivanom
dužinom života (oko 7 godina) i većom dojenačkom smrtnošću (oko 2,5 puta) u nižim
socijalnim klasama.

2
Nezaposlenost će predstavljati značajan problem u BiH u budućnosti. Brojne znanstvene
studije su pokazale da se dugoročna nezaposlenost može smatrati kao zdravstveni hazard
per se, bilo da rezultira bolestima vezanim za siromaštvo, ili pak, u dobro razvijenim
sistemima socijalne sigurnosti, psihosocijalnim bolestima (kardiovaskularne bolesti i
mentalni problemi). Zdrava politika zapošljavanja podrazumijeva inicijativu selektivnog
kreiranja radnih mjesta za one s najvećim rizikom od posljedica nezaposlenosti, kao i
adekvatnog sistema financijske potpore. Nezaposlenost, zajedno s narušenim socijalno-
ekonomskim determinantama zdravlja, ili bez njih, često rezultira izborom nezdravog
stila života velikog broja ljudi, osobito u siromašnijim slojevima stanovništva. Stoga je
evidentan porast pušenja, konzumiranja alkohola i opojnih droga, nezdrave ishrane i
nedostatne fizičke aktivnosti, što konzekventno rezultira pojavom masovnih hroničnih
nezaraznih bolesti. Financijska nedostupnost zdravstvenih usluga za siromašne čest je
razlog odlaganja zahtjeva za zdravstvenim uslugama, sve do trenutka kada su simptomi
bolesti već uznapredovali i kada je tretman bolesti skuplji.

2.3. Definicije zdravlja

Definiranjem zdravlja bave se razne ustanove i pojedinci, kao što su npr. Svjetska
zdravstvena organizacija, zakonodavci, javno-zdravstveni radnici, ministarstva zdravstva,
fondovi zdravstvenog osiguranja, poslodavci, liječničke i sestrinske udruge, sociolozi,
psiholozi, liječnici, pacijenti, itd. Zbog toga postoji veliki broj različitih definicija i
shvaćanja zdravlja, koja često imaju različiti vrijednosni ili idejni sadržaj, te različite
praktične implikacije. Dakle, tijekom procesa definiranja zdravlja potrebno je poznavati i
svrhu tog procesa. Svrha može biti različita prema namjeni (znanstvene, političke ili
praktične stručne potrebe) i razini apstrakcije (teorijska ili primjenjiva).

Postoje razlike između zdravlja pojedinca i zdravstvenog stanja stanovništva, između

„iskustvenoga“ („subjektivnoga“) i dijagnosticiranoga („objektivnoga“) zdravlja, te
između laičkoga i profesionalnoga shvaćanja zdravlja. Stoga je moguće sistematizirati
mnoštvo različitih shvaćanja, definicija i koncepata zdravlja koristeći model koji polazi
od slijedećih dihotomija :

o Idealno-tipske nasuprot normativnim definicijama;

o Bio-medicinske nasuprot socijalno-medicinskim definicijama;
o Laičke nasuprot profesionalnim definicijama;
o Statičke nasuprot dinamičkim definicijama;
o Strukturalno-funkcionalne nasuprot adaptacijskim definicijama.

Daleko najpoznatija definicija zdravlja, koju možemo smatrati idealno-tipskom, zapisana

je u Ustavu Svjetske zdravstvene organizacije (1948): “Zdravlje je stanje potpunoga
tjelesnoga (fizičkoga), duševnoga i socijalnoga blagostanja, a ne samo odsutnost
bolesti i iznemoglosti.” Gotovo identična varijanta definicije se koristi u čuvenoj
Deklaraciji SZO iz Alma Ate (1978): “Zdravlje nije puko nepostojanje bolesti, već stanje
potpunog fizičkoga, mentalnoga, duhovnoga i socijalnoga blagostanja.” Elementi
definicije SZO koji se najčešće ističu kao pozitivni su slijedeći:

3
 o negiranje bio-medicinskoga redukcionizma u shvaćanju zdravlja;
o određenje zdravlja kao osobnoga i društvenoga dobra, postignuća,
blagostanja;
o implicitno negiranje ekskluzivnoga prava liječnika na davanje konačnih
procjena o stanju zdravlja.

Elementi definicije SZO koji su predmet kritike su slijedeći:

o utopizam – u najširem smislu riječi (nerealnost, transcendentnost,

izvanvremenost);
o statičnost – određivanje zdravlja kao stanja, a ne kao procesa;
o idealizam – visoko određeni kriteriji zdravlja ostavljaju “bolesnima” najveći
dio pojedinaca;
o rigidnost – zdravlje i bolest su apsolutne i fiksne kategorije koje se ne mogu
stupnjevati (a zapravo je obratno).

Svjetska zdravstvena organizacija prihvatila je korištenje idealno-tipskih definicija i

utopijskoga diskursa za stalnu praksu u svojoj doktrini, dokumentima i retorici. Tako u
njenom poznatom dokumentu “Zdravlje za sve do 2000.godine” piše: “Glavni društveni
cilj država-članica i SZO-a treba biti da svi građani svijeta do 2000.godine postignu
razinu zdravlja koja će im omogućiti da vode društveno i gospodarski produktivan
život.”. Definicije SZO uz fizičku i mentalnu komponentu zdravlja uključuju i socijalno
blagostanje, koje se može definirati kao “stanje mira i sigurnosti u kojem svaki čovjek
bez obzira na rasu, na vjeru, na politička uvjerenja i na spol ima pravo na obrazovanje, na
rad, na odmor i na zdravstvenu zaštitu, što mu daje mogućnost da živi harmonično u
zdravoj okolini.” (Grmek, 1996).

Korištenje idealno-tipskih definicija vrlo je uobičajeno i izvan SZO. Svjetski savez za

duševno zdravlje još je 1947.godine ovako definirao duševno zdravlje: “Duševno je
zdravlje stanje koje omogućuje optimalan psihički, intelektualni i osjećajni (emocionalni)
razvoj pojedinca u onoj mjeri u kojoj je taj razvoj u skladu s razvojem drugih pojedinaca.
Zdravo je društvo ono društvo koje omogućuje takav razvoj svim svojim članovima,
osiguravajući u isto vrijeme svoj vlastiti razvoj i toleranciju prema drugim društvima.”

Za Erich-a Fromm-a (1989) duševno zdrava je produktivna i neotuđena osoba; osoba koja
se prema svijetu odnosi s ljubavlju i koja vlastiti razum koristi za objektivno prihvatanje
stvarnosti; koja sebe doživljava kao posebni entitet i koja u isto doba suosjeća s drugim
ljudima; osoba koja odbacuje iracionalni autoritet; osoba koja svojevoljno prihvaća
racionalni autoritet svijesti i razuma; osoba koja je u procesu rađanja tokom cijeloga
života i koja život smatra najdragocijenijom šansom kojom raspolaže.

Javno-zdravstveni djelatnici i stručnjaci u području socijalne medicine, pa i mnogi

medicnski sociolozi, smatraju kako je kliničko ili bio-medicinsko definiranje zdravlja
nepotpuno ili sasvim pogrešno. Taj je stav u načelu ispravan. Tipologizaciju
višedimenzionalnoga zdravlja postavio je poznati medicinski sociolog Frederic Wolinsky
(1988). Svoj analitički model nazvao je trodimenzionalnom koncepcijom zdravlja.

4
Uzimajući za polazište citiranu definiciju SZO-a, Wolinsky zdravlje konceptualizira kao
kocku čiji bridovi i volumen određuju medicinsku, psihološku i socijalnu dimenziju
definicije.

Shema 2.1.: Trodimenzionalni prikaz zdravlja, Wolinsky (1988)

Unutar trodimenzionalne kocke svaka je dimenzija zdravlja podijeljena na pola. Time

nastaje osam manjih kocaka i svaka od njih predstavlja neki od mogućih zdravstvenih
statusa pojedinca. Samo dva od osam zdravstvenih statusa (normalno zdravlje i ozbiljna
bolest) mogu biti pouzdano određeni (etiketirani), jer jedino u tim slučajevima postoji
potpuna sukladnost kroz sve tri dimenzije. Autor zaključuje kako se, kombinacijom svih
mogućnosti, zdravlje pojedinca može pojaviti u osam različitih oblika (shema 2.1.).

Tabela 2.1.: Osam zdravstvenih statusa u tri dimenzije, Wolinsky (1988)

Zdravstveno Oznaka Psihološka Fizička Socijalna

stanje dimenzija dimenzija dimenzija
1 Normalno zdrav Zdrav Zdrav Zdrav
2 Pesimističan Bolestan Zdrav Zdrav
3 Socijalno bolestan Zdrav Zdrav Bolestan
4 Hipohondar Bolestan Zdrav Bolestan
5 Fizički bolestan Zdrav Bolestan Zdrav
6 Mučenik Bolestan Bolestan Zdrav
7 Optimist Zdrav Bolestan Bolestan
8 Ozbiljno bolestan Bolestan Bolestan Bolestan

Wolinsky zatim opisuje osnovne odlike pojedinaca koji pripadaju jednom od osam
logički tipologiziranih zdravstvenih stanja (tabela 2.1.):

Zdravstveno stanje 1: normalno zdrav. Normalno je zdrav onaj čovjek čije je stanje
moguće ocijeniti zadovoljavajućim s obzirom na sve tri dimenzije. Biti normalno zdrav,
ne znači naravno, biti savršeno zdrav, jer je takvo zdravlje samo ideal.

5
Zdravstveno stanje 2: pesimist. Oznaku pesimist pripisujemo pojedincu koji vjeruje da je
fizički i/ili socijalno bolestan, iako medicinsko i socijalno vrijednovanje kazuje suprotno.
Pesimist će, vjerojatno, nastaviti raditi na shvaćanjima i koncepcijama svojih medicinskih
i/ili socijalnih evaluatora u namjeri da bi na kraju potvrdio vlastitu procjenu.

Zdravstveno stanje 3: socijalno bolestan. Socijalno bolesnim smatramo pojedinca koji

pokazuje pozitivnu procjenu medicinskog i psihološkog stanja, ali negativnu procjenu
socijalnog stanja. Primjer je trudna neudana žena u američkom društvu. Ona se smatra
zdravom i bez ikakvih medicinskih komplikacija (trudnoća se općenito ne smatra bolešću
već „drugim stanjem”). Međutim, takva se žena obično smatra socijalno bolesnom, te joj
se ne dopušta da izvršava svoje normalne društvene obveze i uloge. Najnoviji je primjer
takvog stava odluka američkih prosvjetnih vlasti da se trudne neudane učiteljice upućuju
na prisilni odmor, jer se smatra društveno neprihvatljivim da kao takve (neudane, a
očekuju dijete) obavljaju nastavničke poslove.

Zdravstveno stanje 4: hipohondar. Hipohondar je osoba koja je zdrava u medicinskom,

ali bolesna u psihološkom i socijalnom smislu. Za razliku od „pesimista”, koji nastavlja
obavljati i izvršavati svoje normalne društvene zadatke i uloge, hipohondar se smatra
nesposobnim da to čini. Ta nesposobnost rezultat je uspješnog predstavljanja sebe kao
„bolesnog“svojim socijalnim evaluatorima (poslodavcu, članovima obitelji, itd.). Što
češće hipohondar izabire „put u bolest“ i izbjegavanje društvenih obveza, to je
vjerojatnije da će mu spomenuta oznaka postati trajnom.

Zdravstveno stanje 5: medicinski (fizički) bolestan. Oznaku medicinski (fizički) bolestan

pripisujemo onim pojedincima koji, iako prema medicinskim kriterijima bolesni, sebe
ocjenjuju zdravima i nastavljaju „normalno“obavljati svoje društvene uloge i zadaće.
Primjer takvog tipa zdravstvene svijesti moguće je pronaći osobito u tradicionalnim
kulturama. Medicinski sociolog David Mechanic (1978) opisao je kako američki farmeri
nastoje negirati vlastite zdravstvene tegobe i bolesti tako dugo dok mogu obavljati
uobičajne poslove. Pošto su sposobni izvršavati svoje normalne društvene uloge i
poslove, moguće ih je smatrati socijalno zdravima. Svakako, postoje i takve bolesti i
takve osobe, koje uprkos svojoj bolesti (a ona može biti vrlo teška – npr. leukemija ili
karcinom pluća) snagom volje ili zbog trenutne remisije bolesti, sebe smatraju zdravima i
normalno obavljaju vlastite poslove.

Zdravstveno stanje 6: mučenik. Oznaku „mučenik“ pripisujemo pojedincima koji su

medicinski ocijenjeni bolesnima zbog neke neizlječive bolesti, i koji su svjesni svog
stanja, pa i moguće smrti, ali i dalje nastavljaju obavljati svoje društvene uloge i zadaće
roditelja, spisateljice, liječnika, članice parlamenta, domaćina, majke, itd.

Zdravstveno stanje 7: optimist. Optimistom smatramo osobu koja sebe drži zdravom
unatoč suprotnom vrednovanju njegovog medicinskog i socijalnog stanja. Najočitiji
primjer optimist – stara osoba. Socijalno, stara osoba, u pravilu, ne može obavljati
najveći dio uloga koje je obavljala tokom cijelog prethodnog života. Medicinski, starenje
je povezano s cijelim nizom degenerativnih, kroničnih, pa i akutnih bolesti. Psihološki,

6
dobar dio starijih osoba sebe smatra zdravima i sposobnima za normalan socijalni, čak i
profesionalni život. Starački optimizam se dijelom može opravdati fenomenom kojeg je
uočio Maddox (1964) da ljudi u pravilu vlastito zdravlje procjenjuju u poređenju sa
svojim vršnjacima.

Zdravstveno stanje 8: ozbiljno bolestan. Kao i u slučaju vrijednovanja potpuno zdrave

osobe, jednostavno je procijeniti tko je ozbiljno bolestan, jer je takva osoba medicinski,
socijalno i psihološki u teškom stanju.

Koncept zdravlja kao prilagodbe teorijski počiva na ideji homeostaze, sposobnosti

organizma da spontano reagira na izazove okruženja, tj.sposobnosti tijela za prilagodbu i
mobilizaciju rezervi u raznim situacijama. Jedna od takvih definicija domaćih autora
elaborira ulogu mehanizama kompenzacije, tolerancije i adaptacije, gdje kompenzacija
predstavlja inkorporaciju patološke promjene do određenog stepena, tolerancija
psihološku vezu organizma sa djelovanjem ataka i adaptacija trajno podešavanje
organizma tekućim stanjima i promjenama. Temeljem takvih postavki Prof.dr Tomislav
Hrabač je predložio slijedeću definiciju (1979): „Zdravlje je fizičko, mentalno i socijalno
stanje kompenzacije, tolerancije i adaptacije, koje uključuje izvjestan procenat
morbiditeta do određene granice, koju pojedinac i sredina ne osjećaju kao manifestaciju
morbidnog stanja“.

U području definicija koje nastoje istaći značaj psiholoških i socioloških čimbenika u

odnosu na puki bio-medicinski determinizam u nas nalazimo i slijedeću definiciju:
„Zdravlje je subjektivan osjećaj pojedinca o stanju svojih psihičkih i fizičkih kapaciteta
na osnovu kojih se vrše životne aktivnosti i produktivnost, kao i formiranje vlastitog
stava o vrijednostima života“ (Hrabač, 1979).

7
8
Povjerenstvo Vlade Holandije za reformu zdravstva: izviješće o konceptu zdravlja i
potrebnoj zdravstvenoj zaštiti. Ljudi zaista ne trebaju sve ono što žele, a sve potrebe za
zdravstvenom zaštitom nisu jednako važne. Koncept zdravlja stoga predstavlja odgovarajući
standard za određivanje potreba za zdravstvenom zaštitom. Komisija holandske Vlade definira
zdravlje kao „sposobnost da se funkcionira normalno“. Prema ovoj definiciji postoje potrebe
za zdravstvenom zaštitom kada su ljudi ograničeni u njihovom svakodnevnom funkcioniranju
ili kada postoji prijetnja od takvih ograničenja. Svaki koncept zdravlja se može gledati iz tri
perspektive, a to su: individualni, medicinsko profesionalni i društveno orijentirani pristup
(Dunning, 1992).

o Posmatrano iz individualne perspektive zdravlje je povezano s pojmovima

samoodređenja i autonomije. Biti zdrav, znači moći, kao individua u okviru društva
postići ciljeve kojima se teži. To zavisi od nečijih fizičkih i psihičkih sposobnosti, ali
takođe i od onoga što neko želi postići. Iz individualne perspektive, zdravlje se može
opisati kao ravnoteža između onoga što osoba želi i onoga što može postići. Pošto se
ljudi veoma razlikuju, kako u njihovim aspiracijama tako i u mogućnostima, koncept
zdravlja, prema ovom pristupu, označava različite stvari za razne ljude. To znači da će
definicija zdravlja u društvu biti vrlo široka. Stoga ne postoji jasna granica između
zdravstvenih problema i općih životnih i socijalnih problema. Razumljivo je da će
širina individualnog pristupa konceptu zdravlja rezultirati različitim stupnjem zahtjeva
populacije za zdravstvenom zaštitom, kao i razlikama u određivanju prioriteta
osnovne zdravstvene zaštite.

o Medicinsko-profesionalni pristup definira zdravlje kao odsustvo bolesti, gdje se pod

bolešću podrazumijeva devijacija od onoga što je za čovjeka normalna biološka
funkcija. Prema ovoj definiciji postoji jasna razlika između zdravstvene zaštite za
bolesne i socijalnih usluga za ljude koji nisu bolesni, gdje zdravstvena zaštita mora
predstavljati profesionalno pruženu njegu na bazi objektivno definiranih indikacija.
Djelotvornost zaštite se stoga može objektivno definirati putem najvažnijih kriterija,
kao što je opasnost po život i obim normalne biološke funkcije. Biološke funkcije su
upućene na preživljavanje i reprodukciju. To znači da se neplodnost može smatrati za
bolest, a neželjena trudnoća ne. Vještačka oplodnja bi stoga spadala u osnovnu zaštitu,
a inducirani abortus ne. Plastična hirurgija bi predstavljala osnovnu zaštitu samo kada
postoje biološki poremećaji funkcije, a inače ne bi. Moguće je istaći da uski
medicinsko-profesionalni pristup definiciji zdravlja zanemaruje psiho-socijalnu
funkciju individue. Kontracepcija u tom smislu ne bi spadala u potrebnu zaštitu, što se
ne bi moglo primijeniti na društva gdje visoka stopa nataliteta ugrožava ljudski
opstanak.

o Društveno-orijentiran pristup posmatra zdravlje kao mogućnost za svakog člana

društva da funkcionira normalno, a individualno zdravlje je povezano sa mogućnošću
participacije u društvenom životu. Potrebna zdravstvena zaštita, u skladu s ovim
pristupom, omogućava individui da dijeli, održava i popravlja kvalitet života zajedno s
drugim članovima društva. Odgovor na pitanje – što je to potrebna zaštita s
društvenog stanovišta – neće biti isti u svim društvima. Deklarirani interesi društva
uglavnom zavise od socijalno prihvaćenih vrijednosti i normi, koje su istaknute bilo u
Ustavu, prihvaćenim međunarodnim konvencijama ili zakonima o sistemu
zdravstvene zaštite. Svako društvo mora odrediti normativni okvir, unutar kojeg se
može definirati značenje konkretnih interesa društva.

9
2.4. Pojam bolesti

Riječ bolest je staroslavenskog porijekla i dolazi od riječi bol. Pojam bola nije sinonim za
bolest, ali je u veoma bliskoj vezi sa stanjima bolesti i predstavlja jedno od bitnih
obilježja poimanja bolesti. U svakodnevnom životu pojam bola se upotrebljava za
tjelesna i duševna stanja, odnosno kao fizička bol u pojedinim dijelovima organizma ili
kao poremećaj duševnog mira i uobičajenih duševnih stanja individue.

Jedna od definicija bolesti je slijedeća: „Bolest je poremećaj u funkcijama i strukturi

organizma u kome organizam ne može kompenzirati dejstvo uzročnika svojim
obrambenim sposobnostima, što dovodi do prijelaza iz normalnog u bolesno stanje.
Bolesno stanje najčešće se ispoljava osjećajem bola, nesposobnostima za rad,
smanjenjem osjećaja prema životnim zadovoljstvima i strahom za životni opstanak.
Bolest nastupa kao posljedica poremećene harmonične ravnoteže između organizma i
čovjekove okoline, ugrožavajući zdravstveno stanje, kao i sam život.“ (Hrabač,T., 1981).

Simptomi sami po sebi ne predstavljaju bolest, nego samo odgovarajuće znake ili
obilježja njenog ispoljavanja. Simptomi predstavljaju izraz onoga što je već dovelo do
bolesnih poremećaja i što već u različitim oblicima ispoljavanja predstavlja manifestaciju
bolesti. (npr.osip na koži, bol u jednom dijelu ili odgovarajućoj točki organizma, naslage
na sluznicama, gnojni proces, otok, temperatura, itd.).

Sindrom prodrazumijeva grupu simptoma, počevši od tri i više, koji u istovremenom

ispoljavanju najčešće predstavljaju određenu bolest i time olakšavaju njeno
prepoznavanje, odnosno blagovremenu dijagnozu i primjenu potrebnog liječenja.

Definicija dijagnoze bolesti zasniva se na kriterijima i obilježjima koja mogu biti

funkcionalne ili organske prirode i u osnovi predstavljaju konstataciju bitnih anomalija
dotičnog oboljenja. Dijagnostički kriteriji podrazumijevaju odgovarajuća posmatranja i
mjerenja, koja omogućavaju identifikaciju pojedinih oboljenja prema njihovim
definicijama. Ukoliko je sprega između elemenata definicije dijagnoze i dijagnostičkih
kriterija potpunija i čvršća, utoliko je i dijagnoza bolesti temeljitija i točnija.

Dijagnoze bolesti prema svojim definicijama moguće je klasificirati na etiološke – prema

karakteru uzročnika, patoanatomske ili patofiziološke – u smislu organskim promjena
tkiva organizma i kliničko deskriptivne – na osnovu funkcionalnih poremećaja. Definicije
nekih dijagnoza se zasnivaju samo na jednom od obilježja pomenute klasifikacije, a neke
sadrže sva tri obilježja.

Posebno značajno pitanje predstavlja odnos organskih promjena i funkcionalnih

manifestacija bolesti. Rezultati istraživanja koja su vršena na bolesniku tijekom života i
nakon obdukcije poslije smrti, govore o tome da se uvijek i u znatnom dijelu ne
podudaraju pomenuta obilježja, naročito kod kroničnih nezaraznih oboljenja.

10
Većina bolesti prolaze kroz više etapa u svom razvoju. Dinamika razvoja bolesti
podrazumijeva period prije pojave oboljenja u kome djeluju ustanovljeni ili nepoznati
uzročnici, početak bolesti koji se može uočiti dijagnostičkim testovima iako
manifestacija kliničkih simptoma nije jasna, stanje razvijenih i klinički manifestnih
simptoma bolesti, prilagođavanje organizma i stabiliziranje oboljenja ili etapu potpuno
razvijenih simptoma u kojoj je nužna rehabilitacija i druge mjere. Ukoliko se bolest ne
završi potpunim ozdravljenjem ili smrću, ostaju odgovarajuće posljedice, komplikacije,
smanjenje sposobnosti za rad ili invalidnost.

Podjela bolesti vrši se na razne načine, iako je bilo više pokušaja da se sve bolesti
svrstaju po određenom logičkom sistemu. Znanstvenici su pokušali podijeliti bolesti po
organskim sistemima ili po dijelovima tijela, po načinu postanka, kao i po vanjskim
obilježjima, što se nije moglo uvijek i do kraja s uspjehom izvršiti. U udžbenicima i
suvremenim medicinskim publikacijama podjela bolesti se vrši na duševne i tjelesne,
zarazne i nezarazne, akutne i kronične, nasljedne i stečene, dječje, mladalačke, bolesti
zrele dobi i staračke, profesionalne i alergijske bolesti, bolesti pluća, bolesti šake i na
druge načine.

Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti predstavlja službeni

dokument za potrebe zdravstvene statistike i informatike u zdravstvu. Na osnove ove
klasifikacije zdravstvene službe zemalja članica Svjetske zdravstvene organizacije vrše
registraciju bolesti kod bolesnika koji se svakodnevno obraćaju sa svojim zahtjevima i
potrebama pojedinim zdravstvenim institucijama. Bolesti su razvrstane u 17 grupa.
Unutar svake grupe, pojedine dijagnoze ili stanja su označene određenim brojem. Ovakav
način šifriranja oboljenja na osnovu statističke obrade podataka omogućava uvid u
zdravstveno stanje pojedinca i populacije, predstavlja osnovu za planiranje razvoja
zdravstvene zaštite, omogućava poređenje u međunarodnim razmjerama i posjeduje niz
drugih prednosti.

Nazivi bolesti se zasnivaju na različitima osnovama, bilo da se izražavaju latinskim ili

narodnim izrazima koji su karakteristični za pojedina teritorijalna područja. Bolesti nose
nazive po svom uzročniku, bilo da je vanjske ili unutarnje prirode, po karakterističnom
simptomu ili sindromu, po laboratorijskom ili kliničkom nalazu ili po autoru koji ih je
prvi otkrio i opisao.

U hrvatskome jeziku postoji samo jedan termin za bolest, te se njime u svakodnevnom i

stručnom govoru opisuju sasvim različiti fenomeni. To ima negativne posljedice, jer se
fenomenologija bolesti i zdravstvenog ponašanja sagledava iz samo jedne – profesionalne
perspektive. Nasuprot tome, engleski jezik omogućio je poznatim medicinskim
sociolozima da na temelju pojmovnih razlika osmisle konceptualne razlike u opisanim
perspektivama i interesima, jer se nasuprot hrvatskome pojmu bolest nalaze tri engleska
pojma: illness, disease i sickness. Koristeći analogiju s terminologijom u engleskom
jeziku, u sociologijskim analizama trebali bismo koristiti riječi koje impliciraju teorijske
koncepte:

o bolnost za „illness“;

11
 o bolest za „disease“;
o nemoć za „sickness“.

Koncept bolnost – illness izražava subjektivni doživljaj negativnih promjena osobnoga

zdravlja, te više spada u područje psihologije. Procjena pojedinca da mu zdravstveno
stanje odstupa od normalnoga, početna je točka i poticaj za zdravstvene i medicinske
akcije. U većini slučajeva „bolnost“ je povezana s osjećajem bola ili pojavom nekih
drugih, laički uočljivih, znakova i simptoma bolesti. No, to pravilo nije bez iznimke.
Mnoge su suvremene bolesti nevidljive, tajne i podmukle, tako da svijest o njima laici i
profesionalci mogu steći tek nakon što su bolesti bitno uznapredovale. Postoje i slučajevi
kada se pojedinac osjeća teško bolesnim, ima izraženi osjećaj boli, iznemoglosti i opće
slabosti, a da ne postoji nikakva klinička indikacija ili manifestacija bolesti.

Koncept bolesti – disease središnji je pojam medicinske prakse i ključni pojam

profesionalne komunikacije u medicini. Različite vrste bolesti pojavljuju se u
profesionalnoj komunikaciji u obliku dijagnoza postavljenih na temelju standardiziranih
ekspertiza. Proces dijagnosticiranja, tj.imenovanja bolesti, ključni je stručni proces u
suvremenoj medicini, a predstavlja znanje, vještinu i umjetnost povezivanja konkretnih
znakova, simptoma i kliničkih manifestacija bolesti s temeljnim znanjem i postupcima
suvremene medicinske prakse.

Koncept nemoći – sickness. Nemoć je socijalni koncept koji se manifestira u privremenoj

ili trajnoj nesposobnosti pojedinca da obavlja jednu ili više uloga za koje je osposobljen
ili socijaliziran. Nemoć je uvijek određena pravnim, običajnim i kulturnim normama koje
vrijede u nekoj društvenoj skupini ili zajednici. To je socijalni status ili socijalni identitet
koji mogu zauzimati samo oni pojedinci što su definirani bolesnima, na način i u skladu s
normama koje vrijede u određenoj društvenoj zajednici.

Sva tri opisana koncepta – bolnost, bolest i nemoć – imaju veliko značenje ne samo za
medicinsku sociologiju, već i za praktičnu medicinu, jer se tek njihovim razumijevanjem
mogu objasniti različiti fenomeni medicinske prakse: odnosi liječnika i pacijenta,
zdravstveno ponašanje, korištenje zdravstvenih usluga, profesionalno ponašanje, itd. Do
socijalnoga statusa nemoći mogu dovesti ili bolest ili bolesnost ili disfunkcije u društvu.
Dok je bolnost kao socio-psihološki identitet područje psihologije, a bolest kao socio-
biološki identitet područje bio-medicine, nemoć je kao društveni identitet jedinstveno
područje sociologije.

Dinamičnost i kompleksnost fenomena zdravlja i bolesti ne znači da se čitav fenomen ne

može razumjeti. Upravo suprotno, definicije zdravlja i bolesti izraz su potrebe da se u
određenom slučaju problem „dijagnosticira“ i na taj način odredi koji su faktori za tu
situaciju bitni i što se može poduzeti da se promijene. Kompleksnost situacije je potrebno
poznavati da se smanji mogućnost pogreške u izboru intervencije koja je najprikladnija.
Npr. gotovo je nepregledan broj činilaca koji dovode do nastanka i razvitka tuberkuloze u
nekog čovjeka: infekcija, nedovoljna prehrana, psihički faktori, alkoholizam, siromaštvo,
naslijeđe, tjelesna konstitucija, postojanje drugih bolesti, loši uvjeti stanovanja, neznanje,
nedostupnost zdravstvene zaštite, nemogućnost provođenja liječenja, itd. u praksi je

12
uvijek tek nekoliko faktora odlučujuće. Npr. pravo je pitanje koji je faktor u određenim
okolnostima najvažniji za uspješno sprječavanje ili liječenje tuberkuloze, a ne
identificiranje svih faktora koji bi mogli imati utjecaja.

Bolest i radna sposobnost definirani su u nekoliko međusobno povezanih pojmova koje

valja jasno razlučiti, jer predstavljaju različite kategorije i u medicinskoj praksi i pravno,
te u socijalnom osiguranju. Na shemi 2.2. prikazan je odnos bolesti, oštećenja,
nesposobnosti i invaliditeta, kako su ti pojmovi definirani prema međunarodnoj
klasifikaciji (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps,
WHO Geneva, 1980).

Shema 2.2.: Odnos bolesti, oštećenja, nesposobnosti i invaliditeta

BOLEST OŠTEĆENJE NESPOSOBNOST INVALIDNOST

OZLJEDA

Po međunarodnoj klasifikaciji oštećenje (impairment, eng.) znači anomaliju, defekt ili

gubitak udova, organa, tkiva ili drugih dijelova tijela, odnosno funkcionalni poremećaj,
uključujući i psihičku funkciju. Oštećenje može biti trajno ili prolazno. U zakonu o
mirovinskom i invalidskom osiguranju Hrvatske (1993) tjelesno je oštećenje definirano
kao “gubitak, bitnije oštećenje ili znatnija onesposobljenost pojedinih organa ili dijelova
tijela, što otežava normalnu aktivnost organizma i zahtjeva veće napore u ostvarivanju
životnih potreba, bez obzira prouzrokuje li ono ili ne invalidnost.”

Nesposobnost (disability, engl.) je u pravilu privremeno ograničenje obavljanja neke

aktivnosti na način koji se smatra normalnim za čovjeka u datoj situaciji. Po Zakonu o
zdravstvenoj zaštiti (1993) postoji privremena nesposobnost za rad zbog bolesti ili
ozljede, odnosno radi liječenja ili medicinskih ispitivanja u zdravstvenoj ustanovi.

Invalidnost (handicap, engl.) je u pravilu trajno stanje koje ograničava ispunjavanje one
uloge koja je normalna za određenu osobu prema socijalnim i kulturnim normama.
Invalidnost u prvom redu označava poremećaj u društvenoj funkciji čovjeka i njegovu
odnosu prema okolini. Definicija invalidnosti u Zakonu o mirovinskom i invalidskom
osiguranju (1993) glasi: “Invalidnost postoji kada kod osiguranika zbog trajnih promjena
u zdravstvenom stanju uzrokovanih povredom na radu, profesionalnom bolešću,
povredom izvan rada ili bolešću, koje se ne mogu otkloniti liječenjem ili mjerama
medicinske rehabilitacije, nastane smanjenje ili gubitak radne sposobnosti za obavljanje
poslova odnosno radnih zadataka na koje je bio raspoređen i što ih je obavljao prije
nastanka invalidnosti, a i za obavljanje poslova u osnovnoj organizaciji, koji odgovaraju
njegovoj stručnoj spremi odnosno radnoj sposobnosti stečenoj radom.”

Reakcija bolesnika na poremećaj zdravstvenog stanja ovisi o njegovoj ličnosti, težini i

karakteru bolesti, te o općim očekivanjima u obitelji i široj zajednici. Reakcija bolesnika
na vlastitu bolest neodjeljiv je dio te bolesti. Radi se o psiho-dinamičkoj reakciji koja

13
ovisi o vlastitoj predodžbi o sebi, o bolesnikovu iskustvu, ali i o značajkama bolesti i
reakcije okoline, uključujući tu i profesionalce koji se bave zaštitom. Reakcija na bolest,
na poboljšanja i pogoršanja tijekom liječenja, istog su općeg modaliteta kao i druga
reagiranja te iste osobe. Zbog toga je važno razumjeti stanje na temelju poznavanja
životnog puta bolesne osobe.

Uloga bolesnika može se posmatrati još i šire. Neki autori su opisali ulogu i funkciju
bolesnika u poznatoj teoriji institucionaliziranog društvenog očekivanja u vezi s
njegovim ponašanjem prema bolesti. Po teoriji uloge bolesnika u suvremenoj su
civilizaciji institucionalizirana određena očekivanja, kao npr. slijedeća:

o Bolest dopušta izuzimanje od društvene odgovornosti. Takvo ponašanje je i pravo

i dužnost bolesnika.
o Bolesnik nije odgovoran za svoje stanje; na taj način mu se pomaže da prihvati
pomoć.
o Očekuje se da bolesnik želi ozdraviti, pa se pretpostavlja da će surađivati s onima
koji mu žele pomoći.
o Očekuje se da bolesnik i njegova okolina traže racionalno rješenje i da biraju
pomoć koja je stručno kvalificirana.

Opisana društvena očekivanja izuzimaju čovjeka u ulozi bolesnika iz redovnog

društvenog vrednovanja. U tome se vidi korist od proširenog postupka u suvremenom
svijetu da se mnoga granična ponašanja smatraju bolešću (npr. alkoholizam, socijalno
devijantna ponašanja, itd.). Izuzimanjem od redovnog vrednovanja olakšava se terapijski
proces. Međutim, to shvaćanje se mora razumjeti u određenim društvenim i povijesnim
prilikama, a ne prihvatiti kao opći i nepromjenjivi zakon. Poznato je kako se u različitim
društvenim sustavima i pojedinim političkim situacijama mijenjala uloga bolesnika (npr.
prava i dužnosti duševnih bolesnika). Dilema je: je li suvremeno shvaćanje bolesti
korisno za veliki broj graničnih slučajeva i je li opravdano izuzimati ih iz redovnog
sistema vrednovanja, jer to može značiti i izolaciju od redovnih društvenih odnosa. Time
se zatvara krug i vraćamo se ponovo na opće socijalno razumijevanje odnosa u sistemu
zdravlja i bolesti.

14
 3. Socijalno medicinska dijagnostika i indikatori zdravlja

3.1. Uvodne napomene

Zdravlje je esencijalna komponenta u razvoju društva kao cjeline. Zdravo

stanovništvo je osnovno preimućstvo za ekonomiju svake zemlje i baza za budući
ekonomski razvoj. Zdravlje i bolest nisu samo biološki nego i društveni fenomeni. Na
Prvoj Generalnoj Skupštini Svjetske zdravstvene organizacije 1948 godine,
promovirana je definicija zdravlja koja, po prvi put, pored psihosocijalne komponente
uvodi i socijalnu komponentu zdravlja, kao što slijedi: “Zdravlje je stanje potpunog
fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i
nesposobnosti.”

Proces prikupljanja, mjerenja i analiziranja objektivnih pokazatelja / indikatora o

zdravstvenom stanju stanovništva i funkcioniranju zdravstva na istom području čini
socijalno-medicinsku dijagnozu u zajednici. Stoga, socijalno-medicinska dijagnoza
zajednice podrazumijeva poznavanje zajednice u svim interakcijama zdravstveno-
socijalnog, kulturnog i ekonomskog okruženja. Sve komponente zdravlja, uključujući
socijalne komponente zdravlja i bolesti, trebaju biti predmet sustavnih istraživanja i
analiza. Rezultate analiza neophodno je koristiti za organizaciju i provodjenje
zdravstvene djelatnosti u cilju definiranja prioritetnih programa djelovanja kao i
adekvatnih planiranja i programiranja u zdravstvu.

Nesumnjivo da je zdravlje kompleksan proces koji se kontinuirano mjenja i na njega

utječu brojni vanjski utjecaji uključujući čimbenike fizičke, socijalne i biološke
sredine. Samim tim briga o zdravlju stanovništva nije stvar pojedinca, nego i šire
društvene zajednice, te stoga zahtijeva timski rad kroz organiziranu društvenu akciju i
kontinuirano praćenje zdravstvenog stanja stanovništva u vremenu, prostoru i prema
specifičnostima odreĎenih područja.

Instrumenti koji trebaju omogućiti praćenje zdravstvenog stanja stanovništva,

odnosno direktno mjerenje zdravstvenog progresa ili progresa u zdravlju su
zdravstveni indikatori. Zdravstveni indikatori se definiraju kao varijable potrebne za
specificiranje zdravstvene situacije, kao i za mjerenje progresa u dostizanju zadatih
ciljeva.

Zdravstveni podatak pretvoren u zdravstveni indikator i promoviran kao zdravstvena

informacija dobija svoju punu afirmaciju u momentu njegove svakodnevne upotrebe
na mjestu kreiranja. Informacije o zdravstvenom stanju i zdravstvenim potrebama
stanovništva predstavljaju polaznu točku za svaku zdravstvenu politiku i za sve
programe i planove zaštite zdravlja.

U ocjeni zdravstvenog stanja se koriste:

o Individualni pristup; gdje je jedinica promatranja pojedinac sa svim svojim

karakteristikama (podrazumijeva promatranje oboljenja / simptoma);

o Javnozdravstveni pristup; gdje je jedinica promatranja stanovništvo ili

odabrana populaciona grupa (utvrĎuju se zdravstveni problemi zajednice,
 čimbenici rizika, uzroci nastanka, mehanizmi širenja, različiti uticaji,
mogućnosti prevencije i rješavanja zdravstvenog problema).

Shema 3.1.: Individualni i javno-zdravstveni pristup

Individualni pristup Javno-zdravstveni pristup

POJEDINAC = STANOVNIŠTVO

ANAMNEZA = SOCIJALNO-MEDICINSKA DG

SIMPTOMI = INDIKATORI

DIJAGNOZA = KOMPARACIJA

TERAPIJA = PROGRAMI ZAŠTITE

ZDRAVLJA

REHABILITACIJA = EVALUACIJA

Pokušaji da se izradi jedinstvena metodologija mjerenja zdravstvenog stanja

stanovništva datiraju odavno, ali prvi uspješniji rezultat postignut je utemeljenjem
Evropske politike zdravlja “Zdravlje za sve do 2000.godine”. Tom prilikom definiran
je set zdravstvenih indikatora (kvantitatvnih i kvalitativnih), koji bi trebao omogućiti
mjerenje zdravstvenog progresa, kako unutar zemlje, tako i u komparaciji sa drugim
zemljama regiona. Prema preporukama SZO, a radi jednostavnijeg rukovoĎenja
njima, indikatori su podijeljeni u nekoliko osnovnih grupa:

1. Demografski i socio-ekonomski indikatori;

2. Indikatori mortaliteta;
3. Indikatori morbiditeta;
4. Indikatori životnih stilova;
5. Indikatori životne okoline;
6. Indikatori zdravstvenih resursa;
7. Indikatori korištenja zdravstvene zaštite;
8. Indikatori zdravlja majke i djeteta.

3.2. Demografski indikatori

Demografski indikatori se odnose na podatke o stanovništvu i vitalnim

karakteristikama stanovništva. Oni trebaju biti jednako dostupni na svim razinama
administrativno-političkih struktura u državi.

Demometrija ili demografska statistika je kvanitativno istraživanje masovnih pojava

u stanovništvu. Demometrija se bavi proučavanjem stanovništva s obzirom na
biološka, socijalno-ekonomska i edukativna obilježja, pa se smatra granom statistike
koja se bavi životnim uvjetima stanovništva. Najčešća podjela je na populacionu
statistiku, vitalnu statistiku i statistiku migracije, koja se službeno primjenjuje u
službenoj statistici.

3.2.1. Populaciona statistika

Osnovni demografski indikatori iz populacione statistike su:

o Broj stanovnika, geografska distribucija stanovništva i gustoća stanovništva;

o Starosna struktura stanovništva;
o Spolna struktura stanovništva;
o Broj i struktura domaćinstava / obitelji;
o Socijalno-ekonomski sastav stanovništva (razina obrazovanja, zanimanje,
aktivnost, odnos urbano / ruralno stanovništvo).

Poznavanje veličine i strukture stanovništva je neophodno za ocjenu zdravstvenog

stanja stanovništva, jer je stanovništvo centralni akter složenog i multifaktorijalno
determiniranog zdravstvenog sustava.

Značajan aspekt populacione dinamike predstavljaju promjene u strukturi

stanovništva. Specifičnosti u strukturi stanovništva uvjetuju i specifičnosti
zdravstvenih potreba, kao i specifičnosti u ponašanju ljudi u odnosu na zdravstvene
potrebe, kao i specifičnosti u mogućnostima zdravstvene zaštite. Po ovim
karakteristikama meĎusobno se razlikuje urbano od ruralnog stanovništva,
obrazovano od neobrazovanog stanovništva, starije od mladjeg stanovništva, muškarci
od žena.

Sve ove specifične karakteristike stanovništva na području zdravstvene zaštite

predstavljaju polaznu osnovu u procesu programiranja i planiranja mjera koje je
neophodno provoditi u zajednici u cilju optimalnog zadovoljenja potreba na području
zaštite i unapredjenja zdravlja, i gotovo redovito sa ograničenim sredstvima za
zdravstvenu zaštitu.

Biološki tip stanovništva se odredjuje na osnovu starosne strukture. U odnosu na

učešće dobnih skupina (mladi, radno-aktivni i stariji od 50 godina) u ukupnom
stanovništvu, pojedina područja mogu imati progresivni, stacionarni ili regresivni
biološki tip stanovništva.

Tabela 3.1.: Biološki tip stanovništva (po Sundberg-u)

Biološki tip stanovništva 0-14 god. 15-49 50 i više godina

Progresivni 40% 50% 10%
Stacionarni 33% 50% 17%
Regresivni 20% 50% 30%

Uočljiva je složena interakcija strukture stanovništva i njegova zdravlja. Odredjenu

strukturu stanovništva karakteriziraju i odreĎene specifičnosti u zdravlju. Sa biološkog
aspekta, u svijetu je uočljiv trend starenja stanovnistva, naročito u ranim industrijskim
društvima. Pitanja vezana za razvoj stanovništva imaju ozbiljne reperkusije na
današnju civilizaciju. Industrijalizacija je pokrenula dalekosežne promjene u
stanovnistvu, i to ne samo u pogledu njegove veličine, već u pogledu njegove
strukture i načina reprodukcije, o čemu će više biti govora u odjeljku Vitalne
statistike.

Poznavanje spolne strukture stanovništva je od velikog značaja. Na sastav

stanovništva po spolu u odreĎenom času utječu različiti čimbenici. Činjenica je da se
uvijek raĎa više muške nego ženske djece, pa bi hipotetski, ako bi okolnosti ostale iste
za muške i ženske, u stanovništvu bilo više muškaraca nego žena. Biološki i životni
scenario je da muškarci umiru više nego žene, osobito u prvim godinama života i u
drugoj polovici ljudskog vijeka. Medjutim kada želimo donijeti bilo kakav zaključak
u vezi sa sastavom stanovništva po spolu, u obzir se moraju uzeti svi djelujući socio-
ekonomski faktori, kao i povijesna dešavanja (migracije, odljev radne snage, gubici
muškog stanovništva u toku ratova).

Socijalno-ekonomski sastav stanovništva je neobično važan za istraživanje na

području zdravstva. Nagle promjene u socijalnoj strukturi stanovništva koje se
dešavaju u aktuelnom periodu tranzicione ekonomije imaju značajne zdravstvene
aspekte, pa se mogu analizirati sa stajališta njihovih neposrednih i posrednih efekata
na zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe, na aspiracije i ponašanje ljudi u odnosu na
zdravlje i na oblike socijalne organizacije na području zaštite i unapredjenja zdravlja.

Period tranzicijske ekonomije je period kada se uočavaju intenzivni procesi socijalne

pokretljivosti stanovništva, kako horizontalne, tako i vertikalne. Horizontalna
pokretljivost označava kretanje pojedinca unutar istih socio-ekonomskih grupa,
statusa i društvenih položaja, dok vertikalna pokretljivost označava prelaženje
pojedinaca iz jedne socio-ekonomske grupe u drugu, pri čemu se mijenja mjesto na
hijerarhijskoj ljestvici društvenih položaja bilo prema povoljnijem ili prema
nepovoljnijem društvenom statusu što je danas slučaj, a sve to nedvojbeno utječe na
zdravlje stanovništva.

3.2.2. Vitalna statistika

Osnovni demografski indikatori vitalne statistike su:

o Radjanje (natalitet);
o Fertilitet;
o Umiranje (mortalitet);
o Sklapanje i rastave brakova (nupcijalitet i divorcijalitet).

Za procjenu zdravstvene situacije nije dovoljno samo poznavanje podataka o

ukupnom broju živorodjene djece. Da bi se prikazao intenzitet radjanja, izračunava se
stopa nataliteta. Na radjanje djece utječe mnogo raznovrsnih faktora: starosna
struktura stanovnišva, broj žena fertilne dobi, reproduktivna moć žena fertilne dobi,
opća socio-ekonomska situacija, zaposlenost, pismenost, kultura, religija i drugo.
Stopa nataliteta kao indikator zdravstvenog stanja stanovništva ne može precizno
pokazati uzroke pada ili porasta, ali je značajno pratiti stopu kroz vremenske periode,
te shodno tome usmjeravati zdravstvene programe.
 Visokim natalitetom smatra se natalitet preko 20‰, srednjim natalitetom od 15 do
19‰, a niski natalitet je ispod 14‰.

Stopa nataliteta mjeri se brojem živoroĎene djece na 1000 stanovnika i pokazatelj je

biološke snage populacije.
Ţ
N = ------ x 1000
S
N – stopa nataliteta
Ž – broj živorodjene djece u jednoj kalendarskoj godini
S – broj stanovnika te godine

Kao još jedan od bitnih indikatora zdravstvenog stanja stanovništva je i opća stopa
fertiliteta u stanovništvu, koja označava broj živorodjene djece u odnosu na broj žena
reproduktivne dobi (15-49.godina) na odredjenoj teritoriji u jednoj kalendarskoj
godini, a daje prikaz sposobnosti biološke reprodukcije stanovništva.

Stopa fertiliteta mjeri se brojem živorodjene djece koji stavljamo u odnos sa brojem
žena fertilne dobi (15-49 godina).
Opća stopa fertiliteta koja se najčešće koristi za potrebe SZO se izražava prosječnim
brojem živorodjene djece koju žena rodi u toku njene fertilne dobi.

Ţ
F = ------ x 35
Sţ 15-49
F – stopa fertiliteta
Ž – broj živorodjene djece u jednoj kalendarskoj godini
S – broj ženskog stanovništva u životnoj dobi 15-49 godina
35 – broj punih godina fertilne dobi žene (od 15 do 49 godina

Umiranje/mortalitet je najčešće korišten pokazatelj zdravstvenog stanja stanovništva.

Brojna su mjerila mortaliteta - opća stopa mortaliteta, specifične stope mortaliteta (po
spolu, dobi, socijalno-ekonomskim obilježjima), razmjer umrlih iznad 50 godina,
uzroci smrti, standardizirana mjerila smrtnosti i mortalitetne tablice.

Ocjena smrtnosti stanovništva na temelju opće stope mortaliteta može biti samo
orjentaciona, te stoga ima ograničenu vrijednost i za ocjenu zdravstvenog stanja
stanovništva. Medjutim, uz sva pomenuta ograničenja ova se stopa može koristiti za
prikaz stalne tendencije razvitka trenda smrtnosti u stanovništvu. Za preciznije analize
potrebno je izračunavati stope specifičnog mortaliteta – po spolu, po dobi života, po
socio-ekonomskim obilježjima.
 Stopa mortaliteta mjeri se ukupnim brojem umrlih na 1000 stanovnika odredjenog
teritorija sredinom kalendarske godine.
U
M = ------ x 1000
S
M –opća stopa mortaliteta
U – broj umrlih u toku kalendarske godine
S – broj ukupnog stanovništva na istom teritoriju sredinom odnosne kalendarske
godine

Shema 3.2. Vodeći uzroci smrti; razvijene zemlje vs. zemlje u razvoju

Razlika izmedju stope nataliteta i opće stope mortaliteta čini prirodni priraštaj
stanovništva. Na vrijednosti prirodnog priraštaja utiču stopa nataliteta, stopa
mortaliteta, broj žena fertilne dobi, reproduktivna sposobnost žena fertilne dobi,
starosna struktura stanovništva, broj sklopljenih brakova, broj razvedenih brakova,
opća socioekonomska situacija.

Stope mortaliteta se definiraju kao:

1. Opća stopa mortaliteta;

2. Specifične stope mortaliteta po starosti i spolu;
3. Specifične stope mortaliteta prema uzrocima (bolestima);
4. Maternalni mortalitet;
5. Mortalitet dojenčadi.

Prirodni priraštaj je pokazatelj reprodukcije stanovništva i predstavlja razliku

između broja živorođenih i umrlih stanovnika u toku jedne kalendarske godine.

broj rodjenih - broj umrlih

PP = ------------------------------------------------------------------------ x 1000
broj stanovnika sredinom kalendarske godine

Izrazito nepovoljan < 5 promila

Nepovoljan = 5 – 9 promila
Povoljan = 10 – 12 promila
Jako visok > 12 promila
Još jedna od značajnih mjera za ocjenu zdravstvenog stanja stanovništva kroz izradu
socijalno-medicinske dijagnoze je dojenački mortalitet, samim tim što umiranje u
ovoj starosnoj skupini ovisi o kompleksu faktora, socijalno-ekonomskih, edukativnih i
zdravstvenih. Smrtnost dojenčadi je smrtnost djeteta do navršena 364 dana života.
Postoje znatne razlike u smrtnosti dojenčadi izmedju pojedinih zemalja, što znači da
visoka smrtnost nije isključivo biološki uvjetovana, već da postoje velike objektivne
mogućnosti da se ona smanji. Iskustva pokazuju da ni u jednoj dobnoj skupini se ne
smanjuje smrtnost tako znatno i efikasno kao kod djece mladje od godinu dana, te se
stoga dojenački mortalitet stavlja u red najvažnijih pokazatelja uspješnosti rada
zdravstvene službe.

Shema 3.3.: Prirodno kretanje stanovništva FBiH

10
10 9,6 9,4 9,3
10,5
8,7 9,5
8,5 8,8
8,3 Natalitet
7,9 7,9 8
7,4 Mortalitet
Prirodni priraštaj
Dojenačka smrtnost
2,6
2,1 1,7
1,1 1,3

2002. 2003. 2004. 2005. 2006.*

Smrtnost dojenčadi predstavlja posebnu vrstu specifične smrtnosti koja prikazuje

intenzitet umiranja djece u prvoj godini života.

Stopa dojenačkog mortaliteta je proporcija izmedju broja umrle dojenčadi u toku

godine i broja živoroĎene djece u toku iste godine.

broj umrle dojenčadi

PP = ----------------------------------------------------------------- x 1000
broj ţ ivorođene djece u kalendarskoj godini

Prema obilježju “životna dob” dojenački mortalitet se dijeli na neonatalni i

postneonatalni. Neonatalna smrtnost obuhvaća dojenčad koja su umrla u toku prvih
28 dana života (do navršenih 27 dana života), a postneonatalna smrtnost obuhvaća
svu dojenčad preko 28 dana života (od 28 dana do navršenih 11 mjeseci života).

Obzirom da postoji različit intenzitet smrtnosti dojenčadi u neonatalnom periodu, u

ovoj grupi treba posebno posmatrati prvih tjedan dana života (0-6 dana), što čini
 ranu neonatalnu smrtnost i ostala tri tjedna (7-27 dana) obično po svakom
navršenom tjednu života što čini kasnu neonatalnu smrtnost.

Vrlo niska < 9,9 promila

Niska = 10 – 19 promila
Srednja = 20 –39 promila
Visoka > 40 promila

Shema 3.4.: Dojenačka smrtnost na 1,000 ţ ivorođenih u zemljama jugoistočne

Europe, 1990-2004

40

35

Albania
30
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
25 Croatia
per 1000 live births

Greece
Republic of M oldova
20
Romania
Serbia and M ontenegro
15 Kosovo
Slovenia

10 TFYR M acedonia
EU-25 average

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
year

Sklapanje brakova (nupcijalitet) i rastave brakova (divorcijalitet) djeluju na

reprodukciju i mijenjanje strukture stanovništva. Kako se većina djece radja u braku,
to je natalitet većim djelom zavisan od nupcijaliteta, te su stoga podaci o kretanju
nupcijaliteta od velike važnosti za analizu fertiliteta i reprodukciju stanovništva, a
omogućavaju i bolju procjenu nataliteta. Na stopu nupcijaliteta i divorcijaliteta utječu
i brojni društveno-ekonomski faktori, koji u različitim područjima djeluju s različitim
intenzitetom - stambeni uvjeti, zaposlenost, migracije.

Pitanja vezana za razvoj stanovništva imaju ozbiljne reperkusije na današnju

civilizaciju. Industrijalizacija je pokrenula dalekosežne promjene u stanovništvu,
posebno u pogledu načina reprodukcije. Pad stope nataliteta i mortaliteta dovodi do
preobražaja biološke reprodukcije i strukture stanovništva sto se naziva demogafskom
tranzicijom. Osnovne karakteristike demografske tranzicije su kontinuirani pad opće
stope fertliteta i stope nataliteta. Demografska tranzicija povećava vulnerabilnost
stanovništva, što čini nove izazove za zdravstveni sektor u zemljama.
Istraživanje povijesti razvoja stanovništva pokazuje nekoliko razvojnih etapa za koje
su karakteristični odreĎeni odnosi izmeĎu sastavnih dijelova prirodnog kretanja
stanovništva – nataliteta i mortaliteta, specifične tendencije tih sastavnica, kao i
adekvatnih promjena u raznim strukturama stanovništva. Pojedine etape razvoja
stanovništva se smještaju u odreĎeni socio-ekonomski okvir i razmatraju se u njihovoj
povezanosti uz socijalne, ekonomske, kulturne i druge promjene koje se dogaĎaju u
odreĎenom razdoblju.

U literaturi najčešće susrećemo trihotomnu klasifikaciju etapa ili troetapni model

razvoja stanovništva. Klasifikacija povijesnog razvoja stanovništva na pojedine
razvojne etape i podetape se izvodi na osnovu odnosa izmeĎu nataliteta i mortaliteta,
odnosno kao kriterij podjele se uzima prirodni priraštaj. Etape su slijedeće:

1. Predtranzicijska etapa ili etapa prije demografske tranzicije;

2. Etapa demografske tranzicije ili etapa demografskog prijelaza;
a. podetapa rane tranzicije
b. podetapa centralne tranzicije
c. podetapa kasne tranzicije.
3. Postranzicijska etapa ili etapa demografske tranzicije

U teoriju se razlikuje uža i šira definicija demografske tranzicije. Uža definicija

demografske tranzicije odgovara užoj definiciji predmeta demografije, a stavlja u
prvi plan promjene u prirodnom kretanju (natalitetu i mortalitetu) i u starosno-spolnoj
strukturi, koje se dogaĎaju u etapi tranzicije. Prema ovoj definiciji, etapa demografske
tranzicije označava razvojni proces koji obilježava smanjivanje mortaliteta i nataliteta,
pa prema tome i prirodnog priraštaja s visoke predtranzicijske razine na nisku
posttranzicijsku razinu. Šira definicija demografske tranzicije podrazumijeva
tranziciju kao složeni proces, koji uključuje ne samo promjene u prirodnom kretanju
stanovništva i dobno-spolnoj strukturi stanovništva, nego i promjene svih onih
struktura stanovništva koje su relevantne za razvoj – ekonomsko-socijalna struktura,
struktura prema obrazovanju, promjene u dinamici koje nastaju zbog migracija.

3.3. Indikatori zdravstvenog stanja

Indikatori zdravstvenog stanja u ovom dijelu se odnose na indikatore zdravstvenog

stanja stanovništva u užem smislu, što podrazumijeva indikatore o umiranju-
mortalitetu stanovništva i oboljevanju-morbiditetu stanovništva.

Osnovni indikatori su:

 mortalitet (specifični mortalitet po spolu i starosti, mortalitet po uzrocima smrti);
 morbiditet (opći morbiditet, specifični morbiditet od kroničnih masovnih
nezaraznih oboljenja).

Mortalitet. Najčešće korišten indikator za procjenu zdravstvenog stanja stanovništva

i dalje je indikator o umiranju stanovništva - mortalitet, kao negativni indeks zdravlja.
Smrt je konačan dogaĎaj i kao takav najpouzdaniji podatak. Ranije je spomenuto da
ocjena smrtnosti stanovništva na temelju opće stope smrtnosti - mortaliteta može biti
samo orjentaciona, te stoga ima ograničenu vrijednost. Za preciznije analize potrebno
je izračunavati stope specifičnog mortaliteta - po spolu, dobi i uzrocima smrti. Za
očekivati je da stanovništvo koje ima veći udio starijeg stanovništva generalno ima
višu stopu opće smrtnosti. Podaci o uzrocima smrti su jedini tačni pokazatelji
smrtnosti i stvarnog morbiditeta u odreĎenom području. O svemu tome treba voditi
računa prilikom intrepretacije podataka o stopama mortaliteta.

Morbiditet. Morbiditet - obolijevanje kao negativni indikator zdravlja daje

kvalitativne i kvantitativne odraze dinamičkog kretanja zdravlja i bolesti, te je osobito
važan za procjenu cjelokupnog zdravstvenog stanja stanovništva. Nažalost i dalje se
služimo samo podacima registriranog morbiditeta, bilo da je registriran u bolničkoj ili
vanbolničkoj službi. Registrirani podaci o morbiditetu odnose se na onaj dio
stanovništva koji prolaze kroz zdravstveni sistem. Stope morbiditeta se definiraju kao:

1. Opća stopa morbiditeta;

2. Specifične stope morbiditeta (po spolu, godinama, od određene bolesti);
3. Incidencija;
4. Prevalencija;
5. Letalitet.

Opća stopa morbiditeta mjeri se ukupnim brojem oboljenja na 1000/10.000/100.000

stanovnika odredjenog teritorija u toku jedne kalendarske godine.

Broj oboljenja
OM = ______________________________ x 1000/10.000/100.000
Broj stanovnika

Specifična stopa morbiditeta mjeri se ukupnim brojem oboljelih odreĎene starosti ili
spola na 1000/10.000/100.000 stanovnika te starosti ili spola.

Broj oboljelih te starosti ili spola

SM = __________________________________________ x 1000/10.000/100.000
Broj stanovnika te starosti ili spola

Incidencija (broj novootkrivenih oboljenja) je broj novootkrivenih oboljelih od

odreĎene bolesti ili broj novootkrivenih bolesti na 1000/10.000/100.000 stanovnika
tijekom kalendarske godine.

Broj novootkrivenih oboljenja ili oboljelih

I = __________________________________________ x 1000/10 000/100 000
Broj stanovnika

Prevalencija (broj svih oboljenja) je broj svih oboljelih od odreĎene bolesti ili broj
svih oboljenja na 1000/10.000/100.000 stanovnika.

Broj svih oboljenja ili oboljelih

P = __________________________________________ x 1000/10.000/100.000
Broj stanovnika

Letalitet je broj broj umrlih od jedne bolesti na 100 oboljelih od te bolesti.

 Broj umrlih od jedne bolesti
L = __________________________________________ x 100
Broj oboljelih od iste bolesti

3.4. Socio-ekonomski indikatori

Socijalno-ekonomski sastav stanovništva je neobično važan za istraživanje na

području zdravstva. Nagle promjene u socijalnoj strukturi stanovništva koje se
dešavaju u aktuelnom periodu tranzicijske ekonomije imaju značajne zdravstvene
aspekte, pa se mogu analizirati sa stajališta njihovih neposrednih i posrednih efekata
na zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe, na aspiracije i ponašanje ljudi u odnosu na
zdravlje i na oblike socijalne organizacije na području zaštite i unapreĎenja zdravlja.
Socioekonomski indikatori se definiraju kao:

1. Pokazatelji porasta stanovništva i stope unutrašnje migracije;

2. Nacionalni dohodak per capita;
3. Prosječni prihodi po radno aktivnom stanovniku;
4. Zaposlenost i uvjeti rada;
5. Pokazatelji pismenosti i razine obrazovanja;
6. Uvjeti stanovanja;
7. Dostupnost adekvatne ishrane stanovništva.

Period tranzicijske ekonomije je period kada se uočavaju intenzivni procesi socijalne

pokretljivosti stanovništva, i horizontalne i vertikalne. Horizontalna pokretljivost
označava kretanje pojedinca unutar istih socio-ekonomskih grupa, statusa i društvenih
položaja, dok vertikalna pokretljivost označava prelaženje pojedinaca iz jedne socio-
ekonomske grupe u drugu, pri čemu se mijenja mjesto na hijerarhijskoj ljestvici
društvenih položaja, bilo prema povoljnijem ili prema nepovoljnijem društvenom
statusu što je danas slučaj, a sve to nedvojbeno utiče na zdravlje stanovništva.

3.5. Indikatori zdravstvenih resursa

Indikatori zdravstvenih resursa su najvećim dijelom raspoloživi iz redovnog sustava

izvještavanja u zdravstvu. Od osnovnih indikatora mogu se koristiti podaci o:

o mreži zdravstvenih ustanova;

o broj bolničkih postelja;
o zdravstveni kadar.

Poznavanje mreže zdravstvenih ustanova, njihova lokacija i broj sa gravitirajućim

brojem stanovništva je osnovni podatak o zdravstvenim resursima. Indikatori mreže
zdravstvenih ustanova, koje služe potrebama stanovništva na odreĎenom području,
najčešće se izražavaju odnosima broja i vrste ustanova, vrste i kapaciteta njihovih
radnih jedinica.
Zdravstveni kadar predstavlja dio zdravstvenog sustava. Od indikatora za ocjenu
stanja po pitanju zdravstvenog kadra koriste se odnos broja različitih profila
zdravstvenih radnika prema broju stanovnika, što govori o teritorijalnoj distribuciji.

3.6. Indikatori zdravstvenih usluga

Nije samo potrebno imati odgovarajuću infrastrukturu i resurse, važno je znati to

koristiti na racionalan i kvalitetan način. Indikatori opsega i kvaliteta rada su
mnogobrojni, analogno djelatnostima koji obavljaju zdravstvene ustanove. Indikatori
se mogu podijeliti prema razini ostvarivanja zdravstvene zaštite:

o primarna zdravstvena zaštita

o specijalističko-konsultativna djelatnost
o bolnička djelatnost.

3.7. Indeksi zdravlja

Indeksi zdravlja su agregatne mjere koje sumiraju dva ili više indikatora kako bi
uključili više aspekata zdravlja u jedan (obično numerički) pokazatelj sa ciljem da
odslika zdravstveno stanje pojedinih grupa ili cijele populacije. Tako npr. za
izračunavanje indeksa ljudskog razvoja koristimo slijedeće indikatore:

o očekivano trajanje života na roĎenju;

o osnovna kupovna moć stanovništva;
o stepen obrazovanja stanovništva.
 4. Potrebe i zahtjevi za zdravstvenom zaštitom

«Zdravlje je sposobnost da se radi i da se voli!»

Freud
4.1. Pojam potreba za zdravstvenom zaštitom

Definiranje potreba je bio predmet brojnih akademskih diskusija kroz stoljeća. Filozofi,
sociolozi, ekonomisti i liječnici imaju različite pristupe tumačenjima o prirodi ljudskih
potreba. Isto tako, postoje znatne razlike u definicijama i klasifikaciji pojma «zdravstvena
potreba».

Maslovljeva hijerarhija ljudskih potreba. Teorija iz psihologije, koju je stvorio američki

psiholog Abraham Maslov, ističe da se ljudske potrebe mogu razvrstati u skupine i da postoji
jasna hijerarhija između tih skupina potreba. Niža razina potreba se mora zadovoljiti prije
nego što se aktiviraju potrebe više razine.

Shema 4.1.: Piramida ljudskih potreba

Maslovljeva klasifikacija ljudskih potreba podrazumijeva slijedeće skupine, polazeći od dna

piramide prema gore, kao što slijedi:

1. Fiziološke potrebe uključuju potrebu za hranom, vodom, vazduhom, snom,

seksom;
2. Potrebe za sigurnošću podrazumijevaju neugroženost života, stalan posao,
sigurnost obitelji;
3. Potrebe za pripadnošću podrazumijevaju prijateljstvo, obitelj, seksualnu intimnost,
zdravlje, imovinu;
4. Potreba za uvažavanjem podrazumijeva samopoštovanje, uspjeh, poštovanje
drugih, priznanja svojih uspjeha;
5. Potreba za samoostvarenjem uključuje moralnost, kreativnost, spontanost,

1
 rješavanje problema, manjak predrasuda, prihvatanje činjenica.

Koncept općih zdravstvenih potreba uključuje šire socijalne i okolišne determinante zdravlja,
te omogućava sagledavanje zdravlja kao univerzalne kategorije života, a ne samo zdravlja kao
kategorije koja počiva na medicinskom modelu baziranom na pružanju zdravstvenih usluga.
Uticaji na zdravlje i zdravstveno stanje stanovnika su brojni: genetski faktori (naslijedjeni
zdravstveni potencijal), okolišni faktori (socioekonomski status, edukacija, stanovanje,
okolišno zagadjenje), ponašanje (ishrana, pušačke navike, fizička aktivnost), dostupnost
zdravstvenih službi, a sve čini karike u lancu rizika po zdravlje. Rizici po zdravlje ne postoje
izolirano, postoje u kontinuitetu i predstavljaju proces, vezan u lancu kauzaliteta. Lanac
kauzaliteta koji vodi ka neželjnim zdravstvenim ishodima, uključujući i distalne i
proksimalne uzroke. Proksimalni uzroci direktno ili skoro direktno djeluju kao uzroci bolesti i
distalni uzroci djeluju preko niza intermedijarnih uzroka (Shema 4.2.).

Shema 4.2.: Lanac kauzaliteta izloženosti kardiovaskularnim oboljenjima

Izvor:The World Health Report 2002:Reducing Risks, Promoting Healthy life. WHO 2003

Zdravstvene potrebe stanovništva, baš kao i prirodno i socijalno okruženje, se konstantno

mijenjaju i mnoge od zdravstvenih potreba su u potpunosti neovisne od medicinskih
intervencija.

Zdravstvena potreba u užem smislu se može definirati kao bilo koji poremećaj zdravstvenog
stanja, koji bi se mogao spriječiti, ukloniti ili ublažiti poduzimanjem određenih zdravstvenih
mjera. Skup zdravstvenih potreba pojedinaca predstavlja zdravstvene potrebe ljudske
zajednice (obitelj, škola, naselje, općina, itd). Zdravstvene potrebe se, dakle, utvrdjuju za
pojedinca, obitelj, određene grupacije stanovništva i cijelu populaciju.

Potrebe za zdravstvenom zaštitom su one koje je moguće zadovoljiti u sustavu zdravstvene

zaštite, kao što su zdravstvena edukacija, prevencija oboljenja, dijagnosticiranje oboljenja,
tretman oboljenja i stanja, te rehabilitacija. Ovakav koncept razumijevanja zdravstvenih

2
potreba je često definiran kao jednostrani pristup zdravstvenih djelatnika. Najčešće
zdravstveni djelatnici smatraju da su zdravstvene potrebe zadovoljene onda kada su
raspoložive odgovarajuće zdravstvene usluge i zdravstvena tehnologija, dok korisnici /
pacijenti mogu imati različit pristup zadovoljenja iste zdravstvene potrebe, npr. fizička
dostupnost zdravstvene službe kroz postojanje redovite autobuske linije. Potreba za
zdravstvenom zaštitom pojedinca je definirana kao mogućnost za dobivanjem izvjesne koristi,
što znači ako je zdravstvena potreba definirana (dijagnosticirana), treba postojati rasploživa
efektivna intervencija kako bi se zadovoljila ova potreba i poboljšalo zdravlje. Ako
intervencija nije efektivna ili ako nije bilo raspoloživih resursa, koristi od intervencije nije
bilo, te potreba nije zadovoljena.

4.2. Procjena zdravstvenih potreba

Procjena zdravstvenih potreba je sistematičan i stručan pristup koji omogućava da upotreba

zdravstvenih resursa poboljša zdravlje stanovništva na najefikasniji način.

U posljednjih trideset godina zdravstvena potrošnja u cijelom svijetu bilježi mnogo brži rast
nego u drugim sektorima ekonomije, tako da je zdravstvena zaštita postala jedan od najvećih
sektora u mnogim razvijenim zemljama. Uzimajući u obzir stalni napredak zdravstvenih i
medicinskih tehnologija, značajne tranzicione procese zdravlja, posebno demografsku i
epidemiološku tranziciju u stanovništvu sa posljedičnim povećanjem zahtjeva za
zdravstvenom zaštitom, za očekivati je kontinuirani rast troškova u zdravstvenoj zaštiti.

U uvjetima u kojima se nalaze mnoge zemlje u svijetu uviđa se postojanje disbalansa između
dostignuća medicinske nauke i finansijskih sredstava, te je neophodna kontrola troškova
pomoću sistematskog pristupa u praćenju zdravstvenih problema, kao i definiranju prioriteta u
cilju dostizanja optimuma u zdravstvenoj zaštiti u realnom okruženju. Stoga, planiranje i
programiranje zdravstvene zaštite i utvrđivanje prioriteta metodom procjene zdravstvenih
potreba («Health needs assessment») predstavlja skoro imperativnu potrebu u vladama
zemalja.

Shema 4.3.: Ishod zdravstvenih potreba

Zadovoljena potražnja
Percipirane potrebe =
Potražnja Nezadovoljena potražnja
Zdravstvene potrebe

Simptomatske
Neshvaćene potrebe
Asimptomatske

Vulnerabilne

3
Postoje razlike između zdravstvenih potreba koje percepira pojedinac / stanovništvo i
zdravstvenih potreba koje su ustanovljene po stručnim kriterijumima (liječnički utvrđene
potrebe) ili one koje su potvrdjene znanstvenim metodama („evidence-based“). Za praktične
svrhe često je tumačenje koncepta zdravstvenih potreba podjelom na potrebe, zahtjeve i
pružanje zdravstvenih usluga.

Procjena zdravstvenih potreba je novija fraza koja opisuje razvoj i utemeljenje pristupa u
razumjevanju zdravstvenih potreba stanovništva u lokalnoj zajednici. Procjena zdravstvenih
potreba je, zapravo, sistematski objektivan i validan metod identificiranja neprepoznatih
zdravstvenih potreba i potreba za zdravstvenom zaštitom u stanovništvu, kao i stvaranje
preduvjeta kako bi se prepoznale neprepoznate potrebe. Metoda podrazumijeva i
epidemiološki i kvalitativni pristup u odredjivanju prioriteta, koji uključuju kliničke pristupe
(“evidence based”), perspektive pacijenta, kao i kost-efektivni pristup („cost effectiveness”).
Metod je kompleksan i mora balansirati izmedju kliničkih, etičkih i ekonomskih perspektiva
potreba – šta treba biti urađeno, šta može biti uradjeno i šta se može ekonomski priuštiti.

Metod procjene zdravstvenih potreba nije samo metod mjerenja zdravlja i bolesti, nego i
procjena onoga što može biti urađeno kako bi se problem riješio. Uvođenje koncepta potreba
za zdravstvenom zaštitom kao mogućnosti za dobivanjem izvjesne koristi, uvodi značaj
efektivnosti zdravstvenih intervencija i pokušava razjasniti koje se koristi trebaju dobiti.

4.3. Pojam zahtjeva za zdravstvenom zaštitom

Zahtjevi za zdravstvenom zaštitom su definirani kao iskazane potrebe korisnika zdravstvene

zaštite sa kojima se susreću zdravstveni radnici. Zahtjevi ne predstavljaju u potpunosti stvarne
potrebe za zdravstvenom zaštitom. Vrlo često zahtjevi za odredjenim zdravstvenim uslugama
zavise od osobenosti pacijenta ili od zainteresiranosti javnosti za ovu vrstu usluga (npr.
koronarografija, estetska hirurgija).

Zahtjevi za zdravstvenom zaštitom predstavljaju onu količinu i vrstu zdravstvenih usluga koje
potražuje pojedinac, obitelj, grupa stanovništva ili zajednica. Da bi se potreba manifestirala
kao zahtjev, neophodno je da postoji motiv da se zatraži zdravstvena zaštita, kao i da postoji
zdravstvena organizacija ili pojedinac od koga se može zatražiti usluga.

Procjenjuje se da sa manjim odstupanjem 20-27% stanovnika imaju različit broj zahtjeva za

zdravstvenom zaštitom. Najveći broj korisnika je u starosnoj skupini od 0-6 godina i stariji od
65 godina. Broj zahtjeva za zdravstvenom zaštitom se kreće od 2 do 10 godišnje po
stanovniku. Korištenje zdravstvene zaštite najvećim dijelom odgovara zahtjevima
stanovništva za zdravstvenom zaštitom.

Zahtjevi za zdravstvenom zaštitom i korištenje zdravstvenih usluga od strane stanovništva

često predstavljaju samo „vrh ledenog brijega“, jer su znatno manji od realnih zdravstvenih
potreba u stanovništvu. Isto tako, zahtjevi su često uvjetovani ponudom, odnosno
mogućnošću pružanja usluga („supply-induced“).

Pružanje zdravstvenih usluga najčešće zavisi od interesa zdravstvenih djelatnika, prioriteta

postavljenih od strane političara, kao i od raspoloživih financijskih sredstava. Potrebe,
zahtjevi i pružanje zdravstvenih usluga se umnogome poklapaju i odnosi među ovim
kategorijama su važni kod procjene zdravstvenih potreba stanovništva. (shema 4.4.)

4
Shema 4.4.: Odnosi između potreba, zahtijeva i pružanja usluga

1. Postoji percepirana potreba, ali nije iskazan zahtijev za zdravstvenom uslugom (npr.tretman
zlostavljane djece)
2. U izvjesnim situacijama postoje percepirane zdravstvene potrebe i odgovarajuće pružane
zdravstvene usluge, ali zahtijevi nisu iskazani (npr.promocija zdravlja, screening programi).
3. Postoji zdravstvena potreba i i iskazan zahtijev, ali nije omogućena zdravstvena usluga
(npr.lista čekanja);
4. Postoji iskazan zahtijev i omogućena je zdravstvena usluga, ali ne postoji zdravstvena potreba
(npr.antibiotici za infekcije gornjih respiratornih puteva).

U stvarnoj praksi zaštite zdravlja važno je razumjeti i mjeriti potrebe, zahtjeve i korištenje
zdravstvenih usluga. Zahtjevi za zdravstvenim uslugama su izraženi količinom zdravstvenih
usluga (roba), koje potražuje odredjena zajednica. Zahtjevi, ukoliko su definirani kao iskazani
zahtjevi, mogu biti zadovoljeni i nezadovoljeni.

Jasna je konceptualna razlika izmedju zdravstvene potrebe i zahtjeva. Zahtijevi mogu

postojati i u slučajevima kada ne postoji objektivna potreba, odnosno zahtjevi mogu
predstavljati samo aktuelnu potražnju korisnika (traženje neopravdanog bolovanja) ili njihovu
želju da idu za traženim uslugama. Isto tako, i zdravstvene potrebe mogu biti realne i
percepirane od strane pojedinca, ali neiskazane u zahtjeve za zdravstvenom zaštitom. Postoje
pojedinci koji imaju zdravstveni problem, ali vjeruju da im zdravstvena služba ne može
pomoći, tako da ne zahtjevaju zdravstvenu uslugu ili imaju neke druge barijere zbog kojih ne
iskazuju zahtjeve za zdravstvenom uslugom (npr.neosigurana lica, hronični psihijatrijski
bolesnici, neprijateljstvo sa liječnikom, religijska i druga uvjerenja, itd.).

Korištenje zdravstvenih usluga u osnovi označava stvarnu potrošnju zdravstvenih usluga

(roba). Racionalno korištenje zdravstvenih usluga izraženo kao funkcija zahtjeva za
zdravstvenom zaštitom, uslovljeno je brojnim faktorima kao što su: demografske
karakteristike stanovništva, stupanj edukacije i pismenost, stupanj opće i zdravstvene kulture,

5
navike i stavovi stanovništva, uvjeti rada, kao i dostupnost i pristupačnost zdravstvene zaštite,
te fenomenom „zahtjev-induciran-ponudom“ („supply-induced demand“).

Podaci o zdravstvenim potrebama, zahtjevima i korištenju zdravstvenih usluga daju sliku

obuhvata, sadržaja i kvaliteta zdravstvene zaštite stanovništva u zajednici, što predstavlja
polaznu točku za planiranje i programiranje zdravstvene zaštite.

Potrebe za zdravstvenom zaštitom u svakoj društvenoj zajednici i populaciji su skoro

neograničene i praktično ne postoje uvjeti za zadovoljenje svih zdravstvenih potreba do razine
do koje je napredovala medicinska tehnologija, kao i do razine stvarnih bioloških mogućnosti
ljudskog bića. Zbog toga se često pod zdravstvenim potrebama u praksi podrazumijevaju
samo one bolesti i poremećaji koji se mogu ustanoviti i na koje se može djelovati nekom
zdravstvenom uslugom, one koji mogu biti zadovoljeni u sistemu zdavstvene zaštite ili iz širih
socijalnih i okolišnih promjena.

Shema 4.5.:

Odnos potreba, zahtjeva i korištenja u

zdravstvenom sistemu

Nema Neshvaćena Potencijalni Nezadovoljen

potrebe potreba zahtjev zahtjev

Zdravstvena
Koristi:
zdrav služba
zdrav ili
Pojedinac shvaćena poboljšano
Poremećaj zdravlja zahtjev korištenje zdravstveno
potreba stanje
Kadar,objekti,
oprema,sredstva

Neshvaćena potreba:
asimptomatska
simptomatska
vulnerabilna

Zdravstvene potrebe su potrebe na koje se može djelovati

odgovarajućom zdravstvenom uslugom
ili mogu biti zadovoljene u sustavu zdravstvene zaštite,
kao i koje mogu biti zadovoljene određenim socijalnim i okolišnim
promjenama.

6
4.4. Istraživanje potreba i zahtjeva za zdravstvenom zaštitom u Bosni i Hercegovini

Najopsežnije istraživanje ove problematike u Bosni i Hercegovini predstavlja projekt Zavoda

za zdravstvenu zaštitu Bosne i Hercegovine pod naslovom „Potrebe i zahtjevi stanovništva za
zdravstvenom zaštitom sa posebnim osvrtom na obolijevanje od kroničnih bolesti“. Projekt je
finaciralo Ministarstvo zdravstva SAD, a trajao je od 1969. do 1973.godine. Glavni istraživač
je bio Prof.dr Tomislav Hrabač, direktor Zavoda.

Istraživanje je izvedeno kao studija prevalencije sa primjenom suvremenih epidemioloških

metoda. Osnovni ciljevi studije bili su usmjereni na dobivanje informacija o aparentnom i
inaparentnom morbiditetu, o uticaju niza obilježja koja utječu na nivo korištenja zdravstvene
zaštite, o distribuciji i strukturi kroničnih bolesti, o uticaju organizacije zdravstvene službe na
zdravstveno stanje, troškove liječenja, kao i drugim atributima.

Ispitivanje na terenu je obavljeno tijekom razdoblja 1970. do 1973.godine na lokacijama

općina Tuzla, Bosanska Gradiška i Trebinje. Ispitani uzorak stanovništva obuhvatao je 60.000
stanovnika, koji su ispitani metodom intervjua, a oko 5.000 stanovnika je podvrgnuto
medicinskim ispitivanjima.

Anketno ispitivanje se odnosilo na:

o korištenje usluga zdravstvene službe od strane zaposlenog stanovništva;

o korištenje usluga zdravstvene službe od strane trudnica, porodilja i babinjara;
o korištenje usluga zdravstvene službe od ostalog stanovništva (izuzimaju se zaposleni
radnici).

Medicinska ispitivanja obavljena su posebnim metodama rada na slijedećim kategorijama

stanovništva koje podrazumijevaju:

o dojenčad i djeca od 0 do navršene 2. godine života;

o djeca predškolske dobi od 3. do navršene 6. godine života;
o školska djeca i omladina od 7. do navršene 18. godine;
o ostalo stanovništvo od 19 godina i dalje.

Prilikom ovih ispitivanja posebna pažnja je obraćena na obolijevanje stanovništva od

kardiovaskularnih, respiratornih, gastro-intestinalnih, endokrinih i drugih kroničnih oboljenja,
kao i malignih neoplazmi.

Pored izloženih elemenata najkraće izraženo, ovom studijom se htjelo doći do informacija o
razlikama koje postoje između subjektivnog stava pojedinaca o svome zdravlju i postupcima,
provjeravanjem takvog stanja odgovarjućom dijagnostikom. Pored niza detaljnih pokazatelja
do kojih se došlo u rezultatima pojedinih segmenata ispitivanja, kao globalne zaključke
studije moguće je prezentirati sljedeće:

o Primarna zdravstvena zaštita predstavlja najočiglednijeg (najboljeg) interpretatora

zbivanja u sferi odnosa stanovništva i zdravstvene službe. Pod pojmom primarne
zdravstvene zaštite u ovoj studiji podrazumijeva se djelatnost liječnika opće medicine
koji u sistemu zdravstvene zaštite predstavlja instancu prvog kontakta građana sa

7
 zdravstvenom službom. Stope posjeta liječniku opće medicine po jednom stanovniku
kreću se od 0,9 do 2,1 u toku kalendarske godine. Ovaj pokazatelj nalazi se unutar
raspona stopa korištenja primarne zdravstvene zaštite u zemlji, kao i u zemljama sa
socijaliziranom zdravstvenom zaštitom ili zemljama s izvjesnim stupnjem njene
socijalizacije.

o Razlike u stopama posjeta liječniku opće medicine manifestne su između seoskog i

gradskog stanovništva. Stope korištenja za seosko stanovništvo se kreću u rasponu od
0,9 do 1,6, a za gradsko od 1,5 do 2,1 na lokalitetima ispitivanja. Na ove razlike
najvjerojatnije utječu faktori dostupnosti zdravstvene službe, razvijenost mreže,
socijalne karakteristike, motivacije, odnosno spremnost za korištenje zdravstvene
službe, emocionalne karakteristike, povjerenje u liječnika primarnog kontakta,
zdravstvenu službu i dr.

o Zahtjevi za korištenje specijalističke medicinske pomoći u primarnom kontaktu sa

zdravstvenom službom značajno su izraženiji kod stanovništva nastanjenog u centrima
pojedinih teritorijalnih zajednica, najvjerojatnije radi većeg stepena diferencijacije
zdravstvene službe, stava prema sopstvenom zdravlju i većeg povjerenja u tehnološku
osnovu medicinske dijagnostike i terapije.

o Takođe su i neka druga istraživanja pokazala da na industrijski i uopće privredno

slabije razvijenim područjima, gdje je i zdravstvena služba nerazvijena, ima više
kroničnih bolesti nego u razvijenim područjima. U ovom istraživanju se još jednom
potvrđuje činjenica da je na ekonomski slabije razvijenim područjima broj kronično
oboljelih (što je izraz zdravstvenih potreba) objektivno veći. Kao proturječnost ovome,
javljanje liječniku i uopće korištenje raznih vidova zdravstvene zaštite i zdravstvene
službe je češće na ekonomski i tehnički razvijenijim područjima, iako je niža
objektivna zastupljenost kroničnih oboljenja.

o Sumarno se može reći da je dvije trećine ili 66% stanovništva imalo jednu ili više
kroničnih bolesti. U skoro 50%-tnom iznosu zdravstvenoj službi nije bilo poznato da
stanovništvo boluje, niti se pak stanovništvo iz raznih razloga obraćalo za pomoć
zdravstvenim radnicima. Rezultati istraživanja upućuju da samo 1/3 stanovništva
nema nikakvo oboljenje, a u preostale 2/3 je utvrđeno jedno ili više kroničnih
oboljenja. Od ovih s utvrđenim oboljenjima za 50% zdravstvena služba je znala, a
preostalih 50% nikad nije tražilo zdravstvenu pomoć.

o Pošto je u 66% pregledanog stanovništva utvrđeno oboljenje koje se u 50% slučajeva

nije ranije javljalo liječniku, to znači da je zdravstvenoj službi bilo poznato da postoji
33% stanovnika s jednim ili više hroničnih oboljenja, a 33% onih s takvim
oboljenjima koji nisu tražili medicinsku pomoć, kao i daje bilo samo 33% stanovnika
bez utvrđenog kliničkog oblika oboljenja, a ne oko 70% do 80% kako su to anketirani
izvještaji izjavili putem specijalnog prethodnog anketnog ispitivanja.

o Za starosnu strukturu stanovništva karakteristične su dvije veoma evidentne činjenice.

One predstavljaju visoke stope korištenja zdravstvene zaštite od 0 do 1 godine života,
te u ranom djetinjstvu do 6 godine. Ponovo, visok porast stopa korištenja zdravstvene
zaštite uočava se u petoj deceniji života i dalje. Kod muškaraca visoku prevalenciju
stopa posjećivanja liječnika opće medicine (od 3 i više) pokazuje dobna skupina od 0

8
 do 6 godina sa 17,3 – 23,6% i dobne skupine od 40 godina i dalje u rasponu od 14,4
do 31,0%. Ove činjenice uvjerljivo govore o značaju starosne strukture stanovništva u
određivanju potreba i planiranju zdravstvene zaštite.

o Za razlike po spolovima karakteristične su, po pojedinim lokalitetima, slične pojave sa

napomenom da veće stope korištenja zdravstvene zaštite u fertilnoj fazi života kod
žena sačinjavaju posjete dispanzerima i savjetovalištima sa specifičnom namjenom.
To potvrđuju iznosi visine stopa kod žena bez posjeta liječniku opće medicine po
lokalitetima u rasponima od 41,3 do 76,3%, osobito za dobnu skupinu od 15 do 39
godina života.

9
 5. Zdravstveni sustav i njegove komponente

Promatrajući istraživanja zdravstvenih sustava širom svijeta, možemo si postaviti

slijedeće pitanje: „Koliko zdravstvenih sistema postoji ?“ Kratko možemo odgovoriti
slijedeće: „Isto onoliko koliko postoji država !“.Svaki od njih se razvijao postepeno i pod
utjecajem različitih čimbenika. Među njima su nacionalna povijest i kultura, dominantna
politička ideologija, lokalni geografski i klimatski uvjeti, a vjerojatno najznačajniji
čimbenik predstavlja socijalno-ekonomski razvoj zemlje. Dakle, klasifikacija
zdravstvenih sustava čini se teškim i gotovo nemogućim zadatkom.

Pod sustavom uopće podrazumijevamo “skup međusobno povezanih elemenata koji

zajedno dovode do postizanja ciljeva u sredini u kojoj sustav egzistira, odnosno grupu
elemenata (osobe, organizacije, oprema, ideja i drugo) koji su povezani na takav način da
utiču jedan na drugog i na ponašanje elemenata u cjelini“. Važne komponente
zdravstvenog sustava su slijedeće:

o stanovništvo;
o ministarstvo zdravstva;
o fondovi zdravstvenog osiguranja;
o zdravstvene ustanove i kadar;
o zavodi za javno zdravstvo;
o farmaceutska industrija;
o medicinsko školstvo i istraživanja.

Jedna od definicija zdravstvenog sustava naših autora je slijedeća: „Zdravstveni sustav je

normativno prihvaćen stav društvene zajednice i države u oblasti zaštite i unaprijeđenja
zdravlja stanovništva, pri čemu svi faktori koji ga realiziraju djeluju organizirano i u
stalnom razvoju u smislu međusobne podjele rada, kao sastavni dijelovi općedruštvenog
sustava” (Hrabač,T., 1972). Dakle, zdravstvenim sustavom upravlja ministarstvo
zdravstva, bilo kroz legislativno-regulatorne mjere ili kreiranjem financijsko-
motivacijskih mehanizama.

5.1. Klasifikacija zdravstvenih sustava

Klasifikacija zdravstvenih sustava je ipak moguća koristeći se nekim varijablama, kao što
su ekonomski i društveno-politički kriteriji, te administrativni. S obzirom na ekonomske
kriterije sve sustave je moguće klasificirati na sustave bogatih, siromašnih i zemalja u
tranziciji. Prema društveno-političkim kriterijima danas u svijetu postoje tri osnovna tipa
zdravstvenih sustava, a to su slijedeći:

o Sustav nacionalne zdravstvene službe (Beveridge-ov model);

o Sustav socijalnog zdravstvenog osiguranja (Bizmark-ov model);

1
 o Sustav privatnog osiguranja (USA, Južna Amerika).

Administrativni kriteriji se prvenstveno odnose na stupanj decentralizacije sustava, koji je

manje ili više prisutan svuda. Decentralizacija se može definirati kao prenos ovlasti ili
disperzija moći u javnom planiranju, upravljanju i donošenju odluka s nacionalnog na
podnacionalne razine ili općenito s više na nižu razinu vlasti. Tipovi decentralizacije su
slijedeći:

o dekoncentracija;
o devolucija;
o delegacija;
o privatizacija.

Dekoncentracija predstavlja prenošenje dijela administrativnih funkcija na lokalne urede

ministarstava centralne vlade. Devolucija predstavlja stvaranje ili jačanje podnacionalnih
nivoa vlasti koji su u značajnoj mjeri nezavisni od nacionalnog nivoa za određene
funkcije. Delegacija predstavlja prenošenje upravljačkih nadležnosti za definirane
funkcije na organizacije izvan vladinih struktura. Privatizacija označava prenošenje
vladinih funkcija na dobrovoljne organizacije ili privatne ili neprofitna poduzeća.
Predstavlja ideal slobodnog tržišta za zagovornike tržišnog sustava u zdravstvenoj zaštiti.

Najčešće korištenu i najpoznatiju podjelu sustava zdravstvene zaštite predložila je

Organizacija za ekonomsku suradnju i razvoj (OECD) 1987.godine, po kojoj se svi
sustavi mogu svrstati u jedan od tri osnovna modela, kao što slijedi:

o Sustav nacionalne zdravstvene službe (Beveridge-ov model) za koji je

karakterističan potpun obuhvat stanovništva zdravstvenom zaštitom, financiranje
putem poreza i državno vlasništvo ili samo kontrola nad zgradama i opremom u
zdravstvu;
o Sustav socijalnog zdravstvenog osiguranja (Bizmark-ov model) za koji je
karakteristično postojanje obaveznog zdravstvenog osiguranja svih zaposlenih,
financiranje preko doprinosa zaposlenih i njihovih poslodavaca i društveno i / ili
privatno vlasništvo nad zgradama i opremom u zdravstvu;
o Sustav privatnog osiguranja (model „neovisnih“ ili „suverenih“ korisnika) u
kome dominira privatno zdravstveno osiguranje, bilo da se osigurava osobno ili
preko poslodavca, te u kome je veliki dio stanovništva neosiguran, financiranje
zdravstvene zaštite preko doprinosa i / ili premija osiguranja i prvenstveno
privatno vlasništvo nad zgradama i opremom u zdravstvu.

5.2. Uloga države i tržišta

Uloga države u organiziranju i upravljanju sistemom zdravstvene zaštite može biti

centralna, kao što je slučaj kod Semashko-vog i Beveridge-ovog modela, ili pak
umanjena kod Bismark-ovog modela zdravstvene zaštite (WHO, 1996). Suvremeni trend
reforme zdravstva u mnogim zemljama stavlja u prvi plan ulogu tržišta i tržišnih
mehanizama u zdravstvenoj zaštiti. Osobito se naglašava uloga privatnog sektora i

2
izmijenjenog načina finansiranja usluga zdravstvene zaštite. Dok mnogi popularni mediji
javnog informiranja i neke političke ličnosti simplificiraju ova pitanja korištenjem
floskule «država odnosno tržište», u praksi je sve to mnogo kompliciranije.

Konačno, kada je općenito riječ o ulozi tržišta u zdravstvenoj zaštiti, trebalo bi se radije
koristiti terminima ''kvazi tržište'', ''mehanizmi slični tržišnim'' ili ''kompetitivna
motivacija''. Spomenuti tržišni mehanizmi temeljeni na motivaciji mogu biti uvedeni u
pojedine segmente sistema zdravstvene zaštite, ali jedino uz državnu kontrolu efekata tih
mjere. Oslanjanje na zakonitosti tržišne ekonomije, kao što je zakon ponude i potražnje,
bez ovlasti države u sistemu zdravstvene zaštite, je neprihvatljiv koncept za suvremeno
društvo temeljeno na europskim vrijednostima.

Danas u svijetu postoje dva vodeća ideološka koncepta suprotstavljena jedan drugome, a
to su neoliberalizam i koncept humanog razvoja. Pobornici neoliberalizma svoje
vrijednosti u zdravstvenoj zaštiti ističu kroz slijedeće konstatacije: “Zdravlje je roba koja
se može prodavati na tržištu kao svaka druga” i “Solidarnost bogatih i siromašnih nije
pravična”. Koncept humanog razvoja, utemeljen u europske vrijednosti, naglašava
nužnost ravnoteže između uloge tržišta i države u zdravstvenom sustavu. Zdravlje je
socijalno dobro koje se ne smije prepustiti odgovornosti samo privatnog sektora iz niza
razloga. Stanovništvo bi u cijelosti trebalo biti obuhvaćeno zdravstvenim osiguranjem, a
zdravstveni sustavi moraju ponuditi jednak osnovni paket zdravstvenih prava za sve
osiguranike.

5.3. Zdravstvena politika i politika zdravstvene zaštite

Nije moguće govoriti o zdravstvenom sustavu, a da se ne dotaknemo slijedećih pojmova:

politika u općem smislu značenja te riječi, zatim zdravstvena politika, politika
zdravstvene zaštite, proces formuliranja zdravtvene politike, definiranje ciljeva i izbor
prioriteta, te analiza politike i evaluacija njenih ishoda. U dokumentu „Zdravlje za sve u
21.stoljeću“ Svjetska zdravstvena organizacija definira politiku na slijedeći način:
“Kreirati politiku znači stvoriti dogovor o viziji budućnosti; kako to ostvariti, kako
koristiti resurse i kako pokrenuti odgovarajuće partnere”. Politika se kolokvijalno često
označava kao umijeće mogućeg. U tome smislu politiku možemo odrediti kao niz
međusobno povezanih odluka koje se tiču izbora ciljeva i sredstava da se ti ciljevi
dostignu u okvirima specifične situacije (Ham i Hill, 1988).

U hrvatskom jeziku nije moguće razlikovati dva termina koji postoje u engleskom, a to su
„politics“ i „policy“. Postojanje samo jednog jezičkog izraza u nas (politika) omogućava
individualne percepcije ovog termina u različitim kontekstima. Termin “politics” se
odnosi na „znanost i umjetnost vladanja i upravljanja“, a jednostavno rečeno tiče se rada
političkih stranaka, političkog života u zemlji, izbora, rada parlamenta i izvršne vlasti, itd.
Termin „policy“ podrazumijeva praktičnu primjenu pomenute znanosti i umjetnosti kroz
različite sektore društva, te uključuje jasno razvijene strategijske ciljeve i načine njihove
implementacije.

3
Nadalje, u zdravstvu u okviru termina „policy“ postoje dva izraza: „health policy“
(zdravstvena politika) i „health care policy“ (politika zdravstvene zaštite). Zdravstvenu
politiku neke zemlje obično donosi njen parlament na prijedlog gotovo svih ministarstava
iz vlade koji se na bilo koji način bave ili mogu utjecati na zdravlje ljudi. Dakle, kratko
rečeno, to je politika i praksa unapređivanja zdravlja kroz intersektorsko djelovanje. Sa
druge strane, politiku zdravstvene zaštite obično donosi vlada na prijedlog ministarstva
zdravstva, a tiče se razvoja zdravstvenog sustava, zdravstvenog osiguranja, zdravstvenog
obrazovanja i medicine.

5.4. Etičke teorije kao temelj zdravstvenih sustava

Svaka ozbiljna politika se mora temeljiti na jasnim etičkim teorijama. Dvije najvažnije
etičke teorije u zapadnom svijetu danas su utilitarizam i liberalizam. Utilitarizam je
„etičko stanovište po kojem je cilj svakog svjesnog i svrhovitog djelovanja ono što je
korisno, opravdano ako donosi priznanje ili korist bilo pojedincu bilo zajednici“
(J.Bentham). U zdravstvenoj zaštiti to praktično znači trošiti novac da bi postigli najveće
dobro za najveći broj ljudi, iako pri tome možemo ostaviti manje grupe ljudi bez usluga.
Liberalizam sa druge strane insistira na pravu pojedinca kao početnom stajalištu. Ovaj
termin označava sustav ekonomskih i političkih nazora u kojem su prava pojedinca
najviša vrijednost, a to implicitno uključuje slobodoumnost i slobodno mislilaštvo. To je
politička filozofija za koju je sloboda temeljni kriterij vrednovanja društvenih ustanova.
U zdravstvenom sektoru to praktično znači da bi ljudi trebali imati pravo na slobodan
izbor da li žele biti zdravstveno osigurani ili ne, te da svi koji su osigurani budu tretirani
na identičan način bez obzira na dijagnozu bolesti ili na implicitne troškove liječenja.
Međutim, stanje stvari u svijetu danas je takvo da se svi sustavi zdravstva suočavaju sa
nedostatnim sredstvima i da moraju birati svoje prioritete u koje će uložiti novac.

U okviru etičkog pravca koji se temelji na utilitarizmu, razvila su se dva, a to su

objektivni i subjektivni utilitarizam. Objektivni utilitarizam posmatra što je to korist za
najveći broj ljudi u društvu, te stoga opravdava alokaciju resursa u zdravstvu u tome
pravcu. Osobe koje se smatraju pozvanim reći što je to objektivna korist su profesionalci
– specijalisti javnog zdravstva, koji mogu egzaktno izmjeriti teret bolesti u društvu i
cijenu koju je potrebno platiti za svaku dodatnu godinu života za razne bolesti.
Subjektivni utilitarizam posmatra korist sa stajališta svakog pojedinca, što svakako ovisi
o individualnim vrijednostima, željama, i preferencijama, koje se svakako mijenjaju
tijekom života svakog čovjeka. Tako npr.za mladoga i zdravoga čovjeka usluge estetske
kirurgije mogu zauzimati vodeće mjesto kod rangiranja prioriteta, što za tu osobu
odgovara istini. Međutim, uporedivši troškove i koristi estetske kirurgije sa konfliktnim
zahtjevima za drugim uslugama glede potreba društva, teško je obraniti ovakva stajališta
u javnosti. Osobe koje su pozvane reći što je to korist sa stajališta subjektivnog
utilitarizma je svaki pojedinac za sebe.

U okviru liberalizma postoje dva vodeća pravca, a to su egalitarni liberalizam i

libertarijanizam. Egalitarni liberalizam insistira na istim početnim pravima svih građana,
tj. osiguranika ako se radi o zdravstvenom sustavu. Tako npr.ovaj etički pravac insistira
na tome da osnovni paket zdravstvenih prava mora biti isti za sve građane jedne zemlje.

4
Međutim, on također insistira na tome da se pacijenti ne smiju diskriminirati prema
dijagnozama u smislu uskraćivanja liječenja koja su skuplja ili daju slabije zdravstvene
ishode, što se pravda time da svi pacijenti u zdravstvenom osiguranju zajednički uživaju
u solidarnosti rizika. Libertarijanizam dalje naglašava slobodu izbora pojedinca,
insistirajući na tome da svaki čovjek ima pravo izbora da li želi imati zdravstveno
osiguranje ili ne, što znači da oporezivanje za zdravstvo ne bi smjelo biti prisilno. Ljudi
imaju pravo izbora da li uopće žele liječenje i gdje, kao i pravo izbora davatelja
zdravstvenih usluga na slobodnom tržištu.

5.5. Efektivnost i efikasnost zdravstvenog sustava

Osnovni kriteriji za prosudbu izvedbe zdravstvenog sustava u cijelosti su slijedeći: (1)

zdravstveni ishodi; (2) zadovoljstvo pacijenta; i (3)zaštita od financijskog rizika tijekom
bolesti. Naime, radi se o specifičnosti zdravstvenog sustava koja se krije u činjenici da
broj pruženih zdravstvenih usluga ne mora nužno korelirati sa dobrim zdravstvenim
ishodima. Teret bolesti se u jednom društvu globalno najlakše mjeri ukupnim brojem
izgubljenih godina života po pojedinim dijagnozama ili skupinama dijagnoza prema
Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, povreda i uzroka smrti, a metoda se označava
skraćenicom DALY („disability adjusted life years“). DALY predstavlja ukupan zbir
izgubljenih godina života svih ljudi čija starost u momentu smrti je ispod prosječnog
životnog vijeka te zemlje, te zbraja izgubljene godine života od trenutka smrti do
prosječnog trajanja života u toj zemlji. Prema tome, ova metoda upućuje na bolesti koje
najviše skraćuju životni vijek i predstavljaju vodeći teret bolesti. Sa stajališta objektivnog
utilitarizma, najveća korist u zdravstvenom sustavu se može dobiti ako se zdravstvene
usluge usmjere na bolesti koje čine najveći teret bolesti i koje su široko rasprostranjene
na procentualno najvećem broju stanovnika. Zadovoljstvo pacijenta tijekom pružanja
zdravstvenih usluga je definitivno priznato kao značajan ishod u sustavu zdravstva, što
najviše cijeni subjektivni utilitarizam. Zaštita od financijskog rizika za pacijenta tijekom
bolesti je značajna karakteristika zdravstvenog sustava do koje osobito drži egalitarni
liberalizam.

Kao i svaki drugi sustav u ekonomiji, tako i zdravstveni ima resurse koje je potrebno
uložiti da bi sustav funkcionirao, te ih zajedničkim imenom označavamo kao input (ulaz,
ulaganje). Tu spadaju osoblje, zgrade, oprema, potrošni materijal, lijekovi, i sl. Uloženi
resursi koje smo nazvali „input“, moraju djelovati kroz odgovarajuće standardizirane
radne procese i strukturu sustava. U strukturu ubrajamo zdravstvene ustanove, zavodi za
zdravstveno osiguranje, ministarstva zdravstva, zavodi za javno zdravstvo, zdravstveni
programi, i sl. Pojam output (izlaz, rezultat, zdravstvene usluge) podrazumijeva broj i
vrstu zdravstvenih usluga koje su pružene pacijentima u sustavu. Tu spadaju usluge kao
što su kiruški zahvati, cijepljenje, pregledi, medicinski tretmani, i sl. Efikasnost
(efficiency, engl.) u ekonomskom smislu značenja te riječi podrazumijeva odnos input /
output, što praktički znači dobiti zdravstvenu uslugu za što manje ulaganja, odnosno biti
jeftiniji. Efektivnost (effectiveness, engl.) podrazumijeva odnos input / outcome, odnosno
za što manja ulaganja dobiti što bolje ishode u smislu zdravstvenog stanja i zadovoljstva
pacijenta. Efektivnost drugim riječima znači „raditi pravu stvar“, a efikasnost znači
„raditi stvar na pravi način“. U svim poslovima je moguće dostići maksimalnu efikasnost,

5
međutim pitanje je da li su taj proizvod ili usluga potrebni ili korisni klijentu, što
predstavlja efektivnost. Efektivnost još u medicinskom značenju tog pojma označava
usluge koje su medicinski djelotvorne, za razliku od niza tretmana čija je učinkovitost
upitna. Ovi pojmovi su detaljnije prikazani na shemi u okviru poglavlja 13 (Zdravstveni
menadžment).

5.6. Komparativna istraživanja zdravstvenih sustava

Jednostavnom uporedbom različitih relevantnih indikatora u zdravstvenom sustavu naše

zemlje sa susjednim zemljama, sa regionom na kontinentu, sa europskim prosjecima, sa
zemljama EU ili sa zemljama središnje i istočne Europe, možemo izvući određene
zaključke, kako o stanju zdravlja u nas, tako i o funkcioniranju zdravstvenog sustava ili o
socijalno-ekonomskim determinantama zdravlja koje ovise o gospodarskom razvoju.
Vrlo često je za brojne indikatore teško reći koje su to poželjne referentne vrijednosti, jer
su rezultat trenutnih realnih okolnosti u društvu i prirodi. Svjetska zdravstvena
organizacija prikuplja relevantne indikatore u tu svrhu i izdaje godišnje publikacije
dostupne svim zemljama članicama. Veoma je važno sve indikatore prikazivati na isti
način zbog mogućnosti poređenja. Tako npr.GDP (bruto-nacionalni proizvod zemlje) se
za sve zemlje prikazuje u USD. Na tabeli koja slijedi prikazani su pojedini indikatori za
Njemačku, USA, i prosjek za zemlje centralne i istočne Europe (CCEE).

Tabela 5.1.: Neki indikatori komparativnih istraživanja zdravstvenih sustava u Europi i

USA za 1990.godinu (Svjetska zdravstvena organizacija)

Zemlje
Indikatori Njemačka SAD centralne i
istočne Europe
GDP ($) 23.650 22.240 1390-3220
Zdravstvena potrošnja per 1.511 2.763 26-205
capita
Zdravstvena potrošnja kao 8,7 % 12,7 % 3-6 %
% GDP
Liječnici / 1.000 stanovnika 2,8 2,3 1,4-4,7
Vanbolničke posjete 10,8 5,5 -
Bolnički kreveti / 1.000 8,7 5,3 4,1-13,8
stanovnika
Prosječna dužina ležanja u 16,2 9,1 -
bolnici
Očekivana dužina života 76 76 72
kod rođenja
Stopa dojenačke smrtnosti 7 9 18
Mala težina novorođenčeta 5 7 10
na 1.000 poroda

6
 6. Mjere zdravstvene zaštite

6.1. Klasifikacije mjera zdravstvene zaštite

Zdravstvena zaštita je sve ono što jedna država ili društvo (zajednica) u cjelini, kao i
zdravstvena služba posebno, čine da zaštite i poboljšaju zdravlje stanovništva. U okviru
zdravstvene zaštite poduzimaju se vrlo šarolike mjere, koje je potrebno klasificirati na
neki način, bilo iz didaktičnih ili praktičnih razloga. Jedna od najraširenijih klasifikacija
mjera zdravstvene zaštite dijeli sve mjere u pet skupina, a to su slijedeće:

o unapređenje (promocija) zdravlja;

o sprječavanje i suzbijanje bolesti (specifična prevencija);
o rano otkrivanje bolesti;
o liječenje bolesti;
o rehabilitacija.

Sve mjere zdravstvene zaštite se mogu svrstati u dvije skupine s obzirom da li su

usmjerene ka prevenciji bolesti ili liječenju bolesti, kao što slijedi:

o preventivne mjere zdravstvene zaštite;

o kurativne (terapeutske) mjere zdravstvene zaštite.

Ako posmatramo karakter preventivnih mjera, možemo ih svrstati u tri skupine koje
nazivamo primarna, sekundarna i tercijarna prevencija (Leavell i Clarc). Mjere primarne
prevencije uključuju slijedeće mjere koje čine da zdravi ljudi budu još zdraviji, a to su
unapređenje ili promocija zdravlja i sprječavanje i suzbijanje bolesti. Sekundarna
prevencija podrazumijeva rano otkrivanje bolesti, a tercijarna prevencija rehabilitaciju
bolesnika tijekom neke bolesti ili poslije u cilju uklanjanja ili smanjenja posljedica bolesti
i stvaranja mogućnosti za uključivanje u društveno produktivan život. Dakle, pomenuta
klasifikacija preventivnih mjera u cijelosti izgleda kao što slijedi:

o primarna prevencija;
o unapređenje ili promocija zdravlja;
o sprječavanje i suzbijanje bolesti;
o sekundarna prevencija;
o rano otkrivanje bolesti;
o tercijarna prevencija;
o rehabilitacija.

1
Koristeći se parametrom proaktivnosti zdravstvenih djelatnika u smislu zadovoljavanja
zdravstvenih potreba stanovništva, odnosno zadovoljavanja uglavnom zdravstvenih
zahtjeva, sve mjere se mogu svrstati u dvije skupine:

o aktivna zdravstvena zaštita;

o pasivna zdravstvena zaštita.

Aktivna zdravstvena zaštita obuhvata zdravstvene mjere koje je nužno poduzimati od

strane društva i zdravstvene službe u organiziranom obliku u zaštiti zdravlja stanovništva.
Ove mjere podrazumijevaju promociju zdravlja, specifičnu prevenciju i rano otkrivanje
bolesti. Sinonim su za pojam zdravstvenih potreba. Pod pasivnom zdravstvenom zaštitom
podrazumijeva se zaštita zdravlja u svim slučajevima kada se pojedinci obraćaju
zdravstvenim institucijama radi rješavanja svojih zdravstvenih problema. Sinonim je za
pojam zdravstvenih zahtjeva.

6.2. Primarna nespecifična prevencija i specifična prevencija

Unapređenje ili promocija zdravlja predstavlja njegovanje stilova života i drugih

socijalnih, ekonomskih, okolišnih i osobnih čimbenika koji vode ka zdravlju. Ova
skupina mjera se još označava kao „primarna nespecifična prevencija”, što predstavlja
mjere koje se poduzimaju da bi zdravi ljudi bili još zdraviji. Najvažnije mjere
nespecifične prevencije su slijedeće: opća i lična higijena, pravilna prehrana i ispravna
voda za piće, fizička aktivnost, zaštita okoliša, lični i društveni standard, izbjegavanje
rizičnog ponašanja, obrazovanje, zdravstveno vaspitanje, itd.

Zdravi stilovi života podrazumijevaju sveukupan način života koji vodi boljem zdravlju, a
gdje odluke donosi pojedinac. To je skup navika i običaja na koji utiče, mijenja ga,
podstiče ili ograničava doživotni proces socijalizacije. Ove navike i običaji uključuju
korištenje supstancija (alkohol, duhan, čaj i kafa, opojna i narkotička sredstva), zatim
navike u prehrani, fizička aktivnost, te rad i odnos prema radu.

Zdravstveni odgoj je mjera zdravstvene zaštite kojom se, putem razvijanja zdravog i
mijenjanja štetnog zdravstvenog ponašanja, te podučavanjem i širenjem informacija o
zdravstvenim postupcima, postiže unapređenje zdravlja, sprečavanje, te liječenje i
ublažavanje posljedica bolesti.

Sprečavanje i suzbijanje bolesti označava se još i kao “specifična prevencija”, jer su

mjere usmjerene na sprečavanje određenih oboljenja, a te mjere su slijedeće: cijepljenje,
dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija, asanacija, i preventivna terapija. Cijepljenjem se
sprečavaju određena oboljenja za koja postoji cjepivo, npr. cijepljenje male djece protiv
određene skupine dječijih zaraznih bolesti. Dezinfekcija predstavlja uništavanje
patogenih mikroorganizama, dezinsekcija je uništavanje insekata u cilju prevencije
širenja zaraznih bolesti, a deratizacija predstavlja uništavanje glodara, uglavnom u
urbanim sredinama sa ciljem prevencije širenja zaraznih bolesti. Asanacija označava
postupke gradskih vlasti i javnog zdravstva u cilju uklanjanja napuštenih i neodržavanih
objekata u urbanim zonama, koji lako mogu postati izvor za širenje zaraznih bolesti,

2
mjesto za razmnožavanje glodara i odlaganje smeća. Preventivna terapija označava
sprečavanje nastajanja bolesti uzimanjem najčešće manjih doza lijeka od terapeutske
doze. Tako je npr. poznato da se osobe koje putuju u područja gdje malarija još nije
eradicirana mogu zaštiti od obolijevanja uzimanjem jedne trećine terapijske doze
antimalarika.

6.3. Skrining programi

Kada govorimo o ranom otkrivanju bolesti često si postavljamo slijedeće pitanje: „Zašto
se dijagnoza otkrije kasno ?“. Naime, dva su vodeća razloga: prvo, mali je broj ljudi koji
se već pri prvoj pojavi blagih i jedva primjetnih simptoma javi liječniku; i drugo, mali je
broj liječnika koji će ozbiljnu pažnju posvetiti pacijentu sa neodređenim tegobama i
pregledati ga detaljno.

Jedna od najčešće korištenih definicija u javnom zdravstvu je da skrining programi

predstavljaju značajnu preventivnu mjeru, koja se koristi za identifikaciju pojedinaca ili
populacionih skupina koje su izložene djelovanju faktora rizika za nastanak određenih
oboljenja ili poremećaja. Po nekim autorima, skrining predstavlja preliminarno otkrivanje
osoba sa neprepoznatim znacima i simptomima određenih oboljenja uz primjenu
standardiziranih postupaka i međunarodnih stručno-doktrinarnih preporuka. Veoma je
značajno razlikovati skrining programe od dijagnostičkih pretraga, jer iako mnoge
pretrage u sastavu rutinskih pregleda ulaze u domen skrining programa, oni još uvijek
samo potvrđuju dijagnozu kod pacijenta koji već ima znakove i simptome određenog
oboljenja ili poremećaja, za razliku od skrining programa koji imaju za cilj identifikaciju
pacijenata ili populacionih skupina u fazi prije pojave znakova i simptoma oboljenja ili
poremećaja.

Osnovni cilj implementacije skrining programa je otkrivanje oboljenja ili poremećaja kod
pojedinaca ili populacionih skupina u što ranijoj fazi, prije pojave simptoma oboljenja ili
poremećaja čime se povećavaju šanse za očuvanje zdravlja. Veoma je značajna uloga
rezultata obavljenih skrining programa u smislu negativnih testova, kada se isključuje
izloženost određenom faktoru rizika, ili pozitivnih testova kada se nameće potreba za
implementacijom specifičnijih testova za potvrđivanje dijagnoza određenih oboljenja ili
poremećaja.

Skrining programi imaju značajnu ulogu na svim razinama preventivnih, dijagnostičkih i

terapeutskih mjera zdravstvene zaštite, putem identifikacije ključnih faktora rizika za
određena oboljenja i poremećaje kod pojedinaca i populacionih skupina, mogućnostima
kvantitavnih i kvalitativnih analiza rezultata preventivnih dijagnostičkih i terapeutskih
mjera, doprinosu harmonizaciji zdravstvene zaštite sa međunarodnim standardima i
unapređenju kvalitete i efikasnosti zdravstvene zaštite.

Uvjeti da bi se neka bolest uvrstila u program skrininga, kao javno-zdravstvena mjera

prevencije i ranog otkrivanja, je da mora imati značajnu incidenciju (registrirani novi broj
slučajeva), da za tu bolest ili poremećaj ne postoji mogućnost pravodobne kliničke

3
dijagnoze, da je bolest ili poremećaj dostupan za liječenje, da postoje adekavtni
laboratorijski testovi i da su troškovi realizacije prihvatljivi i isplativi.

Implementacija nacionalnih skrining programa zahtjeva definiranje populacione skupine

(spol, starost) u kojoj se realizira program skrininga, standardiziran program skrininga i
definiranje vrste i metoda kojima će se vršiti skrining, interval pregleda kao i osiguranje,
političke, zakonodavne, administrativne i financijske potpore. Vrste skrining programa su
slijedeće:

o masovni (za više faktora rizika ili populacionih skupina);

o selektivni (za pojedine faktore rizika ili genetski predisponirane pojedince ili
populacione skupine);
o multipli (kombinacija preventivnih i dijagnostičkih mjera u odnosu na više
faktora rizika ili populacionih skupina);
o oportunistički (vrste procedura kojim se potvrđuje ili odbacuje prisustvo
određenih faktora rizika).

Tijekom donošenja odluke za odabir vrste skrining programa potrebno je voditi računa o
dvije vrste kriterija. Prvi se tiču oboljenja, odnosno poremećaja, a drugi vrste skrining
testa. Kriteriji za odabir vrste skrining programa u odnosu na obolenje ili poremećaj su
slijedeći:

o značajan zdravstveni problem;

o visoka učestalost presimptomatskih oblika;
o jasan klinički tok;
o ozbiljnost prognoze;
o posljedice po pojedinca i zajednicu;
o potvrda boljeg ishoda po zdravlje usljed otkrivanja u ranoj fazi.

Kriteriji za odabir vrste skrining programa u odnosu na vrstu skrining testa su slijedeći:

o validnost (dokazi o usklađenosti procedure sa međunarodnim preporukama);

o pouzdanost (predviđanje svih rizika, rezultati pilot studija);
o jednostavnost (vrsta procedure, aplikacija, kontrola, evaluacija rezultata);
o sigurnost (eliminacija štetnih efekata za zdravlje pacijenta);
o prihvatljivost (u odnosu na edukaciju pacijenata, organizaciju zdravstvenog
sistema, mjere zdravstvene zaštite, mehanizme finansiranja u zdravstvu);
o koštanje (troškovi za pojedinca, zdravstveni sistem, zajednicu).

Skrining test služi isključivo da odredi vjerojatnoću prisustva oboljenja. Rezultati su

obično vjerojatni i zahtjevaju potvrdu kroz definitivne dijagnostičke testove. Rezultati
skrining testova se mogu podijeliti u 4 skupine: (1) stvarno pozitivni; (2) lažno pozitivni;
(3) lažno negativni; i (4) stvarno negativni. Stoga, valjanost testa za rano otkrivanje
bolesti podrazumijeva poznavanje varijabli, kao što su osjetljivost testa, specifičnost
testa, te preciznost testa. Osjetljivost testa je sposobnost da izdvoji osobe koje boluju od
traženog oboljenja i mjeri se procentom stvarno oboljelih od ukupnog broja pozitivnih na

4
testu. Specifičnost testa je sposobnost testa da izdvoji osobe koje nemaju oboljenje, a
mjeri se procentom onih koji stvarno nemaju oboljenje od ukupnog broja negativnih na
testu. Preciznost testa podrazumijeva da test treba dati isti rezultat ako mu se ponovo
podvrgne ista osoba pod istim uvjetima.

Skrining grlića materice

Skrining služi da se otkriju rane promjene na grliću materice, prije nego osoba ima bilo
kakve simptome, sa ciljem da se oboljenje otkrije u ranoj fazi i da se povećaju šanse za
adekvatnu terapiju i mogućnost očuvanja zdravlja. Skrining grlića materice nije test za
karcinom, nego predstavlja metodu prevencije karcinoma pomoću detekcije i lječenja
ranih promjena na gliću materice, koje ako ne budu tretirane mogu dovesti do razvoja
karcinoma grlića materice. Prva razina u skriningu grlića materice je uzimanje brisa sa
grlića materice ili tečno baziranu citologiju ( PaPa test), koji predstavlja metodu uzimanja
stanica u brisu sa stražnjeg svoda vagine, površine grlića materice i kanala grlića
materice.

Vodič za prevenciju i skrining karcinoma cerviksa, Agencija za akreditaciju AKAZ 2006

6.4. Liječenje bolesti i rehabilitacija

Liječenjem se spriječava širenje i razvoj oboljenja, posljedice i komplikacije, invaliditet,

kao i umiranje. Interesantan je suvremeni trend tzv. “kompresije morbiditeta”, tj. pojave
da se ozbiljna i teška oboljenja pomjeraju u kasnije periode života, prema starosti, što je
sukladno prethodno opisanom fenomenu „tranzicije zdravlja“ u zapadnom svijetu.

Rehabilitacija je primjena svih raspoloživih mjera na smanjenje posljedica oboljenja, kao

i oštećenja, nesposobnosti i hendikepa, uključujući i socijalnu integraciju. Pošto je
priroda nesposobnosti multifaktorijelna, važno je da pristup rehabilitacije bude
kompleksan i uključi sve faktore, kao što su medicinski, socijalni, psihološki, ekonomski,
te faktori zanimanja i zapošljavanja.

Zaposlenje često ima veliki značaj u rehabilitaciji, a promiče se kroz tzv. „zaštitne
radionice”. Tako je npr. socijalna integracija izliječenih alkoholičara i narkomana, kao i
HIV pozitivnih osobito učinkovita ako se promiče kroz zaštitne radionice. Tim za
procjenu preostale radne sposobnosti (liječnik, psiholog, socijalni radnik i dr.) mogu
odigrati ključnu ulogu u cilju zaposlenja osobe.

Rehabilitacija starih može biti veoma uspješna. Najmanje 1/3 njih uspije da se osposobi
za samostalan život bez tuđe pomoći. Što duži boravak u vlastitom domu je imperativ u
njezi starih.

5
 7. Promocija zdravlja i prevencija bolesti

7.1. Uvodne napomene

Globalni standard kvalitete življenja pri čemu sva ljudska prava kao što su civilna, politička,
ekonomska, socijalna i kulturna meĎusobno povezana putem prava na slobodu, pravo glasa,
pravo kretanja, pravo na rad i socijalnu sigurnost, hranu, školovanje, i konačno pravo na
najviši mogući standard zdravlja i jednakosti u zdravlju, definirana su Deklaracijom o
ljudskim pravima od strane Generalne skupštine UN iz 1948 godine.

MeĎutim, kako su se mijenjali socio-ekonomski uvjeti i zdravstvene aktuelnosti, značajno su

evoluirali i različiti koncepcijski modeli zdravlja, ovisno o tome da li je etiologija nekog
oboljenja ili problema, kao i mogućnosti rješavanja bila utemeljena u biološkim ili socijalnim
determinantama zdravlja.

U vezi s tim, u svim relevantnim dokumentima SZO, jasno je definirano da se zdravlje

zajednice unapreĎuje afirmacijom promocije zdravlja i prevencije oboljenja putem
reduciranja čimbenika rizika po zdravlje, razvojem zdravstvenog sustava koji odgovara na
stvarne zahtjeve i potrebe stanovništva i konačno, sprovedbom zdravstvene politike koja se
bazira na unapreĎenju okolišnih, ekonomskih, socijalnih i ponašajnih faktora kao
determinanti zdravlja.

7.2. Definicije promocije zdravlja

Kako se zdravlje danas vrednuje kao dinamična socijalno-ekonomska kategorija koja

omogućuje ljudima da individualno i kolektivno vode produktivan način života i rada, a
adekvatno tome briga za zdravlje izlazi iz okvira zdravstvenog sektora i uključuje cijelu
zajednicu, u razvoju suvremenog koncepta promocije zdravlja bilježi se veliki broj definicija
o sadržaju promocije zdravlja, ovisno o tome da li se promocija zdravlja promatra kao ishod
ili proces.
Po nekim autorima, promocija zdravlja predstavlja znanost i umjetnost koja pomaže ljudima
da promjene svoje životne stilove i navike do stanja optimalnog zdravlja – ravnoteže fizičkog,
emotivnog, socijalnog, duhovnog i intelektualnog zdravlja (O’Donnell M. 1989), kombinaciju
edukativnih aktivnosti i interevencija u zajednici koje unapreĎuju zdravlje (Green L. Kreuter
M. 1990) i proces koji osposobljava ljude da preuzmu kontrolu u unapreĎenju svog
zdravlja.(Povelja iz Ottawe, 1986).

Uzevši u obzir definiciju SZO po kojoj zdravlje predstavlja stanje kompletnog fizičkog,
socijalnog i mentalnog blagostanja a ne samo odsustvo bolesti ili slabosti, danas se najviše
koristi pristup po kojem promocija zdravlja predstavlja proces koji omogućuje ljudima da
aktivno učestvuju u unapreĎenju svog zdravlja.
7.3. Razvoj koncepta promocije zdravlja

Intezivne reformske promjene u zdravstvenom sektoru koje su se tijekom posljednja tri

desetljeća dešavale na internacionalnom planu, uticale su i na razvoj promocije zdravlja kao
javno-zdravstvenog pristupa prevencije oboljenja i unapreĎenja zdravlja, kao što je sadržano u
više značajnih dokumenata, kao što su:

o Konferencija o primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Alma Ati ( SZO 1978);

Definira zdravlje kao nezamjenljiv preduvjet za društveni i ekonomski razvoj,
strukturalne i kvalitativne promjene u lokalnoj zajednici, i integracija zdravstva i
drugih sektora u unapreĎenju zdravlja.

o Povelja o promociji zdravlja iz Ottawe ( 1986);

Promociju zdravlja definira kao sveobuhvatni socijalni i politički proces koji
omogućuje ljudima da kontroliraju i unaprijede svoje zdravlje, identificirajući pet
prioritetnih područja : razvoj politike zdravog življenja, stvaranje zajednice koja
podržava koncept zdravlja, jačanje akcija zajednice za zdravlje, razvijanje ličnih
vještina i re-orijentacija zdravstvenog sustava.

Shema 7.1.: Okvir promocije zdravlja, Povelja iz Ottawe

Razvoj politike Zajednica koja

Zdravog življenja pruža podršku
Promocija
Razvoj ličnih Jačanje akcije u
zdravlja
vještina zajednici
Re-orijentacija
zdravstvenog
sistema

o Povelja iz Ljubljane i o reformi zdravstvenih sistema ( SZO 1996);

Definira značaj principa reforme i reorijentacije zdravstvenog sustava, sa zaokretom
od terapuetskog ka preventivnom pristupu, kao i potrebu za adekvatnim razvojem i
izobrazbom zdravstvenih kadrova.

o Konferencija u Yakarti 1997;

Deklaracija o prioritetima u promociji zdravlja identificira pet prioritetnih područja za
promociju zdravlja u 21 stoljeću : promociju društvene odgovornosti za zdravlje,
jačanje ulaganja u zdravstveni sektor, razvoj partnerstva za zdravlje, jačanje
individualnih i društvenih kapaciteta i razvoj infrastrukture promocije zdravlja.

o Zdravlje 21 –zdravlje za sve u 21 stoljeću ( SZO 1998);

Definira osnovne ciljeve promocije i učešća i odgovornosti pojedinaca, grupa i
zajednica u kontinuiranom očuvanju i unapreĎenju zdravlja, putem intersektorijalnih
intervencija, koje uključuju relevantne partnere za zdravlje na svim razinama (kuća,
 škola, radno mjesto, lokalna zajednica), programa orijentiranih na zdravstveni ishod, i
razvoja integrirane primarne zdravstvene zaštite orjentirane ka obitelji i zajednici.

o Povelja SZO iz Bankoka (2005 );

Definira globalne okvire intervencija promocije zdravlja, sa preporukama vladama
zemalja o značaju investiranja u infrastrukturu promocije zdravlja koja je usmjerena na
sve determinante zdravlja, reguliranje i legislativnu podršku za osiguranje uvjeta
zdravlja i blagostanja stanovništva, kao i razvijanje partnerstva i intersektorijalne
suradnje izmeĎu ustanova vladinog i nevladinog sektora u implementaciji održivih
strateških inicijativa.

Opći cilj Strategije Primarne zdravstvene zaštite (PZZ) u Federaciji BiH predstavlja
poboljšanje zdravlja korisnika usluga kroz univerzalnu, efikasnu, kontinuiranu, dostupnu,
kvalitetnu i isplativu zdravstvenu zaštitu orijentiranu ka obitelji i zajednici i baziranoj na
promociji zdravlja i prevenciji bolesti.

Federalno ministarstvo zdravstva, 2007

7.4. Ciljevi promocije zdravlja

Ciljevi promocije zdravlja se mogu ukratko definirati na slijedeći način:

o Podrška zajednici u postizanju vrednovanja zdravlja kao značajne zdravstvene, ali i

socio-ekonomske kategorije.
o Jačanje odgovornosti pojedinca za sopstveno zdravlje i osposobljavanje u mjerama
očuvanja u unapreĎenja zdravlja.
o Podrška reformskim promjenama u zdravstvu od terapeutskog ka preventivnom
pristupu.
o Podrška u razvoju politika zdravog življenja.
o Integracija i harmonizacija sa strategijama i politikama drugih relevatnih sektora, kao
što su obrazovanje, socijalna zaštita, privreda, okoliš, aktivnosti nevladinih
organizacija itd.

7.5. Komponente promocije zdravlja

Tri osnovne komponente promocije zdravlja su slijedeće:

o Prevencija bolesti;
o Zdravstveni odgoj;
o Ostale mjere.

7.5.1. Prevencija bolesti

U savremenim konceptima promocije zdravlja prevencija bolesti se razmatra kao mlada

znanstvena disciplina, koja uključuje javno-zdravstvene discipline, sociologiju, psihologiju,
ali i kao teorija i model javno zdravstvenih intervencija.

Tabela 7.1.: Odnos promocije zdravlja i prevencije bolesti

Aktivnost Promocija zdravlja Prevencija bolesti

Koncept zdravlja Psiho-socijalno blagostanje Odsustvo bolesti
Model intervencije Socijalni Biomedicinski
Fokus intervencije Zajednica Pojedinac, rizične skupine
Izvršioci Zajednica Zdravstveni profesionalci

Tradiocionalno prevencija bolesti obuhvata aktivnosti na različitim nivoima djelovanja, kao

što su primarna, sekundarna i tercijarna prevencija.

Primarna prevencija. Primarna prevencija je usmjerena na reduciranje broja novih slučajeva

poremećaja ili bolesti, putem aktivnosti usmjerenih na unapreĎenje opće i lične higijene,
pravilne ishrane, fizičke aktivnosti i zdravog stila života. Kao poseban oblik prevencije na
primarnoj razini razvio se „koncept primordijalne prevencije“, koja se bazira na promjenama
i adaptaciji socijalnih, političkih, ekonomskih i drugih faktora koji unapreĎuju mjere primarne
prevencije (strategije borbe protiv siromaštva, urbano planiranje, sigurnost sudionika u
prometu, proizvodnja organske hrane itd.).

Sekundarna prevencija. Sekundarna prevencija je usmjerena na reduciranje broja utvrĎenih

slučajeva poremećaja ili bolesti u populaciji (prevalencija) putem ranog otkrivanja bolesti u
fazi kada se na ishod zdravlja može djelovati, korištenjem tehnika nadzora faktora rizika i
skrininga za otkrivanje neprepoznatih poremećaja zdravlja u presimptomatskoj fazi bolesti.

Tercijarna prevencija. Tercijarna prevencija je usmjerena na reduciranje broja problema

povezanih sa postojećim poremećajem ili bolesti, putem mjera sprečavanja daljnje progresije
bolesti, smanjenja posljedica i komplikacija, kao i prijevremene smrtnosti i invalidnosti.

U odnosu na vrstu i fokus aktivnosti, preventivne intervencije mogu biti univerzalne -

intervencije koje ciljaju na cjelokupnu populaciju, selektivne – intervencije koje ciljaju na
pojedince ili subskupine populacije kod kojih je rizik razvijanja poremećaja znatno viši od
prosjeka i indicirane – intervencije koje ciljaju na visoko rizične pojedince koji imaju
minimalne, ali vidljive simptome koji nagovještaju pojavu poremećaja. (Mrazek i Haggerty
1994)

„ Vodeće bolesti u Federaciji BiH su one koje se mogu prevenirati ili ranim otkrivanjem
izliječiti. U tu svrhu potrebno je izraditi i kontinuirano sprovoditi promotivno-preventivne
programe.
Izvod iz Strateškog plana razvoja zdravstva u Federaciji BiH u periodu 2008-2018 god.
Federalno Ministarstvo zdravstva 2008

7.5.2. Zdravstveni odgoj

Zdravstveni odgoj se danas razmatra kao društveno orijentirani model, koji je usmjeren na
razvoj individualnih, grupnih i institucionalnih znanja i vještina unapreĎenja zdravlja i
osposobljavanja ljudi kako da promjene ponašanje i preuzmu kontrolu nad svojim zdravljem

Ciljevi zdravstvenog odgoja predstavljaju promjene :

o Znanja – količina informacija sa kojom raspolaže osoba ili populaciona skupina.
o Stava – odnos osobe ili populacione skupine prema nekoj bolesti, stanju, navici ili
stilu življenja.
o Ponašanja – navike i životni stil osobe ili populacione skupine u odnosu na bolest,
stanje ili problem.
U koncepcijskom razvoju zdravstvene edukacije danas se razlikuju različiti pristupi, kao što
su slijedeći:
o Racionalni pristup – tradicionalni način prenosa informacija i znanja, kojeg
najčešće obavljaju zdravstveni djelatnici.
o Bihevioralni pristup – aktivnosti usmjerene na promjenu ponašanja osobe ili
populacione skupine, od individulanog do grupnog pristupa, kojeg obavljaju
zdravstveni djelatnici, nastavno osoblje, psiholozi itd.
o Psihodinamski pristup – aktivnosti usmjerene na razvijanje pozitivnih stavova
prema zdravlju, od individualnog do grupnog rada, kojeg obavljaju stručnjaci iz
psihijatrije i psihologije .
o Sociodinamski pristup – aktivnosti usmjerene na razvoj sustava vrijednosti u
zajednici, razvijanje socijalnih veza i interakcija u razvijanju odreĎenog vida
ponašanja.

Tradiocionalne tehnike koje se koriste u zdravstvenom odgoju predstavljaju auditivna

sredstva – prenos informacija putem čula sluha, vizuelna sredstva – prenos informacija putem
čula vida, audiovizuelna sredstva i sredstva komunikacija (mass mediji).

7.5.3. Ostale mjere

Ostale mjere podrazumijevaju pomoć u unapreĎenju sprovedbe postojećih ili donošenju novih
strateških dokumenata, zakonskih odredbi ili administrativnih odredbi koje podržavaju
osobnu i kolektivnu odgovornost za zdravlje.

„ Federacija BiH prihvata kao neotuĎivo pravo svake mlade osobe da razvije svoje
individualne kapacitete u pogledu zdravlja do najvišeg mogućeg nivoa, te stoga poziva sve
sektore, kao i različite razine vlasti na koordiniranu zajedničku akciju usmjerenu na
poboljšanje zdravlja mladih“.
Izvod iz Politike zdravlje i mladi u Federaciji BiH
Federalno Ministarstvo zdravstva 2008

Član 3.
„ Svako lice obavezno je brinuti se o svom zdravlju.“

Član 16.
„ Pojedinac je dužan da se u granicama svojih znanja i mogućnosti uključi u društvenu brigu
za zdravlje. Pojedinac je dužan da čuva sopstveno zdravlje, zdravlje drugih ljudi, kao i životnu
i radnu okolinu. Pojedinac je dužan učestvovati u svim preventivno-zdravstvenim
djelatnostima koje se provode u mjestima življenja i rada, a usmjerene su na unapreĎivanje i
čuvanje zdravlja i sprječavanje bolesti“
 Izvodi iz Zakona o zdravstvenoj zaštiti Federacije BiH
Federalno Ministarstvo zdravstva 2009

7.6. Vrste intervencija u promociji zdravlja

Temeljeći se na intersektorijalnom konceptu suradnje u nadzoru čimbenika rizika po zdravlje

i prevenciji bolesti, intervencije promocije zdravlja mogu biti različite ovisno da li su
fokusirane na pojedinca, populacione skupine, odreĎeni javno-zdravstveni problem ili
izvršioce promotivnih aktivnosti.

7.6.1. Intervencije usmjerene na populacione skupine

Predstavljaju aktivnosti fokusirane na unapreĎenje zdravlja grupa ili podgrupa stanovništva

koje imaju veću vjerovatnoću da razviju zdravstvene probleme kao rezultat izlaganja riziku
ili ima lošije zdravstvene ishode odreĎenih zdravstvenih problema nego stanovništvo u
cijelini.

Promotivne intervencije u populaciji žena su slijedeće:

o UnapreĎenje i zaštita reproduktivnog zdravlja;

o Zdrava trudnoća (praćenje razvoja ploda, skrining faktora rizika , prehrana, higijena,
kretanje, psihofizička priprema za poroĎaj);
o Rizična trudnoća (kronične nezarazne bolesti, HIV);
o Prevencija bolesti ovisnosti (pušenje, alkohol, droge, psihotropne substance);
o UnapreĎenje i zaštita mentalnog zdravlja;
o Oralno zdravlje.

Promotivne intervencije u populaciji predškolske djece su slijedeće:

o Praćenje rasta i razvoja (prevencija poremećaja lokomotorng aparata, vida, sluha,

govora, oralnog zdravlja);
o Značaj imunizacije;
o Higijena, pravilna prehrana, fizička aktivnost;
o Prevencija povreda.

Promotivne intervencije u populaciji školske djece i mladih su slijedeće:

o Praćenje rasta i razvoja (prevencija poremećaja lokomotorng aparata, vida, sluha,

govora, oralnog zdravlja);
o Prevencija bolesti ovisnosti (pušenje, alkohol, droge, psihotropne substance);
o Seksualni razvoj i rizična ponašanja (seksualno ponašanje, kontracepcija, trudnoća,
prekidi trudnoće, spolno prenosive infekcije, HIV/AIDS);
o Pravilna higijena, prehrana, fizička aktivnost;
o Značaj imunizacije;
o Prevencija povreda.

Promotivne intervencije u populaciji radno aktivne populacije su slijedeće:

o Nadzor i kontrola izloženosti profesionalnim faktorima rizika;

 o Prevencija kroničnih nezaraznih oboljenja;
o Prevencija bolesti ovisnosti (pušenje, alkohol, droge, psihotrpne substance);
o UnapreĎenje i zaštita mentalnog zdravlja;
o Oralno zdravlje.

Promotivne intervencije u populaciji lica treće dobi su slijedeće:

o UnapreĎenje postojećih kapaciteta zdravlja (higijena, pravilna prehrana, adekvatna

fizička aktivnost, prevencija povreda);
o Ravnopravnost u pristupu i korištenju zdravstvene zaštite.

7.6.2. Intervencije usmjerene na određene javno zdravstvene probleme

Ova skupina mjera predstavlja intervencije fokusirane na nadzor i prevenciju čimbenika rizika
u nastanku vodećih bolesti, prijevremene smrtnosti i invalidnosti kao što su: zarazna
oboljenja, kronična nezarazna oboljenja, bolesti ovisnosti, bolesti mentalnog zdravlja, itd.

Promotivne intervencije kod zaraznih oboljenja su slijedeće:

o Higijenske mjere prevencije;

o Značaj imunizacije.

Promotivne intervencije kod kroničnih nezaraznih oboljenja su slijedeće:

o Nadzor i kontrola vodećih čimbenika rizika (hipertenzija, pušenje, alkohol,

hiperholesterolemija, diabetes mellitus, prekomjerna težina, gojaznost, nepravilna
prehrana, nedovoljno fizičke aktivnosti).

Promotivne intervencije kod bolesti ovisnosti su slijedeće:

o Prevencija i odvikavanje od bolesti ovisnosti (pušenje, konzumacija alkohola, droga,

psihotropnih substanci).

Promotivne intervencije u mentalnom zdravlju su slijedeće:

o Prevencija i nadzor čimbenika rizika (umor, nervoza, depresija, nesanica, stres, bolesti
ovisnosti).

7.6.3. Intervencije usmjerene na izvršitelje aktivnosti

Intervencije takoĎer mogu biti usmjerene i na same izvršitelje aktivnosti, kao što su slijedeći:

o Obitelj;
o Zdravstvene ustanove;
o Obrazovne ustanove;
o Radne ustanove;
o Centri za mlade;
o Sportska udruženja;
o Nevladine organizacije.
7.7. Faze u implementaciji aktivnosti promocije zdravlja

Tijekom faze implementacije aktivnosti promocije zdravlja osobito je važno obratiti

pozornost na pojedine faze rada, koje počinju sa definiranjem problema, a završavaju sa
metodama evaluacije. Te faze implementacije su slijedeće:

1. Definicija problema – veličina javno-zdravstvenog problema u odreĎenoj populaciji ili

nozološkoj skupini;
2. Definiranje i prioritizacija ciljeva – odnos uloženih sredstva i predviĎanje rezultata;
3. Izrada programa u odnosu na odreĎenu populacionu ili nozološku skupinu;
4. Izrada operativnog plana – aktivnost, nosioci, vremensko trajanje, sredstva;
5. Potrebni resursi – kadar, prostor, oprema, sredstva;
6. Implementacija – metode, tehnike, resursi;
7. Mehanizam nadzora i evaluacije – indikatori, resursi.

7.8. Evidencija i dokumentacija u promociji zdravlja

Evidencija i dokumentacija predstavlja sastavni dio intervencija promocije zdravlja koji ima
za cilj unapreĎenje nadzora i kontrole provoĎenja programa promocije zdravlja, definiranja
indikatora procjene kvaliteta rada i argument za ugovaranje sredstava financiranja za
promotivne intervencije.
Na svim nivoima zdravstvene zaštite, evidentiraju se relevantni podaci o različitim
promotivnim intervencijama kao što su:
o navike i životni stil pojedinaca i populacionih skupina (prehrana, fizička aktivnost,
bolesti ovisnosti),
o nadzor nad čimbenicima rizika za nastanak bolesti (kontrole krvnog tlaka, razine
kolesterola, šećera u krvi, tjelesne težine i visine, BMI),
o intervali ponavljanja odreĎenih preventivnih aktivnosti (sistematski i kontrolni
pregledi, imunizacija),
o vrste promotivnih intervencija implementiranih u suradnji sa drugim razinama
zdravstvene zaštite i zajednicom.

7.9. Evaluacija u promociji zdravlja

Evaluacija općenito predstavlja sistematsko prikupljanje, analizu i prikaz informacija koje

pomažu u donošenju odluka i smatra se značajnim segmentom intervencija promocije
zdravlja. Evaluacija služi poboljšanju planiranja i provoĎenja programa promocije zdravlja,
kao i procjeni da li je program rezultirao promjenom, odnosno jesmo li ostvarili kratkoročne i
dugoročne ciljeve. U savremenom konceptu promocije zdravlja uobičajeno je primijeniti tri
vrste evaluacija: modela, procesa i ishoda.
Evaluacija modela predstavlja tip evaluacije koji se provodi kod programa koji se
implementiraju prvi put, njime procjenjujemo proces planiranja programa, pomaže da se
program temelji na potrebama ključnih partnera i sudionika, te da se koriste učinkoviti i
odgovarajući materijali i postupci. Osnovne komponente evaluacije modela predstavljaju:
procjena potreba, podaci o korištenju usluga, pretraga, liste čekanja, dostupnost usluga,
prethodno testiranje materijala, testiranje razumljivosti i čitljivosti materijala, testiranje
uočavanja glavnih poruka i analiza auditorija.
Evaluacija procesa predstavlja oblik evaluacije koji se provodi kod programa koji su već
implementirani (tokom prve dvije godine) radi procjene postupka i snage uključene u
implementaciju programa, sa ciljem definiranja odgovora na pitanja koje su usluge provedene
i kome. Komponente evaluacije procesa predstavljaju podaci o broju i obilježjima populacije
zahvaćene programom, broju i vrsti aktivnosti / usluga koje se provode, kvaliteti pruženih
usluga (zadovoljstvo svih sudionika procesa).
Evaluacija ishoda predstavlja oblik evaluacije koji se provodi kod programa koji traju duže
vrijeme ili su se završili, procjenjuje se udio učinka postignutog programom u odnosu na
početna očekivanja i obično prati ostvarenje programskih ciljeva. Komponente evaluacije
ishoda predstavljaju podaci o promjenama o svjesnosti problema, promjene u znanju,
ponašanju i navikama stanovništva, promjene u politici, promjene u društvenoj / fizičkoj
okolini, promjene u zdravstvenom stanju stanovništva posebno sa aspekta promjena u stopi
morbiditeta / mortaliteta i relevatne cost-benefit analize.
 8. Mreža zdravstvenih institucija i zdravstveni djelatnici

Zdravstvena služba je društvena djelatnost u kojoj zdravstveni djelatnici, specifičnim

sredstvima, opremom i metodama, rade na unapreĎenju zdravlja stanovništva,
sprečavanju bolesti i ranom otkrivanju, dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji bolesnika.
Ne postoji nijedan najbolji mogući ili neki opće preporučeni način za organiziranje
zdravstvene zaštite i zdravstvene službe. Razlike su rezultat povijesnih, sociokulturnih,
ekonomskih, političkih i drugih faktora. U svakoj od zemalja se srećemo sa već
utemeljenom mrežom zdravstvenih ustanova tijekom prethodnih desetljeća ili čak i
jednog stoljeća. Kroz djelatnost tih ustanova prelamaju se interesi niza interesnih skupina
iz regije zemlje koju posmatramo. Stoga, neki znanstveni i profesionalni pristup
izmjenama mreže zdravstvenih objekata u vrlo kratkom vremenu postaje nemoguć.

8.1. Razine zdravstvene zaštite

MeĎutim, ipak je moguće naći neki najmanji zajednički imenitelj, uzimajući u obzir
razine zdravstvene zaštite. Globalno je prihvaćena slijedeća podjela razina zdravstvene
zaštite:

o samozaštita;
o primarna zdravstvena zaštita;
o sekundarna zdravstvena zaštita;
o tercijarna zdravstvena zaštita.

Samozaštita predstavlja neprofesionalni laički nivo zaštite i ostvaruje se u obitelji.

Obuhvaća promociju zdravlja, prevenciju bolesti, samodijagnozu, samoliječenje, i
socijalnu podršku i njegu članova obitelji. Obuhvaćena populaciona skupina iznosi od
jedne do deset osoba. Ova razina zaštite predstavlja značajnu potporu, kako za očuvanje
zdravlja za svakog pojedinca, tako i za socijalnu potporu tijekom bolesti. Snaga ove
razine zaštite je značajna ukoliko se zna iskoristiti na pravi način.

Primarna zaštita ili primarna medicinska zaštita predstavlja usluge medicinske zaštite
pružene u prvom kontaktu od strane nespecijaliziranog osoblja, općenito u ambulantnim
prostorima. Često se zamjenjuje sa pojmom primarne zdravstvene zaštite. Veličina
gravitirajuće populacije iznosi od 2.000 do 50.000 stanovnika. Primarna zdravstvena
zaštita predstavlja esencijalnu zdravstvenu zaštitu učinjenu pristupačnom po cijeni koju
zemlja i društvo mogu priuštiti, uz metode koje su praktične, znanstveno i socijalno
prihvaćene.

Sekundarna zdravstvena zaštita se pruža kroz specijalističku službu za kompleksnija

stanja od onih koje može riješiti liječnik opće prakse. Ovom razinom zaštite se obično
bave liječnici koje često nazivamo “općim specijalistima”, kao što su opći kirurzi,

1
internisti, ginekolozi, i psihijatri. Veličina gravitirajuće populacije je od 100.000 do
500.000 stanovnika.

Tercijarna zdravstvena zaštita predstavlja specijaliziranu medicinsku zaštitu, koja

zahtijeva subspecijalističke usluge i često visok stupanj tehnologije. Ovom razinom
zdravstvene zaštite se bave klinički centri na regionalnoj ili nacionalnoj razini sa svojim
subspecijalističkim disciplinama, kao što su kardiokirurgija, neurokirurgija, plastična
kirurgija, itd. Veličina gravitirajuće populacije iznosi od 500.000 do 5.000.000
stanovnika

8.2. Zdravstvene ustanove u Federaciji Bosne i Hercegovine

Zakon o zdravstvenoj zaštiti F BiH sve ustanove koje pružaju zdravstvene usluge
pacijentima klasificira u vanbolničke i bolničke. Dom zdravlja je zdravstvena ustanova
kroz koju se organizira primarna razina zdravstvene zaštite. Bolnice su klasificirane na
opće, županijske, i specijalne bolnice, kao i klinike i kliničke centre.

Dom zdravlja je zdravstvena ustanova koja ima organiziranu primarnu zdravstvenu

zaštitu na području za koje je osnovan. Područje za koje se osniva jedan dom zdravlja je
teritorij jedne općine. Uporište za takvo opredjeljenje nalazi se u komunikacijskim,
ekonomskim i demografskim čimbenicima. Djelatnost doma zdravlja obuhvaća slijedeće
službe:

o opća medicina;
o zdravstvena zaštita žena i djece;
o školska medicina;
o zdravstvena zaštita nespecifičnih i specifičnih plućnih oboljenja;
o zubozdravstvena djelatnost;
o higijensko-epidemiološka djelatnost;
o hitna medicinska pomoć;
o laboratorijska dijagnostika;
o radiološka dijagnostika.

Dom zdravlja može organizirati:

o Radne jedinice za obavljanje specijalističko-konsultativnih djelatnosti ako to

zahtjevaju posebne potrebe (stanovništvo i geografija);
o Porodilište i stacionar za privremeni smještaj bolesnika;
o Centri za fizikalnu i mentalnu rehabilitaciju („CBR“ – community based
rehabilitation centers).

Ako se u domu zdravlja obavlja specijalističko-konsultativna djelatnost, onda je ona pod

stručnim nadzorom bolnice koju odredi ministar zdravstva.

Područna ambulanta je zdravstvena ustanova sa djelatnošću iz područja rada obiteljskog

liječnika, doktora medicine, doktora stomatologije i polivalentne patronažne medicinske

2
sestre. Organizaciono se nalazi u sastavu doma zdravlja. Smještena je bilo u ruralnom ili
urbanom dijelu općine, te je udaljena od centralnog objekta doma zdravlja u cilju
osiguranja ravnomjerne dostupnosti zdravstvenih usluga svim osiguranicima u
komunikacijskom smislu. Može osigurati i poslove priručnog laboratorija.

Ljekarna je zdravstvena ustanova koja osigurava snabdijevanje lijekovima stanovništva,

zdravstvenih ustanova i zdravstvenih djelatnika koji obavljaju privatnu praksu.
Snabdijevanje lijekovima podrazumijeva nabavku, čuvanje i izdavanje gotovih lijekova
na recept i bez recepta, te izradu, ispitivanje i izdavanje magistralnih i galenskih
pripravaka.

Poliklinika je zdravstvena ustanova u kojoj se vrši specijalističko-konsultativna

zdravstvena zaštita, dijagnostika i medicinska rehabilitacija, osim stacionarnog liječenja.
Status poliklinika može biti različit, obzirom na to da se poliklinika u pravilu osniva kao:

o dio kliničko-bolničke zdravstvene ustanove;

o dio doma zdravlja;
o kao samostalna zdravstvena ustanova.

Bolnička djelatnost obuhvata dijagnostiku, liječenje, medicinsku rehabilitaciju,

zdravstvenu njegu, boravak i prehranu u općim i specijalnim bolnicama. Po svojoj
namjeni bolnice u Federaciji Bosne i Hercegovine mogu biti opće, specijalne i
kantonalne. Bolnica mora imati jedinice za:

o specijalističko-konsultativno liječenje;
o urgentnu medicinsku pomoć;
o laboratorijsku, radiološku i drugu dijagnostiku;
o bolnička ljekarna;
o ambulantnu medicinsku rehabilitaciju;
o transfuziološki odjel;
o anesteziologiju, patologiju i mrtvačnicu.

Opća bolnica je zdravstvena ustanova koja ima specijalističko-konsultativnu službu i

posteljne mogućnosti najmanje za područje:

o interne medicine
o hirurgije
o pedijatrije
o ginekologije i porodiljstva
o uvjete za izolaciju oboljelih od akutnih psihoza.

Specijalna bolnica je zdravstvena ustanova za specijalističko-konsultativno i bolničko

liječenje odreĎenih bolesti, kroničnih bolesti, odnosno za liječenje odreĎene skupine
stanovništva i medicinsku rehabilitaciju bez prirodnog ljekovitog izvora.

3
Kantonalna bolnica se osniva za područje jednog ili više kantona, koja pored prethodno
pomenutih uvjeta za opću bolnicu, ispunjava posteljne, dijagnostičke i druge uvjete
utvrĎene kantonalnim zakonom.

Obrazovanje studenata i učenika za potrebe zdravstvenog sustava vrše fakulteti

(medicinski, stomatološki, zdravstveni i farmaceutski) i škole zdravstvenog usmjerenja.
Zdravstvene ustanove koje ispunjavaju uvjete za izvoĎenje nastave u skladu sa nastavnim
planovima i programima fakulteta nazivaju se kliničke ustanove, a to su slijedeće:

o klinika;
o klinička bolnica;
o klinički bolnički centar;
o klinički centar.

Klinika je zdravstvena ustanova koja obavlja najsloženije oblike zdravstvene zaštite iz

neke specijalističke djelatnosti, a u njoj se izvodi fakultetska nastava, te provodi
znanstveno-istraživački rad za djelatnost zbog koje je osnovana.

Klinička bolnica je zdravstvena ustanova u kojoj najmanje dvije od navedenih djelatnosti

(interna, kirurgija, pedijatrija, ginekologija) nose naziv klinika, kao i najmanje još dvije
druge djelatnosti drugih specijalnosti.

Klinički bolnički centar je zdravstvena ustanova u kojoj osim naziva klinika kao u
kliničkoj bolnici, naziv klinika ima više od polovine ostalih specijalnosti.

Klinički centar je zdravstvena ustanova u kojoj naziv klinika imaju sve specijalnosti, te u
kojima se u cijelosti izvodi nastavni program fakulteta zdravstvenog usmjerenja.

Federalni zdravstveni zavodi su zdravstvene ustanove za obavljanje stručnih i

znanstveno-istraživačkih zdravstvenih funkcija iz okvira prava i dužnosti Federacije na
području javno-zdravstvene djelatnosti, transfuzijske medicine, te kontrole lijekova i
kontrole imunobioloških preparata.

Zavod za javno zdravstvo F BiH je zdravstvena ustanova koja obavlja javno-zdravstvenu

djelatnost na teritoriju Federacije. Javno-zdravstvena djelatnost izmeĎu ostalog obuhvata:

o provoĎenje mjera iz oblasti epidemiologije, karantenskih i drugih zaraznih bolesti;

o masovnih nezaraznih bolesti;
o provoĎenje mjera za osiguranje zdravstveno ispravne vode, namirnica i zraka;
o imunizaciju, sanitaciju;
o zdravstvenu statistiku;
o zdravstveno prosvjećivanje.

Zdravstveni djelatnici su lica koja imaju obrazovanje zdravstvenog usmjerenja i

neposredno pružaju zdravstvenu zaštitu stanovništvu. Zdravstveni suradnici su lica koja
nisu završila obrazovanje zdravstvenog usmjerenja, a rade u zdravstvenim ustanovama i

4
sudjeluju u dijelu zdravstvene zaštite. Praćenje i planiranje razvoja kadra u ovoj oblasti je
od osobite važnosti na razini cijelog sustava zdravstva, kako za promicanje sadašnjih
programa u zdravstvu, tako i za dugoročnu održivost sustava u budućnosti.

5
 9. Socijalne bolesti kao javno-zdravstveni problemi

9.1. Uvodne napomene

Povijesno iskustvo nas uči da, i pored toga što se ulažu ogromni napori u prevenciju, rano
otkrivanje i liječenje, čovječanstvo nikada nije bilo slobodno od bolesti. Poznato je da se
vodeće bolesti mijenjaju, jedne se brojčano smanjuju ili nestaju dok druge rastu, do novih
epidemija. Najdramatičnije promjene u tome smislu bile su one koje su nastale krajem
XVII i početkom XVIII stoljeća u velikom broju zemalja i to sa zaustavljanjem epidemija
akutnih zaraznih bolesti i posljedičnim padom mortaliteta.

Uzroci opadanja broja infektivnih bolesti istraživani su i objašnjavani na više različitih

načina. Najdominantnije su dvije interpretacije: prvi smatraju da je do smanjenja došlo
zbog primjene novih medicinskih mjera zaštite i liječenja, dok druga grupa stručnjaka
smatra da je smanjenje uvjetovano prvenstveno promjenama u načinu života, poboljšanju
općeg standarda življenja, higijeni naselja, i sl. Dokazi za drugu tvrdnju se nalaze u
praćenju krivulja mortaliteta u sjevernoj Europi i SAD, gdje se pad registrira znatno prije
nego što su uvedene specifične mjere prevencije i liječenja. Dalji dokaz predstavlja
zadržavanje zaraznih bolesti, kao vodećih uzroka smrti, u nerazvijenim zemljama, kao i u
populacionim skupinama koje žive u nepovoljnom socijalno-ekonomskom položaju.

Pristalice teorije o utjecaju čimbenika spoljne sredine na nastanak bolesti smatrali su da

je veza socijalnih faktora i pojedinih oboljenja toliko očigledna, da su ti čimbenici
vidljivi, mjerljivi i da je moguće specifičnim mjerama intervencije u tom pravcu
promijeniti tijek mortaliteta i morbiditeta. Tako je u socijalno-medicinsku literaturu ušao
termin „socijalne bolesti“, kao rezultat težnje da se dovedu u vezu različiti demografski,
kulturalni, socio-ekonomski i drugi okolinski čimbenici, sa razlikama koje postoje u vrsti,
učestalosti, širenju i nestajanju oboljenja u različitim povijesnim razdobljima, na
različitoj teritoriji i među različitim populacijskim skupinama.

Prvi teorijski okvir za definiranje socijalnih bolesti nalazi se u radovima Alfreda

Grothjanda iz 1911.godine. On piše slijedeće:

1. Značaj bolesti sa socijalne točke gledišta je odreĎen najprije frekvencijom javljanja

bolesti.
2. Potrebno je poznavati oblik, kao i frekvenciju javljanja pojedinih bolesti.
3. Etiološka veza izmeĎusocijalnih uvjeta i bolesti može biti izražena na 4 načina:
- kreirati ili favorizirati predispoziciju za bolest,
- prouzročiti bolest direktno,
- prenijeti uzroke bolesti,
- utjecati na tijek bolesti.
4. Nisu sam porijeklo, uzrok i ishod bolesti definirani socijalnim faktorima, već
bolesti takoĎeutječu na socijalne faktore.
5. Kod bolesti koje su značajne sa socijalne točke gledišta, mora se procijeniti da li
medicinski tretman može dovesti do smanjenja prevalance bolesti, odnosno do
socijalno značajnih promjena. 1
6. Socijalno-ekonomska okolina pacijenta ima značajan utjecaj na prevalencu bolesti,
kao i na njen tijek i ishod.
Grothjand-ov nesumnjiv utjecaj na razvoj socijalne medicine u našim krajevima
evidentan je i u oblasti socijalnih bolesti. Tako A.Štampar definira socijalne bolesti kao
„bolest društvenog organizma“, R.Gerić „bolest čovjeka kao društvenog bića, a B.Pirc
smatra da su to „bolesti koje nastaju kao posljedica života u zajednici“. U ranoj socijalno-
medicinskoj literaturi socijalne bolesti su opisivane mahom kao bolesti bijede, neznanja,
loših uvjeta života i njihova proučavanja u pojedinim sredinama lako su demonstrirala
povezanost s navedenim čimbenicima (recimo tuberkuloza, rahitis i druge bolesti).

Početkom 19.stoljeća i dalje kroz 20.stoljeće, industrijalizacija i urbanizacija značajno su

utjecale na promjenu načina života ljudi, kao i na prirodu njihovih zdravstvenih
problema. Nastala su ponovo vidljiva pomjeranja u strukturi vodećih uzroka smrti i u
strukturi morbiditeta i radne nesposobnosti. Oboljenja kardiovaskularnog sustava
(posebice mozga i srca), maligne neoplazme i povrede zauzimale su svuda sve značajnija
i viša mjesta. Utjecaj okolišnih čimbenika, sada drukčije prirode nego kod bolesti bijede
i neimaštine, mogao se dalje demonstrirati u rastućoj prevalenci ovih oboljenja, ali on
više nije bio tako očigledan i s takvom skoro linearnom pravilnošću.

Pomjeranja u mortalitetu i morbiditetu od ogromnog učešća zaraznih bolesti do stalno

rastućeg učešća nezaraznih, degenerativnih oboljenja, nazvano „zdravstvenom
tranzicijom“ bilo je uvjetovano nizom čimbenika. Zdravstvena tranzicija podrazumijeva
kulturalne, socijalne i bihevioralne determinante zdravlja, koje su šire od jednostavnih
okvira u koje bismo svrstali utjecaj medicinske intervencije ili recimo prihod.

Frank i suradnici su 1991.godine sumirali najznačajnije čimbenike tranzicije u tri

skupine, kao što slijedi:

o pad fertiliteta i promjene u starosnoj strukturi stanovništva;

o napredak u zdravstvenim tehnologijama i organiziranju zdravstvenog sustava;
o promjene u čimbenicima rizika koji utječu na pojavu oboljenja.

9.2. Značajke socijalnih bolesti

Kada govorimo o socijalnim bolestima, mislimo na veoma raznolik spektar oboljenja

koja su od velikog javno-zdravstvenog značaja. To znači da im je zajednička
karakteristika da predstavljaju značajan udio u sveukupnom teretu bolesti za jedno
društvo. Najčešće osobine socijalnih bolesti su nabrojane u tekstu koji slijedi:

o velika rasprostranjenost i učestalost;

o visok udio u mortalitetu i morbiditetu;
o izazvane su faktorima socijalne sredine, odnosno kod multikauzalnosti ovi faktori
imaju najznačajniju ulogu;
o često su neprimjetnog početka i hroničnog toka;
o izazivaju posljedice po pojedinca, obitelj i društvo;
o pomjerena je granica ka mlaĎim uzrasnim grupama;
o prouzrokuju komplikacije i radnu nesposobnost;

2
 o imaju značajne ekonomske posljedice po pojedinca i društvo;
o ograničene mogućnosti zdravstvene službe u prevenciji bolesti;
o značajna je aktivnost zajednice u njihovoj prevenciji i suzbijanju.

Sve socijalne bolesti ne moraju imati baš sve karakteristike koje su prethodno nabrojane,
ali većinu njih svakako imaju. Rasprostranjenost i učestalost bolesti imaju relativan
značaj. Tako npr. neke bolesti imaju visoku incidencu, ali nemaju visok letalitet i štetne
dugotrajne ekonomske posljedice, kao što su npr.virusne infekcije gornjih respiratornih
puteva. Prevalencija HIV-a i AIDS-a kod nas je relativno niska u odnosu na neke druge
dijelove svijeta, ali bitna je mogućnost brzog širenja bolesti, komplikovano i skupo
liječenje, te visoka smrtnost. Dakle, unatoč nižoj rasprostranjenosti i učestalosti HIV
infekcija ima prioritet kao javno-zdravstveni problem u odnosu na virusne infekcije
gornjih respiratornih puteva.

Temeljem prethodnih razmatranja moguće je sve kriterije za procjenu značaja socijalnih

bolesti sažeti na slijedeći način:

o učestalost i rasprostranjenost (visoka incidenca i prevalenca);

o smrtnost (visok letalitet);
o nesposobnost i invaliditet;
o štetne ekonomske posljedice po pojedinca i društvo;
o složeni i skupi dijagnostički i terapijski postupci koje bolest zahtjeva.

Vodeći računa o prethodno nabrojanim kriterijima, bolesti od najvećeg socijalno-

medicinskog značaja kod nas su slijedeće: bolesti srca i krvnih sudova; maligne bolesti;
povrede; šećerna bolest; akutne zarazne bolesti; bolesti ovisnosti (alkoholizam,
narkomanija, pušenje); tuberkuloza; gojaznost; AIDS i druge spolno prenosive bolesti;
zubni karijes; i drugo.

Bolesti srca i krvnih sudova obuhvataju slijedeće bolesti: koronarna bolest; moždani
inzult; hipertenzija; reumatska groznica; uroĎene i stečene srčane mane; i arterioskleroza.
Ako promatramo čimbenike rizika za koronarnu bolest, možemo vidjeti da se tu nalazi
niz nezdravih stilova života, ali i neke druge bolesti koje pogoduju razvoju koronarne
bolesti, kao što je npr.hipertenzija. Čimbenici rizika za razvoj koronarne bolesti su
slijedeći: hipertenzija; nepravilna prehrana; gojaznost; hiperholesterolemija; smanjena
fizička aktivnost; nasljedni faktori; šećerna bolest; arterioskleroza; pušenje; psihički stres;
i koronarna ličnost (psihološki profil).

Centar za prevenciju karcinoma na Sveučilištu Harvard analizirao je razne čimbenike,

osim karcinogena, koji pogoduju nastanku malignih tumora. Postoji niz varijabli koje se
nalaze u statističkoj korelaciji sa pojavom malignih tumora kod ljudi, a to su slijedeće:
prehrana; pušenje; gojaznost; uvjeti radne sredine; genetski čimbenici; infektivni agensi;
reproduktivni čimbenici; socio-ekonomski status; životna sredina; ultravioletno zračenje;
radijacija; narkotici; te električno i magnetno polje. Dakle, kod dvije vodeće skupine
bolesti kao vodećih uzroka smrti dokazana je višestruka uzročnost kod nastanka većine
tih oboljenja.

3
9.3. Kronične nezarazne bolesti u Bosni i Hercegovini

Jedno od novijih istraživanja o prisustvu čimbenika rizika za razvoj kroničnih nezaraznih

bolesti kod stanovništva Bosne i Hercegovine (Balaban, 2002) je dalo sljedeće rezultate:

o samo 27 % odraslog stanovništva je bez rizičnih čimbenika;

o 46 % je sa 1 rizičnim čimbenikom;
o 23 % je sa 2 rizična čimbenika;
o 4 % sa 3 i više rizičnih čimbenika.

Distribucija čimbenika rizika kod stanovništva u BiH prema tom istraživanju je bila
slijedeća:

o 42 % - povišen krvni tlak;

o 55 % - povišena razina holesterola;
o 13 % - potencijalni dijabetes mellitus;
o 20 % - indeks tjelesne mase kao ozbiljan zdravstveni rizik;
o 34 % - puši preko 20 cigareta dnevno;
o 15 % - izloženi duhanskom dimu više od 5 sati na radnom mjestu;
o 15 % - svakodnevno pije žestoka alkoholna pića;
o 2,5 % - redovna fizička aktivnost u slobodno vrijeme;
o u prehrani općenito nema dovoljno proteina, povrća i voća, a visok je unos
životinjskih masti.

Kreatori zdravstvene politike i donosioci odluka u okviru zdravstvenih vlasti u ovakvoj

situaciji moraju napraviti odabir prioriteta, tj. odlučiti se za oblasti u kojima se može i
treba intervenirati, a što će rezultirati nekom mjerljivom koristi. Nikada nije moguće
djelovati preventivnim javno-zdravstvenim mjerama na sve bolesti i čimbenike rizika koji
se pojavljuju u izvješćima o morbiditetu i mortalitetu. Dakle, u pravilu se biraju
najrasprostranjenija oboljenja, ona koja predstavljaju najveći teret bolesti, te ona na koja
se može učinkovito djelovati. Svi takvi programi i mjere moraju da se uklope u
raspoloživi novac koji je namijenjen za takve svrhe. Tako npr. prioriteti za koje su se
opredijelile naše zdravstvene vlasti su slijedeći:

o Kardiovaskularne bolesti;
o Koronarna i cerebrovaskularna bolest;
o Maligne bolesti;
o Rak grlića materice, dojke, debelog crijeva i rektuma, prostate;
o Diabetes mellitus;
o Rizični faktori;
o Pušenje; alkohol; prehrana; i fizička aktivnost.

Kardiovaskularne bolesti su kao vodeći uzrok smrtnosti odabrane kao najprioritetnija

oblast za intervenciju, ali unutar te grupe bolesti odabrane su samo dvije kojima se treba
baviti, a to su: koronarna i cerebrovaskularna bolest. Maligne bolesti su drugi vodeći

4
uzrok smrtnosti, ali iz cijelog niza tih bolesti odabrane su samo 4 na koje će se djelovati,
a to su: rak grlića materice, dojke, debelog crijeva i rektuma, i prostate. Diabetes mellitus
je zbog rasprostranjenosti i ozbiljnosti štetnih posljedica odabran kao pojedinačna bolest
za intervenciju. Od niza rizičnih čimbenika opredijelili smo se samo za slijedeće, a to su:
pušenje, alkohol, prehrana i fizička aktivnost.

Europska politika Svjetske zdravstvene organizacije „Zdravlje za sve u 21.stoljeću“

može poslužiti kao jasna metodologija za sve zemlje regiona u cilju definiranja njihovih
politika i strategija sukladno prioritetima i mogućnostima za djelovanje u svakoj zemlji.
Tako su naši prioriteti prikazani kao opći i specifični ciljevi Strategije za kontrolu
kroničnih nezaraznih bolesti. Opći cilj je definiran na slijedeći način:

o Do 2010.godine zaustaviti rast mortaliteta i morbiditeta od nezaraznih bolesti

uključenih u ovu strategiju i uspostaviti trend postepenog opadanja tako da se do
2010.godine ukupna opterećenost ovim bolestima zbog prerane smrti i
onesposobljenosti smanji za 5 %.

Specifični ciljevi strategije do 2010.godine su slijedeći:

o Smanjiti mortalitet i morbiditet od kardiovaskularnih bolesti kod osoba ispod 65

godina starosti za najmanje 10 %;
o Smanjiti incidenciju infarkta miokarda i cerebrovaskularnog inzulta za najmanje
10 %;
o Smanjiti mortalitet od malignih bolesti kod osoba ispod 65 godina starosti za
najmanje 5 %;
o Smanjiti komplikacije kod diabetes mellitusa (sljepilo, amputacije, insuficijencija
bubrega) za najmanje 20 %;
o Smanjiti broj pušača duhana najmanje za 50 % kod odraslih, 80 % kod mladih, a
u potpunosti eliminirati izloženost duhanskom dimu na radnom mjestu, javnim
mjestima okupljanja, sredstvima javnog saobraćaja;
o Smanjiti broj osoba koje redovno piju alkohol za najmanje 50 %, a kod mladih za
najmanje 80 %.

Svaki plan javno-zdravstvenih aktivnosti mora jasno odrediti nositelje aktivnosti za

implementaciju strategije, a to su slijedeći:

o Zdravstveno-promotivne mjere i mjere otkrivanja rizičnih faktora su u nadležnosti

primarne zdravstvene zaštite, odnosno službe obiteljske medicine i konsultativnih
službi domova zdravlja;
o Mjere ranog otkrivanja malignih bolesti organiziraju i sprovode konsultativne
službe domova zdravlja u suradnji sa službom obiteljske medicine. Liječenje se
vrši sukladno Pravilniku o referalnom sistemu.

Tijekom izrade ove strategije predloženo je utemeljiti nove registre, u koje bi se obvezno
prijavljivali svi slučajevi, a to su slijedeći:

5
 o registar za infarkt miokarda;
o registar za cerebrovaskularni inzult;
o registar za rak grlića materice, dojke, debelog crijeva i prostate;
o registar za diabetes mellitus;
o registar za rizične faktore nezaraznih bolesti.

Kada koristimo metode ranog otkrivanja bolesti, bilo skrining testove ili laboratorijsku
dijagnostiku, moramo poznavati „referentne vrijednosti“ raznih parametara koje se još
uvijek smatraju „normalnim“. Ako pogledamo medicinsku literaturu tijekom posljednjih
pola stoljeća, lako je zapaziti da su se referentne vrijednosti za mnoge parametre često
mijenjale. Ove vrijednosti bivaju dogovorene na stručnoj razini za europsko ili svjetsko
područje. Najeklatantniji primjer o odstupanju tih vrijednosti od današnjih su referentne
vrijednosti za sistolni krvni tlak. On je trebao iznositi 100 mmHg + godine starosti osobe.
Dakle, normalan sistolni tlak za osobu od 80 godina je iznosio 180 mmHg, što se danas
smatra patološkim nalazom. Ako referentne vrijednosti nisu dogovorene na razini
Europe, onda se to mora napraviti na razini jedne zemlje. Ove vrijednosti nipošto ne
smiju biti predmet stručne procjene pojedinog zdravstvenog djelatnika. Dakle, referentne
/ granične vrijednosti za monitoring pojedinih stanja kod nas su slijedeće:

o Krvni tlak > 140 mmHg / 90 mmHg;

o Ukupni holesterol u krvi > 5 mmol/l;
o Šećer u krvi > 6,1 mmol/l
o (vrijednost od 7,0 mmol/l tumači se kao potencijalni diabetes mellitus);
o Indeks tjelesne mase > 30.

U tekstu koji slijedi prikazali smo neke primjere socijalnih bolesti, kao što je
npr.hiperholesterolemija. Ako se neka bolest, stanje ili rizično ponašanje smatraju javno-
zdravstvenim problemom, moramo imati standardiziran i strukturiran pristup problemu,
koji obično podrazumijeva slijedeće faze:

o definicija problema (zdravstvene posljedice, interakcija sa drugim faktorima);

o veličina problema;
o interventne mjere;
o primarna prevencija;
o skrining test;
o preporučene procedure za liječenje ili promjenu rizičnog ponašanja (vodić za
praksu).

9.4. Hiperholesterolemija

Prilikom procesa otkrivanja i redukcije povišenog kolesterola u krvi trebamo prvo biti
svjesni definicije problema, tj. zdravstvenih posljedica i interakcije sa drugim
čimbenicima. Ukratko rečeno, moramo jasno znati zašto je to problem ! Nadalje, moramo
biti svjesni veličine problema, tj. očekivanog broja slučajeva koji se ne uklapa u
referentne vrijednosti kod stanovništva. Kako otkriti bolest, koji skrining program
koristiti, i da li uopće vrijedi koristiti neki skrining test, su važna pitanja na koja moramo

6
naći odgovor u relevantnoj literaturi. Interventne mjere koje su nam na raspolaganju
moraju biti jasno razraĎene, kako u smislu ranog otkrivanja bolesti koristeći skrining test,
tako i u smislu mogućnosti za primarnu prevenciju bolesti. Skrining testovi se u principu
ne rade, ako ne postoji mogućnost liječenja te bolesti. Dakle, jasni terapijski vodići za
praksu moraju nam biti na raspolaganju.

Definicija problema. Kolesterol se transportuje u krvnoj plazmi kao komponenta

lipoproteina. Nisko zasićena frakcija lipoproteina (LDL) odgovorna je za razvoj
koronarne bolesti. MeĎutim, visoko zasićena frakcija lipoproteina (HDL) ima zaštitnu
ulogu tijekom patogeneze koronarne bolesti. Koncentracija kolesterola raste tijekom
života od oko 2,8 mmol/l kod dojenčadi do srednjih vrijednosti kod starih od oko 6,2
mmol/l. Referentne vrijednosti kolesterola su definirane na slijedeći način:

o poželjna razina: ispod 5,2 mmol/l;

o blago povišena razina: 5,2 – 6,4 mmol/l;
o visoko povišena razina: preko 6,5 mmol/l.

Epidemiološka istraživanja su nedvojbeno pokazala da kolesterol predstavlja rizik za

koronarnu bolest. Samo kod stanovništva gdje srednja vrijednost prelazi 5,2 mmol/l
koronarna bolest je učestala. Rizik od koronarne bolesti je dvostruk uz 6,5 u odnosu na
nivo od 5,2 mmol/l, a trostruk je na nivou od 7,5 mmol/l. Rizik se višestruko povećava
ako su prisutni i drugi čimbenici rizika.

Smanjenje nisko zasićene frakcije lipoproteina (LDL) u krvi pacijenta moguće je postići
na slijedeće načine: (1) smanjenim unosom masti u prehrani; (2) smanjenim ukupnim
energetskim unosom; (3) značajnija je redukcija masti u prehrani, nego unošenje
kolesterola u hrani.

Veličina problema. Postoje razlike u razinama kolesterola u odnosu na starost čovjeka i

geografsko područje. Srednja vrijednost je niža u zemljama južne Evrope, najvjerojatnije
zbog mediteranske ishrane. Visok kolesterol je uzrok 18% cerebro-vaskularnih bolesti i
56% ishemijskih bolesti srca. Globalne epidemiološke procjene govore da je za 7,9% od
ukupnog mortaliteta odgovoran povišen kolesterol u krvi. Veličina problema u BiH je
slijedeća:

o povišeni kolesterol ima 55% odraslog stanovništva BiH;

o povišeni kolesterol ima 18% ljudi u starosnoj skupini 18-24 godine;
o povišeni kolesterol ima 69,6% ljudi u starosnoj skupini 55-64 godine.

Interventne mjere. Primarna prevencija koja može pomoći smanjiti razinu kolesterola u
krvi podrazumijeva slijedeće mjere:

o smanjenje ukupnog energetskog unosa;

o smanjenje udjela masti u prehrani;
o povećanje fizičke aktivnosti čovjeka.

7
Mjerenje kolesterola u krvi je najvažnija metoda otkrivanja osoba sa povišenim razinama.
Masovni skrining za otkrivanje povišenog kolesterola se ne preporučuje. Za odraslo
stanovništvo preporučuje se mjerenje jednom u 5 godina. Kod osoba sa otkrivenim
povišenim koncentracijama preporučuje se mjerenje jednom godišnje. Za lakšu
identifikaciju rizičnih skupina kod kojih treba mjeriti kolesterol potrebno je obratiti
pozornost na:

o osobe iznad 50 godina sa ksantelazmom ili one sa ksantelazmom u bilo kom dobu
starosti;
o osobe ispod 50 godina starosti sa familijarnom poviješću prerane smrti od
koronarne bolesti;
o osobe iznad 65 godina starosti sa diabetes mellitusom ili kardiovaskularnim
oboljenjem;
o osobe kod kojih je fatalni kardiovaskularni rizik veći od 5% i ukupni holesterol >
= 5,2 mmol/l;
o osobe bez simptoma koje imaju dva ili više od slijedećih čimbenika: hipertenzija,
gojaznost, dijabetes, i nedovoljna fizička aktivnost.

Preporuke za terapiju. Kod osoba kod kojih je razina ukupnog kolesterola 6,2 do 6,8
mmol/l ili LDL 4,1 do 4,9 mmol/l preporučuje se terapija u dvije faze, a potom
medikamentozno, kao što slijedi:

o Terapija hiperholesterolemije - faza 1; podrazumijeva smanjivanje unosa masti u

ukupnoj energetskoj vrijednosti na manje od 30%, od kojih ne više od 10%
saturiranih i smanjivanje kolesterola u ishrani na manje od 300 mg na dan.
o Terapija hiperholesterolemije - faza 2; ako poslije 3 mjeseca terapije u fazi 1 ne
doĎe do efekta, smanjiti unos saturiranih masti na najviše 7% od ukupnog
energetskog unosa, a kolesterol u hrani na manje od 200 mg na dan.
o Terapija hiperholesterolemije – medikamentozna; Medikamentozna terapija je
obvezna kod svih osoba kod kojih je razina ukupnog kolesterola iznad 7,8 mmol/l
i kod onih kod kojih je iznad 6,5 mmol/l, a kod kojih nemedikamentozna terapija
nije dala rezultate u periodu od 3 do 6 mjeseci.

8
 10. Zdravstvena ekonomika

Zdravstvena ekonomika predstavlja oblast socijalne medicine koja se bavi modelima

finansiranja zdravstvene zaštite, te utjecajem tih modela na ponašanje zdravstvenih djelatnika
tijekom pružanja zdravstvenih usluga. Politika finansiranja zdravstva je snažan instrument za
implementaciju ciljeva zdravstvene politike, te stoga razumijevanje ove problematike izlazi
izvan okvira ekonomskih zakona o održivosti tržišta u sistemu zdravstvene zaštite.
Zdravstvena ekonomika mora biti u stanju ponuditi rješenja za kreiranje ravnoteže izmeĎu
efikasnosti i efektivnosti, tj. respektirati principe pravičnosti i dostupnosti za vulnerabilne
socijalne grupe. Stoga je zdravstvena ekonomika multidisciplinarna oblast, koja pored znanja
iz ekonomije uključuje i znanja iz organizacije zdravstva, psihologije, menadžmenta na
mikro- i makro-razini, te etičkih vrijednosti u zdravstvenoj zaštiti.

Razvoj demokratskih društava u svijetu teži regulirati socijalne sisteme u društvu, ne samo
donošenjem zakona, već i korištenjem niza drugih metoda. Tako npr. mjere kompetitivne i
stimulativne prirode mogu rezultirati boljim učincima u organizaciji sistema zdravstvene
zaštite, nego zakonske mjere koje koriste sredstva prinude i kazne. Svjesni takvih mogućnosti
reguliranja socijalnih sistema, većina zemalja se opredjeljuje rukovoditi proces reforme
finansiranja zdravstva temeljem kombinacije kako regulatornih / legislativnih mjera koje su
obavezujuće, tako i stimulativnih mjera za glavne sudionike reforme.

Harvardska škola javnog zdravstva je sve aktivnosti za upravljanje sistemom zdravstvene

zaštite grupirala u pet skupina (shema 10.1.), koje su popularno nazvali «kontrolna dugmad»,
a to su slijedeće oblasti:

 Finansiranje zdravstva (način prikupljanja sredstava za zdravstvenu zaštitu);

 Alokacija resursa i mehanizmi plaćanja zdravstvenih usluga;
 Organizacija pružanja zdravstvenih usluga;
 Regulatorne / legislativne mjere;
 Socijalni marketing.

Reforma zdravstva može podrazumijevati manje ili veće promjene u svakoj od pet pomenutih
oblasti, ili pak samo u nekoj od njih. UsklaĎivanje aktivnosti u svakom od «kontrolnih
dugmadi» nudi mogućnost kreiranja odgovarajuće ravnoteže izmeĎu regulatornih i
stimulativnih mjera za izmjenu sistema u održivom pravcu. Stimulativne mjere se uglavnom
tiču mehanizama finansiranja zdravstva, kao i alokacije resursa i mehanizama plaćanja
zdravstvenih usluga. Prvo «kontrolno dugme» koje se naziva «finansiranje zdravstva»
(literatura na engleskom jeziku to označava kao «financing») podrazumijeva način
prikupljanja sredstava za zdravstvenu zaštitu u fondovima zdravstvenog osiguranja. Drugo
«kontrolno dugme» koje se naziva «alokacija resursa i mehanizmi plaćanja zdravstvenih
usluga» (engleska riječ «funding and reimbursement») podrazumijeva način alokacije
prikupljenih sredstava iz fondova zdravstvenog osiguranja do zdravstvenih ustanova, te potom
plaćanje zdravstvenih djelatnika kao individua unutar zdravstvene ustanove.

10.1. Uloga države i tržišta u zdravstvenoj zaštiti

Uloga države u organiziranju i upravljanju sistemom zdravstvene zaštite može biti centralna,
kao što je slučaj kod Semashko-vog i Beveridge-ovog modela, ili pak umanjena kod Bismark-
ovog modela zdravstvene zaštite (WHO, 1996). Suvremeni trend reforme zdravstva u mnogim

1
zemljama stavlja u prvi plan ulogu tržišta i tržišnih mehanizama u zdravstvenoj zaštiti.
Osobito se naglašava uloga privatnog sektora i izmijenjenog načina finansiranja usluga
zdravstvene zaštite. Dok mnogi popularni mediji javnog informiranja i neke političke ličnosti
simplificiraju ova pitanja korištenjem floskule «država odnosno tržište», u praksi je sve to
mnogo kompliciranije.

Primjena mehanizama sličnih tržišnim u zdravstvenom sektoru je ispunjena, kako

konceptualnim, tako i praktičnim dilemama. Konceptualno, mnogi znanstvenici razmatraju
zdravstvenu zaštitu kao socijalno dobro, gdje je pružanje usluge svakoj osobi takoĎer
značajno za društvo kao cjelinu. Ovo gledište je dio tradicionalnog konsenzusa unutar mnogih
evropskih država glede značaja solidarnosti i univerzalne pokrivenosti stanovništva
zdravstvenim uslugama tijekom utemeljenja sistema finansiranja zdravstvene zaštite. tržišna
motivacija se, meĎutim, po svojoj prirodi temelji na pretpostavci da je svaka usluga roba
široke potrošnje podložna prodaji na otvorenom tržištu. Nadalje, klasični koncept tržišta
zahtjeva jasno odvajanje strane koja potražuje (kupac) i strane koja opskrbljuje (prodavač).
Moderna zdravstvena zaštita obuhvata četveročlani odnos, koji uključuje pacijenta, liječnika,
instituciju davatelja usluge i onoga koji plaća. Bitno je imati na umu da ponašanje liječnika
znatno utječe na zahtjeve pacijenata za zdravstvenom zaštitom, što dodatno komplicira
koncept tržišnog pristupa zdravstvenoj zaštiti. Neoklasična ekonomska teorija /
neoliberalizam smatra da je unakrsna novčana pomoć izmeĎu raznih socijalnih kategorija
nepravična, za razliku od socijalne funkcije odgovornog zdravstvenog sistema koja zahtjeva
značajnu subsidijarnost – od strane mladih ka starima, od bogatih ka siromašnima, i od
zdravih ka bolesnima.

Zanimljive su promjene gledišta kreatore politike zdravstvene zaštite na regulatornu ulogu

države. Intervencija države se proširuje iznad tradicionalnih mjera ''zapovijedanja i kontrole'',
tako što uključuje u svoj sastav nove tržišne aranžmane temeljene na motivaciji. Doprinos
kako regulatornih, tako i kompetitivnih mjera, ovisi o tome kako su kreirane i
implementirane. Regulatorne mjere su pokazale svoju efektivnost u brojnim područjima, kao
što je, na primjer, kontrola troškova za lijekove. Kompetitivne mjere takoĎer trebaju biti
pažljivo kreirane da bi postigle željeni cilj. Većina ekonomista je suglasna u tome da nema
prostora za neograničene tržišne aktivnosti u osiguranju socijalnog dobra, kao što je
zdravstvena zaštita. Oslanjanje donositelja odluka na tržišne mehanizme je bilo uspješno tamo
gdje je uključilo čvrst monitoring i evaluaciju, kao i jasne standarde za tržišne učesnike.
Zaista, odluka za uvoĎenjem više tržišne motivacije u jedan ili više sub-sektora zdravstvenog
sistema zahtijeva promijenjenu aktivnost vlade, koja u svakom slučaju nije smanjenja. Neki
istraživači su došli do zaključka da vlade moraju biti kompetentnije tijekom nadgledanja
procesa ugovaranja izmeĎu davatelja usluga i kompanija zdravstvenog osiguranja, kao i
drugih tržišnih aranžmana, nego kada izravno upravljaju sistemom.

Konačno, kada je općenito riječ o ulozi tržišta u zdravstvenoj zaštiti, trebalo bi se radije
koristiti terminima ''kvazi tržište'', ''mehanizmi slični tržišnim'' ili ''kompetitivna motivacija''.
Spomenuti tržišni mehanizmi temeljeni na motivaciji mogu biti uvedeni u pojedine segmente
sistema zdravstvene zaštite, ali jedino uz državnu kontrolu efekata tih mjere. Oslanjanje na
zakonitosti tržišne ekonomije, kao što je zakon ponude i potražnje, bez ovlasti države u
sistemu zdravstvene zaštite, je neprihvatljiv koncept za suvremeno društvo temeljeno na
evropskim vrijednostima.

2
10.2. Finansiranje zdravstvene zaštite

Zemlje evropske regije Svjetske zdravstvene organizacije su se u drugoj polovini XX stoljeća

mogle podijeliti u tri grupe sukladno dominantnom metodu finansiranja sistema zdravstvene
zaštite, a to su: (a) zemlje BEVERIDGE-ovog modela, uglavnom baziranog na sistemu
oporezivanja; (b) zemlje BISMARK-ovog modela, uglavnom baziranog na socijalnom
osiguranju; (c) socijalističke zemlje sa SEMASHKO-vim modelom u centralnoj i istočnoj
Evropi (sada zemlje u tranziciji ka modelu socijalnog osiguranja ili kombinacije socijalnog
osiguranja i oporezivanja).

Svi modeli finansiranja zdravstvene zaštite u Evropi se u sadašnjem trenutku mogu

klasificirati u dva osnovna sistema, a to su BEVERIDGE -ov i BISMARK -ov tip.
BEVERIDGE -ov model je uveden u Velikoj Britaniji 1946.g., a danas ga koriste
skandinavske zemlje i zemlje južne Evrope. Karakteristike Beveridge-ovog modela su
sljedeće: finansiranje putem oporezivanja, kontrola vlade, državni budžet, neznatan privatni
sektor, slobodan pristup za sve graĎane, doktori plaćeni putem plaće ili glavarine, neznatna
participacija pacijenata.

Bosna i Hercegovina. Političko opredjeljenje u Bosni i Hercegovini je utemeljiti

''nekompetitivan regionalno utemeljen sistem socijalnog zdravstvenog
osiguranja''. Socijalno zdravstveno osiguranje podrazumijeva neprofitni i javni
sistem osiguranja, koji je uspostavljen zakonom i funkcionira pod okriljem
parlamenta i vlade. Ovaj sistem se ne finansira putem općeg oporezivanja, već
putem doprinosa za zdravstveno osiguranje. Pod nekompetitivnim sistemom
podrazumijevamo odsustvo kompeticije izmeĎu različitih fondova socijalnog
zdravstvenog osiguranja. Regionalno utemeljen znači da postoji više fondova, tj.
u svakoj regiji po jedan. GraĎani nemaju mogućnost slobodnog izbora fonda
zdravstvenog osiguranja, niti mogućnost napuštanja osiguranja koje je obavezno
za sve graĎane. Sistemski zakoni o zdravstvu proklamiraju princip univerzalne
pokrivenosti stanovništva zdravstvenim osiguranjem. Zakon o zdravstvenom
osiguranju Federacije BiH daje mogućnost udruživanja dvaju ili više kantonalnih
fondova u jedan ukoliko to bude uvjetovano potrebom šire solidarnosti ili
smanjenjem administrativnih troškova rada fonda.

Usluge koje neće biti financirane kroz ''osnovni paket'' mogu se prepustiti
individualnoj odgovornosti graĎana. Kompanijama privatnog zdravstvenog
osiguranja će biti dozvoljeno da pokriju dodatne rizike na dobrovoljnoj osnovi
ali ne i one usluge koje su već uključene u shemu obaveznog zdravstvenog
osiguranja, a pružaju se u okviru ''mreže zdravstvenih ustanova''. Za razliku od
koncepta ''nekompetitivnog regionalno utemeljenog sistema socijalnog
zdravstvenog osiguranja'', privatno/dobrovoljno osiguranje će se utemeljiti kao
sistem ''kompetitivnih profitnih fondova privatnog zdravstvenog osiguranja''.
Ovi fondovi neće imati direktan konkurentski odnos s fondovima obaveznog
zdravstvenog osiguranja, jer će uglavnom finansirati različita prava na
zdravstvenu zaštitu. Pored toga obavezno zdravstveno osiguranje ne daje
slobodu izbora za njegovo napuštanje i posjedovanje jedino privatnog
osiguranja. Dakle kompeticija će postojati jedino izmeĎu fondova privatnog
zdravstvenog osiguranja, ali ne u obaveznom osiguranju.

3
BISMARK-ov model je uveden u Njemačkoj 1883.g. Karakteristike Bismark-ovog modela
su: finansiranje putem obaveznih doprinosa poslodavaca ili zaposlenih, sredstva idu u
nevladina upravljačka tijela (''bolesnički fondovi''), fondovi ugovaraju s bolnicama i
liječnicima da bi osigurali usluge kroz ugovore bazirane na budžetu ili na isplatama po usluzi.
Suvremeni trendovi razvoja modela financiranja u evropskim zemljama podrazumijevaju
korištenje prednosti oba pomenuta modela, tako da je nemoguće naći čiste modele.

Treća grupa zemalja su tzv. ''zemlje u tranziciji'' (zemlje Centralne i Istočne Evrope i nove
neovisne države), koje se uglavnom kreću ka sistemu zdravstvenog osiguranja finansiranog
putem ''oporezivanja platnog spiska''. Ove zemlje se nalaze na različitim razinama procesa
tranzicije. Republike bivše Jugoslavije su već uvele sistem osiguranja prije procesa tranzicije,
dok su MaĎarska i Ruska Federacija (1991.g.), Česka Republika i Estonija (1992.g.), Latvija i
Slovačka (1993.g.), Gruzija (1995.g.) i Kazahstan (1996.g.) prihvatile takav sistem u 1990-
tim. Druge zemlje, kao što su Bjelorusija, Bugarska, Kirgistan, Litvanija, Poljska i Rumunija,
koje se još uvijek oslanjaju na sistem oporezivanja u finansiranju zdravstvene zaštite, trenutno
razmatraju nacrte zakona o zdravstvenom osiguranju.

U zemljama u tranziciji su brojni čimbenici, uključujući ekonomsku recesiju i nepromišljeno

uvoĎenje novih shema organizacije, doveli do niza problema tijekom procesa transformacije
ka sistemu osiguranja. MeĎu tim problemima se nalaze značajan porast ukupnih troškova u
zdravstvu i strukturalni deficit, udruženi s nedostatnim transferom novca i većim koštanjem
rada.

10.2.1. Potrošnja u zdravstvu

Sa povećanjem nacionalnog dohotka u većini zemalja je došlo do povećanja izdvajanja za

zdravstvenu potrošnju. U zemljama u kojima je nacionalni dohodak veći izdvaja se i veći
procenat novca za zdravstvenu zaštitu stanovništva. Taj procenat se kretao od 2 – 3% na
početku 20.stoljeća, bio 4 – 5% oko sredine, da bi danas dostizao 10%, a u nekim zemljama i
više (npr. u SAD oko 14%). Generalno gledano, procenat učešća zdravstvene potrošnje u
nacionalnom dohotku je više rezultat političkih odluka, sistema vrijednosti i trenutnih socio-
ekonomskih mogućnosti u nekoj zemlji, a manje rezultat tehničke ekspertize stručnjaka iz
oblasti javnog zdravstva. Troškovi za zdravstvenu zaštitu se obično izražavaju kao proporcija
nacionalnog dohotka jedne zemlje, te kao troškovi za zdravstvenu zaštitu po stanovniku (per
capita) izraženi u nacionalnoj valuti ili u dolarima kako bi se omogućilo meĎunarodno
poreĎenje. Interesantno je da porast zdravstvene potrošnje rezultira boljim zdravljem
stanovništva samo do odreĎene kritične tačke, nakon koje svako dalje ulaganje ne daje
proporcionalne zdravstvene ishode, što znači da ta dva pojma nisu u linearnoj korelaciji.

10.3. Alokacija resursa

Brojne su zemlje, kako u istočnoj tako i zapadnoj Evropi, počele da se kreću od integriranih
modela prema razdvajanju finansijera / osiguravatelja od davalaca zdravstvenih usluga. Pošto
direktni menadžerski odnosi izmeĎu ovih aktera slabe, mehanizmi alokacije sredstava postaju
značajni da bi omogućili platišama zdravstvene zaštite da postignu kontrolu troškova na
makro-razini, kao i da poboljšaju institucionalnu efikasnost. Ključne strategije za efektivnije
alociranje sredstava ukključuju: (a) mehanizme ugovaranja; (b) sisteme plaćanja
profesionalaca i institucija; (c) mehanizme nabavke lijekova.

4
10.3.1. Mehanizmi ugovaranja

U sve većem broju zemalja Evrope ugovaranje se smatra instrumentom za implementaciju

ciljeva zdravstvene politike. To je koordinirajući mehanizam koji nudi alternativu za
tradicionalne modele zapovijedanja i kontrole u upravljanju zdravstvenom zaštitom.
Esencijalni element ugovaranja je uvoĎenje više tržišno orijentirane forme institucionalne
alokacije sredstava, temeljene na odvajanju finansijera od davalaca usluga. Mehanizmi
ugovaranja obvezuju obje strane na eksplicitne obaveze i generiraju ekonomsku motivaciju za
ispunjenje tih obaveza.

U sistemima zdravstvene zaštite temeljenim na socijalnom osiguranju ugovori izmeĎu platiša

i davalaca usluga egzistiraju dugi niz godina. U Njemačkoj i Holandiji npr. razvijene su
kompleksne institucionalne strukture da bi predstavljale osiguravatelje i liječnike u
pregovaranjima o shemama plaćanja. MeĎutim, ovi aranžmani ugovaranja su primarno
egzistirali da bi stabilizirali odnos izmeĎu osiguravatelja i davalaca usluge. U tekućim
reformama, osobito u zdravstvenim sistemima temeljenim na oporezivanju, ugovaraanje
postaje mehanizam za dogovore o cijenama i kvalitetu, kao i za osiguranje uslužnosti od
strane davalaca usluga.

Glavni razlozi za uvoĎenje ugovaranja u sisteme oporezivanja ili Semashkov model su

slijedeći:

 Ohrabriti decentralizaciju upravljanja;

 Popraviti kvalitet rada davalaca usluga;
 Poboljšati planiranje razvoja zdravstvene zaštite;
 Poboljšati upravljanje zaštitom.

Ugovori mogu podržati pravičnost ako kroz procjenu potreba eksplicitno uzmu u obzir
vulnerabilne grupe, kao i zajednice sa nedostupnom zdravstvenom zaštitom. Iz ove
perspektive osiguravatelji predstavljaju interese njihove populacije, alocirajući sredstva i
osiguravajući usluge sukladno njihovim potrebama. MeĎutim, ugovaranje takoĎer nosi sa
sobom opasnosti koje mogu narušiti pravičnost. Npr. neki komentari ističu da usluge koje su
manje profitabilne, što je suprotno manje efikasnim, mogu biti podcijenjene ili isključene.
Ugovaranje često može biti ograničeno nedostatnim informacijskim sistemima. Minimalni
informacijski zahtjevi za efektivno ugovaranje predstavljaju podaci o protoku pacijenata,
troškovi i korištenje usluga raznih specijalnosti ili dijagnostičkih grupa, te demografske i
rizične skupine.

Učešće zajednice u ugovaranju može voditi u proces demokratizacije u zdravstvu, porastu

odgovornosti vlada i medicinske profesije i učiniti zdravstvenu politiku relevantnijom prema
potrebama i prioritetima društva. Proces ugovaranja može biti podijeljen u tri razine:
predugovaranje, aktuelan ugovor ili pisani ugovor i naknadno ugovaranje. Učešće zajednice je
moguće u sve tri razine.

U sadašnjem trenutku intersektorstvo nije zastupljeno u ugovaranju koje se dominantno

fokusira na primarnu, sekundarnu i tercijarnu kurativnu zaštitu. Nekoliko zemalja zaista
uključuju zajednicu i socijalnu zaštitu u njihove strukture ugovaranja. MeĎutim, brojni aspekti
kurativne zaštite su povezani sa aktivnostima drugih nezdravstvenih sektora, kao što je
obrazovanje, rad i mehanizmi socijalne zaštite. Ugovaranje se može stoga koristiti za
integriranje ovih aktivnosti u zdravstvenu zaštitu. Pored toga, ugovaranje bi se moglo

5
implementirati u oblastima izvan zdravstvene zaštite, kao što su usluge iz oblasti zdravlja
okoliša.

Federacija Bosne i Hercegovine. Sukladno Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i Zakonu

o zdravstvenom osiguranju, ugovaranje fondova obaveznog zdravstvenog
osiguranja u županijama mora biti ograničeno na «mrežu zdravstvenih ustanova».
Parlamenti županija i Federacije verificiraju mrežu ustanova, kako u javnom tako i
u privatnom vlasništvu. Razlozi zbog kojih Vlada Federacije favorizira «mrežu
zdravstvenih ustanova» u odnosu na ostale davatelje zdravstvenih usluga su
slijedeći:

o Nužnost kontrole kapitalnih resursa u zdravstvu tijekom perioda

tranzicije;
o Kontrola ukupnih troškova u zdravstvu i efikasna alokacija oskudnih
resursa;
o Izbjegavanje dupliciranja zdravstvenih kapaciteta na teritoriju jedne
županije, te značajne konsekventne uštede finansijskih sredstava;
o Osiguranje jednake dostupnosti zdravstvene zaštite na teritoriju
Federacije.

Jedan od temeljnih principa koji se mora uvažiti tijekom procesa ugovaranja je uklapanje
troškova zdravstvenog sistema u količinu novca koja je na raspolaganju fondu zdravstvenog
osiguranja. To znači da zdravstvene ustanove i fondovi zdravstvenog osiguranja ne smiju
kreirati finansijski deficit («deficit financing») i očekivati da se on pokrije sredstvima
državnog proračuna, što je bila redovita praksa u socijalističkom sistemu. Oskudna sredstva
moraju se trošiti na racionalan način, sukladno prioritetima u zdravstvenoj zaštiti zajednice,
tako da se za uloženi novac dobije maksimalan efekat u poboljšanju zdravlja. Tako npr.,
napori za jačanjem primarne zdravstvene zaštite neće biti plodni ako se procentualno učešće
te razine zaštite u ukupnim troškovima ne poveća u odnosu na bolničku zaštitu.

10.3.2. Mehanizmi plaćanja zdravstvenih usluga

Reguliranje ponude i potražnje u zdravstvu predstavlja specifičan fenomen u poreĎenju sa

svim drugim sektorima u ekonomiji. Uobičajni je odnos u ekonomiji izmeĎu dva aktera, a to
su: kupac i prodavac. Specifičnost zdravstvenog sektora je ''trojni odnos'' – pacijent, liječnik i
zdravstveno osiguranje (shema 1). Postoje brojni dokazi da liječnici koriste svoju diskrecionu
moći kako bi povećali kvantitet i promijenili sadržaj usluga, s ciljem održavanja željene
razine svog dohotka. Pacijent lakše prihvata sugestije i ponude liječnika u svezi zdravstvenih
usluga jer troškove pokriva treći akter – zdravstveno osiguranje. Pomenuti fenomen se u
literaturi označava terminom ''zahtjev induciran ponudom'' (''supply-induced-demand'').

MeĎunarodna iskustva ukazuju da su ukupni troškovi zdravstvene zaštite u velikoj mjeri pod
utjecajem načina plaćanja zdravstvenih usluga. Općenito je prihvaćeno mišljenje da ''miješani
sistemi plaćanja s velikom prospektivnom komponentom'' mogu rezultirati zbirom podstreka,
ohrabriti odreĎeno ponašanje ili kazniti pružanje neodgovarajućih zdravstvenih usluga, što
vodi ka učinkovitijem kombiniraju ciljeva makro- i mikro-efikasnosti. Predloženi sistemi
plaćanja kod nas teže motivirati liječnike u prakticiranju preventivne medicine i kontroli
troškova, ali i ka boljoj geografskoj distribuciji usluga. MeĎutim, sistemi plaćanja samo su

6
jedna od nekoliko determinanti profesionalnog ponašanja, kao što su profesionalni standardi,
pristup edukaciji i profesionalna očekivanja.

Shema 10.1.: Ključne političke i interesne grupe u finansiranju zdravstvene zaštite

Plaćanje iz džepa

Pacijenti Liječnici
Zdravstvene usluge

Obuhvat
osiguranjem
Ministarstvo Ugovaranje
zdravstva

Plaćanje usluga
Doprinosi

Zdravstveno
osiguranje

Na tabeli 10.1. prikazane su glavne metode plaćanja davalaca zdravstvenih usluga, bilo
zdravstvenih ustanova ili pojedinačnih djelatnika (Normand, 1994). Isplata po usluzi
podrazumijeva postojanje cjenovnika usluga i plaćanje svake usluge sukladno računu kojeg
zdravstveni djelatnici dostavljaju fondu zdravstvenog osiguranja. Plaćanje po slučaju
podrazumijeva prosječnu cijenu liječenja pacijenta sa nekom od dijagnoza, bez zbrajanja
stvarnih troškova. Dnevni troškovi se koriste za plaćanje bolničkih usluga sukladno broju dana
koje pacijent provede u bolnici. Nagradno plaćanje predstavlja fiksnu svotu novca koja se
liječniku isplaćuje na kraju godine kao stimulacija za poželjno ponašanje (npr. niska stopa
propisivanja lijekova na recept ili visok obuhvat djece imunizacijom). Isplata ravnomjerne
stope podrazumijeva novac koji fond zdravstvenog osiguranja isplaćuje za odobrene
investicije u objekte ili opremu. Kapitacija ili glavarina predstavlja fiksnu svotu novca po
jednom pacijentu za odreĎeni vremenski period (1 godina) koja se liječniku plaća unaprijed za
usluge iz programa zdravstvene zaštite ugovorene na temelju ugovora sa fondom
zdravstvenog osiguranja. Kapitacija se najčešće koristi za plaćanje timova obiteljske medicine
koji rade kao privatne prakse. Plaća je fiksan iznos novca koji se isplaćuje zaposlenima u
zdravstvenim ustanovama svakog mjeseca na temelju radnog vremena, obično bez
povezanosti sa indikatorima izvedbe («performance indicators»). Budžet predstavlja svotu
novca koja se isplaćuje zdravstvenoj ustanovi za sve usluge za osiguranike jednog fonda
zdravstvenog osiguranja u periodu od 1 godine, a dogovara se prospektivno. Prospektivni
godišnji budžet najčešće predstavlja cijenu programa zdravstvene zaštite koja je ugovorena
izmeĎu fonda zdravstvenog osiguranja i bolnice.

7
Tabela 10.1.: Glavne karakteristike pojedinih mehanizama plaćanja zdravstvenih
usluga

Metoda Definicija osnovice Tehnićki zahtjevi

plaćanja za plaćanje (jedinica)
Isplata po usluzi Pojedinačni postupak Cjenovnik
ili produkt
Plaćanje po Pojedinačna dijagnoza slučaja Cjenovnik
slučaju
Dnevni troškovi Bolesnički dan Proračun
troškova,
pregovaranje
Nagradno Za specifične postupke (npr. imunizacija) ili Lista, proračun
plaćanje ponašanje (npr. niska stopa proskripcije)
Ravnomjerna Za odobrene investicije Lista odobrenih
stopa stavki,
Proračun,
pregovaranje
Kapitacija / Sve usluge za jednu osobu u Proračun,
glavarina OdreĎenom periodu (1 godina) pregovaranje
Plaća Period rada (1 mjesec) Pregovaranje
Budžet Sve usluge za osiguranike jednog zdravstvenog Proračun,
fonda u odreĎenom periodu (1 godina) pregovaranje

Utjecaj raznih metoda plaćanja zdravstvenih usluga na varijable kao što je kontrola ukupnih
troškova zdravstvene zaštite, kvalitet usluga i administracija često predstavlja koristan alat
kod donošenja političkih odluka tijekom procesa reformi zdravstva (tabela 10.2.). Neke
metode plaćanja imaju jasne prednosti nad ostalima s obzirom na jednu ili više karakteristika.
Tako npr. metoda kapitacije postiže visoke rezultate u oblasti kontrole troškova i
administracije. Opredjeljenje izmeĎu različitih metoda plaćanja nije lako, jer ne postoji
idealan metod koji bi imao «vrlo dobre» efekte na sve tri posmatrane varijable. Najefikasniji
sistem će stoga za odreĎenu zemlju ovisiti od lokalne situacije, kao i od subsektora zdravstva
koga se tiče (npr. obiteljska medicina ili bolnice).

Tabela 10.2.: Utjecaj različitih metoda plaćanja zdravstvenih usluga na kontrolu

ukupnih troškova zdravstvene zaštite, kvalitet usluge i administraciju

Metoda plaćanja Kontrola troškova Kvalitet usluge Administracija

Isplata po usluzi Vrlo siromašna Vrlo dobar Vrlo teška
Plaćanje po slučaju Dobra Zadovoljavajući Teška
Dnevni troškovi Zadovoljavajuća Siromašan Vrlo laka
Nagradno plaćanje Dobra Dobar Laka
Ravnomjerna stopa Dobra Dobar Laka
Kapitacija / glavarina Vrlo dobra Zadovoljavajući Vrlo laka
Plaća Zadovoljavajuća Siromašan Laka
Budžet Vrlo dobra Zadovoljavajući Laka

Pomenute metode plaćanja se mogu kombinirati, što povećava broj mogućih opcija.
Kombinacije takoĎe mogu rezultirati zbirom podstreka, ohrabriti odreĎeno ponašanje ili

8
kazniti pružanje neodgovarajućih zdravstvenih usluga. U obiteljskoj medicini je npr. moguća
kombinacija metoda plaćanja na slijedeći način:

 Kapitacija kao osnovno plaćanje;

 Isplata po usluzi za odreĎene postupke (imunizacija, preventivna medicina);
 Ravnomjerna stopa za odobrene investicije;
 Budžet za lijekove i pomoćna sredstva.

Sistem kombinirane metode plaćanja, sličan prethodnome, se u stvari koristi u Velikoj

Britaniji. Prema britanskom sistemu, liječnici opće prakse su plaćeni putem kapitacije za
svakog pacijenta registriranog kod davaoca usluga, ali do maksimalnog broja pacijenata.
Isplate kapitacije mogu varirati ovisno o lokaciji prakse (urbana ili ruralna). Isplate za
specifične usluge, uključujući noćne pozive, usluge materinstva i vakcinacije odraslih, se
takoĎe vrše. Postoje nagradna plaćanja za postizanje odreĎenih ciljeva (npr. imunizacija
djece). Dodatno, liječnicima opće prakse se nadoknaĎuju troškovi za neregistrirane pacijente,
kao i za druge izdatke kao što je oprema.

Nijedan pojedinačni način plaćanja davalaca zdravstvenih usluga – plaćanje po usluzi, plaća
ili kapitacija – ne može zadovoljiti sve ciljeve zdravstvene politike. Glavni nedostatak
«retrospektivnog neograničenog sistema plaćanja» (npr. plaćanje po usluzi) je «zahtjev-
induciran-ponudom», što rezultira značajnim pritiskom na ukupne troškove. Postoje brojni
dokazi da liječnici koriste svoju diskrecionu moć da povećaju kvantitet i promijene sadržaj
usluga, sa ciljem održavanja željene razine njihovog dohotka. Stoga su u cilju kontrole
ukupnih troškova u Njemačkoj uveli sistem relativnih bodova, tako da cijena usluge opada
ako broj usluga raste. «Prospektivni sistemi plaćanja» (npr. kapitacija i plaća) teže da
motiviraju liječnike za prakticiranjem preventivne medicine i kontrolom troškova, a mogu
voditi i ka boljoj geografskoj distribuciji usluga. Ovi sistemi plaćanja mogu takoĎer rezultirati
povećanim upućivanjem specijalistima ili u bolnicu, povećanim propisivanjem lijekova,
smanjenom pristupačnošću za bolesnije pacijente i, osobito kod sistema plaća, manjom
odgovornošću prema pacijentima.

Općenito je prihvaćeno mišljenje da ''miješani sistemi plaćanja s velikom prospektivnom

komponentom'' mogu rezultirati zbirom podstreka, ohrabriti odreĎeno ponašanje ili kazniti
pružanje neodgovarajućih zdravstvenih usluga, što vodi ka učinkovitijem kombiniraju ciljeva
makro- i mikro-efikasnosti. MeĎutim, sistemi plaćanja samo su jedna od nekoliko
determinanti profesionalnog ponašanja, kao što su profesionalni standardi, pristup edukaciji i
profesionalna očekivanja.

Ishitren proces privatizacije i uvoĎenje sistema zdravstvenog osiguranja nosi sa sobom realnu
opasnost od sloma tržišta privatiziranog sistema («market failure»). Slom tržišta nastaje
uslijed toga što sistem ne uspijeva da efikasno distribuira sredstva ili ne uspijeva da ostvari
ostale ciljeve osim efikasnosti (npr. jednakost u pristupačnosti zdravstvenoj zaštiti). Zamjena
plaća sa plaćanjem po usluzi u Českoj rezultirala je bankrotstvom fondova zdravstvenog
osiguranja u 1992.godini zbog kreiranja velikih unutrašnjih dugovanja. Naime, u samo prvih
pet mjeseci napravljeni su troškovi ravni onima iz prethodne godine. Stoga su se odmah
nakon sloma tržišta vratili na sistem plaća.

9
10.3.3. Mehanizmi kupovine lijekova

Treći set strategija ka efektivnijoj alokaciji sredstava se fokusira na nabavku i korištenje

lijekova. Kontinuirani porast troškova za lijekove je uzrokovao zabrinutost mnogih vlada.
Troškovi za lijekove (na recept u ljekarnama) u zapadnoj Evropi iznose izmeĎu 10 i 20% od
ukupnih troškova u zdravstvu. Ta brojka je rasla mnogo brže od ukupnih troškova zdravstva
za vrijeme 80-tih i početka 90-tih godina. Takva situacija reflektira uvoĎenje skupih novih
medikamenata i porast korištenja, radije nego opći porast cijena lijekova. Relevantan faktor je
taj da je proporcija troškova plaćenih od strane javnih finansijskih shema uporno rasla. Postoji
takoĎe zabrinutost za kvalitet propisivačkih shema i za efektivnost mnogih lijekova, uz neke
preparate koji imaju malu ili nikakvu dokazanu terapeutsku vrijednost.

Karakterističan sistem «trorednog zahtjeva» - liječnik propisuje proizvod, pacijent ga koristi i

osiguravatelj plaća za njega – generira nesavršenosti tržišta lijekova i nameće osobite izazove
za njegovu regulaciju. Evropske zemlje su usvojile široki spektar mjera u cilju kontrole
troškova i porasta kvaliteta propisivanja lijekova koje se mogu klasificirati u tri glavne
kategorije:

o Strategije koje se tiču ponude;

o Strategije koje se tikču zahtjeva;
o Strategije usmjerene ka tržištu kao cjelini.

Strategije koje se tiču ponude su uglavnom usmjerene na propisivačku praksu liječnika i

razvoj njihove svijesti o troškovima. Ovo uključuje mehanizme kontrole troškova, kao što su
fiksni budžeti za obiteljske liječnike, te niz metoda za kontrolu njihovih propisivačkih navika,
uključujući uvoĎenje ograničene (pozitivne ili negativne) liste lijekova refundirane od strane
obaveznog osiguranja, promoviranje upotrebe generičkih preparata i/ili dopuštanje da budu
zamijenjeni za propisani tvornički preparat, te široki spektar mjera u cilju efektivnije
medicinske prakse, kao što je uvoĎenje kontrole računa, uputstava za rad i korištenje
finansijskih motivacija. Strategije koje se tiču zahtjeva mogu uključiti podjelu troškova i
programe zdravstvene edukacije. Konačno, postoji set strategija usmjerenih ka tržištu kao
cjelini. One uključuju direktnu kontrolu cijena, industrije i nedavno uvoĎenje «referentnih
cijena» («reference pricing»).

Zemlje u tranziciji. UvoĎenje tržišno orijentiranog sistema za snabdijevanje lijekovima je

prihvaćeno u većini zemalja u tranziciji kao potrebna komponenta općeg reformskog
procesa. Svega nekoliko zemalja je ostavilo ovaj sektor u oblasti državnih ingerencija.
Dok je tržišno orijentirani sistem rezultirao porastom raspoloživosti lijekova, u mnogim
slučajevima je brza privatizacija kombinirana sa nedostatkom kontrole i odgovarajućih
propisa uzrokovala kaotičan i nekontroliran razvoj. Visoke cijene, preplavljenost
uvezenim lijekovima i prekomjerne profitne marže su dovele do problema priuštivosti.
Općenito reforma farmaceutskog sektora u zemljama u tranziciji se suočava sa različitim
izazovima. Ovi uključuju neodgovarajuću upotrebu lijekova, nedostatno zakonodavstvo i
kontrolu, nedostatak sveobuhvatne sektorske strategije ili nacionalne farmaceutske
politike i potrebu za razvoj mehanizama utvrĎivanja cijene lijekova, refundiranja za
lijekove i privatizacije distribucije lijekova u sektorima trgovine na veliko i na malo.
Privatizacija apoteka u Poljskoj rezultirala je porastom troškova za lijekove sa 12% na
34%. U Českoj je liberalizacija cijena rezultirala porastom troškova za lijekove do 40%
tijekom 1993.godine, a tijekom 1994.godine porast je nastavljen.

10
Sistem «referentnih cijena» funkcionira putem grupiranja sličnih produkata i finansiranja
cijene koji treba da pokrije osiguravatelj, a ostatak treba da plati pacijent. Sve više zemalja
ohrabruje «generičko propisivanje», a više njih usvaja «pozitivne liste», pošto obje mjere
imaju značajan utjecaj na porast kvaliteta propisivanja. Individualne strategije koje se tiču
farmaceutskih troškova nastoje imati inicijalni utjecaj na kontrolu troškova, ali kasnije bivaju
zaobiĎene od strane zdravstvenih djelatnika ili industrije kroz prijenos troškova na druga
područja ili kategorije lijekova. Stoga je potrebna sveobuhvatna farmaceutska politika koja
kombinira nekoliko različitih strategija sa ciljem povećanja njihove sveukupne efektivnosti,
kao što je npr. kombiniranje referentnih cijena sa pozitivnim listama i / ili plafonom troškova.

10.4. Konfrontacija sa oskudicom sredstava

Razvijene zemlje zapadne Evrope nisu u mogućnosti da pokriju stalni porast troškova sistema
zdravstvene zaštite jedino iz sredstava «kolektivne solidarnosti». Dva vodeća razloga porasta
troškova su starenje populacije (sa konsekventnim povećanjem prevalencije kroničnih
degenerativnih oboljenja) i kontinuirano uvoĎenje novih medicinskih tehnologija (što privlači
kako javnost tako i finansiranje). Broj radnih mjesta u zdravstvenoj zaštiti je veliki i stalno
raste. Već postoje rastuće liste čekanja za njegu mentalno hendikepiranih, za njegu u
institucijama za kronične bolesti, domove staraca i za obiteljsku njegu.

Iskustva iz reformi zdravstva evropskih zemalja nam govore da se vlade konfrontirane sa

oskudicom sredstava služe sa dvije grupe strategija za političku intervenciju: prva, koja se tiče
prebacivanja sredstava iz drugih oblasti javne potrošnje u zdravstveni sektor, rasta
oporezivanja ili doprinosa za osiguranje, vezivanja zdravstvenih troškova za rast bruto
nacionalnog dohotka, i druga grupa, koja se tiče utjecaja na zahtjeve za zdravstvenom
zaštitom i na pružanje zdravstvenih usluga.

Na zahtjeve za zdravstvenom zaštitom moguće je utjecati putem aranžmana za podjelu

troškova, postavljanja prioriteta u zdravstvenoj zaštiti, motivacijom za potrošnju u privatnom
sektoru, osiguranjem prava na izlazak iz sistema obaveznog osiguranja. Na pružanje
zdravstvenih usluga moguće je utjecati putem kompeticije izmeĎu osiguravajućih kompanija,
smanjenja broja liječnika i bolničkih kreveta, kontrole plata i cijene lijekova, uvoĎenja
odgovarajućih metoda plaćanja zdravstvenih usluga sa ciljem kontrole troškova, mehanizama
kompeticije, optimalnog korištenja tehnologije, te putem uvoĎenja efektivnijih načina
pružanja usluga (npr. jačanje uloge primarne zdravstvene zaštite).

10.4.1. Odgovarajuća uloga za podjelu troškova

Podjela troškova se odnosi na bilo kakvo direktno plaćanje korisnika zdravstvenih usluga
prema davaocima. Podjela troškova se u zdravstvenoj zaštiti u Bosni i Hercegovini češće
naziva kao «participacija pacijenata». Mišljenja ekonomista su podijeljena u svezi sa
učinkovitošću podjele troškova na poboljšanje efikasnosti i na kontrolu ukupnih troškova
zdravstvene zaštite. Metoda podjele troškova očigledno postavlja pitanje pravičnosti, kako u
svezi sa finansiranjem, tako i korištenjem zdravstvenih usluga. Nepravičnost u finansiranju se
tiče ljudi sa niskim dohotkom, koji nisu u stanju podnijeti teret podjele troškova. Nepravičnost
u korištenju zdravstvenih usluga se tiče ograničenog pristupa za stare, djecu i kronične
bolesnike. Reduciranje korištenja zdravstvenih usluga ili kašnjenje zahtjeva za zdravstvenom
zaštitom može rezultirati pogoršanjem zdravstvenog statusa populacije. Široko utemeljeni
izuzeci za podjelu troškova ublažavaju navedene štetne posljedice, ali s druge strane značajno
smanjuju količinu novca koja se na taj način može sliti u zdravstveni sektor.

11
Kanadski zdravstveni ekonomisti smatraju da podjela troškova nije podesna metoda za
kontrolu ukupnih troškova u zdravstvu. Štoviše, ova grupa autora zaključuje da će sistemi
temeljeni na plaćanju «po slučaju» uvijek generirati rast ukupnih troškova na koje u stvari
utječu davaoci. TakoĎer, podvlače da podjela troškova povećava ukupne troškove u zdravstvu
putem veće kompleksnosti finansijskog sistema.

Većina zemalja zapadne Evrope stavljaju mali naglasak na podjelu troškova kao metodu, bilo
za prikupljanje sredstava ili za kontroliranje troškova liječničkih i bolničkih usluga. S druge
strane, podjela troškova je široko rasprostranjena u oblasti lijekova. Iako su ciljevi takvih
politika rijetko eksplicitno istaknuti, njihova glavna svrha je da usmjeri troškove za lijekove
prema korisnicima. Polovina zemalja zapadne Evrope koriste podjelu troškova za plaćanje
prvog pregleda, specijalističko-konsultantskih i bolničkih usluga. U mnogim zemljama
participacija pacijenata ima trend da postane uvjetna i često je udružena sa sveobuhvatnim
«sistemom izuzetaka». Samo se nekoliko zemalja oslanja na podjelu troškova kao značajan
izvor prihoda zdravstvenog sektora. U tim zemljama većina pacijenata se obično koristi
dopunskim privatnim osiguranjem za plaćanje troškova participacije. Tako npr. u Francuskoj
se 80% participacija refundira pacijentima iz privatnog osiguranja.

Najčešće forme direktne podjele troškova su participacija («co-payment») i dodatno

osiguranje («co-insurance»). U svim zemljama zapadne Evrope se koristi neka forma
maksimuma za participaciju da bi se ograničila podložnost individue ili domaćinstva prema
troškovima zdravstvene zaštite. Zbog toga je zaštita dohotka graĎana jaka karakteristika ovih
sistema.

Zdravstvena politika u svezi sa podjelom troškova u zemljama u tranziciji se uglavnom tiče

mogućnosti za povećanjem ukupnog prihoda zdravstvenog sektora. Pad stope zaposlenosti u
većini zemalja u tranziciji je tijekom posljednjih godina reducirao finansijske mogućnosti
obaveznih doprinosa za socijalno zdravstveno osiguranje, pošto se oni uplaćuju od strane
poslodavca i zaposlenih. Pored toga, postoje ograničenja za stope koje se mogu izdvojiti kroz
opće oporezivanje. Stoga mnoge, iako ne sve, od ovih zemalja naplaćuju od pacijenata
direktno, prvenstveno kao način osiguranja dodatnih sredstava za održavanje zdravstvenih
službi. Raspoloživi dokazi istovremeno sugeriraju da se davaoci usluga povećano oslanjaju na
neformalna plaćanja od pacijenata.

Razmatrajući teoriju i praksu zajedno, može se zaključiti da podjela troškova ne osigurava

snažnu metodologiju za poboljšanje efikasnosti i kontrolu troškova u zdravstvu. Dajući
povjerenje pacijenata davaocima usluga za informaciju koja utječe na njihove zahtjeve za
odreĎenim uslugama, teoretska osnova za korištenje podjele troškova u cilju reduciranja
zahtjeva za uslugama, koje u stvari determiniraju davaoci, je slaba. Podjela troškova može
reducirati korištenje usluga iniciranih od pacijenta, ali takva ograničenja nisu efikasna za
kontrolu ukupnih troškova u zdravstvu. To je rezultat toga što je jedna od vodećih
determinanti troškova zdravstvene zaštite intenzitet pružanja neke usluge, kojim upravlja
davalac usluge, a ne zahtjev pacijenta za uslugom.

12
10.4.2. Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti

Vlade, konfrontirane sa oskudicom sredstava, često pokušavaju utjecati na zahtjeve za

zdravstvenom zaštitom putem postavljanja prioriteta u zdravstvenoj zaštiti. Postavljanje
prioriteta u zdravstvenoj zaštiti se može definirati kao proces donošenja odluka o isključenju
izvjesnog broja zdravstvenih usluga iz «osnovnog paketa» finansiranog putem kolektivne
solidarnosti, te njihovom prepuštanju individualnoj odgovornosti graĎana (Dunning, 1992).

Donošenje odluke o alokaciji sredstava izmeĎu više kompetitivnih zahtjeva je oduvijek

egzistiralo u sistemima zdravstvene zaštite. Ono što je novo je interes javnosti za taj proces i
zahtjev za transparentnošću. OdreĎivanje prioriteta podrazumijeva nekoliko razina
odlučivanja, počevši od procjene ukupnih troškova zdravstva, do tretmana pacijenta kao
individue. Strateški pristup odreĎivanju prioriteta je neophodan u cilju koordiniranja
donošenja odluka na pomenutim razinama. Ključni čimbenici u procesu odreĎivanja prioriteta
su slijedeći: vlada, davaoci zdravstvenih usluga, javnost, pacijenti, kao i podaci o
zdravstvenim potrebama, troškovima i efektivnosti raspoloživih intervencija.

OdreĎivanje prioriteta se ne može svesti samo na tehničku ekspertizu. Tehničku analizu treba
promicati kroz javnu debatu o opredjeljenjima za koja se treba odlučiti. MeĎutim, konačno je
odreĎivanje prioriteta ipak odgovornost odabranih vladinih službenika, koji donose odluku
vodeći računa o balansu izmeĎu, s jedne strane, nužnosti kontrole troškova u zdravstvu, a s
druge, širih socijalnih vrijednosti, solidarnosti, univerzalne pokrivenosti populacije,
sveobuhvatnosti, pravičnosti i efikasnosti.

Holandija. Komisija za reformu zdravstva holandske Vlade smatra da postoji hijerarhija

izmeĎu tri pristupa konceptu zdravlja, iako se oni uzajamno ne isključuju, a to su
individualni, medicinsko-profesionalni i društveni pristup konceptu zdravlja. Obim
«paketa osnovnog osiguranja», koji je plaćen društvenim sredstvima , trebao bi u
principu biti odreĎen sukladno društveno-orijentiranom pristupu konceptu zdravlja. To
znači ukoliko se radi o osnovnom osiguranju, individualni i medicinsko-profesionalni
pristupi bi jedino mogli biti primijenjeni u okviru ograničenja društveno-orijentiranog
pristupa. Odlučivanje u procesu opredjeljenja u zdravstvenoj zaštiti determinirano je
društveno-orijentiranim pristupom na makro-razini, medicinsko-profesionalnim
pristupom (unutar ograničenja društvenog pristupa) na mezo-razini, i individualnim
pristupom (unutar ograničenja profesionalnog pristupa na mikro-razini (Dunning, 1992).

Holandska komisija smatra da usluge iz «osnovnog paketa» moraju zadovoljiti 4

kriterija: zaštita mora biti potrebna sa aspekta društvenog pristupa konceptu zdravlja,
djelotvorna, efikasna i ne može biti prepuštena individualnoj odgovornosti graĎana.
Moguće je zamisliti pomenuta 4 kriterija tako da oni formiraju neki tip lijevka sa 4 sita,
u kojima su odreĎeni tipovi zaštite zadržani, dok su ostali propušteni u osnovni paket.
Prvo sito zadržava zaštitu koja je nepotrebna sa aspekta društveno-orijentiranog pristupa
konceptu zdravlja. Drugo sito vrši selekciju na principu djelotvornosti, dozvoljavajući
jedino zaštitu koja je potvrĎena i dokumentirana kao djelotvorna. Treće sito vrši
selekciju na principu efikasnosti, što se može mjeriti metodama kao što je analiza
djelotvornosti troškova. Četvrto sito zadržava zaštitu koja može biti prepuštena
individualnoj odgovornosti graĎana. Komisija smatra da svaka zaštita koja je zadržana u
jednom od četiri sita ne treba da bude u osnovnom paketu zdravstvenih usluga.

13
10.4.3. Uloga «vratara» u kontroli troškova

Kreatori politike se prilikom dizajna zdravstvenog sistema često opredijeljuju za jačanje

„uloge vratara“. Ta uloga podrazumijeva rješavanje što većeg procenta zahtjeva za
zdravstvenim uslugama na što nižim razinama zaštite. Takvo ponašanje zdravstvenih
djelatnika i ustanova doprinosi porastu efikasnosti sistema u cjelini, kao i kontroli troškova
na makrorazini. Ulogu „vratara“ u referalnom sistemu u zdravstvu moguće je regulirati na dva
načina: (a) zakonskim propisima; (b) finansijsko-motivacionim mehanizmima. Opredjeljenje
je svih suvremenih politika koristiti se sa oba pomenuta mehanizma u cilju poboljšanja
efikasnosti na svim razinama zaštite.

Rezultati znanstvenih istraživanja, kako u inozemstvu tako i kod nas, su već pokazali da
primjena koncepta obiteljske liječničke prakse smanjuje ukupne troškove sistema zdravstvene
zaštite, uglavnom putem smanjenja korištenja bolničkih kapaciteta, smanjenja broja
specijalističkih konsultacija, te racionalnog propisivanja lijekova. Kroz odgovarajući sistem
plaćanja zdravstvenih usluga, liječnici zaposleni u obiteljskoj liječničkoj praksi treba da budu
stimulirani za ovaj način rada, što je bitan preduvjet predloženog koncepta. TakoĎer, koncept
obiteljske lijeničke prakse ima pozitivan utjecaj na zdravlje stanovništva putem promocije
zdravog stila življenja, prevencije obolijevanja, participacije zajednice i obitelji i promocije
intersektorske suradnje. Finansijsko-motivacioni mehanizmi se moraju dizajnirati na način da
djeluju stimulativno na ostale aktere u referalnom sistemu, a to su kako specijalisti u
vanbolničkom sektoru, tako i bolnice svih razina složenosti posla.

10.5. Izjednačavanje rizika

Suvremene koncepcije sistema zdravstvenog osiguranja zasnovane su na principu kolektivne

solidarnosti, kao dostignuću razvoja socijalnog osiguranja u meĎunarodnim razmjerama
tijekom više posljednjih desetljeća. Mnogi novi sistemi zdravstvene zaštite promoviraju
konkurenciju kao jedan od svojih ciljeva, a od koje se očekuje da prisili kompanije
zdravstvenog osiguranja ponuditi dobru zaštitu uz razumnu cijenu. Istovremeno je potrebno
voditi računa o kvalitetu zaštite, koji bi mogao biti u opasnosti kao rezultat konkurencije u
cijenama izmeĎu kompanija zdravstvenog osiguranja. Suvremene etičke norme civilizacije su
protiv elitističkih modela zdravstvene zaštite, koji dozvoljavaju egzistiranje skupih usluga
koje nisu dostupne za sve članove društva. MeĎutim, istovremeni razvoj pojedinačnih prava
čovjeka ne dozvoljava legislativnu zabranu skupih nedostupnih usluga (Dunning, 1992;
Leenen, 1986).

Poznavanje pojma solidarnosti kao temeljne vrijednosti suvremenih sistema zdravstvene

zaštite istovremeno predstavlja jedno od značajnih etičkih dostignuća moderne civilizacije.
Pojam solidarnosti se u Holandiji definira kao svijest o jedinstvu i volji da se snose njene
posljedice (Dunning, 1992). Jedinstvo upućuje na prisutnost skupine ljudi – npr. obitelj,
religijska skupina ili etnička populacija – sa zajedničkom poviješću i zajedničkim
uvjerenjima i idealima. Grupna solidarnost je ograničena na članove te skupine i na one koji
dijele uvjerenja i ideale skupine. Grupna solidarnost je odigrala odlučujuću ulogu u povijesti
zdravstvenog osiguranja. Dobrovoljna solidarnost je poprimila neke druge značajke kada je
zamijenjena prisilnom solidarnošću.

Prisilna solidarnost ne uključuje isključivo ljude prema zajedničkoj povijesti ili uvjerenjima,
već je sužena na solidarnost interesa, gdje se ljudi žele osigurati protiv zajedničkog rizika na
osnovi reciprociteta. Kada se grupna solidarnost proširi na cijelu ljudsku vrstu, prerasta u

14
humanitarnu solidarnost, koja se zasniva na vrijednostima ljudskog života. Humanitarna
solidarnost nudi zaštitu ljudima koji je trebaju zbog bolesti ili hendikepa, ali ne uključuje
pojedinačnu odgovornost. Ne prepušta ljude njihovoj sudbini, te im nudi priliku da
participiraju u društvu.

Solidarnost se u sistemu zdravstvenog osiguranja pojavljuje uglavnom u vidu dvije forme –

solidarnost rizika i solidarnost dohotka. Solidarnost rizika predstavlja činjenica kada zdravi
plaćaju za bolesne, te kada ljudi s malim rizicima plaćaju za ljude s većim rizicima.
Solidarnost dohotka pojavljuje se u slučaju kada finansijski sposobni ljudi plaćaju za manje
bogate. Sistem socijalnog zdravstvenog osiguranja uključuje visoki stupanj solidarnosti rizika
i solidarnosti dohotka. MeĎutim, u sistemu privatnog osiguranja ne postoji solidarnost
dohotka, a solidarnost rizika je ograničena. Premije osiguranja su podešene prema tzv.
“homogenim rizičnim skupinama”, tj. ljudima koji imaju otprrilike istu priliku manifestirati
izvjesni rizik. Što je veći očekivani zahtjev koji osiguravatelj mora platiti, premija će biti
veća.

Glavna briga u zemljama koje transformiraju svoj sistem finansiranja zdravstva je

balansiranje principa solidarnosti i kompeticije izmeĎu osiguravajućih kompanija. Solidarnost
je postala sinonim za “udruživanje rizika”, upućujući na sve aranžmane gdje troškovi
zdravstvene zaštite nisu finansirani individualno, i gdje ljudi koji su zdravi u odreĎenom
vremenskom razdoblju finansiraju one koji su bolesni i koji se koriste zdravstvenim
uslugama. Termin “solidarnost” je takoĎer rezerviran u Evropi za zdravstvene sisteme koji su
dizajnirani tako da smanjuju nepravičnosti u svezi sa zdravljem. Sukladno ovom principu,
individualne finansijske kontribucije nisu ovisne o zdravstvenom statusu, već naprotiv, o
sposobnosti pojedine osobe da plati. MeĎutim, usluge se ne pružaju sukladno sposobnosti
plaćanja, već sukladno potrebama. Kao posljedica toga, za system zdravstvene zaštite se kaže
da je postigao solidarnost ako realizira pravičniju distribuciju izmeĎu starosnih skupina,
izmeĎu socijalnih klasa, izmeĎu pojedine osobe i obitelji, i izmeĎu dobrih i loših zdravstvenih
rizika.

Zasnivanje finansiranja zdravstvene zaštite na konkurentnim osiguravajućim kompanijama i

istovremeno održanje visoke razine socijalne solidarnosti predstavlja veliki izazov. U mnogim
zemljama sheme privatnog zdravstvenog osiguranja funkcioniraju tako da narušavaju
socijalnu solidarnost. To je zbog toga što osnovica za plaćanje pojedinačnih obitelji prema
fondu osiguranja obično poprima formu “premija prilagoĎenih riziku” (“risk-adjusted
premiums”), koje reflektiraju zdravstveni status svake osobe. Suprotno tome je finansiranje
putem “općeg oporezivanja” (“general taxation”) i solidarnosti koja je shvaćena kao
''udruživanje rizika'' (''risk pooling''). Stopa redistribucije unutar takvog sistema ovisi u
velikoj mjeri od progresivnosti sistema oporezivanja. MeĎutim kod takvih sistema u okviru
finansiranja zdravstva nema tržišne konkurencije, iako postoji politička kompeticija za
državni proračun izmeĎu zdravstva i drugih oblasti vladinih troškova koje mogu imati
implikacije na solidarnost u zdravstvu. Štoviše, solidarnost će biti dodatno narušena višom
razinom privatnog zdravstvenog osiguranja, koje funkcionira paralelno ili udruženo s
državnim.

Mnogi sistemi socijalnog osiguranja finansiraju zdravstvenu zaštitu na regresivan način. To je

rezultat činjenice da su stope doprinosa isti postotak od plaća ili dohotka, a često postoji
maksimum na svotu koja je podložna oporezivanju. U takvoj situaciji, zarade koje su iznad
maksimuma izdvajaju manju proporciju doprinosa za socijalno osiguranje i zdravstvenu
zaštitu. Solidarnost je takoĎe narušena pravilima koja reguliraju tko je uključen ili isključen iz
socijalnog osiguranja, ili tko može iskočiti iz njega. Ako oni s visokim dohotkom nisu
15
uključeni ili mogu iskočiti, oni ne pridonose finansiranju sistema i čine ga mnogo
regresivnijim.

Federacija Bosne i Hercegovine. Nejednakost i zdravstvenoj potrošnji per capita

izmeĎu pojedinih kantona u Federaciji su aproksimativno dostigle nivo od 3,5: 1 u
periodu 1999.-2001.g. Javna debata s ključnim akterima refomre je pokrenuta od strane
Federalnog ministarstva zdravstva, te je rezultirala izmjenama Zakona o zdravstvenom
osiguranju 2001.g. s cijem osiguranja preduvjeta za federalnu solidarnost. Sukladno
odredbama Zakona, svaki kanton je u 2002.g. izdvajao 8% svih svojih doprinosa za
zdravstvo na račun Federalnog zavoda za zdravstveno osiguranje u Sarajevu. Sredstva
fonda solidarnosti su korištena za financiranje identičkog paketa zdravstvenih prava za
sve graĎane Federacije u sljedećim oblastima:

 Tercijarna zdravstvena zaštita (neke usluge kao npr. kardijalna hirurgija,

neurohirurgija, i sl.)
 Sekundarna zdravstvena zaštita (lijekovi za karcinome koji se apliciraju u
bolnicama)
 Vertikalni programi zdravstvene zaštite (hemodijaliza za bubrežnu
insuficijenciju u svim centrima u Federaciji)

Ovaj pristup solidarnosti je smanjio financijsko opterećenje za siromašne kantone u

financiranju skupih usluga hemodijalize, kao i sofisticiranih usluga tercijarne
zdravstvene zaštite. MeĎutim, ova shema solidarnosti ne uključuje primarnu
zdravstvenu zaštitu i lijekove na racept, na čemu apelira koncept ''izjednačavanja
rizika''.

10.5.1. Balansiranje solidarnosti i konkurencije; reguliranje tržišta

Velika dilema u zemljama koje transformiraju svoj sistem finansiranja zdravstva je

balansiranje principa solidarnosti i kompeticije izmeĎu osiguravajućih kompanija. Ako postoji
samo jedna kompanija socijalnog osiguranja koja osigurava usluge zdravstvene zaštite, onda
nema konkurencije. Konkurencija takoĎer nedostaje ako postoji nekoliko takvih kompanija,
ali bez prava izbora izmeĎu njih. Konkurencija se može kombinirati sa shemama socijalnog
osiguranja do razine da osiguranici mogu izabrati kompaniju koja ima interes da privlači
osiguranike. U sistemima koji se oslanjaju na privatno zdravstveno osiguranje postojat će
prirodni konflikt izmeĎu solidarnosti i konkurencije, uz sheme socijalnog osiguranja koje
pokušavaju konkurirati za dobre rizike. Regulativa vlade može pokušati postaviti okvir za
održanje solidarnosti u takvim sistemima, a opseg do kojeg solidarnost može biti narušena
kompeticijom veoma ovisi o takvoj regulativi (ali takoĎer i o samokontroli kompanija
obaveznog osiguranja i edukaciji korisnika).

U mnogim zdravstvenim sistemima zemalja zapadne Evrope izravna plaćanja pacijenata na

mjestu pružanja usluge predstavljaju ograničeni dio ukupnog financiranja zdravstvene zaštite.
U smislu solidarnosti takva plaćanja predstavljaju narušavanje zdravstvene zaštite, pošto ona
čine veći dio dohotka siromašnih koji su takoĎer češći korisnici zdravstvene zaštite.

Kao što je već spomenuto, centralni trend reformi u zemljama u tranziciji je prijelaz iz
finansiranja zdravstvene zaštite kroz ''opće oporezivanje'' ka značajnom oslanjanju na
16
nacionalno zdravstveno osiguranje finansirano putem ''oporezivanja platnog spiska'' (''payroll
taxation''). Dok ovaj trend predstavlja volju zemalja da decentraliziraju i liberaliziraju svoje
sisteme zdravstvene zaštite, utjecaj na solidarnost je dvosmislen, pošto je promjena načina
finansiranja vjerojatno regresivna. Sve zemlje središnje i istočne Evrope koje su uvele
nacionalno zdravstveno osiguranje takoĎe se nastavljaju u značajnoj mjeri oslanjati na opće
prihode iz proračuna. U novim neovisnim zemljama (bivše republike Sovjetskog Saveza)
proračunski prihodi još osiguravaju glavninu sredstava za finansiranje zdravstvene zaštite
(WHO 1996.g.).

Pored toga, postoji rastući neformalni sektor. Pošto se usluge u tom sektoru pružaju jedino
onima koji ih mogu sebi priuštiti, sposobnost plaćanja igra važniju ulogu u zdravstvenoj
zaštiti nego ranije. Stoga, iako mnoge zemlje središnje i istočne Evrope nastavljaju nuditi više
ili manje svoubuhvatan paket prava kroz javni sektor zdravstvene zaštite, ukupna solidarnost
u finansiranju zdravstva je reducirana. Dodatni problemi kreirani od strane neformalnog
sektora uključuju gubitak kontrole nad ukupnim troškovima.

Iako mnogi sistemi zdravstvene zaštite zapadne Evrope još postižu značajnu razinu
solidarnosti, ideja o sistemu zdravstvene zaštite temeljenom na solidarnosti podgrijava
izvjestan skepticizam. Osnovni razlozi za ovaj skepticizam su slični. Rastući troškovi
zdravstvene zaštite se kose s finansijskim pritiscima na vlade da ne povećaju takse ili premije
socijalnog osiguranja u okviru globalno kompetitivnog ambijenta. Rastući
liberalizam/neoklasična filozofija smatraju da zdravlje treba biti više privatno dobro nego
javni interes. Rastući troškovi zdravstvene zaštite se smatraju rezultatom kolektivne i javne
organizacije sistema zdravstva, gdje su «moralni hazard» i «zahtjev induciran od strane
davatelja usluge» glavna pitanja. Štoviše, očekuje se da promjena starosne strukture rezultira
porastom troškova zdravstvene zaštite po glavi stanovnika.

Ipak, evropske vlade su veoma oprezne pri uvoĎenju finansijskih reformi koje bi izravno
narušile solidarnost. Osmogodišnja povijest reforme zdravstva u Holandiji reflektira oprez
uspješnih holandskih vlada da uključe kompetitivno finansiranje ukoliko bi ono
kompromitiralo solidarnost. Ovakva tenzija se takoĎer može uočiti u Zakonu o zdravstvenom
osiguranju iz 1995.godine u Izraelu, a i u reformama sistema fondova zdravstvenog
osiguranja koje su sada u tijeku u Njemačkoj.

Kompeticija izmeĎu kompanija zdravstvenog osiguranja (bez obzira da li su privatne ili

državne) teži da naruši solidarnost u finansiranju zdravstvene zaštite, pošto osiguravajuće
kompanije selektiraju dobre rizike. Pojam “selekcije dobrih rizika” označava situaciju kada,
bilo kompanije zdravstvenog osiguranja ili davaoci zdravstvenih usluga, žele zbog interesa
vlastitog profita registrirati zdrave i mlade klijente, a izbjeći bolesne i stare. Kao posljedica
toga, političari u zdravstvu moraju tražiti rješenja za ovaj problem. Jedno od rješenja je
obavezno otvoren prijem novih članova. Drugo, usko vezano s finansiranjem, je uvoĎenje bilo
pojedinačnih ili kolektivnih shema prilagoĎenih riziku, koje redistribuiraju prihod sistema
zdravstvenog osiguranja izmeĎu kompetitivnih osiguravajućih kompanija. Udruživanje više
manjih osiguravajućih kompanija u jednu veću ili utemeljenje sheme za redistribuciju prihoda
izmeĎu više samostalnih privatnih kompanija sukladno očekivanim rizicima osiguranika
predstavlja suvremeni trend u voĎenju ovakvog biznisa. Redistribucija prihoda izmeĎu
kompanija zdravstvenog osiguranja se obično bazira na kombinacijama više varijabli za
procjenu rizika od bolesti, a to su slijedeći: dobna struktura osiguranika, spolna struktura,
morbiditetni pokazatelji, broj invalida i hendikepiranih osoba, i sl.

17
Očuvanje solidarnosti u finansiranju zdravstvene zaštite tijekom uvoĎenja kompeticije izmeĎu
osiguravajućih kompanija je ambiciozan i težak pothvat. Sigurnosna mreža za solidarnost
mora biti kreirana veoma pažljivo, a takav pothvat zahtjeva iskusan nadzor nad tržištima
zdravstvene zaštite. Štoviše, na nekoliko krucijalnih pitanja još uvijek nije odgovoreno.
Potrebno je pokazati da li kompeticija izmeĎu osiguravajućih kompanija zaista vodi ka
efikasnijoj i efektivnijoj zdravstvenoj zaštiti, kao i pitanje da li skoro uvedeni mehanizmi
kombiniranja solidarnosti s kompeticijom mogu uspjeti (WHO, 1996).

18
 1. Zdravstveno-statistički sustav

1.1. Uvodne napomene o zdravstvenoj statistici

Zdravstveno-statistički informacioni sustav (ZSIS) kao podsustav društvenog sustava

predstavlja sustav prijenosa informacija između pojedinih oblasti zdravstvene zaštite i
čini osnovu za praćenje, planiranje i programiranje, kao i za usmjeravanje razvoja
zdravstvene zaštite i zdravstvene djelatnosti, a sve u cilju unaprijeđenja i poboljšanja
zdravstvenog stanja stanovništva.

Zdravstveno-statistički informacioni sustav svake zemlje važan je za kreiranje

zdravstvene politike i zdravstveno planiranje, naročito u smislu preraspodjele resursa na
državnoj razini, potom za monitoring zdravstvenih usluga i programa, te evaluaciju tih
uticaja u poboljšanju zdravstvenog stanja stanovništva i postizanju veće jednakosti u
zdravlju.

Prvi i neophodni uvjet za uspješno programiranje mjera zdravstvene zaštite i planiranje

razvoja zdravstvene službe jeste kontinuirano praćenje zdravstvenog stanja, iz čega treba
slijediti redovita analiza zasnovana na prikupljenim podacima o demografskim
trendovima, socio-ekonomskom profilu, obolijevanju i umiranju stanovništva, o
faktorima koji utječu na zdravstveno stanje stanovništva, djelatnosti i koštanju
zdravstvenih službi i programa, kao i izvještavanje o rezultatima analize sa utvrdjenim
prioritetima.

Slijedeći definiciju Svjetske zdravstve organizacije (SZO) “da zdravlje nije samo
odsustvo bolesti, nego stanje potpunog fizičkog, psihičkog i socijalnog blagostanja”,
nameće se potreba za postojanjem široke baze podataka, kako bi se mogle identificirati
promjene u trendovima zdravstvenog stanja, kao i za sticanje boljih znanja o kompleksnoj
vezi izmedju zdravstvenih i socioekonomskih uvjeta života.

Iskustva europskih zemalja, pogotovo u posljednjim desetljećima XX stoljeća, 90-tih

godina, točnije od utemeljenja Europske politike zdravlja “Zdravlje za sve”, govore u
prilog neophodnosti razvijanja zdravstveno-statističkog informacionog sustava koji će
omogućiti povezivanje podataka o zdravlju stanovništva, što će omogućiti redoviti
monitoring o zdravstvenom stanju, jer samo tako se može biti racionalan, efikasan i
ekonomičan, što je i cilj sistema zdravstvene zaštite u širem smislu.

Općenito, zdravstveno-statistički informacioni sistem čine četiri komponente:

1. prikupljanje;
2. obrada;
3. publikovanje;

1
 4. pohranjivanje informacija.

Prikupljanje i korištenje statističkih podataka o zdravstvenoj zaštiti, odnosno

zdravstvenoj službi se tretira svugdje u svijetu, kao jedan od značajnijih segmenata
stručno medicinskog rada. Prikupljanje informacija u oblasti zdravstva vrši se vodjenjem
evidencija po jedinstvenim statističkim standardima i metodološkim principima
(jedinstvene definicije, nomenklature i klasifikacije), što je baza za jedinstveni
informacioni sistem. Grana statistike koja se bavi prikupljanjem i obradom statističkih
podataka o zdravstvenom stanju stanovništva, kadrovima, mreži, kapacitetu i radu
zdravstvenih ustanova naziva se zdravstvena statistika.

Zdravstvena statistika, zajedno sa svim granama statistike koje se sa njom graniče ili
bolje rečeno, koje predstavljaju njen sastavni dio (demografska i medicinska statistika),
nudi podatke neophodne za planiranje zdravstvene zaštite.

Postoje četiri statistička metoda prikupljanja informacija u zdravstvu:

1. metod cenzusa (popisa);

2. metod tekuće registracije;
3. metod ankete;
4. metod uzorka.

Metod cenzusa (popisa). Podrazumijeva kompletno prikupljanje podataka u cjelokupnoj

masi u odredjenom vremenu. Popis daje sliku te mase samo u vrijeme popisa, u tzv.
kritičnom vremenu. Popis predstavlja najprecizniji, ali zato i najskuplji način prikupljanja
podataka. Podaci vrlo brzo zastrijevaju.

Metod tekuće registracije. Podrazumijeva stalno prikupljanje podataka onako kako

nailaze (hronološkim redom). Pomoću ovog metoda može se pratiti dinamika neke
pojave, npr. broj rodjenih, umrlih, oboljelih, pregledanih ili liječenih. U zdravstvu se
najteže koristi metod tekuće registracije, ali traži stalnu službu ili obvezno prijavljivanje.

Metod ankete. Služi za povremeno prikupljanje podataka o nekoj posebnoj pojavi za koje
se ne prikupljaju podaci popisom ili tekućom registracijom (npr. anketa o prehrani
stanivništva, anketa o higijenskim prilikama). Koristi se i za parcijalno i povremeno
prikupljanje podataka npr. o prehrani, o zaraznim bolestima. Ovaj metod je poznat kao
metod “health survey study“ ili “health interview survey“. Podaci prikupljeni u ovim
vrstama istraživanja mogu umnogome utjecati na proces planiranja i organizacije u
zdravstvu. Znatan broj medjunarodno prihvaćenih zdravstvenih indikatora zahtijeva
podatke dobivene iz survey studija.

Metod uzorka predstavlja ispitivanje samo jednog dijela statističke mase, tj. uzorka. Na
osnovu rezultata ispitivanja karakteristika ove odabrane grupe donosi se sud o
karakteristikama cijele mase, tj. podaci o ispitanim jedinicama generalizuju se na cjelinu.
Nedostatak je što rezultati nisu istovjetni, već slični, približni, dakle pouzdani samo do

2
izvjesne mjere. Prema načinu odabira najčešće se upotrebljavaju tri vrste uzoraka:

o slučajan uzorak;
o sistematski uzorak;
o stratifikovani ili slojeviti uzorak.

Podaci prikupljeni na jedan od ovih načina bivaju obradjeni i pripremljeni za statističku

analizu. Jedna od definicija kaže nam da zdravstvena statistika služi za:

o prošlost (evaluaciju);
o sadašnjost (organizaciju);
o budućnost (planiranje).

Kako se povećavaju interesi za zdravlje stanovništva i interesi za zdravstvenim uslugama,

to dovodi do stalnog rasta zahtjeva političara, rukovoditelja i zdravstvenih djelatnika za
adekvatnom i brzom informacijom.

U širem smislu, zdravstvena informacija je svaki podatak koji opisuje neki dogadjaj,
odnosno pojavu u zdravstvu, to je svaki podatak koji direktno ili indirektno služi za
potrebe zdravstvene zaštite stanovništva.

U analitičko-statističkom smislu, informacija je rezultat pažljive analize u

informacionom sistemu.

11.2. Zdravstveni indikatori; pojam i značaj

Instrumenti koji trebaju omogućiti praćenje zdravstvenog stanja stanovništva, odnosno

direktno mjerenje zdravstvenog progresa ili progresa u zdravlju su zdravstveni indikatori.
Zdravstveni indikatori se definiraju kao varijable potrebne za specificiranje
zdravstvene situacije, kao i za mjerenje progresa u dostizanju zadatih ciljeva.

Pokušaji da se izradi jedinstvena metodologija mjerenja zdravstvenog stanja stanovništva

datiraju odavno, ali prvi uspješniji rezultat postignut je utemeljenjem Europske politike
zdravlja “Zdravlje za sve do 2000”. Tom prilikom definiran je set zdravstvenih indikatora
/kvantitatvnih i kvalitativnih/ koji bi trebao omogućiti mjerenje zdravstvenog progresa,
kako unutar zemlje, tako i u komparaciji sa drugim zemljama regiona. Prema
preporukama SZO, a radi jednostavnijeg rukovodjenja njima, indikatori su podijeljeni u
nekoliko osnovnih grupa:

Tabela 11.1.: Klasifikacija zdravstvenih indikatora prema SZO

1. Demografski i socioekonomski indikatori

2. Indikatori mortaliteta
3. Indikatori morbiditeta
4. Indikatori životnih stilova

3
 5. Indikatori životne okoline
6. Indikatori zdravstvenih resursa
7. Indikatori korištenja zdravstvene zaštite
8. Indikatori zdravlja majke i djeteta

Zdravstveni podatak pretvoren u zdravstveni indikator i promoviran kao zdravstvena

informacija dobija svoju punu afirmaciju u momentu njegove svakodnevne upotrebe na
mjestu kreiranja.

Adekvatnom obradom podataka i analizom stanja stvara se slika o postojećim

zdravstvenim problemima. Stoga, analiza podataka i indikatora služi za procjenjivanje
zdravstvenog stanja, a krajnji ishod je rezimiranje, sintetizovanje utvrdjenih činjenica i
donošenje općih i posebnih zaključaka.

Pri rezimiranju je značajno izvući faktografske elemente i pokušati pronaći osnovne

faktore uzroka nadjenog stanja. Rezime može imati karakter zaključivanja. Zaključci koji
se daju o stanju predstavljaju konciznu sintezu onoga što je u analizi opširno obradjeno.
Rezime i zaključci su "dijagnoza stanja".

Tabela 11.2.: Klinički i javnozdravstveni pristup u dijagnozi stanja bolesti / zdravlja

stanovništva

KLINIČKA MEDICINA JAVNOZDRAVSTVENI PRISTUP

Pojedinac Stanovništvo

Anamneza Socio-medicinska anamneza

Podaci

Simptomi Indikatori
Zdravstveni indikatori ili
indikatori vezani za zdravlje

Dijagnoza Komparacija

Terapija Javnozdravstveni programi –

Implementacija

Rehabilitacija Evaluacija programa

4
11.2.1. Zdravstveni indikatori; vrste i podjela indikatora

Izvještaj o zdravstvenom stanju stanovništva i iskorištenosti zdravstvenih resursa

najmanje treba da sadrži:

1. Generalne informacije o geografskom području;

2. Demografske informacije;
3. Zdravstveno stanje;
4. Pristup, korištenje, pokrivenost i kvalitet zdravstvene zaštite;
5. Mobilizacija resursa, alokacija i korištenje;
6. Proces upravljanja u zdravstvenom sistemu /management/.

Demografski indikatori. Demografski indikatori se odnose na podatke o stanovništvu i

vitalnim karakteristikama stanovništva. Oni trebaju biti jednako dostupni na svim
nivoima administrativno-političkih struktura u državi. Osnovni indikatori su:

o ukupan broj stanovnika;

o starosna struktura stanovništva;
o spolna struktura stanovništva;
o struktura stanovništva po nivou obrazovanja;
o broj domaćinstava/obitelji;
o odnos urbano / ruralno stanovništvo;
o migracije (broj migranata - raseljenih lica);
o vulnerabilne grupe (marginalizirane grupacije stanovništva – npr. Romi);
o radjanje - stopa nataliteta;
o umiranje - opća stopa mortaliteta;
o fertilitet - stopa općeg fertiliteta;
o sklapanje i razvodi brakova - stopa nupcijaliteta i stopa divorcijaliteta.

Socioekonomski indikatori. Socijalna dimenzija zdravlja je osobito važna, naročito u

aktuelnom tranzicionom momentu u zemljama Regiona sjeveroistočne Europe (SSE).
Nagle promjene u socijalnoj strukturi stanovništva koje se dešavaju u periodu tranzicije
imaju značajne zdravstvene aspekte, pa se mogu analizirati sa stajališta njihovih
neposrednih i posrednih efekata na zdravstveno stanje, zdravstvene potrebe, na aspiracije
i ponašanje ljudi u odnosu na zdravlje i na oblike socijalne organizacije na području
zaštite i unapredjenja zdravlja.

Ovo je period kada se uočavaju intenzivni procesi socijalne pokretljivosti stanovništva, te

horizontalne i vertikalne. Horizontalna pokretljivost označava kretanje pojedinca unutar
istih socio-ekonomskih grupa, statusa i društvenih položaja, dok vertikalna pokretljivost
označava prelaženje pojedinaca iz jedne socio-ekonomske grupe u drugu, pri čemu se
mijenja mjesto na hijerarhijskoj ljestvici socijalnih položaja, bilo prema povoljnijem ili
prema nepovoljnijem socijalnom statusu što je danas slučaj, a sve to nedvojbeno utječe na
zdravlje stanovništva. Osnovni socioekonomski indikatori su:

5
 o dohodak (nacionalni, društveni proizvod);
o zaposlenost (broj zaposlenih, broj nezaposlenih);
o zdravstveno osiguranje (osigurana lica, vrsta osiguranja);
o ostali socijalni podaci (umirovljenici, invalidi, vojne i civilne žrtve rata, podaci o
socijalnoj pomoći, itd.).

Indikatori zdravstvenog stanja. Indikatori zdravstvenog stanja u ovom dijelu se odnose

na indikatore zdravstvenog stanja stanovništva u užem smislu, što podrazumijeva
negativne indekse zdravlja - indikatore mortaliteta i morbiditeta stanovništva. Osnovni
indikatori su:

o mortalitet (specifični mortalitet po spolu i starosti, mortalitet po uzrocima smrti);

o morbiditet (opći morbiditet, specifični morbiditet od kroničnih masovnih
nezaraznih oboljenja i zarazna oboljenja).

Indikatori životne okoline. Indikatori životne okoline odnosno faktora životne okoline
koji utječu na zdravstveno stanje stanovništva svoju punu afirmaciju doživljavaju
utemeljenjem Europske Regionalne strategije “Zdravlje za sve”. U posljednjih desetak
godina mnogo se radilo na identifikaciji riziko faktora životne okoline i njihovom
utjecaju na zdravlje stanovništva. Jedan od prioriteta, naročito u zemljama Centralne i
Istočne Europe, trenutno predstavljaju implementacije Akcionih planova za zaštitu
životne okoline (NEHAP). Osnovni indikatori su:

o vodosnabdijevanje (način vodosnabdijevanja);

o dispozicija otpada;
o stanovanje;
o prehrana;
o radna sredina;
o promet;
o zaostale mine i neeksplodirana ubojita sredstva.

Indikatori zdravstvenih ponašanja. Indikatori se odnose na podatke o upotrebi duhana,

alkohola i opijata, kao i kvalitetu prehrane stanovništva.

Indikatori zdravstvenih resursa. Indikatori zdravstvenih resursa su najvećim dijelom

raspoloživi iz redovitog sustava izvještavanja u zdravstvu. Od osnovnih indikatora mogu
se koristiti:

o mreža zdravstvenih ustanova (broj zdravstvenih ustanova - javnih i privatnih);

o broj bolničkih postelja (akutne, kronične);
o zdravstveni kadar (liječnici, liječnici specijalisti, stomatolozi, farmaceuti,
zdravstveni tehničari);
o oprema (standardna medicinska oprema).

6
Indikatori zdravstvenih usluga. Nije samo potrebno imati odgovarajuću infrastrukturu i
resurse, važno je znati to koristiti na racionalan i kvalitetan način. Indikatori opsega i
kvaliteta rada su mnogobrojni, analogno djelatnostima koji obavljaju zdravstvene
ustanove. Indikatori se mogu podijeliti prema nivou ostvarivanja zdravstvene zaštite:

o primarna zdravstvena zaštita;

o specijalističko-konsultativna djelatnost;
o bolnička djelatnost.

Indikatori zdravstvene potrošnje. Shodno drugim indikatorima i poznavanje ekonomsko-

finansijske situacije u zdravstvu je neophodno. Važno je opisivati sve poteškoće na koje
se nailazi sa davanjem prijedloga za prevazilaženjem. U zemljama koje prolaze kroz
snažnu tranzicijsku krizu, istraživači zdravstvenog sustava bi trebali razvijati indikatore
za monitoring sistema financiranja u zdravstvu, kako bi se pratila jednakost u
finanisiranju.

Glavna promjena koja se pravi i koju treba podržavati u zemljama Regiona je promjena u
menadžmentu zdravstvenim sustavima na svim razinama, od lokalnog do državnog.
Centralna strategija za poboljšanje menadžmenta u zdravstvu mora biti uvodjenje
indikatora za mjerenje zdravstvenog progresa, koji će biti upotrijebljen svakodnevno i
rutinski kroz sustav zdravstvene zaštite.

11.3. Sustav evidencija u zdravstvu

Prikupljanje podataka iz oblasti zdravstva vrši se vodjenjem evidencija po jedinstvenim

statističkim standardima i metodološkim principima radi osiguranja jedinstvenog sustava
statističkih istraživanja.

Evidencije u zdravstvu služe kao izvor podataka za statistička istraživanja u oblasti

zdravstva od interesa za zemlju, i koriste se za praćenje i proučavanje zdravstvenog stanja
stanovništva, za programiranje i planiranje, odnosno preduzimanje potrebnih mjera u
oblasti zdravstvene zaštite, za potrebe naučnog istraživanja, za potrebe odbrane zemlje,
za obavještavanje javnosti, za izvršenje medjunarodnih obveza u oblasti zdravstva i za
druge službene svrhe. Sistem evidencija u zdravstvu, prema utvrdjenoj metodologiji ima
tri faze:

o Upisivanje podataka u osnovnu medicinsku dokumentaciju;

o Upisivanje podataka u obrasce dnevne evidencije o radu i oboljenjima (ovo su
pomoćni obrasci i predstavljaju vezu izmedju obrazaca osnovne medicinske
dokumentacije i izvještajnih obrazaca, a služi za sastavljanje periodičnih
izvještaja);
o Upisivanje podataka u izvještajne obrasce.

Osnovnu medicinsku dokumentaciju čine:

7
 o Zdravstveni karton;
o Knjiga protokola;
o Matični list i istorija bolesti;
o Temperaturna lista.

Izvještajni obrasci su slijedeći:

o Individualni izvještajni obrasci;

o Zbirni periodični izvještaji.

Registri kroničnih bolesti su banke podataka koje permanentno sakupljaju podatke o

svim oboljelim od tih bolesti u točno određenoj populaciji i određenog geografskog
područja. Njihova svrha je da utvrdjivanjem i permanentnim praćenjem incidence
odredjene bolesti u odredjenoj populaciji osiguraju objektivnu sliku obima i
karakteristika, geografskog rasprostranjena i vremenskog kretanja te bolesti kao masovne
pojave. Registri se obično uspostavljaju za maligna oboljenja, diabetes mellitus, i
kardiovaskularna oboljenja.

11.4. Načela za organizaciju zdravstveno-informacijskog sustava; medjunarodne

preporuke

Adekvatne i blagovremene zdravstvene informacije igraju ključnu ulogu u politici

planiranja i odlučivanja na svim razinama zdravstva. Shodno tome, potrebno je ustrojiti
takav zdravstveno-informacijski sustav koji će svim razinama osigurati najbolje osnove
za akciju - kako na lokalnom, tako na regionalnom / kantonalnom, državnom i
medjudržavnom nivou. Veličina i struktura zdravstveno-informacijskog sustava varira od
zemlje do zemlje u ovisnosti od zdravstvenog stanja stanovništva, zdravstvene politike i,
naravno, ekonomske mogućnosti.

Zemlje u kojim se mijenja ekonomski sistem imaće problem u procesu uspostavljanja

zdravstveno-informacijskog sustava. Dizajniranje sistema sakupljanja zdravstvenih
podataka u zemljama primarno mora biti vodjeno potrebama zemlje, a sve u cilju
promocije zdravlja i poboljšanja zdravstvenog stanja stanovništva.

Jasno se pokazalo da zemlje sa razvijenim zdravstveno-informacijskim sustavom koje

koriste i medjunarodne podatke o zdravlju, zdravstvu i faktorima koji na njih utiču, daju
zdravstvene izvještaje relevantne za vodjenje zdravstvene politike. Postoji najmanje pet
značajnih točaka u vezi sa upotrebom informacije o zdravlju u planiranju i monitoringu
zdravstvenog razvoja:

o uloga zdravlja u nacionalnoj i ekonomskoj politici;

o politička formulacija zdravlja i zdravstvene zaštite;
o efikasnost sistema zdravstvene zaštite;
o pouzdani kvalitet i monitoring u zdravstvenoj zaštiti;

8
 o istraživanje i razvoj.

Osnovna načela za organizaciju sustava su sljedeća:

o Sustav mora biti pristupačan;

o Sustav mora biti povjerljiv;
o Sustav mora biti podesan;
o Sustav mora biti jasan;
o Sustav mora biti jednostavan;
o Sustav mora biti kompletan;
o Sustav mora biti konzistentan;
o Sustav mora biti financijski prihvatljiv;
o Sustav mora biti tehnološki prihvatljiv;
o Sustav mora biti jedinstven;
o Sustav mora biti sveobuhvatan.

Prema preporukama SZO, minimum podataka koji treba da se prikuplja na lokalnom

nivou je slijedeći:

1. GENERALNE SOCIO-EKONOMSKE INFORMACIJE I INFORMACIJE O

ŢIVOTNOJ SREDINI

o Fizičke karaketristike
o Klimatske karakteristike
o Ekonomski razvoj
o Zanimanja i dnevne aktivnosti
o Organizacija lokalne vlasti i administracije

2. DEMOGRAFSKE INFORMACIJE

o Broj stanovnika
o Starosna i spolna struktura
o Urbano-ruralni balans
o Geografska distribucija
o Vitalna statistika
o Migracioni status
o Obiteljska struktura i kompozicija

3. ZDRAVSTVENI STATUS

o Učestalost uobičajenih riziko -faktora životnog stila kao što su ishrana, pušenje i droga
o Uobičajeni uzroci smrtnosti, invalidnosti, oboljenja i lokalne epidemije
o Važni zdravstveni problemi u vezi sa edukacijom, ishranom, stanovanjem, snabdjevanje
vodom i uklanjanjem otpada.

4. PRISTUP, KORIŠTENJE, POKRIVENOST I KVALITET ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

o Trudnoća/kontrola fertiliteta, antenatalna, porodiljska i postnatalna zaštita

9
 o Ishrana/dojenje,malnutricija/
o Imunizacija
o Zdrava okolina
o /snabdjevanje vodom, uklanjanje otpada, higijena doma}instva, gradnja naselja/
o Kontrola zaraznih i nezaraznih oboljenja /riziko faktori, dijagnosticiranje, aktivnosti
kontrole/

5. MOBILIZACIJA RESURSA, ALOKACIJA I KORIŠTENJE

o Broj,kapacitet i distribucija državnih ,nedržavnih i privatnih ustanova, kadra i programa

o Izvori i tijek zdravstvenih financija, raspored budžeta i potrošnja
o Aktivnost, obuka i distribucija zdravstvenog kadra
o Raspoloživost i prisutnost menadžerske pomoći, logistike i zaliha

6. MENADŢERSKI PROCES U ZDRAVSTVENOM SUSTAVU

o Planiranje / zdravstvena politika, strategije, planovi, tehnička uputstva za pripremu

operacionalnih planova /
o Koordinacija / kooperacija unutar zdravstvenog sektora, intersektorijalnih zdravstvenih i
razvojnih aktivnosti, uloga grupa i privatnog sektora /.

10
 12. Obiteljska medicina i sestrinstvo u zajednici

Osnovno opredjeljenje naše zdravstvene politike i reformskih promjena predstavlja

novi koncept primarne zdravstvene zaštite, koji se temelji na obiteljskoj lijeĉniĉkoj
praksi. U Sarajevu je u tijekom veljaĉe 1995.godine pokrenut projekt pod nazivom
„UnapreĊenje primarne zdravstvene zaštite putem tima obiteljske medicine“. Ubrzo
nakon toga, projekt je proširen na još pet ţ upanija u Federaciji BiH. Rezultati ovog
projekta, kao i brojnih drugih, dali su brojne odgovore u procesu reforme zdravstva i
posluţ ili kao model primarne zdravstvene zaštite, koji bi se trebao implementirati na
teritoriju cijele Federacije. Cilj ovog poglavlja je prikazati naša reformska
opredjeljenja u oblasti primarne zdravstvene zaštite, kao i komparirati naš koncept sa
praksom u europskim drţ avama.

Rezultati znanstvenih istraţ ivanja, kako u inozemstvu tako i kod nas, su već pokazali
da primjena koncepta obiteljske lijeĉniĉke prakse smanjuje ukupne troškove sustava
zdravstvene zaštite, uglavnom putem smanjenja korištenja bolniĉkih kapaciteta,
smanjenja broja specijalistiĉkih konsultacija, te racionalnog propisivanja lijekova.
Kroz odgovarajući sustav plaćanja zdravstvenih usluga, lijeĉnici zaposleni u
obiteljskoj lijeĉniĉkoj praksi treba da budu stimulirani za ovaj naĉin rada, što je bitan
preduvjet predloţ enog koncepta. TakoĊer, koncept obiteljske lijeĉniĉke prakse ima
pozitivan utjecaj na zdravlje stanovništva putem promocije zdravog stila ţ ivljenja,
prevencije obolijevanja, participacije zajednice i obitelji i promociji intersektorske
suradnje.

12.1. Principi primarne zdravstvene zaštite

Vaţ na karakteristika primarne zdravstvene zaštite je njeno insistiranje na

decentralizaciji. U budućnosti će decentralizacija biti vaţ na prednost Bosne i
Hercegovine u oblasti financiranja i upravljanja zdravstvenom zaštitom. Ĉinjenica
koja zahtijeva decentralizaciju je takoĊer i razlog da novi zdravstveni sustav mora biti
u stanju da procijeni i odgovori na potrebe zajednice brţ e nego je to u stanju sadašnji.
Stoga bi lokalni naĉin upravljanja zdravstvenom zaštitom trebao omogućiti da se
mjere zdravstvene zaštite planiraju sukladno demografskim, socijalnim i
epidemiološkim profilima zajednice. Predloţ eni pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti
naglašava zdravstveni informacijski sustav i potrebu da djelatnici u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti sami redovito prikupljaju podatke iz zajednice.

TakoĊer se priznaje da zdravstvena zaštita mora biti konzistentnija sa socijalnim i

zdravstvenim karakteristikama populacije i da je obitelj vjerojatno najţivotvornij a
funkcionalna jedinica kroz koju se moţ e djelovati. Ako se obitelj aktivno ukljuĉi u
zaštitu vlastitog zdravlja i usko suraĊuje sa zdravstvenim sustavom, onda će se na
ekonomski visoko isplativ naĉin, uz najmanje napore, zdravstvenom zaštitom
obuhvatiti najveći dio populacije. Zdravstvena zaštita orijentirana ka obitelji takoĊe
pruţ a priliku za podjelu odgovornosti za zdravlje s javnošću, koristeći se promocijom
zdravog stila ţ ivota.

1
Naš novi koncept primarne zdravstvene zaštite utemeljen je na pet osnovnih principa
primarne zdravstvene zaštite, sukladno definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, a
to su: praviĉnost, univerzalna pokrivenost osnovnim uslugama, multisektorski pristup,
ukljuĉivanje zajednice i promocija zdravlja. Pomenuti principi primarne zdravstvene
zaštite podrazumijevaju: obvezu na pravičnost u distribuciji sredstava za zdravlje i
zdravstvenu zaštitu; univerzalnu pokrivenost populacije osnovnim preventivnim i
kurativnim uslugama koje promoviraju zdravlje i preveniraju ili kontroliraju bolest;
multisektorski pristup koji uvaţ ava znaĉaj edukacije, ishrane, sanitacije i drugih
ĉimbenika okoliša, kao i ulogu statusa ţ ena i globalnog socio-ekonomskog razvitka u
zdravlju i bolesti; promociju uključivanja zajednice u zdravstvene aktivnosti radi
znaĉaja ovlaštenja zajednice za dugoroĉno socijalni razvoj; naglasak na promociji
zdravlja, a ne jedino na odsustvu bolesti (Braveman, 1994).

Kod nas je do sada primarna medicinska zaštita shvaćena kao primarna zdravstvena
zaštita. MeĊutim, definicija SZO eksplicitno razdvaja ova dva pojma. Primarna
zaštita se takoĊe naziva primarna medicinska zaštita i predstavlja usluge medicinske
zaštite pruţ ene u prvom kontaktu od strane nespecijaliziranog osoblja, općenito u
ambulantnim prostorima. Ĉesto se zamjenjuje s pojmom primarne zdravstvene zaštite.
Primarna zdravstvena zaštita oznaĉava esencijalnu zdravstvenu zaštitu uĉinjenu
pristupaĉnom po cijeni koju zemlja i društvo mogu priuštiti uz metode koje su
praktiĉne, znanstveno i socijalno prihvaćene. Bazira se na pet principa koji su
prethodno pomenuti (Braveman, 1994).

Stari konvencionalni pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti, što u stvari predstavlja

primarnu medicinsku zaštitu, i novi pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti se mogu
komparativno prikazati na slijedeći naĉin (Vuori, 1984). Konvencionalni fokus je
okrenut bolesti i terapiji, a novi fokus ka zdravlju i prevenciji i zaštiti. Konvencionalni
sadrţ aj obuhvata tretman, epizodiĉnu zaštitu i specifiĉne probleme, za razliku od
novog sadrţ aja koji obuhvata promociju zdravlja, kontinuiranu i sveobuhvatnu zaštitu.
Konvencionalna organizacija rada zasnivala se na specijalistima, lijeĉnicima i
pojedinaĉnoj praksi, a nova organizacije se temelji na lijeĉnicima opće prakse,
grupama drugog osoblja i timskom radu. Konvencionalnu odgovornost karakterizira
usamljen zdravstveni sektor, dominacija profesije i pasivan prijem pacijenata, za
razliku od nove odgovornosti koja se temelji na intersektorskoj suradnji, uĉešću
zajednice i sopstvenoj odgovornosti lijeĉnika za zdravlje stanovništva.

Tabela 12.1.: Od primarne medicinske do primarne zdravstvene zaštite

KONVENCIONALNI FOKUS NOVI FOKUS

BOLEST ZDRAVLJE
TERAPIJA PREVENCIJA

KONVENCIONALNI SADRŢAJ NOVI SADRŢAJ

TRETMAN PROMOCIJA ZDRAVLJA
EPIZODIĈNA ZAŠTITA KONTINUIRANA ZAŠTITA
SPECIFIĈNI PROBLEMI SVEOBUHVATNA ZAŠTITA

KONVENCIONLANA ORGANIZACIJA NOVA ORGANIZACIJA

SPECIJALISTI LIJEĈNICI OPĆE PRAKSE
LIJEĈNICI GRUPE DRUGOG OSOBLJA

2
POJEDINAĈNA PRAKSA TIM

KONVENCIONALNA ODGOVORNOST NOVA ODGOVORNOST

ZDRAVSTVENI SEKTOR USAMLJEN INTERSEKTORSKA SURADNJA
DOMINACIJA PROFESIJE UĈEŠĆE ZAJEDNICE
PASIVAN PRIJEM SOPSTVENA ODGOVORNOST

12.2. Pojam obiteljske medicine

Obiteljska medicina je “normalno” prvi kontakt sa pacijentom u okviru sustava

zdravstvene zaštite, osiguravajući otvoren i neograniĉen pristup za njegove korisnike,
rješavajući sve zdravstvene probleme bez obzira na dob, spol ili bilo koju drugu
karakteristiku pacijenta. Pored toga, neke od osnovnih karakteristika obiteljske
medicine kao discipline su slijedeće:

o ĉini korištenje resursa zdravstvenog sistema efektivnim, tako što koordinira

zdravstvenu zaštitu, radeći sa drugim profesionalcima u PZZ, zastupajući
pacijenta u daljim kontaktima sa drugim specijalistima;
o razvija pristup lijeĉenju sa pacijentom u centru, usmjerenom ka individui,
njenoj obitelji i njihovoj zajednici;
o ima specifiĉan pristup pregledu pacijenta koji tijekom vremena utvrĊuje
poseban odnos sa pacijentom kroz efektivnu komunikaciju izmeĊu lijeĉnika i
pacijenta;
o odgovorna je za pruţ anje kontinuirane njege odreĊene potrebom pacijenta;
o ima specifiĉan proces donošenja odluke (dijagnosticiranja), koji je odreĊen
prevalencijom i incidencijom bolesti u zajednici;
o istovremeno vodi i akutne i kroniĉne zdravstvene probleme pacijenata;
o vodi bolest koja se javlja kao nediferencirana u ranoj fazi i njen razvoj, što
takoĊer moţ e zahtjevati i hitnu intervenciju;
o promovira zdravlje i dobro osjećanje odgovarajućim i efektivnim
intervencijama;
o ima osobitu odgovornost za zdravlje u zajednici;
o bavi se zdravstvenim problemima u njihovim fiziĉkim, psihološkim,
socijalnim, kulturnim i egzistencijalnim dimenzijama.

12.3. Sastav tima obiteljske medicine

Ministarstvo zdravstva F BiH se opredijelilo za timski pristup obiteljskoj praksi, za

razliku od individualne lijeĉniĉke prakse. Timski pristup podrazumijeva postojanje
tima obiteljske prakse, koji se sastoji od lijeĉnika obiteljske medicine, polivalentne
patronaţ ne sestre, sestre u intervenciji (1 na 2 tima) i sestre za informiranje pacijenata
i medicinsku informatiku (1 na 2 tima). Dakle, jedan tim u pravilu ĉine jedan lijeĉnik i
dvije sestre. Obiĉno dva tima obiteljske medicine rade istovremeno u jednom
prostoru, te dvije sestre iz dva tima, koje rade u ambulanti, mogu podijeliti poslove u
smislu da jedna od njih pokriva kartoteku, a druga sobu za intervencije.

12.4. Djelokrug rada tima obiteljske medicine

3
Zadaci tima obiteljske medicine su definirani u okviru preventivnih, promotivnih,
dijagnostiĉko-terapeutskih i rehabilitacijskih aktivnosti zdravstvene zaštite iz
pojedinih medicinskih diciplina koje su primjenjive u obitelji. Pored toga ukljuĉit će
se i niz suvremenih znanja iz drugih oblasti, kao što su upravljanje, organizacija,
zdravstveni informacijski sustav, zdravstvena ekonomika, epidemiologija, psihologija
i pedagogija. Neki od zadataka tima obiteljske medicine su: promocija zdravlja i
prevencija bolesti (cijepljenje, školska medicina, itd.); dijagnostika i terapija;
mentalno zdravlje; socijalno blagostanje za riziĉne grupe; prikupljanje i analiza
epidemioloških i bio-statistiĉkih podataka; nadzor rizika; zdravstveno prosvjećivanje;
zdravlje okoliša u suradnji sa drugim sektorima u društvu (kvaliteta vode za piće,
odlaganje smeća, deratizacija, ispravnost hrane, itd.); upućivanje i praćenje pacijenta
koji se nalaze na specijalistiĉkom i bolniĉkom lijeĉenju; rehabilitacijske aktivnosti; i
kućne posjete.

U okviru šire javne debate raspravljalo se je o djelokrugu rada pojedinih ĉlanova tima
obiteljske medicine, te se pokušalo standardizirati znanja i vještine sa ciljem
postizanja pribliţ no jednakog kvaliteta usluga. Uloga lijeĉnika obiteljske medicine je
trostruka: on organizira i rukovodi timom obiteljske medicine, lijeĉi i komunicira,
kako unutar tako i izvan tima. Neki od zadataka lijeĉnika obiteljske medicine su npr.:
upravljanje ljudskim, materijalnim i financijskim sredstvima; dijagnostika i terapija
najĉešćih bolesti; upućivanje pacijenata do specijaliste i njegovo dalje praćenje;
organizacija preventivnih aktivnosti u mikro-rejonu; prikupljanje, analiza i korištenje
epidemioloških i biostatistiĉkih podataka; sprovoĊenje intra- i inter-sektorskih
aktivnosti (Hrabaĉ, 1997). Sadrţ aj rada lijeĉnika obiteljske medicine je slijedeći:

o radi u ordinaciji, kao i u zajednici, za populaciju registriranih graĊana /

pacijenata;
o organizira i upravlja radom tima;
o odgovoran je za pruţ anje kontinuirane zdravstvene zaštite svakog pojedinca u
obitelji;
o dijagnosticira i lijeĉi akutna i kroniĉna oboljenja;
o vodi medicinsku dokumentaciju putem dnevne i tekuće evidencije;
o organizira i provodi promociju zdravlja svih pacijenata;
o provodi zdravstveni odgoj populacije u svezi sa zdravim stilovima ţ ivota, te
daje smjernice obiteljskoj medicinskoj sestri;
o brine o racionalnom propisivanju lijekova;
o putem ankete evaluira zadovoljstvo pacijenata sa uslugama;
o koordinira rad sa specijalistiĉkim sluţ bama, bolnicom, te hitnom pomoći;
o definira zdravstveni i socijalni profil obitelji (socijalno-medicinska
dijagnostika) i priprema godišnji program rada tima obiteljske medicine;
o provodi inter-sektorsku suradnju.

Sadrţ aj rada obiteljske / patronaţ ne sestre je slijedeći:

o radi u ambulanti obiteljske medicine, kao i u zajednici gdje populacija ţ ivi;

o daje najveći doprinos socijalno-medicinskoj dijagnostici zajednice;
o prikuplja relevantne podatke za planiranje rada;
o sudjeluje u svim preventivno-promotivnim programima sa pojedincima i
grupama;

4
 o sudjeluje u evaluaciji programa rada tima obiteljske medicine, zajedno sa
lijeĉnikom;
o odgovara za pruţ anje sestrinske njege pojedinaca ili grupa (prevencija,
lijeĉenje, rehabilitacija);
o razvija sestrinsku praksu putem kritiĉkog razmišljanja i istraţ ivanja;
o provodi kućno lijeĉenje po nalogu lijeĉnika;
o promiĉe suradnju sa školama, socijalnim ustanovama, mjesnim zajednicama;
o rukovodi sestrinskim dijelom tima.

Sadrţ aj rada medicinske sestre u ambulanti je slijedeći:

o rad u intervenciji;
o zakazivanje redovitih i kontrolnih pregleda pacijenata;
o rad na kartoteci;
o pruţ anje informacija pacijentima;
o zdravstvena edukacija pojedinaca i grupa pacijenata.

12.5. Registracija pacijenata i finansijske motivacije za rad tima obiteljske

medicine

U dokumentu „Politika i strategija reforme financiranja zdravstva u Federaciji Bosne i

Hercegovine“ opredijelili smo se da će lijeĉnici obiteljske medicine u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti biti plaćeni putem glavarine (kapitacije) za svakog pojedinca
registriranog kod davatelja usluga kao osnovno plaćanje, ali do maksimalnog broja
pacijenata. Isplata glavarine će varirati ovisno o dobnoj skupini pacijenta, lokaciji
prakse (urbana ili ruralna), te znanju i vještinama lijeĉnika (lijeĉnik opće prakse,
specijalista obiteljske medicine, specijalista neke druge grane medicine). Postojat će
nagradna plaćanja za postizanje odreĊenih ciljeva (npr. cijepljenje djece, rezultati u
promociji zdravlja, dobra propisivaĉka praksa, i sl.). Isplata po usluzi u ambulanti
moţ e se uvesti samo kao procenutalno manja stavka u ukupnom prihodu lijeĉnika. U
dokumentu je predloţ eno da specijalisti drugih grana medicine u PZZ budu plaćeni
sistemom mjeseĉnih plaća.

Lijeĉnici obiteljske medicine u PZZ će biti plaćeni putem glavarine (kapitacije) za

svaku individuu registriranu u njihovoj praksi kao osnovno plaćanje. Glavarina
predstavlja fiksu svotu novca po jednom pacijentu za određeni vremenski period (1
godina, odnosno 1 mjesec), koje se liječniku plaća unaprijed za usluge iz programa
zdravstvene zaštite ugovorene na temelju ugovora za zavodom zdravstvenog
osiguranja. Odluĉili smo se za plaćanje temeljeno na glavarini iz sljedećih razloga:
(1) kontrola ukupnih troškova je vrlo dobra; (2) kvalitet usluga je zadovoljavajući; (3)
administracija je vrlo laka. Metodologija za izraĉunavanje glavarine je prikazana u
tekstu koji slijedi kasnije.

U cilju kontrole ukupnih troškova za zdravstvo, timovi obiteljske medicine će biti

integrirani u „mrežu praksi“ obiteljske medicine. Svaki tim obiteljske medicine bit će
odgovoran za odreĊenu geografski definiranu zonu s 1,500 do 2,000 stanovnika.
Slobodan izbor lijeĉnika garantirat će se pravom pacijenta da se na poĉetku
kalendarske godine moţ e opredijeliti za drugog lijeĉnika obiteljske medicine koji

5
ordinira u stanici obiteljske medicine. MeĊutim, pokazalo se da je broj pacijenata s
takvim zahtjevom relativno mali.

Proces registracije pacijenata u praksama obiteljske medicine pokreću domovi

zdravlja zajedno sa ţ upanijskim zdravstvenim vlastima. Cijeli proces registracije
mora biti završen prije kraja tekuće godine, kako bi se na osnovu listi registriranih
pacijenata mogli napraviti ugovori izmeĊu lijeĉnika i zavoda zdravstvenog osiguranja.
Pacijenti se obiĉno registriraju u ambulantama obiteljske medicine za koju se odluĉe,
potpisujući registracijske formulare o izboru odreĊenog tima obiteljske medicine.

Rezultati „Obračuna sredstava u zdravstvu F BiH“ ukazuju na znaĉajne nejednakosti

izmeĊu prosjeĉne vrijednosti prikupljenih doprinosa za zdravstvo u pojedinim
ţ upanijama, tako da razlike iznose ĉak 3 : 1. Iz sredstava federalne solidarnosti
financirat će se „ujednaĉavanje rizika“, odnosno supsidijarnost u financiranju
osnovnog paketa zdravstvenih prava na cijelom teritoriju FBiH. Rezultati dosadašnje
javne debate o federalnoj solidarnosti ne nagovještavaju mogućnost totalnog
financijskog poravnanja raspoloţ ivih sredstava za zdravstvo u svim ţ upanijama, ali
nude veoma ograniĉeno „ujednaĉavanje rizika“ sukladno dobnoj strukturi
stanovništva, spolu i razlikama u morbiditetu. U takvoj situaciji raspoloţ iva sredstva
PZZ per capita će znaĉajno varirati po ţ upanijama. Stoga će se prosjeĉni iznosi
glavarine morati izraĉunavati neovisno za svaku ţ upaniju prema slijedećoj formuli:

Iznos glavarine = raspoloživi novac za glavarinu u obiteljskoj medicini u

županiji / broj stanovnika županije

Razumljivo je da u takvoj situaciji neće biti moguće svim lijeĉnicima u Federaciji

ponuditi iste uvjete, odnosno iznos glavarine, tijekom potpisivanja ugovora sa
zavodima zdravstvenog osiguranja. MeĊutim, moguće je osigurati identiĉne uvjete
ugovaranja za sve lijeĉnike jedne ţ upanije. Pored toga, veoma je vaţ no osigurati
dostatno financiranje timova obiteljske medicine. Ukoliko obiteljski lijeĉnik ne bude u
mogućnosti da ostvari veći prosjeĉan dohodak kroz novi sistem plaćanja u odnosu na
sadašnji sistem plaća, reforma sistema plaćanja nema smisla jer neće osigurati
psihološku motivaciju za izmjenu naĉina njegovog rada i ponašanja.

MeĊunarodna iskustva kaţ u da brojne zemlje prelaze s ovakvog „jednostavnog

sistema izraĉunavanja glavarine“ na „više sofisticiran sistem“ u kome iznos glavarine
varira sukladno dobnoj skupini, spolu i geografskoj udaljenosti korisnika usluga.
Razumljivo je da se u sluĉaju postojanja identiĉne stope glavarine za sve korisnike
javlja tendencija „selekcije dobrih rizika“ od strane lijeĉnika tijekom procesa
registracije korisnika njihovih usluga. Naime, zapaţ eno je da lijeĉnici izbjegavaju
korisnike s visokim rizikom zahtjeva i potreba za zdravstvenom zaštitom, a to su
starije osobe, dojenĉad, mala djeca i kroniĉni bolesnici. Stoga je logiĉno da relativni
odnosi izmeĊu apsolutnih iznosa glavarine u razliĉitim dobnim skupinama znaĉajno
variraju, te na taj naĉin reflektiraju distribuciju uĉestalosti potreba i zahtjeva za
zdravstvenom zaštitom.

Pošto je dobna struktura populacije dobro poznata kantonalnim zavodima

zdravstvenog osiguranja, neće biti komplicirano izraĉunati apsolutne iznose kapitacije
za svaku od dobnih skupina (0-7; 7-18; 18-65; i preko 65). Na tabeli 1 prikazane su

6
dobne skupine stanovništva i naše opredjeljenje o relativnim odnosima iznosa
glavarine po dobnim skupinama.

Tabela 12.2.: Dobne skupine i relativni odnosi iznosa glavarine

Dobne skupine Relativni iznosi glavarine

0–7 2
7 – 18 1
18 – 65 1,5
> 65 2,5

Apsolutne iznose glavarine za pojedine dobne skupine u jednoj ţ upaniji moguće je

izraĉunati primjenom slijedeće formule:

RN= (DS1 x 2X) + (DS2 x X) +(DS3 x 1,5X) +(DS4 x 2,5X)

RN – raspoloţ ivi novac za obiteljsku medicinu u ţ upaniji

DS1 – broj osoba u dobnoj skupini 0- 7 godina u ţ upaniji
DS2 – broj osoba u dobnoj skupini 7 - 18 godina u ţ upaniji
DS3 – broj osoba u dobnoj skupini 18 - 65 godina u ţ upaniji
DS4 – broj osoba u dobnoj skupini preko 65 godina u ţ upaniji
X – iznos kapitacije u dobnoj skupini 7 – 18 godina

Rješavanjem ove jednadţ be sa jednom nepoznatom izraĉunava se apsolutna vrijednost

glavarine za dobnu skupinu 7 – 18 godina (X). Iznos glavarine za ostale dobne
skupine će se dobiti mnoţ enjem sa relativnim koeficijentom za odreĊenu dobnu
skupinu prikazanu u tabeli 1, a oni iznose 2; 1,5; i 2,5.

Pored glavarine, postojati će nagradna plaćanja za postizanje odreĊenih ciljeva (npr.

cijepljenje djece, rezultati u promociji zdravlja, dobra propisivaĉka i referalna praksa).
Isplata po usluzi u ambulanti moţ e se uvesti samo kao procentualno manja stavka u
ukupnom prihodu lijeĉnika. Isplate po usluzi bi se mogle uvesti postepeno samo za
odreĊene vrste usluga, kao što su npr. kućno lijeĉenje terminalnih bolesnika, nekih
kroniĉnih stanja koja zahtijevaju mnogo vremena, usluge koje kreiraju proces
supstitucije izmeĊu skupih bolniĉkih usluga i jeftinijih ambulantnih usluga primarne
zdravstvene zaštite i kućnog lijeĉenja i sl. Problem sistema isplate po usluzi je teškoća
kontrole ukupnih troškova, što zahtijeva dobar informacioni sistem i veće
administrativne troškove. Stoga je za BiH u poĉetnoj fazi reforme sistema plaćanja
primjerenije rješenje uvesti kombinaciju glavarine i nagradnog plaćanja, a tek nakon
nekoliko godina tome dodati isplatu po usluzi za neke usluge. Procentualni odnos
udjela pojedinih naĉina plaćanja u ukupnom dohotku lijeĉnika obiteljske medicine bi
bio slijedeći: glavarina – 70%; nagradno plaćanje – 20%; isplata po usluzi – 10%.
Neke zemlje imaju i slijedeću kombinaciju naĉina plaćanja: osnovna plaća – 30%;
glavarina – 40%; nagradno plaćanje – 10%; isplata po usluzi – 20%.

Brojni razlozi nameću potrebu reguliranja broja registriranih korisnika kod jednog
lijeĉnika obiteljske medicine. Ĉesto nalazimo sluĉaj zakonskog reguliranja
minimalnog i maksimalnog broja korisnika (npr. 500 – 2,500). MeĊutim, neke zemlje
prakticiraju obeshrabriti lijeĉnike da registriraju suviše korisnika usluga u svojim
praksama tako što progresivno smanjuju iznose glavarine iznad odreĊenog praga broja

7
korisnika (npr. 1,500 korisnika). Ovakva negativna financijska motivacija bi mogla
biti dobro rješenje za Bosni i Hercegovini u oblastima s nedostatnim brojem lijeĉnika,
gdje npr. imamo situaciju da jedan lijeĉnik pruţ a zdravstvenu zaštitu za 4,000 – 5,000
korisnika. Stoga bi bilo razumno zakonski regulirati minimalan i maksimalan broj
korisnika ( 500 – 2,500), uz mogućnost prekoraĉenja maksimalnog broja samo u
sluĉaju nedostatnog broja lijeĉnika u okviru definirane „mreţ e praksi obiteljske
medicine“. U tom sluĉaju bi se za svakog registriranog korisnika iznad maksimalno
dozvoljenog broja plaćao iznos najniţ e kapitacije, a to je ona iz dobne skupine 7 – 18
godina.

Pošto će PZZ u BiH biti utemeljena na zajednici, omogućit će se reduciranje trenutno

teškog, nepotrebnog i financijski nepodnošljivog tereta za bolnice. PZZ će biti
efikasnija ukoliko bude u stanju smanjiti broj pacijenata koje nepotrebno šalje do
sekundarne i tercijarne razine. Educirani timovi obiteljske medicine će biti u
mogućnosti sami zbrinjavati najveći dio zahtjeva za zdravstvenom zaštitom (do 80%).
Lijeĉniku obiteljske medicine će biti dodijeljena uloga „vratara“ („gatekeeper“) koja
prvenstveno podrazumijeva njegov doprinos racionalnosti referalnog sustava u
cjelini, kao i kontrolu potrošnje lijekova sukladno dobroj propisivaĉkoj praksi.
Detaljne mehanizme motivacije tek treba razraditi. MeĊutim, sada je jasno da
lijeĉniku obiteljske medicine neće biti data uloga „platiše za ostale razine zaštite“
(„fundholder“). Stoga je financijski rizik koje na sebe preuzima lijeĉnik obiteljske
medicine zaista neznatan. U oblasti obiteljske medicine pratiti će se propisvaĉka
praksa lijeĉnika, kao i njegova uloga „vratara“ ka višim razinama zdravstvene zaštite.
Informacijski sustav u obiteljskoj medicini će biti osnova za monitoring pomenutih
elemenata potrošnje u zdravstvu, kako kroz proces interne kontrole, tako i kroz
eksternu kontrolu iz fondova zdravstvenog osiguranja.

Veoma je vaţ no razlikovati dvije faze u budućem procesu plaćanja timova obiteljske
medicine, a to su: proces pregovaranja i proces ugovaranja. U procesu ugovaranja
sudjeluju dva aktera: kantonalni zavod zdravstvenog osiguranja, s jedne strane, i
lijeĉnik obiteljske medicine, kao menadţ er privatne prakse, s druge strane. Rezultat
proces ugovaranja je formalno-pravni ugovor o pravima i obvezama ugovornih strana
tijekom jedne kalendarske godine. U tekstu ugovora će eksplicitno stajati godišnji
dohodak obiteljske prakse po osnovu glavarine, te kriteriji za sticanje dodatnog
prihoda po osnovu nagradnog plaćanja i plaćanja po usluzi. Godišnji budţ et obiteljske
prakse po osnovu glavarine se izraĉunava na osnovu liste registriranih pacijenata i
njihove distribucije po dobnim skupinama. Lijeĉnik nije u poziciji da samostalno
pregovara sa zavodom zdravstvenog osiguranja o iznosima glavarine za pojedine
dobne skupine.

Kriteriji za proces ugovaranja, kao što su npr. cijene (iznosi kapitacije, nagradna
plaćanja, lista usluga koje se mogu plaćati po usluzi), rezultat su procesa
pregovaranja koji prethodi procesu ugovaranja. U proces pregovaranja ukljuĉeni su
sljedeći akteri: kantonalni zavod zdravstvenog osiguranja, zainteresirane
profesionalne komore i medicinska udruţ enja, i kantonalno ministarstvo zdravstva. U
tom procesu komore i medicinska udruţ enja štite interes svih djelatnika tima
obiteljske medicine. Ministarstvo zdravstva ima prvenstven interes kroz ovaj proces
implementirati politiku zdravstvene zaštite na teritoriju za koji je odgovorno. Proces
pregovaranja mora biti transparentan i respektirati pluralizam interesa svih aktera. On

8
na kraju rezultira eksplicitnim kriterijima, ukljuĉujući i cijene, što obavezuje sve
aktere procesa ugovaranja u jednom kantonu.

Kroz proces pregovaranja akteri se u stvari dogovaraju o ukupnim sredstvima koja će

se izdvojiti za obiteljsku medicinu na razini kantona, odnosno teritorija koji pokriva
zavod zdravstvenog osiguranja. U okviru standarda i normativa zdravstvene zaštite
izraţ ena je vrijednost rada tima u bodovima za pojedine medicinske discipline i razine
zaštite, kao i potreban broj timova na odreĊeni broj stanovnika. Na osnovu toga je
moguće pripremiti alokativnu formulu za raspodjelu novca ka pojedinim sluţ bama.
Raspoloţ ivi novac za zdravstvo u kantonu bi se potom podijelio sukladno
procentualnom udjelu svake sluţ be u pomenutoj alokativnoj formuli. MeĊutim, u
situaciji nedostatnih sredstava takva formula će se najĉešće morati modificirati u cilju
osiguranja financijske odrţ ivosti sistema u cjelini. S druge strane, minimalni apsolutni
iznosi kapitacije o kojima se pregovara moraju osigurati financijsku odrţ ivost sistema
u cjelini. S druge strane, minimalni apsolutni iznosi kapitacije o kojima se pregovara
moraju osigurati financijsku odrţ ivost obiteljskih praksi, kako onih s prosjeĉnim, tako
i onih s minimalnim brojem pacijenata. Dostatan neto dohodak ĉlanova tima
obiteljske medicine stvara dio preduvjeta pozitivne motivacije za novi koncept rada.

12.6. Proces implementacije reforme

Reforme zdravstvene zaštite je teţ e implementirati nego što se to oĉekuje. Štoviše one
ĉesto imaju neţ eljene posljedice. Mnoge zemlje su imale poteškoće koje se tiĉu
neadekvatnog planiranja procesa implementacije reformi, radije nego samog njenog
sadrţ aja. Još uvijek debate o reformi obraćaju malu pozornost problemima
implementacije i strategijama za upravljanje promjenama.

Na implementaciju bi trebalo gledati kao na integralni dio procesa reformi. Ista razina
napora, usmjerena na razvoj politika, bi trebala biti okrenuta razvoju strategije za
implementaciju. MeĊutim, implementacija nije egzaktna znanost. Ne postoji
dogovoreni set strategija koje će, ako se vjerno slijede, osigurati uspješne rezultate.
Nadalje, okolnosti reforme jako variraju izmeĊu razliĉitih zemalja. Ipak, bolje
razumijevanje ĉimbenika koji olakšavaju ili oteţ avaju promjenu i strategije koje su se
pokazale efektivnim u pojedinim zemljama mogu pomoći kreatorima politike u
ostvarivanju ţ eljenih promjena.

Okvir koji moţ e pomoći kreatorima politike da shvate ĉimbenike koji olakšavaju ili
oteţ avaju promjene podrazumijeva postojanje 4 komponente, a to su: kontekst,
proces, akteri i sadrţ aj reforme. Veću paţ nju bi trebalo obratiti na kontekst u koji se
uvodi politika reforme, proces kojim je formulirana, implementirana i evaluirana, te
aktere kojih se tiĉe i koji utjeĉu na njen sadržaj, kontekst i proces. Razvoj reforme
zdravstva u odreĊenoj zemlji je pod utjecajem niza kontekstualnih ĉimbenika,
ukljuĉujući makro-ekonomsku situaciju, socio-politiĉki okoliš i mješavinu socijalnih
vrijednosti. Proces implementacije je direktno pogoĊen sustavom vlade, osobito
distribucijom vlasti izmeĊu centralne i lokalne razine. Iako su kontekst i proces vaţ ni,
akteri ili interesne skupine su ĉesto kljuĉne determinante za politiku promjene. Ĉetiri
grupe imaju stvarni utjecaj na implementaciju: graĊani, zdravstveni djelatnici,
politiĉka elita i interesne skupine.

9
Upravljanje procesom implementacije je od velike vaţ nosti za promjene u
zdravstvenom sustavu. Pet kljuĉnih aspekata ovog procesa su: prvo, postavljanje
eksplicitnih ciljeva reforme da bi dobili jasan pravac i olakšali društveni koncenzus;
drugo, postavljanje odgovarajućih upravljaĉkih aranţ mana s jasnom podjelom
odgovornosti i identificiranje implementirajućeg tijela s odgovarajućim
mehanizmima; treće, usvajanje odgovarajuće legislative na poĉetku procesa; četvrto,
korištenje financijskim motivacija za olakšavanje procesa implementacije; i peto,
ustanovljavanje odgovarajućih koraka za uvoĊenje promjena. Vode se znaĉajne
diskusije o zaslugama radikalne „big-bang“ reforme u odnosu na postepene pristupe.
Općenito govoreći, najbolji pristup u svim zemljama će ovisiti o njihovim osobitim
okolnostima. MeĊutim, postoje izvjesne prednosti u postepenom i fleksibilnom
pristupu, putem kojeg se ţ eljena promjena prvo testira lokalno ili putem pilot uzorka
prije širenja na zemlju kao cjelinu.

Razvoj sustava zdravstvene zaštite temeljenog na konceptu obiteljske lijeĉniĉke

prakse podrazumijeva ozbiljnu reformu domova zdravlja. Pošto je razvoj obiteljske
lijeĉniĉke prakse u cijeloj zemlji dugoroĉan proces, domovi zdravlja moraju zadrţ ati
niz svojih uloga u prijelaznom razdoblju. Oĉekuje se da će veliki broj specijalista koji
sada rade u domovima zdravlja biti motivirani da se bave obiteljskom medicinom.
Znatan broj specijalista će biti angaţ iran u bolnicama, ali će osiguravati i
specijalistiĉko-konsultativne usluge za lijeĉnike obiteljske medicine. Specijalistiĉke
poliklinike, u kojima bi se osiguravale specijalistiĉko-konsultativne usluge, će biti
moguće organizirati u sastavu bolnica ili u sadašnjim prostorima domova zdravlja.
Ukoliko se specijalistiĉka poliklinika nalazi u zgradi doma zdravlja, nuţ no je da
organizaciono budu u ingerenciji najbliţ e bolnice koja je odgovorna za pruţ anje tih
usluga stanovništvu odreĊene regije. U prostorima centralnih objekata domova
zdravlja organizirat će se dijagnostiĉke sluţ be (rendgen, laboratorij), koje će i dalje
ostati u sastavu primarne zdravstvene zaštite kao podrška radu obiteljskih lijeĉnika.
Radom primarne zdravstvene zaštite na razini općina bi rukovodili tzv. „općinski
zdravstveni savjeti“ predvoĊeni glavnim lijeĉnikom iz obiteljske medicine.

Tijekom izbora strategije implementacije potrebno je respektirati realne okolnosti u

FBiH, ukljuĉujući njene povijesne i ekonomske karakteristike, administrativno-
politiĉke okolnosti i tip vlasništva. Nasuprot brzim radikalnim reformama (tzv. „big-
bang“ ili „veliki prasak“), odluĉili smo se za postepen i fleksibilan pristup reformi,
putem koje se ţ eljena promjena prvo testira lokalno ili putem pilot uzorka prije
širenja na cijelu teritoriju.

Ni jedna znaĉajna promjena u zdravstvenom sustavu neće se moći izvršiti bez

znaĉajnog prestrojavanja kadra. Trenutno je odnos specijalista prema lijeĉnicima opće
prakse blizu 3 : 1. Reforma zdravstva u FBiH će neizbjeţ no traţ iti promjene ovog
odnosa. Ministarstvo zdravstva vjeruje da sustav zdravstvene zaštite temeljen na
obitelji moţ e pruţ iti mogućnost da se ova promjena izvede bez problema. On pruţ a
svim zdravstvenim djelatnicima, bilo da su oni specijalisti ili lijeĉnici opće medicine
mogućnost da se prilagode novom sustavu i da se inkorporiraju u njega. Postoje svi
razlozi da se vjeruje da će trenutno zaposleno medicinsko osoblje, uz odgovarajuće
obrazovanje uz rad i kontinuiranu edukaciju naći svoje mjesto u novom sustavu i da
će biti u stanju da zadovolje osobne profesionalne ambicije. Kroz odgovarajući sustav
plaćanja zdravstvenih usluga lijeĉnici zaposleni u obiteljskoj praksi će biti stimulirani.
U budućim zakonskim rješenjima vjerojatno će postojati mogućnost privatizacije ili

10
iznajmljivanja ambulanti obiteljske medicine u okviru sadašnjeg prostora doma
zdravlja (Hrabaĉ, 1997).

Timovi obiteljske medicine će morati biti u stanju da rade kao upravljaĉke jedinice,
sposobne da prikupljaju i obraĊuju socio-medicinske, epidemiološke i sve druge vrste
zdravstvenih podataka. Njihova institucionalna osnova, stanica primarne zdravstvene
zaštite, će biti odgovorna za odreĊeno geografsko podruĉje i njegovu populaciju.

U literaturi se ĉesto govori o uvoĊenju efikasnijih shema pruţ anja zdravstvenih

usluga, kao što je proces supstitucije izmeĊu skupih bolniĉkih usluga i jeftinijih
ambulantnih usluga primarne zdravstvene zaštite i kućnog lijeĉenja. Kroz proces
supstitucije se kontinuirano regrupiraju raspoloţ ivi resursi. Postoji veliki broj
promjena u oblasti tretmana, procedura ili organizacionih shema koje mogu biti
ukljuĉene unutar kategorije supstitucije. Proces supstitucije se moţ e podijeliti u tri
kategorije: promjena lokaliteta zdravstvene zaštite, uvoĊenje novih tehnologija i
promjene odnosa osoblja i vještina. Tako npr. taj proces ukljuĉuje supstituciju
sekundarne bolniĉke zaštite kućnom njegom (npr. bolniĉke usluge u kući, jaĉanje
dugotrajne njege i renalna dijaliza) ili zamjena primarne zdravstvene zaštite (npr.
programi samozaštite) i supstitucija sekundarne bolniĉke zaštite primarnom
zdravstvenom zaštitom. Ovo ukljuĉuje promjene lokacije (npr. fizioterapija i otvoren
pristup dijagnostici), promjene u lokaciji i tehnologiji (npr. pokretna laboratorija) i
promjene u lokaciji i vještinama osoblja (npr. medicinske sestre, neke minorne
kirurške procedure i usluge mentalnog zdravlja temeljene na zajednici). Druge prilike
za supstituciju su izmeĊu zdravstvene i socijalne zaštite, gdje se vjeruje da je
potencijal za reduciranje troškova i poboljšanje usluga najveći.

Za uĉinkovitu kontrolu troškova u zdravstvu od znaĉaja je korištenje skupe

medicinske tehnologije. Novi standardi u korištenju odgovarajuće medicinske
tehnologije su nuţ an preduvjet za racionalno korištenje raspoloţ ivih sredstava.
Racioniranje u toj oblasti mora biti rezultat pluralizma interesa fondova zdravstvenog
osiguranja, zdravstvenih ustanova i korisnika usluga.

U prijelaznom razdoblju primarna zdravstvena zaštita će se financirati tako da se

timovi obiteljske medicine plaćaju po opisanom modelu glavarine, a ostale službe
doma zdravlja na temelju plaća i/ili programa zdravstvene zaštite. Iznos glavarine
treba posluţ iti kao motivacija za ostale lijeĉnike da se poĉnu baviti obiteljskom
medicinom. Pošto će edukacija dostatnog broja specijalista obiteljske medicine u
Federaciji biti dugotrajan proces, Federalno ministarstvo zdravstva predlaţ e da
fondovi zdravstvenog osiguranja, nakon uspješno zakljuĉenih pilot projekata, zakljuĉe
ugovore s tzv. „izabranim lijeĉnicima“ od datuma koji bude dogovoren na federalnoj
razini. To znaĉi da će svi lijeĉnici koje se bave općom/obiteljskom praksom, bez
obzira na njihovu specijalizaciju, biti plaćeni po osnovu glavarine sukladno broju
opredijeljenih pacijenata, kao i razini svoje edukacije. Naknada prema razini
edukacije (lijeĉnici opće prakse, specijalisti obiteljske medicine, ostali specijalisti koji
se bave obiteljskom medicinom) moţ e se ukljuĉiti u iznos kapitacije ili u nagradno
plaćanje.

11
 13. Zdravstveni menadžment

Iako menadžment kao iskustvena, a na određen način i kao umjetnička kategorija postoji od kada
postoji i ljudski rod, menadžment kao naučna disciplina rađa se tek u zadnjim decenijama 19-og
stoljeća (Slika 1.). Potreba za ozbiljnim proučavanjem načina vođenja sve složenijih poslovnih
procesa izranja sa ulaskom čovječanstva u industrijsku revoluciju i pojavom prvih velikih
poslovnih sistema. Utemeljivač menadžmenta kao naučne discipline je Frederick W. Taylor
(Drucker P., 1974., 11), čovjek koji je i skovao riječ menadžment, da bi menadžment kao naučna
disciplina u periodu od nepunih 150 godina od svog nastanka do danas doživio značajnu
ekspanziju prolazeći kroz veći broj razvojnih faza.

MENADŽMENT KAO
UMJETNOST (ART)

MENADŽMENT
TROUGAO

MENADŽMENT KAO MENADŽMENT KAO

NAUKA PRAKSA
Slika 13.1. Menadžerski trougao

Riječ menadžment je u osnovi neprevodiva što je i razlog da se zadržava u obliku anglicizma

prilagođenog izgovoru nama razumljivih jezika, pridodajući je dugom nizu anglicizama koji su
već prihvaćeni na ovim prostorima (radio, televizija, kviz, plan, dizajn, …). Bilo je ranijih
pokušaja prevođenja riječi menadžment pojmovima upravljanje ili rukovođenje, ali, uvjerićemo
se, riječ menadžment ima šire značenje.
Mnogi autori na različite načine definiraju menadžment. Najčešće citirana definicija pojma
menadžment je definicija američke teoretičarke menadžmenta iz ranih 30-tih godina prošlog
stoljeća Follet P.M., koja menadžment definira kao “…umijeće obavljanja poslova pomoću
ljudi”. I menadžment i nije ništa drugo nego obavljanje poslova koje zahtieva angažman
određenog, većeg ili manjeg, broja ljudi, neovisno od vrste i karaktera posla. U tom kontekstu
posmatrano zdravstveni menadžment ne predstavlja ništa drugo nego obavljanje poslova u okviru
širokog seta institucija i organizacija koje pripadaju sektoru, industriji zdravstva, kao što i
obrazovni menadžment predstavlja obavljanje poslova u okviru, isto tako, širokog seta institucija
i organizacija koje pripadaju sektoru, industriji obrazovanja. To znači da menadžment kao pojam
ima univerzalni karakter, s tim da određene industrije, određeni sektori mogu imati određene
specifičnosti u načinu vođenja svojih “poslova”.
Ne ulazeći dublje u elaboraciju različitih definicija menadžmenta u ovoj knjizi, menadžment, a
samim tim i zadravstveni menadžment, definira se kao (1) sve poslovne aktivnosti
(menadžerske funkcije) (2) koje obavljaju (zdravstveni) menadžeri, (3) u okviru
odgovarajućeg poslovno-organizacijskog oblika, odnosno odgovarajuće organizacije (bilo koje
zdravstvene ustanove, institucije i organizacije), (4) angažirajući potrebne resurse (resursi), (5)
uz težnju da se osigura uspješno poslovanje u kratkom i dugom roku.
U nastavku će se ukratko sagledati fenomen menadžmenta na način da će se izvršiti kratka
elaboracija naznačenih dijelova (njih pet) definicije menadžmenta njihovim sagledavanjem kroz
specifičnosti industrije zdravstva u bosansko-hercegovačkim uslovima, identificirajući
specifičnosti samog zdravstvenog menadžmenta.
13.1. Menadžerske funkcije
Vodeći procese u okviru odgovarajuće (zdravstvene) organizacije (ustanove ili institucije),
(zdravstveni) menadžeri obavljaju široki set najrazličitijih aktivnosti. Teoretičari menadžmenta,
počevši od Henry Fayol-a, grupiraju srodne aktivnosti u tzv. menadžerske funkcije. Grupiranje
srodnih aktivnosti u zasebne menadžerske funkcije prevashodno ima za cilj razumijevanje
sadržaja menadžerskih funkcija. Menadžerske funkcije shvaćene kao skup srodnih aktivnosti
koje obavljaju menadžeri međusobno su uslovljene i međusobno isprepletene na način da je
gotovo nemoguće izvršiti jasnu distinkciju između pojedinih menadžerskih funkcija.
Iako različiti teoretičari menadžmenta prepoznaju manji ili veći broj (četiri ili pet) menadžerskih
funkcija, uz određene različitosti u pogledu njihovog sadržaja, koncept menadžerskih funkcija
koji je u drugoj deceniji 20-tog stoljeća postavio istinski otac menadžmenta Henry Fayol i danas
predstavlja osnovicu za njihovu identifikaciju.1
Sagledavajući skup poslovnih aktivnosti koje obavljaju menadžeri mogu se izdiferencirati
sljedeće međusobno povezane i međusobno uslovljene menadžerske funkcije (Slika 2): (1)
strategijski menadžment (strategijsko vođenje, (2) organizovanje, (3) menadžment ljudskih
resursa, i (4) operativno vođenje.
U nastavku će se ukratko naznačiti sadržina pojedinih menadžerskih funkcija.

1
Francuz Henry Fayol (Fayol H., 1949) daleke 1916. godine u svojoj paradigmatičnoj knjizi Administration
Industrielle et Generale ustvrdio je da je tzv. administrativna funkcija centralna funkcija svakog preduzeća. Henry
Fayol uspoređujući preduzeće sa ljudskim organizmom administrativnoj funkciji daje ulogu organizacijskog “…
mozga i krvotoka”, prepoznajući pet njenih sastavnih, međusobno isprepletenih dijelova: (1) planiranje, (2)
organizovanje, (3) komandovanje, (4) koordiniranje i (5) kontrola. Njegov pristup pozicioniranju administrativne
funkcije kao centralne funkcije, komponovane od pet naznačenih dijelova, predstavlja platformu na kojoj su kasniji
teoretičari menadžmenta definirali menadžment i prepoznali osnovne menadžerske funkcije.
Slika br. 13.2. Menadžerske funkcije

Strategijski menadžment (strategijsko vođenje) je po mnogo čemu centralna menadžerska

funkcija. Uloga strategijskog menadžmenta, strategijskog vođenja je da kroz proces strategijskog
promišljanja osmisli organizacijsku viziju, artikulira poslovnu misiju, te oblikuje poslovnu
strategiju kao obrazac poslovnog ponašanja koji bi trebao rezultirati ostvarenjem poslovne misije
i vizije. Drugim riječima, kroz postupak strategijskog menadžmenta oblikuje se šta organizacija
želi da bude (vizija i misija), te načini ostvarenja “željenog stanja” (strategija), tako da se
strategijski menadžment s pravom naziva i strategijsko vođenje (engl. leadership) koje upravo i
ima za cilj da osmisli “kuda” (vizija i misija) i “kako” (strategija).
U našem, bosanko-hercegovačkom zdravstvenom sistemu, koji ima karakter socijalno-
odgovornog zdravstvenog sistema, menadžerska funkcija strategijskog vođenja pojedinih
zdravstvenih institucija i, posebno, zdravstvenih ustanova u najvećoj mjeri artikulirana je na
razini cjelokupnog zdravstvenog sistema. Strategijsko određenje pojedinih institucija i ustanova
zdravstvenog sistema proizilazi iz ranije artikuliranog društvenoog vrijednosnog sistema, tako da
je kroz sam zdravstveni sistem strategijski artikulirana uloga svake zdravstvene institucije, a
posebno svake zdravstvene ustanove. Tako je kroz naš zdravstveni sistem strategijski artikulirana
organizacijska vizija i misija, recimo, opće bolnice, doma zdravlja ili ambulante kao temeljnih
zdravstvenih ustanova.
Organizovanje je takođe menadžarska funkcija strateškog karaktera budući da se u okviru nje
vrši izbor organizacione konfiguracije (organizaciona konfiguracija) unutar koje se odvija
poslovni proces, te se, slijedeći logiku odabrane konfiguracije, gradi organizaciona struktura
kao neka vrsta algoritma po kojem se odvija organizacijski poslovni proces. Kroz proces
organizovanja identificiraju se svi potrebni resursi za obavljanje poslovnog procesa, te se
“unutar” i “između” angažiranih resursa oblikuje, dizajnira, “sistem međusobnih veza i odnosa”
u formi organizacione strukture koji bi trebao da osigura odvijanje poslovnih procesa na efikasan
način.
Specifikum zdravstva kao industrije je da je tzv. profesionalna organizacija bazična konfiguracija
temeljnih zdravstvenih ustanova (ambulanta, dom zdravlja, bolnica – ljekar kao profesionalac),
koja na osoben način pristupa oblikovanju njihove organizacione strukture. O karakterstikama
profesionalne organizacije biće više riječi nešto kasnije.
Menadžment ljudskih resursa je, slično kao i organizovanje, menadžerska funkcija od
strateškog značaja, budući da se kroz ovu menadžersku funkciju dizajnira menadžerski okvir za
ostvarenje visokog stepena zadovoljstva, (profesionalnog) razvoja i motiviranosti angažiranih
ljudskih resursa. Samim tim, kroz ovu menadžersku funkcija stvaraju se, pored ostalog, i
preduslovi organizacijske atraktivnosti za potencijalne talentirane uposlenike, ljudske resurse
koje treba organizacija.
Ova relativno nova menadžerska funkcija (po prvi put prepoznata tek 80-ih godina prošlog
stoljeća), koja se sve češće naziva: menadžment ljudskih potencijala, ima poseban značaj u svim
profesionalnim organizacijama, a samim tim i u svim zdravstvenim ustanovama i institucijama.
Opredjeljenost ka ovoj menadžerskoj funkciji znači i promoviranje tzv. „mekog“ pristupa
ljudskim resursima koji polazi od postavke da su „ljudi“, zaposlenici, najdragocjeniji
organizacijski resurs. Nema dvojbe da je logika mekog pristupa ljudskim resursima kamen
temeljac svake profesionalne organizacije u okviru koje je profesionalac (u našem sljučaju
„ljekar“) ključni organizacijski resurs koji menadžerski mora biti tretiran na izdiferenciran način.
Operativno vođenje je operativna menadžerska funkcija koja se ostvaruje unutar projektirane
organizacione strukture na način da menadžeri u interaktivnoj komunikaciji sa ljudima čiji rad
koordiniraju usmjeravaju poslovne procese u pravcu ostvarenja oblikovane strategije
operacionalizirane u formi različitih organizacijskih planova. Rezultat operativnog vođenja su
konkretni poslovni rezultati (performanse) čijim ostvarenjem se stvara platforma za dosezanje
organizacijske poslovne vizije artikulirane kroz proces strategijskog menadžmenta, strategijskog
vođenja.
13.2. Menadžeri – nosioci procesa menadžmenta
Nosioci procesa menadžmenta su menadžeri. Opšteprihvaćena, tradicionalna definicija
menadžera je da su menadžeri ljudi koji su (Drucker P., 1975., 15) “… odgovorni za rad
drugih ljudi”, odnosno ljudi koji imaju formalnu “moć” u odnosu na grupu ljudi čiji rad
koordiniraju. Data tradicionalna definicija menadžera akcenat stavlja na „moć“ koju ima
menadžer u odnosu na „ljude“ čiji rad koordinira i kontrolira. Zajednička odrednica svih
mendžera je da oni u obavljanju određenih poslova rade s ljudima čiji rad koordiniraju i nadziru.
13.2.1. Vrste menadžera
Menadžerske pozicije unutar jedne organizacije identificiraju se kroz proces izgradnje
organizacione strukture, odnosno kroz menadžersku funkciju organizovanja. Izgradnjom
organizacione strukture projektiraju se radna mjesta i organizacione jedinice, te se dodjeljuje
“moć” pojedinim radnim mjestima u odnosu na grupe izvršilaca na svim organizacionim
razinama i u različitim dijelovima poslovnog procesa. I upravo kriterij organizacione razine i
kriterij poslovnog područja su kriteriji za identifikaciju različitih vrsta menadžera (Slika 3).
Prema kriteriju organizacione razine razlikuju se tri vrste menadžera, i to: (1) menadžeri prve
linije (engl. first-line managers), (2) menadžeri srednje razine (engl. middle managers), i (3) top
menadžeri.
Slika 13.3.: Vrste menadžera

Top Menadžeri prve linije su

menadžeri
menadžeri na prvoj
organizacionoj razini – ljudi
koji koordiniraju rad
Menadžeri
izvršilaca na operativnoj

Organizacina razina
srednje razine
razini. Primjeri menadžera
prve linije u zdravstvenim
ustanovama su, recimo, šef
hirurgije kao organizacione
Menadžeri jedinice, ili šef
prve linije računovodstva kao zasebne
organizacione jedinice.
Menadžeri srednje razine
Šef hirurgije Šef su svi menadžeri između
računovodstva
menadžera prve linije i top
menadžera. Ovisno od broja
Poslovno područje organizacionih nivoa ovisi i
broj menadžera srednje
linije, u smislu što je broj organizacionih nivoa veći, to je i broj menadžera srednje linije veći.
Projektiranom organizacionom strukturom utvrđen je broj organizacionih nivoa i broj menadžera
koji imaju status menadžera srednje linije. Menadžeri srednje linije su obično odgovorni za
poslovanje pojedinih dijelova poslovnog procesa, sektora, službi, odjeljenja, ovisno od načina na
koji je organizaciono strukturiran poslovni proces.
Jedna od temeljnih karakteristika profesionalne organizacije kao bazične organizacione
konfiguracije temeljnih organizacionih ustanova da je riječ o “plitkim” organizacijama, što znači
da takve organizacije i nemaju potrebe za većim brojem menadžera srednje razine. Drugim
riječima, broj menadžera srednje razine određena je samom “dubinom” organizacione strukture,
odnosno brojem organizacionih nivoa strukturiranim kroz proces izgradnje organizacione
strukture.
Top menadžeri su menadžeri koji se nalaze na organizacionom vrhu, odnosno menadžeri koji su
odgovorni za poslovanje cjelokupne organizacije. Oni, za razliku od menadžera srednje linije,
imaju tzv. kros-sektoralnu odgovornost, odnosno odgovornost za poslovanje cjelokupne
organizacije - svih organizacionih jedinica. U tom kontekstu posmatrano, organizacijski top-
menadžeri i jesu organizacijski ključni resurs.
Direktori ambulanti, domova zdravlja, bolnica, ili bilo koje druge zdravstvene institucije su top-
menadžeri, ljudi odgovorni za poslovanje jedne zdravstvene ustanove, ili zdravstvene institucije.
Prema kriteriju poslovnog područja, možemo govoriti o različitim vrstama menadžera, u
smislu poslovnog područja u kojem menadžeri obavljaju svoje menadžerske zadatke. Tako u
slučaju zdravstene ustanove možemo razlikovati: šefa hirurgije, šefa dermatologije, ili šefa
računovodstva, šefa održavanja, … Dati kriterij identifikacija menadžera primjenjiv je samo za
menadžere srednje razine i menadžere prve linije.
13.2.2. Menadžerske uloge – način obavljanja menadžerskih funkcija
Zahvaljući vrlo uticajnom istraživanju kojeg je ranih 70-ih godina proveo Henry Mintzberg
(Mintzberg H., 1973.) artikuliran je opšteprihvaćeni model načina na koji menadžeri na svim
organizacionim razinama obavljaju poslove i zadatke iz svog djelokruga rada.
Prema Mintzberg-u, menadžerski posao i način njegovog obavljanja na svim organizacionim
razinama može biti opisan kroz deset različitih, međusobno uslovljenih menadžerskih uloga,
gdje se pod menadžerskom ulogom podrazumijeva specifičan način ponašanja koji proizilazi iz
same menadžerske pozicije, odnosno iz samog formalnog autoriteta i statusa (moći) kojeg ima
menadžer u vođenju (svoje) organizacije – bilo male ambulante, velikog sektora ili cjelokupne
organizacije.
Menadžerske uloge se prema kriteriju srodnosti razvrstavaju u sljedeće tri skupine (Mintzberg
H., 1975., 55., Slika 4): interpersonalne uloge (tri uloge), informacione uloge (tri uloge) i uloge
poslovnog odlučivanja (četiri uloge).
Slika 13.4.: Menadžerske uloge

Formalni autoritet
i status

Interpersonalne Informacijske Uloge odlučivanja

uloge uloge
 Preduzetnik
 Nominirani voĎa  Monitor  Korektor
 VoĎe (Lider)  Odašiljač poremećaja
 Veza  Glasnogovornik  Alokator resursa
 Pregovarač

Interpersonalne uloge direktno proizilaze iz formalnog autoriteta i statusa, odnosno moći koju
menadžer ima na raspolaganju u obavljanju poslova iz svog djelokruga rada i odnose se na sve
moguće interpersonalne kontakte koji proizilaze iz formalnog autoriteta i menadžerske pozicije.
Ovisno od vrste interpersonalnog kontakta, razlikuju se sljedeće tri vrste interpersonalnih uloga:
(1) nominalni vođa (engl. figurehead), interpersonalna uloga koju menadžer ostvaruje kroz
neizbježne ceremonije i rituale koji su neodvojivi od menadžerskog statusa (primjeri za
pojedine menadžerske uloge zdravstvenih menadžera dati su u Tabeli 1.);
(2) vođa (engl. leader), interpersonalna uloga koju menadžer ostvaruje kroz interpersonalni
kontakt sa ljudima za čiji rad je odgovoran, odnosno čiji rad na bazi formalno ustrojenog
autoriteta i moći neposredno koordinira i nadzire;
(3) veza (engl. liason), interpersonalna uloga koju menadžer na osnovu svog formalnog
autoriteta i statusa ostvaruje kroz interpersonalne kontakte sa osobama izvan grupe za čiji
rad je neposredno odgovoran (kontakt sa ministrom zdravlja, kolegama iz drugih
zdravstvenih ustanova i institucija).
Veliki je broj osoba na koje je menadžer upućen kroz ovu vrstu interpersonalnih kontakata -
kako osoba unutar organizacije (nadređeni, kolege, ...), tako, posebno za menadžere na višim
organizacionim razinama, i osoba izvan organizacije (dobavljači, predstavnici drugih vanjskih
interesno-uticajnih grupa…).
Informacione uloge sačinjavaju drugu skupinu uloga koje obavljaju menadžeri i odnose se na
uloge u okviru kojih su menadžeri usmjereni na procesiranje informacija, u smislu prikupljanja,
obrade i preusmjeravanja obrađenih i neobrađenih informacija (Mintzberg H., 1973., 71., Slika
4). U okviru ove skupine uloga razlikuju se sljedeće tzv. informacione uloge:
(1) uloga monitora (engl. monitor), informaciona uloga u okviru koje menadžer prikuplja
informacije, koje se prema karakteru informacije i vrsti izvora mogu rasporediti u sljedećih
pet kategorija (Mintzberg H., 1973., 68-69): (a) interne operacije (informacije o internom
poslovnom procesu), (b) eksterni događaji (informacije prikupljene iz svih mogućih
eksternih izvora – od neformalnog razgovora sa kolegama ili kupcima, do čitanja stručnih
časopisa), (c) analize (najrazličitije vrste analitičkih izvještaja), (d) ideje i trendovi
(informacije na osnovu kojih menadžer razvija nove ideje i razumije savremene trendove), i
(e) pritisci (informacije koje proizilaze iz najrazličitijih vrsta pritisaka kojima je menadžer
izložen). Osnovna odrednica informacione uloge monitora nije izvor i karakter informacije,
već menadžerska pozicija u kojoj menadžer prima (i procesira) informaciju;
(2) uloga odašiljača (engl. disseminator), informaciona uloga u okviru koje menadžer odašilja
(proslijeđuje) informaciju unutar grupe ljudi za čiji rad je odgovoran – na svoje podređene.
Osnovne odrednice ove menadžerske uloge su pozicija menadžera kao odašiljača
informacije i podređeni kao primaoci informacija;
(3) uloga glasnogovornika (engl. spokesman), informaciona uloga u okviru koje se menadžer,
slično kao i kod prethodne informacione uloge, pojavljuje u poziciji odašiljača informacija.
Razlika je u tome da je informacija adresirana na subjekte izvan grupe ljude za čiji rad je
odgovoran – bilo da su primaoci informacija unutar same organizacije (nadređeni, kolege,
…), ili izvan njenih granica (klijenti, dobavljači, ministarstvo, javno mnijenje…).
Zajednička odrednica uloge odašiljača i glasnogovornika je da menadžer oblikuje sve elemente
komunikacionog procesa u smislu definiranja vrste informacije koja će biti odaslata (poruka),
adresa na koje se upućuje (primalac), te načina njihovog prenosa na željene adrese
(komunikacioni medij).
Slika 13.5.: Menadžer u informativnom toku

Okruženje

Menadžeri

Podređeni A Podređeni B
Obavljajući skupinu informacionih uloga menadžer djeluje kao vrsta vrlo senzitivnog “nervnog
centra” (Mintzberg H., 1973., 72., Slika 6), neka vrsta hub-a, stvarajući sve pretpostavke za
donošenje široke lepeze različitih poslovnih odluka, odnosno sve preduslove za obavljanje uloga
poslovnog odlučivanja.
Uloge poslovnog odlučivanja čine suštinu menadžerskog posla, a prema ovom koncpetu
razlikuje se sljedeće uloge poslovnog odlučivanja:
(1) uloga preduzetnika (engl. entrepreneur) u okviru koje se menadžeri pojavljuju kao
inicijatori promjena, najčešće na osnovu informacija prikupljenih posredstvom uloge monitora
(prepoznavanje vanjskih “prilika” i “prijetnji”, iniciranje novih ideja, …);
(2) uloga korektora poremećaja (engl. disturbance handler) u okviru koje menadžer reagira na
sve vrste poremećaja koji se pojavljuju kao rezultat pritiska (i promjena) koje su izvan
menadžerske kontrole – od svađe dvojice podređenih, do primjedbi koje ima klijent ili dobavljač;
(3) uloga alokatora resursa (engl. resource allocator) u okviru koje se menadžer pojavljuje kao
centralni subjekt koji odlučuje koji resursi će biti angažirani i kako će se dati resursi rasporediti i
međusobno povezati;
(4) uloga pregovarača (engl. negotiator), s naznakom da menadžeri, posebno top-menadžeri,
znatan dio vremena provode pregovarajući sa različitim partnerima – ministarstvom,
dobavljačima, sindikatima i svim ostalim interesno-uticajnim skupinama. Vještina pregovaranja
je inače jedna od najcjenjenijih menadžerskih vještina.
Slika 13.6.: Menadžer kao nervni centar

Menadžer kao Menadžer kao

MONITOR
(kroz ulogu veze)
MONITOR
Izvjesno je da menadžeri na svim organizacionim
kroz kontakte izvan
organizacije
(kroz ulogu voĎe)
razinama i u različitim područjima poslovanja
obavljaju poslove i zadatake iz svog djelokruga rada
odigravajući date menadžerske uloge (Mintzberg H.,
1973., 92-93., Tabela 1), s naznakom da menadžeri,
obavljajući jednu menadžersku ulogu, najčešće
Menadžer kao istovremeno obavljaju i neke druge menadžerske
NERVNI CENTAR
(HUB) uloge. Drugim riječima, date menadžerske uloge su
međusobno neodvojive, u smislu da, naprimjer,
zdravstveni top-menadžer pregovarajući sa, recimo,
resornim ministarstvom zdravlja (uloga pregovarača)
istovremeno ostvaruje interpersonalni kontakt (uloga
Menadžer kao Menadžer kao
veze) i razmjenjuje informacije (uloga monitora i
ODAŠILJAČ
Informacije ka
GLASNOGOVORNIK
Informacije izvan
Menadžer kao
STRATEG I DONOSILAC glasnogovornika). Ovisno o tome šta je predmet
podreĎenima organizacije ODLUKA
pregovora, kao rezultat pregovora se mogu donijeti
najrazličtije odluke: da se preduzme neka nova
inicijativa na liniji unapređenja kvaliteta zdravstvene usluge, da se realociraju određeni resursi
vezani za način obavljanja poslovnog procesa, ... No, isto tako, izvjesno je da menadžeri na
različitim organizacionim razinama i u različtim područjima poslovanja pojedinim ulogama
posvećuju veću ili manju pažnju, u smislu da top-menadžeri provode puno više vremena u ulozi
nominalnog vođe od menadžera prve linije, ili pak da menadžer hirurgije provodi puno više
vremena donoseći odluke nego, recimo, menadžer računovodstva.
Tabela 13.1.: Menadžerske uloge

SKUPINA ULOGA ULOGA PRIMJER

INTERPERSONALNE Nominalni vođa Presjecanje vrpce na otvaranju nove laboratorije
(tri uloge) (eng. Figurehead)
Vođa Motiviranje medicinskog osoblja da svakom pacijentu pristupe sa
(eng. Leader) dužnom pažnjom

Veza Kontakti sa Ministrom

(eng. Liason)
INFORMACIONE Monitor Čitanje izvještaja i statistika Zavoda za zdravstvenu zaštitu
(tri uloge) (eng. Monitor)
Odašiljaĉ Slanje e-mail poruka radi pokretanja nove inicijative
(eng. Disseminator)
Glasnogovornik Držanje govora na konferenciji ljekara
(eng. Spokesperson)
ULOGE ODLUČIVANJA Preduzetnik Razvijanje novih ideja za pokretanje inovacija
(četiri uloge) (eng. Entrepreneur)
Korektor poremećaja Razrješenje konflikta izmeĎu dvojice ljekara
(eng. Disturbance Handler)
Alokator resursa Izrada budžeta
(eng. Resource Allocator)
Pregovaraĉ Pregovori o strateškom povezivanju/udruživanju sa medicinskim
(eng. Negotiator) centrom iz regiona

13.2.3. Menadžerska znanja i vještine – emocionalna inteligencija i sposobnost

integriranja različitih mentalnih sklopova
Uspješni menadžeri posjeduju odgovarajuća menadžerska znanja, menadžerske sposobnosti i
menadžerske vještine, pored poželjnog menadžerskog iskustva. Menadžerski posao je postao
specifična vrsta zanimanja za koje se, posebno na top-menadžerskoj razini, potrebna znanja i
vještine stiču kroz edukacijski proces na fakultetskoj (poslovne škole), a u sve većoj mjeri i na
postdiplomskoj razini. Zahtjevnost menadžerskog posla, posebno na višim organizacionim
razinama, ogleda se i u činjenici da menadžeri, pored visoke edukacijske razine, moraju
posjedovati i odgovarajuće sposobnosti koje se ne mogu steći kroz sam edukacijski proces.
Znanja i vještine koje menadžeri moraju posjedovati mogu se razvrstati u sljedeće tri kategorije
(Katz R. L., 1974., 90-102): (1) tehnička znanja u smislu poznavanja načina odvijanja samog
poslovnog procesa; (2) interpersonalne vještine u smislu vještine komuniciranja sa drugim
osobama, vještine rada sa drugima i sposobnosti motiviranja drugih; (3) konceptualne
sposobnosti u smislu sposobnosti menadžera da konceptualno razmišljaju, aktivirajući “desnu
stranu mozga”, uz visok stepen imaginativnosti i kreacije.
Slika 13.7.: Menadžerska znanja i vještine na različitim razinama menadžmenta

Logično je da različite razine menadžmenta imaju potrebu za različitim razinama datih znanja i
vještina (Jones R.G., George M.J., Hill W.L.C., 1998., 13., Slika 7). Na nižim razinama
menadžmenta izraženija je potreba za većom razinom tehničkih znanja (šef hirurgije je u stanju
obaviti svaki hiruruški zahvat), dok top-menadžeri, za razliku od menadžera na nižim
organizacionim razinama, moraju posjedovati izraženu sposobnost konceptualnog promišljanja,
što znači i sposobnost viđenja ”velike slike”. Riječ je o osobinama i vještina koje se i ne mogu
steći kroz edukacijski proces.2
Zajednička karakteristika uspješnih menadžera na svim razinama je da posjeduju interpersonalne
vještine, odnosno da, budući da su u stalnoj interakciji s “ljudima”, “znaju s ljudima”. Samim
tim, zajednička odrednica menadžera na svim organizacionim razinama morala bi da bude
posjedovanje visoke razine tzv. emocionalne inteligencije. Emocionalna inteligencija je koncept
kojeg je u zadnjih 15-ak godina afirmirao Daniel Goleman (Goleman D., 1995.) i u osnovi ne
predstavlja ništa drugo nego elementarnu ljudsku zrelost (Goleman D., 1995, broj strane).
Zahvaljujući Goleman-u i Cherniss-u narasta svijest da uspješni menadžeri moraju posjedovati
veći broj kompetencija emocionalne inteligencije (Tabela 2) koje se mogu razvijati kroz
odgovarajući edukacijski proces. Drugim riječima, emocionalna inteligencija, za razliku od
kognitivne inteligencije, može se unapređivati kroz odgovarajući edukacijski process, a uslov je
spremnost da se “radi na sebi”.
Kompetencije emocionalne inteligencije koje trebaju posjedovati menadžeri i nisu ništa drugo
nego set tzv. “mekih” (engl. soft) vještina. Za uspješnost menadžerskog posla presudna je upravo
sposobnost rada s ljudima, odnosno visoka razina emocionalne inteligencije. Emocionalna
inteligencija je, bez dvojbe, sine qua non uspješnog vođenja, te i nema uspješnih menadžera bez
posjedovanja visokog stepena emocionalne inteligencije.

2
Edukacijski proces može i te kako pomoći kreativnim i imaginativnim pojedincima da razviju svoje konceptualne
vještine, ali ne može nekreativnim i neimaginativnim pojedincima omogućiti da konceptualno promišljaju.
Tabela 13.2.: Goleman-ov adaptirani koncept emocionalne inteligencije sa pregledom ličnih i društvenih
kompetencija

LIĈNE KOMPETENCIJE DRUŠTVENE KOMPETENCIJE

Prepoznavanje Samosvijest Društvena svijest

- emocionalna samosvijest - empatija
- precizna samoprocjena - organizacijska svijest
- samopouzdanje - orijentacija na podršku

Regulacija Vladanje sobom Međuljudski odnosi

- samokontrola - razvijanje sposobnosti drugih ljudi
- pouzdanost - uticaj
- dosljednost - komunikacija
- prilagodljivost - konflikt menadžment
- težnja za postignućem - leadership
- inicijativa - katalizator promjena
- graĎenje veza
- timski rad i kolaboracija

Uz visoku razinu emocionalne inteligencije, koju trebaju posjedovati menadžeri na svim

organizacinim razinama, top-menadžeri bi, pored već naznačene sposobnosti konceptulanog
promišljanja i sposobnosti da vide “veliku sliku”, morali posjedovati i sposobnost integriranja
različitih mentalnih programa, menadžerskih znanja iz različith oblasti u realan životni i
organizacijski kontekst, s akcentom na ”kako misle“, a ne s akcentom na “šta znaju”. U tom
kontekstu posmatrano top-menadžeri bi morali da imaju primjereno razvijene različite mentalne
sklopove (Tabela 3), ukupno pet (Gosling J., Mintzberg H., 2003.), te sposobnost da sintetiziraju
optike različitih perspektiva u sveobuhvatan i cjelovit pogled na organizacijsku realnost.
Tabela 13.3.: Pet top-menadžerskih mentalnih sklopova

PERSPEKTIVA – PODRUĈJE DJELOVANJA ODGOVARAJUĆI MENTALNI SKLOP

(ENGL. MIND-SET)
Menadžment samog sebe (engl. managing self) Reflektivni
Menadžment odnosa Kolaborativni
Menadžment organizacija Analitički
Menadžment konteksta Svjetski (engl. Worldly)
Menadžment promjena Akcioni
Izvor: Gosling J., Mintzberg H. (2003), The Five Minds of a Manager, Harvard Business Review, November, 34
Drugim riječima, sposobni top-menadžeri morali bi da budu reflektivni (da stalno preispituju
sami sebe, ostvarujući sopstveni rast i unapređujući svoju emocionalnu inteligenciju), i morali bi
imati izgrađenu sposobnost komuniciranja i građenja kvalitetnih odnosa na svim instancama
(kolaborativni mentalni sklop nije moguć bez visoke razine emocionalne inteligencije).
Istovremno, sposobni top-menadžeri morali bi imati i sposobnost analitičkog promišljanja, te
sposobnost razumijevanja i snalaženja u konkretnom organizacijskom kontekstu, uz sposobnost
pravovremenog poduzimanja odgovarajućih akcija u svakom trenutku. Ni malo jednostavno, ali
ne i nemoguće.
13.3. Organizacija – okvir odvijanja procesa menadžmenta
Menadžment i organizacija dvije su strane iste medalje. Menadžerski proces se uvijek odvija
unutar određene organizacije. Kada se govori o organizaciji kao okviru za odvijanje
menadžerskih funkcija možemo govoriti o organizaciji u formalno-pravnom pogledu i o
organizaciji kao organizacionoj konfiguraciji, odnosno kroz aspekt načina na koji su
organizaciono strukturirani (aspekt organizacione strukture) angažirani materijalni i ljudski
resursi.
Formalno-pravni okvir organizacionog ustroja zdravstva kao specifične industrije reguliran je
odgovarajućim zakonskim aktima (Zakon o zdravstvenoj zaštiti kao centralni zakonski akt) koji
prepoznaju širok set različtih zdravstvenih institucija i ustanova. Data zakonska regulativa
definira i korporativni aspekt funkcioniranja zdravstvenih ustanova (upravni odbori: djelokrug
rada, struktura odbora, te pozicija direktora zdravstveih ustanova kao organizacijskih top-
menadžera). Ne ulazeći u zakonodavna rješenja, nema dvojbe da su zdravstvene ustanove tzv.
primarne zdravstvene zaštite (dom zdravlja i podružna ambulanta), poliklinike, opće i specijalne
bolnice, pa i (sve) kliničke ustanove tipične zdravstvene organizacije, u smislu da su njihov
“input” pacijenti kojima je potrebna određena vrsta zdravstvene usluge čiji nosilac je “ljekar”
kao profesionalac.
Drugi, za nas interesantniji aspekt organizacije je način unutrašnjeg organizacionog ustroja i
način organizacionog funkcioniranja prije svega tipičnih zdravstvenih ustanova. Kao što je već u
određenoj mjeri i naznačeno bazične zdravstvene ustanove funkcioniraju u okviru tzv.
3
profesionalne organizacije kao bazične organizacione konfiguracije koja ima svoje osobene
karakteristike.
Profesionalna organizacija je tipičan oblik organizacije koji se primjenjuje u organizovanju
organizacija i institucija čiji je poslovni proces baziran na angažmanu odgovarajućih,
visokostručnih “profesionalaca” (Tabela 4). U slučaju tipične zdravstvene ustanove status
“profesionalca” imaju nosioci osnovnog poslovnog procesa – ljekari (i medicinske sestre), ili,
jednostavnije rečeno, medicinsko osoblje.
Tabela 13.4.: Profesionalne organizacije i (njihovi) profesionalci
PROFESIONALNA ORGANIZACIJA... ... I NJEN PROFESIONALAC
Bolnica Doktor-Ljekar
Advokatska kancelarija Advokat
Revizorska kuća Revizor
Univerzitet Univerzitetski profesor
Pozorište Glumac/glumica
Sportski klub (nogometni, košarkaški, ...) Sportaš (nogometaš, košarkaš, ...)
Izvor: Šunje A., Kurtić E. (2009), Professional Oranisations – The Basic Organisational Configuration of The
Sports Club, III International Symposium of New Technologies in Sports, April, 85

3
Henry Mintzberg (Mintzberg H., 1979) razlikuje sljedećih pet bazičnih organizacionih konfiguracija: (1)
preduzetnička, (2) mašinska, (3) profesionalna, (4) diviziona, i (5) inovativna organizacija, s naznakom da svaka
organizacija, svaki biznis, u osnovi funkcionira u okviru jedne od naznačenih bazičnih organizacionih konfiguracija.
Svaki tip organizacione konfiguracije (organizacije) djelotvoran u različitim organizacionim situacijama, te da svaki
tip organizacije na potpuno različit način pristupa postupku projektovanja organizacione strukture.
Ne ulazeći dublje u objašenjenje Mintzberg-ove tipologije bazičnih konfiguracija i načina
funkcioiranja organizacije bazična zdravstvena ustanova kao tipična profesionalna organizacija
ima sljedeće karakteristike:
 Dva tipa radnih mjesta: profesionalci (medicinsko osoblje) i ostali zaposlenici, tako da
se u procesu strukturiranja radnih mjesta primjenjuju dvojna pravila: jedna za rad
profesionalaca i druga za rad ostalih zaposlenika. Samim tim, svaku profesionalnu
organizaciju karakterizira visok stepen ambivlencije i paralelne hijerahije.
4
 Operaciono jezgro ima status ključnog organizacionog dijela. U operacionom jezgru su
stacionirani organizacijski profesionalci (ljekari i medicinske sestre). Tehnostruktura je
relativno mala budući da profesionalac samostalno programira svoj rad. Srednji dio nije
pretjerano razvijen budući da je profesionalna organizacija plitka, sa malim brojem
organizacionih nivoa (hirurg kao profesionalac, šef hirugije, direktor bolnice – jedan
organizacioni nivo), dok Osoblje podrške može biti razvijeno (ishrana, održavanje,
računovodstvo, laboratorij, …) iako se ne rijetko određene aktivnosti osoblja podrške
mogu eksternalizirati, tj povjeriti spoljnim partnerima. U Osoblju podrške stacionirani su
ostali zaposlenici (Slika 8).
Slika 13.8.: Zdravstvena ustanova kao profesionalna organizacija

4
Prema Mintzberg H., svaka organizacija ima pet bazičnih dijelova, s tim da svaki organizacioni dio ima različito
mjesto i ulogu u poslovnom procesu. Bazični organizacioni dijelovi su: (1) operaciono jezgro, organizacioni dio u
okviru kojeg se odvija osnovni poslovni proces, (2) strategijski vrh (upravni odbor i top menadžment), (3) srednji
dio, organizacioni dio koji posredstvom većeg ili manjeg broja organizacionih nivoa povezuje strategijski vrh i
operaciono jezgro kao organizacione dijelove (menadžeri sredje razine i menadžeri prve linije), (4) tehnostruktura,
organizacioni dio koji stvara sve potrebne menadžerske (i druge) preduslove za nesmetano odvijanje operacionog
procesa u okviru operacionog jezgra, (5) osoblje podrške, organizacioni dio koji pruža podršku organizaciji, ali
takvu vrstu podrške koja nije neposredno vezana za operacioni proces u okviru operacionog jezgra. U različitm
bazičnim konfiguracijama različiti dijelovi imaju status ključnih dijelova
  Standardizacija znanja ima ulogu bazičnog koordinaciono-kontrolonog mehanizma5,
dok sila stručnosti ima status ključne organizacijske sile.6 Standardizirano znanje
profesionalca obično se licencira kako bi se stvorili preduslove da profesionalac
aktuelizira svoja znanja sljedstveno trendovima i novim standardima koje promovira
kompleksno okruženje.
 Statički aspekt organizacione strukture (podjela rada), pored već pomenute odrednice
o dva tipa radnih mjesta (radna mjesta i organizacione jedinice su dijelovi statičkog
aspekta organizacione strukture), karakterizira visoka horizontalna specijalizaciju
profesionalaca (ljekara). Radna mjesta se grupiraju po „dijelovima procesa rada“ (hirurzi
u odjeljenje hirurgije, dermatolozi o odjeljenje dermatologije, …), sa već spomenutom
naznakom da su profesionalne organizacije plitke, odnosno sa malim brojem
organizacionih nivoa.
 Dinamički aspekt organizacione strukture (koordinacija) karakterizira veliki broj
lateralnih veza (sastanci, projekti, radne grupe, integrairani menadžeri, …), koji
pospješuju proces koordinacije, akciono i budžetsko planiranje, te visok stepen
uključenosti profesionalaca (ne i ostalih uposlenika) u proces donošenja poslovnih
odluka.
Temeljne zdravstvene ustanove predstavljaju eklatantan primjer profesionalnih organizacija, s
tim da klinički centar kao najsloženiji oblik tipične zdravstvene ustanove funkcionira kao
divizona organizacija u okviru koje “divizija”, odnosno svaka “klinika” funkcionira kao
profesionalna organizacija (Slika 9).
Slika 13.9. Klinički centar kao diviziona organizacija

5
Različiti bazični tipovi organizacije koriste različite koordinaciono-kontrolne mehanizme kao ključne mehanizme
koordinacije i kontrole bazičnog poslovnog procesa. U slučaju zdravstvene ustanove kao profesionalne organizacije
standardizirano znanje ljekara, odnosno ljekara specijaliste u formi odgovarajućeg specijalističkog zvanja temeljni je
standard koordinacije i kontrole osnovnog poslovnog procesa.
6
Isto tako, različiti bazični tipovi organizacije preferiraju različite organizacione sile kao centralne sile. Centralna
sila profesionalne organizacije je što veći stepen stručnosti samih profesionalaca, što ima za posljedicu i veću
reputaciju same profesionalne organizacije.
13.4. Organizacijski resursi
Proces menadžmenta podrazumijeva angažman odgovarajućih resursa. Menadžerski tim na čelu
sa organizacijskim top-menadžerom, polazeći od oblikovane vizije i misije, kroz menadžerske
funkcije organizovanja i menadžmenta ljudskih resursa identificira sve potrebne resurse. U
samom postupku organizovanja organizacijski top-menadžment identificira potrebne materijalne
i ljudske resure, te vođen logikom izabranog bazičnog tipa organizacije gradi “unutar” i
“između” angažiranih resursa odgovarajući “sistem međusobnih veza i odnosa” kao “algoritam”
po kojem će se odvijati poslovni proces u okviru operativnog menadžmenta. Kroz menadžersku
funkciju menadžmenta ljudskih resursa organizacija angažira potrebne ljudske resurse kroz
process njihovog regrutovanja i zapošljavanja, stvarajući ranije pomenute menadžerske
preduslove da privuče, zadrži i razvija najbolje “ljude” stvarajući menadžerske preduslove za
visok stepen njihovog zadovoljstva i motiviranosti.
Bez obzira na vrstu biznisa u svakoj organizaciji angažiraju se sljedeći resursi (Kreitner R.,
Reece L.B., O’Grady P.J., 1990, 127-8):
(1) materijalni ili fizički resursi (zgrade, zemljište, oprema,..)
(2) ljudski resursi (menadžeri i zaposleni sa svojim sposobnostima, znanjima i vještinama)
(3) informacijski resursi (informacije, podaci, znanje,..), i
(4) finansijski resursi.
Resursi se također mogu prepoznavati kao opipljivi i neopipljivi resursi, s naznakom da
neopipljivi resursi u obliku znanja i sposobnosti zaposlenih, reputaciji organizacije imaju veliki
značaj u svim profesionalnim organizacijama. U profesionalnim organizacijama tzv. neopipljivi
resursi u sve većoj mjeri participiraju u ukupnoj tzv. organizacijskoj “aktivi”, odnosno u
vrijednosti cjelokupno angažiranih resursa. I nema dvojbe da je znanje, umjeće i sposobnost
profesionalaca organizacijski kamen temeljac, I organizacijska ključna kompetencija svake
profesionalne organizacije.
13.5. Uspješnost poslovanja
Kao što smo vidjeli, menadžment predstavlja sve (1) poslovne aktivnosti koje obavljaju (2)
menadžeri u okviru odgovarajućeg (3) poslovno-organizacionog oblika angažirajući potrebne (4)
resurse…uz težnju da se osigura (5) uspješno poslovanje u kratkom i dugom roku. Posljednji,
peti dio definicije odnosi se na aspekt uspješnosti, uz naznaku da ne mali broj top-menadžera ne
uspjeva u težnji da uspješno vode svoje organizacije.
Fenom uspješnosti je vrlo kompleksan fenomen (Okvir 1) i u teoriji menadžmenta postoje
najmanje četiri koncepta putem kojih se može samjeravati i iskazivati organizacijska uspješnost,
i to: (1) koncept organizacijske vizije i misije, (2) organizacijska efektivnost i efikasnost, (3)
stakeholders-ki pristup, i (4) balansirani koncept samjeravanja uspješnosti (engl.
BalancedScoreCard).

OKVIR 1 - DRUCKER O USPJEŠNOST

Niti količina outputa, niti kvalitet organizacijske infrastrukture ne mogu biti osnova za mjerenja uspješnosti
menadžmenta i korporaciije. Tržišna pozcija, inovacije, produktivnost, razvoj ljudi, kvalitet finansijskih rezultata – sve
ovo je i te kako bitno za korporacijsku uspješnost i njeno preživljavanje. Na takav način posmatrano korporacija je kao i
ljudsko biće. Kao što trebamo široku lepezu pokazatelja da procijenimo zdravstveno stanje i uspješnost pojedinca, mi
trebamo i široku lepezu pokazatelja za ocjenu uspješnosti biznisa. Pokazatelji uspješnosti trebaju biti ugrađeni u biznis,
korproaciju, i menadžment; moraju biti stalno mjereni – ili u najmanju ruku osmatrani – i moraju se unapređivati na
kontinuiranoj osnovi.

Drucker P. (1988), Management and the World's Work, Harvard Business Review, September

Koncept uspješnosti utemeljen na organizacijskoj viziji i misiji polazi od stanovišta da je

organizacija uspješna u onoj mjeri u kojoj ostvaruje sopstvenu viziju i misiju. I nema dvojbe da
je ovaj kriterij organizacijske uspješnosti neupitan, posebno za samjeravanje organizacijske
uspješnosti u dugom roku. Drugim riječima, organiazcija je uspješna u onoj mjeri u kojoj
ostvaruje ono što želi da bude.
Koncept organizacijske efektivnosti (engl. effectiveness) i efikasnosti (engl. efficiency) je
koncept uspješnosti kojeg je artikulirao Peter Drucker (Drucker P., 1974.), istinski guru teorije
menadžmenta. Dati koncept pokazuje da je organizaijska uspješnost vrlo kompleksan fenomen.
Uspješne organizacije su i efektivne i efikasne, s tim da biti efektivan znači (Drucker P., 1974.,
44) “…raditi prave stvari”, dok biti efikasan znači “… raditi stvari na pravi način”. Poenta je
na i… i. A riječ je o dva potpuno različita koncepta, dva potpuno različita mentalna programa
koji imaju čak i suprotnosmjernu logiku (Slika 10). Efektivnost je u potpunosti okrenuta prema
“vani”, prema tržištu, tražnji i klijentu, sa ciljem oblikovanja “prave stvari”, dok je efikasnost
okrenuta ka “unutra”, prema resursima, utrošcima, troškovima, sa ciljem da se resursi angažiraju
i koriste na “pravi način”. Suprotnosmjernost datih koncepata ogleda se i u činjenici da
efektivnost pretpostavlja visok stepen imaginacije i kreacije, angažman “desne strane mozga”,
dok efikasnost pretpostavlja visok stepen racionalnosti i analitičnosti, odnosno angažman “lijeve
strane mozga”.
Slika 13.10.: Efektivnost i efikasnost

SREDSTVO: REZULTAT:
EFIKASNOST EFEKTIVNOST Izvor: Robbins P.S., De Cenzo A.D., (1998), Fundamentals of
Management, Prentice Hall, 7
Stakeholders-ki koncept samjeravanja
K P organizacijske uspješnosti u obzir uzima interese i
O R očekivanja svih interesno-uticajnih skupina (engl.
R
I A stakeholders) na koje je organizacija upućena,
Š
T
V polazeći od postavke da svaka interesno-uticajna
E A skupina na drugačiji način samjerava organizacijsku
NJ CILJEVI:
E uspješnost (Tabela 5). Prema ovom konceptu
Niži Veća
utrošci Dosegnuća
S
organizacija je za određenu interesno-uticajnu
T
R skupinu uspješna u onoj mjeri u kojoj ostvaruje njen
V
E
S
interes i njena očekivanja. Kompleksnost koncepta
A
U
R
organizacijske uspješnosti proizilazi iz činjenice da
R
S
su interesi pojednih interesno-uticajnih skupina
A inkompatibilni u smislu da se interesi jedne interesne
skupine mogu ostvariti samo na uštrb neke druge
interesno-uticajne skupine. Samim tim pred
organizacijski top-menadžment postavlja se izazov
na koji način balansirati zadovoljenje interesa različitih interesno-uticajnih skupina. Stakeholers-
ki pristup bez dvojbe konceptu organizacijske uspješnosti daje širu optiku pozicionirajući
organizaciju u širi kontekst.
Tabela 13.5.: Neke od interesno-uticajnih skupina u zdravstvu

INTERESNO-UTICAJNA SKUPINA OĈEKIVANJA

TOP-MENADŢMENT Efektivno i efikasno poslovanje kroz prizmu visokog procenta uspješnosti
liječenja

ZAPOSLENI Odgovarajuća zarada (plata), sigurnost posla, što bolji uslovi rada i što poticajniji
i interesantniji posao, mogućnost napredovanja i profesionalnog usavršavanja

VLADA Poštivanje odgovarajuće zakonske legislative i održivi socijalno-odgovorni

zdravstveni sistem

ŠIRA DRUŠTVENA ZAJEDNICA Održavanje općeg zdravstvenog stanja u društvu na visokom nivou, efikasna
prevencija i tretman narušenog zdravlja

Balansirani koncept samjeravanja organizacijske uspješnosti (engl. Balanced Score Card, ili
skraćeno BSC) koncept je koji je teorijski artikuliran prije nepunih 20 godina (Kaplan S.R i
Norton P.D. tvorci su ovog koncpeta), i koji je u međuvremenu postao opšteprihvaćeni
menadžerski alat ne samo za samjeravanje organizacijske supješnosti, već i alat za
implementaciju poslovne strategije. Logika BSC koncepta prepoznaje sljedeće četiri perspektive
organizacijske uspješnosti: (1) perspektiva učenja i rasta (da li organizacija i njeni zaposlenici
uče i rastu?), (2) perspektiva internih procesa (da li se poslovni procesi obavljaju na efikasan
način, na „pravi način“, uz minimalan utrošak angažiranih resursa?), (3) perspektiva klijenta
(da li su klijenti zadovoljni našim uslugama, da li im nudimo „pravu stvar“, da li smo kao
organizacija efektivni?), i (4) finansijska perspektiva (da li generiramo odgovarajuće
finansijske rezultate). Sljedstveno BSC logici, samo organizacija koja kontinuirano uči i čiji
zaposlenici su motivirani mogu obavljati poslovne procese na „pravi način“ čime se stvaraju
preduslovi da se klijentima ponudi „prava stvar“, što dovodi i do ostvarenje zadovoljavajućih
finansijskih rezultata (Slika 11).
Slika 13.11.: BSC logika - četiri perspektive organizacijske uspješnosti

BSC koncept kao alat za implementaciju strategije u prvom koraku pretpostavlja definiranje
uzročno-posljedično artikuliranih strateških ciljeva po datim perspektivama organizacijske
uspješnosti. Potom, u drugom koraku, primjenom BSC logike za svaku perspektivu definira se
set pokazatelja organizacijske uspješnosti (2-3 pokazatelja po perspektivi, ne više od 10-12
pokazatelja za cijelu organizaicju) i željeno stanje za svaki pokazatelj čije dosezanje znači da
organizacija, posmatrano kroz vizuru tog pokazatelja, djeluje uspješno. Na kraju, definira se i
akcioni plan s potrebnim budžetom čijom realizacijom bi se trebali stvoriti preduslovi za
implementaciju organizacijske strategije kroz ustroj cjelovitog seta paratemata u okviru
organizacijskog BSC koncepta (Slika 12). I baš kao što samjeravamo naše zdravstveno stanje
kroz izbalansirani set parametara sa željenim stanjem, na isti način može, i treba, samjeravati
uspješnost svake organizacije – kroz set parametara u okviru svake od četiri perspektive sa
željenim stanjem.
Slika 13.12.: BSC kao alat za implementaciju organizacijske strategije

BSC koncept je bez dvojbe najsuperiorniji i najcjelovitiji koncept samjeravanja organizacijske

uspješnosti.
OKVIR 2 - PITANJA ZA PROVJERU KVALITETA RADA MENADŢERA
1. Gdje prikupljam informacije i kako? Mogu li prikupljati više informacija kroz kontakte koje ostvarujem? Mogu li drugi za moje
potrebe prikupljati neke informacije? U kojim područjima je moje znanje najslabije i kako mogu od drugih prikupiti potrebne
informacije za data područja? Da li imam dovoljno razvijene mentalne modele za razumijevanje organizacije i okruženja?
2. Koje informacije proslijeĎujem unutar moje organizacije? Koliko su moje informacije važne za moje podreĎene? Da li
zadržavam puno informacija za sebe jer njihovo prenošenje zahtijeva vrijeme i nije uvijek ugodno? Kako mogu osigurati više
informacija za svoje podreĎene kako bi oni mogli donositi bolje poslovne odluke?
3. Da li držim u balansu prikupljanje informacija sa donošenjem konkretnih odluka? Da li donosim odluke prije nego što imam
informacije? Ili, da li čekam toliko dugo da "šanse" prolaze, ili pak postajem organizaciono "usko grlo"?
4. Koji tempo promjena se može tolerirati? Da li su promjene balansirane na način da naše poslovne aktivnosti nisu niti
pretjerano statične niti pretjerano dinamične? Da li u dovoljnoj mjeri analiziramo uticaj ovih promjena na budućnost
organizacije?
5. Da li sam dovoljno dobro informiran da mogu korektno ocijeniti prijedloge koje mi prosljeĎuju moji podreĎeni? Da li je
moguće da konačnu autorizaciju prijedloga izvršim zajedno sa svojim podreĎenim? Da li imamo probleme sa
koordinacijom jer naši podreĎeni donose isuviše puno odluka neovisno?
6. Šta je moja vizija budućeg djelovanja organizacije? Da li su ove vizije najvećim dijelom u mojoj glavi u krhkoj formi? Trebam li
svoje vizije učiniti eksplicitnim da bih stvorio preduslove za bolji rad drugih? Ili trebam veći stepen fleksibilnosti kako bi ih
mogao lakše mijenjati?
7. Kako moji podreĎeni reaguju na moj menadžerski stil? Jesam li dovoljno senzitivan u sagledavanju mog uticaja na njihove
akcije? Da li istinski razumijem njihove reakcije na moje akcije? Da li nalazim odgovarajući balans izme|u ohrabrivanja i pritiska?
Da li gušim njihovu inicijativnost?
8. Koju vrstu vanjskih odnosa održavam i na koji način? Da li trošim puno vremena održavajući ovu vrstu odnosa? Da li postoji
izvjestan tip ljudi koje bih trebao bolje poznavati?
9. Da li imam neki sistem u planiranju vremena ili samo reagiram na trenutačni pritisak? Da li osmišljavam odgovarajući miks
aktivnosti ili se pokušavam koncentrirati na neki poseban zadatak ili odre|en tip problema jer nalazim da je to interesantno? Da li
sam efikasniji u odreĎenim poslovima u odreĎeno vrijeme dana ili sedmice? Da li moj plan rada reflektira takvo stanje? Može li
neko drugi (pored mog tehničkog sekretara) preuzeti veći stepen odgovornosti za moj raspored obaveza i raditi to sistematičnije?
10. Da li radim previše? Koje efekte ima moj preobimni rad na moju efikasnost? Trebam li tjerati sebe da uzimam pauze ili da
reduciram tempo mojih aktivnosti?
11. Jesam li površan u onome što radim? Mogu li stvarno brzo promijeniti svoje raspoloženje u smjeru u kojem to zahtijeva moj
radni okvir? Trebam li pokušati da smanjim fragmentiranost mog rada i broj prekida u mom radu?
12. Da li isuviše orijentiram sebe ka trenutnim, vidljivim, aktivnostima? Da li sam rob akcije u toj mjeri da se ne mogu
koncentrirati na dugoročne izazove? Da li se ključnim problemima posvećuje dovoljno pažnje? Trebam li provoditi više
vremena čitajući i razmišljajući o nekim izazovima? Trebam li biti više reflektivan?
13. Da li koristim različite komunikacione medije na odgovarajući način? Da li znam kako da oblikujem pisane
komunikacije? Da li preferiram komunikacije licem-u-lice stavljajući odreĎen broj svojih podreĎenih u inferiorniji položaj? Da li u
dovoljnoj mjeri koristim sastanke? Da li provodim dovoljno vremena obilazeći moju organizaciju i ostvarujući uvid iz prve ruke? Da
li sam udaljen od organizacione srži na način da vidim stvari samo na apstraktan način?
14. Da li miješam moja prava i obaveze? Da li moje obaveze uzimaju moje cijelo vrijeme? Kako mogu sebe osloboditi od
obaveza da mogu slobodno napustiti organizaciju izvjestan period vremena? Kako mogu pretvoriti moje obaveze u moje
prednosti?
(Izvor: Mintzberg H., 1975., 58)
 14. Komunikacijske vještine u zdravstvenoj njezi

Cilj ovog poglavlja je ukazati na značaj komunikacije u izgradnji odnosa u sestrinskoj

njezi, kao i u odnosu liječnik – pacijent, sa konsekventnim posljedicama na proces
ozdravljenja. Poučavanje ovih vještina je bitan čimbenik, kako u dodiplomskoj, tako i
u postdiplomskoj nastavi za zdravstvene djelatnike. Nakon završene nastave iz ovog
modula studenti bi trebali da shvate važnost dobrih komunikacijskih vještina u
izgradnji odnosa izmeĎu sestre i pacijenta; da budu u stanju navesti svoje jake strane i
slabosti u komunikaciji; da prepoznaju važnost razvijanja vještina za stvaranje brižnog
odnosa sa pacijentima, samopouzdanja, prihvaćanja samoga sebe i otvorenosti u
komunikaciji; da shvate značaj verbalne i neverbalne komunikacije; te da znaju koje su
vještine i kvaliteti potrebni kako bi se pacijentima pomoglo na nivou komunikacije i
uvježbaju ih putem vježbi koje se nalaze u nastavnim tekstovima.

U literaturi javnoga zdravstva koja se bavi komunikacijom zdravstvenih djelatnika i

pacijenata u posljednje vrijeme se ističe paradigma „humanistički orijentirano
sestrinstvo“ i „holistički pristup pacijentu“. Holistički pristup podrazumijeva
promatranje pacijenta kao cjelovitoga ljudskog bića, što za razliku od biomedicinskog
pristupa, uvažava psihološku i socijalnu komponentu čovjeka. Sestrinstvo predstavlja
više od dobronamjernog i tehnički stručnog pružanja usluga. Komunikacija je osnova
humanistički orijentiranoga sestrinstva. Razumjeti i komunicirati znači poštovati i
vjerovati u važnost, vrijednost, jedinstvenost, dobrotu i snagu druge osobe, te u njene
sposobnosti i pravo na samoodreĎenje. Ono je takoĎer odgovoran i brižan meĎuljudski
odnos koji se temelji na svijesti o sebi i drugoj osobi.

Brojne relevantne čimbenike ove problematike moguće je u svezi lakšeg izučavanja

klasificirati u slijedeće skupine:

o Čimbenici koji čine osnovu komunikacije za izgradnju odnosa;

o Opće smjernice za slušanje i razumijevanje;
o Osobne vještine i kvaliteti;
o Neverbalni aspekti komunikacije;
o Umijeće promatranja komunikacije.

14.1. Čimbenici koji čine osnovu komunikacije za izgradnju odnosa

MeĎu čimbenicima koji promiču komunikaciju za izgradnju odnosa u zdravstvu su

slijedeći: prisutnost, slušanje, percepcija sugovornika, brižnost, otvorenost,
prihvatanje, suosjećanje, iskrenost i poštovanje.

Prisutnost podrazumijeva posvećivanje pacijentu u najširem smislu, istinsko

prihvatanje i zainteresiranost za pacijenta. Slušanje je jedna od najčešće poučavanih
vještina tijekom treninga iz menadžmenta danas. Empatijsko slušanje, kao najbolja
razina slušanja, podrazumijeva razumijevanje referentnog okvira druge osobe i njenih

1
stajališta. Stoga, empatijsko slušanje služi ne samo razumijevanju kognitivne prirode
poruke pacijenta, već i emocija pacijenta koje su u pozadini njegove poruke.
Uvažavanje emocija pacijenta je od osobitog značaja za proces liječenja i sestrinske
skrbi. Tijekom slušanja potrebno je biti otvoren za riječi, misli i osjećanja druge osobe;
suzdržati se od bilo kakvog formiranja sudova o drugoj osobi; potisnuti vlastite
predrasude, pristrasnosti i vlastite probleme.

Brižnost uključuje pomaganje drugome da raste i da se razvija; te našu strpljivost,

iskrenost, ohrabrivanje, nadu i povjerenje. Brinuti se za nekoga znači davati sebe u
metaforičkom smislu značenja te fraze.

Otvorenost uključuje otkrivanje sebe drugoj osobi, što je recipročan odnos kao
preduvjet za komunikaciju i stvaranje terapijskog odnosa.

U procesu prihvatanja sestra omogućava pacijentu da prihvati samoga sebe, što je

nešto zajedničko sa praštanjem. Mudro je staviti u središte pažnje osobine pacijenta
koje su pozitivne, ohrabrujuće i koje jačaju samopouzdanje. Nikada se ne preporučuje
nametati smjernice za razvitak druge osobe, već uvažavati pravo pacijenta na
samoodreĎenje kao osnovno pravo pacijenta. Naime, mnoge bolesti impliciraju razvoj
osjećaja krivnje pacijenta zbog stila života koji je vjerojatno mogao igrati neku ulogu u
etiologiji oboljenja. Stoga je veoma važno raditi na eliminiranju osjećaja krivnje i
samooptuživanja kod pacijenta, što pomaže procesu liječenja.

Suosjećanje je sposobnost tačnog uviĎanja i razumijevanja referentnog okvira druge

osobe. To je stavljanje sebe na mjesto druge osobe, tako da shvatimo kako ona vidi
sebe. Neophodno je razjašnjavati značenje poruka, što je potpora pacijentu u smislu
ponovnog otkrivanja i boljeg shvaćanja samoga sebe.

Iskrenost znači da osoba iskreno dijeli svoje misli, osjećaje i iskustva sa drugima, što
se ne može glumiti. Kada se osoba prikazuje onakvom kakva jeste, kažemo da je
"komunikacija kongruentna", što takoĎer podrazumijeva podudaranje verbalne i
neverbalne komunikacijske poruke. Kongruencija je neophodna za smislenu
komunikaciju; preduvjet je povjerenja u samoga sebe, kao i u odnose sa drugima.
Povjerenje uopće omogućava razvoj nesputane i otvorene komunikacije.

Poštovanje uključuje prihvatanje drugog kao vrijedne osobe, što znači da nam je stalo
do druge osobe bez obzira na njene slabosti. Ono pobuĎuje ugodnost, toplinu i osjećaj
prihvaćenosti. Poštovanje osobe je od suštinskog značaja za njeno zdravlje i razvoj,
budući da se prema Maslowljevoj klasifikaciji ubraja u jednu od osnovnih ljudskih
potreba.

14.2. Opće smjernice za slušanje i razumijevanje

U opće smjernice za bolje slušanje i razumijevanje pacijenta ubrajaju se slijedeće:

„prestanite govoriti“, „uklonite sve što može ometati komunikaciju“, gledajte
sugovornika“, „otkrijte glavnu poruku“, „poslušajte kako pacijent prenosi poruku“,
„odvojite osobu od ideje“, „poslušajte ono što nije rečeno“, „budite svjesni svojih
emocionalnih reakcija“, „budite pažljivi u tumačenju“, „poštujte pacijenta kao osobu“,
„suosjećajte sa osobom“, i „prepoznajte neizrečene misli i emocije“.

2
Najlakši način da druga osoba počne govori o sebi jeste da mi što manje pričamo.
Savjetuje se ne prekidati pacijenta nepotrebnim pitanjima ili komentarima.

TakoĎer je potrebno ukloniti sve što može ometati komunikaciju, kao što je telefon,
buka mašina, drugi ljudi, i sl. Neka naša ponašanja, kao što su čitanje novina, lupkanje
olovkom, gledanje kroz prozor, savijanje spajalice za papir, mogu jako ometati našu
komunikaciju sa pacijentom jer ostavljaju dojam da ga ne slušamo..

Kontakt očima je veoma važan tijekom razgovora. Savjetuje se sjedenje u opuštenom

položaju i gledanje sugovornika. MeĎutim, to ne znači da moramo buljiti, već da
budemo pažljivi, zainteresirani i prisutni.

Svaki razgovor ima neku svoju glavnu poruku koju je važno shvatiti. Stoga obratimo
pažnju na sadržaj i ideje, a ne na ukrasne detalje priče. Zapitajmo se što nam zapravo
pacijent pokušava reći.

Interesantno je obratiti pozornost na način kako pacijent prenosi poruku. Ta pojava se

u komunikologiji često opisuje riječima – „nije važno što si rekao, već kako si rekao“.
Važno je razviti svoju osjetljivost za emocionalne reakcije i stavove sagovornika, te
zapitati se što pacijent osjeća u svezi sa temom razgovora.

Često smo pod većim uticajem onoga ko govori, nego onoga što govori. Skloni smo
pozitivnije reagirati na ono što nam kažu ljudi koji nam se sviĎaju, nego obrnuto. U
takvoj situaciji komunikologija savjetuje slijedeće – „odvojite osobu od ideje“. To nije
uvijek lako, ali pokušajte nekada slušati osobe kao da su neko drugi; to će vam
pomoći da tačnije čujete šta govore.

„Poslušajte ono što nije rečeno“ odgovara istoj situaciji sa kojom se možemo sresti
tijekom čitanja teksta koji „sadrži poruku izmeĎu redova“. Zapitajmo se da li pacijent
izbjegava govoriti o svojim osjećanjima ili o važnoj osobi u svom životu.

Za nesmetanu komunikaciju sa pacijentom potrebno je biti svjestan svojih

emocionalnih reakcija, koje mogu tangirati pacijenta na bilo koji način, te smanjiti
povjerenje koje smo izgradili. Sposobnost odvajanja vlastite emocionalne reakcije od
slušanja i razumijevanja je jedna od vrhunskih vještina komuniciranja.

Jedno ozbiljno istraživanje na Hardvarskom sveučilištu u svezi sa intuicijom je dalo

slijedeće rezultate: ono što mislimo o nepoznatoj osobi nakon prvih 30 sekundi
razgovora najčešće će biti identično našem stavu prema toj osobi nakon 15 minuta ili 6
mjeseci. MeĎutim, iako je značaj intuicije veliki u procjenjivanju ljudi u menadžmentu
i poslovnim razgovorima, ipak je potrebno biti pažljiv u tumačenju drugih osoba.
Pretpostavke i preuranjeni zaključci mogu biti opasni, te osobito etiketiranje ličnosti.
Mudro je izbjegavati tumačenja sagovornikovih riječi ili ponašanja u odnosu na sebe,
što se u literaturi naziva „autobiografski pristup“ i često ostavlja loš utisak na ljude.

Iskreno poštovanje pacijenta kao osobe i zainteresiranost su preduvjeti za pružanje

primjerene pomoći. Suosjećanje se definira kao uživljavanje u situaciju druge osobe,
kako bi ste mogli vidjeti svijet njenim očima. Suosjećajni slušalac nudi razumijevanje,
a ne rješenja.

3
"Razjašnjavanje" se definira kao način reagiranja na poruke sagovornika kojim se
produbljuje i razraĎuje ono što je rečeno i ono što nije rečeno, tj. predstavlja
prepoznavanje neizrečenih misli i emocija. Sve poruke imaju tri komponente, od kojih
se može prenositi samo jedna ili bilo koja kombinacija:

o iskustvena; pacijent govori šta je doživio,

o kognitivna; pacijent govori šta zna ili za šta je sposoban,
o emocionalna; pacijent govori šta osjeća ili šta na njega utječe.

Izbor riječi, ritam govora, intonacija, boja glasa su samo neki od verbalnih znakova za
otkrivanje osjećanja koja su u pozadini. Mucanje, vikanje, drhtav glas i duge pauze
mogu značiti da je tema osjetljiva. Fizičke indikacije nervoze ili napetosti, položaj
tijela, geste i pokreti, trenutak kada pacijent promijeni verbalno i neverbalno ponašanje
su takoĎer znaci da je tema o kojoj se govori emocionalno osjetljiva. Poželjno je da
liječnik ili sestra kaže ono što misli o neizrečenim mislima i osjećajima pacijenta, te da
ga pita da li on smatra da su u pravu. Korisno je pokazati pacijentu da je prikladno,
poželjno i važno govoriti o svojim osjećajima i podijeliti svoje brige; izražavanje
onoga što je lične prirode je dobro došlo u interesu pacijenta. OslobaĎanje pacijenta od
stida i krivice je prvi korak kako bi oni prihvatili vlastita osjećanja kao opravdana i
prihvatljiva.

14.3. Osobne vještine i kvaliteti

Neke važnije osobne vještine i kvaliteti koje su od značaja za učinkovitiju

komunikaciju su srdačnost i zainteresiranost, asertivnost, otvorenost i samopouzdanje.
Srdačnost se uglavnom pokazuje neverbalnim putevima komunikacije, kao što su:
osmijeh, oslovljavanje pacijenta imenom uz prijateljski ton glasa, dodirivanje
pacijenta, otvoreno i opušteno držanje (noge i ruke ne bi trebalo da budu prekrštene),
te generalnim pokazivanjem interesa za pacijenta.

Zainteresiranost i posvećivanje pozornosti podrazumijeva ne samo fizičku već i

psihološku prisutnost, a korisne sheme ponašanja su slijedeće: što se tiče pogleda i
očiju, budite na istom nivou kao i pacijent; održite kontakt očima, ali nemojte buljiti;
koristite položaj tijela da prenesete interes za ono što pacijent govori (nagnite se
donekle naprijed); klimajte glavom uz zainteresiran izraz lica; slušajte i reagirajte na
neverbalne poruke u tonu pacijenta.

Asertivnost znači zauzimati se i braniti svoja legitimna prava, a da se pri tome ne

ugrožavaju prava drugih. Neasertivno ponašanje može biti izvor stresa, jer ne tražimo
ono što želimo. Asertivnost je jedan od načina za spriječavanje stresa i zato treba: reći
"ne" kada želimo reći "ne"; tražiti ono što želimo; iznositi svoja mišljenja; suprotstaviti
se kada za to postoji potreba. Tražiti ono što želimo daje nam dobar osjećaj. Ako
nismo dobili ono što smo željeli, bar drugi znaju što želimo i kako se osjećamo.
Suprotstaviti se u asertivnom smislu nije napad na drugu osobu, već dovoĎenje njenog
ponašanja u pitanje. Važna vještina je kako izbjeći agresiju kod asertivne
konfrontacije.

4
Otvorenost znači pokazati svoje reakcije na stvari koje vas okružuju i davati sve
podatke iz prošlosti. Usko je povezana sa sviješću o samome sebi. Otvoreni ljudi su
fizički i mentalno zdraviji. To je takoĎer jedan od načina da se nosite sa stresom; jača
svijest o sebi.

Samopouzdanje predstavlja sigurnost u sebe, odnosno prihvatanje samoga sebe; usko

je povezano sa otvorenošću. Osobe koje imaju poteškoće sa otvorenošću, imaju
nemogućnost da ih drugi upoznaju i prihvate, a to još više smanjuje samopouzdanje.

14.4. Neverbalni aspekti komunikacije i umijeće promatranja komunikacije

Neverbalna tjelesna komunikacija predstavlja znakove i simbole koji daju značenje

riječima koje slušamo. Tako npr. boja glasa, ritam govora, kontakt očima, izraz lica,
držanje tijela i stav su snažni pokazatelji naših misli i osjećanja. Procjenjuje se da je
neverbalna komunikacija 4 puta jača od verbalne. Odnos verbalne i neverbalne
komunikacije ilustruje slijedeća kratka konstatacija – „ne radi se o tome šta si rekao,
već kako si rekao“.

Svjesni smo nelagode ljudi u liftu ili vozu kada je meĎusobna udaljenost mala. Ljudi
izbjegavaju kontakt očima i dodir intimnih dijelova tijela. Prihvatljiva udaljenost u
socijalnim interakcijama odreĎena je društvenim normama, a u našoj kulturi iznosi oko
1 metar. Ulazak u nečiji osobni prostor može biti znak intimnosti, dominacije ili
prijetnje.

Ljudski dodir može biti velika utjeha u stresnim situacijama. Kontakt u okviru
društvenog konteksta je uglavnom ograničen na rukovanje; npr. u Britaniji su ljudi vrlo
suzdržani u korištenju dodira kao sredstva za komunikaciju. U slučaju bolesti ili
uznemirenosti dodir može biti najprimjereniji oblik komunikacije. Može pružiti utjehu
ili smiriti veoma uznemirenu osobu. Odbijanje dodira se snažno izražava neverbalnim
porukama. MeĎutim, zdravstveni djelatnici moraju biti pažljivi u korištenju dodira.

Položaj i držanje tijela u odnosu na sugovornika može pokazivati superiornost ili

inferiornost, dominaciju ili pasivnost. Ako se posmatra sa strane može se mnogo
naučiti o statusu osoba uključenih u dijalog. Tako npr. salutiranje, stajanje u stavu
mirno, "ples" ljudi nižeg statusa kada pozdravljaju osobu višeg statusa zbog napetosti i
želje da udovolje, znaci su hijerarhijskih odnosa meĎu ljudima. Kod procjene opcija u
odnosu sestra – pacijent uglavnom se preporučuju slijedeća ponašanja:

o sjedenje je u principu poželjnije od stajanja (potpuna posvećenost, dovoljno

vremena);
o sestra je unutar pacijentovog vidokruga (neverbalna komunikacija);
o sjediti na primjerenoj udaljenosti, dovoljno blizu zbog potrebe dodira, i
dovoljno daleko zbog osobnog prostora (sjedenje na krevetu je možda
preblizu za pacijenta);
o ograĎivanjeprostora paravanom može doprinijeti privatnosti (ako oboje
govore umjerenim tonom)

Za smislen razgovor u bolnici ili kući treba osigurati veći stepen privatnosti. Dobro je
povući se u miran kutak ili postaviti paravan. Potaknuti pacijenta da se i sam služi

5
paravanom je sukladno sa Deklaracijom o pravima pacijenata, gdje se pominje
privatnost kao jedno od značajnih prava.

Oči se smatraju "ogledalom duše", jer snažno prenose poruke o našim mislima i
osjećajima. Ali moramo biti svjesni da nervozne ili vrlo sramežljive osobe izbjegavaju
kontakt očima tijekom razgovora, što ne znači da su neiskreni. Kontakt očima tokom
komunikacije nije stalan; osoba koja govori uspostavlja kontakt očima kada na nju
doĎe red da govori, potom gleda na drugu stranu i govori, povremeno gleda u
sagovornika, na kraju pogledom pokazuje kako je završila i daje mogućnost
sagovorniku da govori; sve je praćeno klimanjem glave i gestama; osoba koja sluša
obično cijelo vrijeme gleda sagovornika i prati neverbalnu komunikaciju.

6
 15. Medicinsko pravo i bioetika
15.1. Pojam medicinskog prava i bioetike

Pravo na tjelesni integritet je pravo osobe na osobno nesmetano tjelesno-biološko

postojanje. Ovo je pravo u svim pravnim porecima uređeno pravnim propisima, a također
je uređeno i na međunarodnoj razini brojnim bilateralnim i multilateralnim
međunarodnim ugovorima i konvencijama. U tome smislu, svatko je ovlašten raspolagati
svojim tjelesnim integritetom do određenih granica koje postavljaju tuđa prava, zakonska
ograničenja i interesi šire zajednice. Posebno je značajno odgovoriti na pitanje gdje se
nalazi ta granica ? Odgovore na ova pitanja daje nam relativno nova pravna disciplina
„medicinsko pravo“, koja je u našem pravnom sustavu tek u začetku.

Pravo i medicina imaju mnoštvo zajedničkih točaka u kojima se preklapaju. Pitanja koja
su od interesa, kako za medicinu, tako i za pravo, su na primjer slijedeća: nesavjesno
liječenje; samovoljno liječenje; nepružanje liječničke pomoći; nadriliječništvo; izumi i
tehnička unaprijeđenja stvoreni u zdravstvu; davanje i primanje mita; zadržavanje u
zdravstvenoj ustanovi protiv volje pacijenta; pravna zaštita života; dužnost liječnika da
pacijenta izvijesti o rizicima operacije i pristanak pacijenta na operaciju; transplantacija
dijelova tijela; odgovornost za štete nastale upotrebom medicinskih aparata; liječnička
greška i osiguranje od profesionalne odgovornosti; fertilizacija in vitro i genetske
intervencije; izdavanje lijekova i odgovornost ljekarnika; ispitivanje lijekova na ljudima;
sudska psihijatrija i sudska medicina; liječnička tajna; eutanazija; bioetika i
biomedicinska istraživanja; prekid trudnoće; medicinska vještačenja; itd.

Medicinsko pravo je grana prava koja se odnosi na medicinsku djelatnost. U posljednjih

nekoliko desetljeća medicinsko pravo se je afirmiralo kao zasebna disciplina pravne
znanosti i kao zasebna grana prava. Medicinsko pravo čini skup pravnih pravila kojima se
uređuje: (a) medicinska djelatnost; (b) utvrđuje status osoba koje tu djelatnost obavljaju;
(c) njihov odnos s korisnicima njihovih usluga. Medicinsko pravo također uređuje zaštitu
prava čovjeka na zdravlje, zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje, odgovornost i
prava zdravstvenih djelatnika i zdravstvenih organizacija, te procesi organiziranja
zdravstva kao javne djelatnosti od posebnog društvenog interesa. Na pomenutim
područjima pravo i medicina se susreću i teže zajedničkom cilju, a to je očuvanje
čovjekovih najvrijednijih dobara: života, tijela, zdravlja i ljudskog dostojanstva, kao
iznimno značajnog segmenta zaštite ljudskih prava.

Medicina u svom ubrzanom razvitku ide u pravilu ispred prava, pa se nužno nameće
potreba konstantnog pravnog uređenja brojnih pitanja iz područja medicine. Danas je
uobičajeno da na području biomedicine pravna regulativa kasni za razvitkom društvenih
odnosa, što je uglavnom posljedica ekspanzije znanstveno-tehnoloških inovacija. Tako
nastaju tzv. “pravne praznine“, pa značajni biomedicinski odnosi nisu obuhvaćeni
pravnim normama, nego su najviše kontrolirani normativnom sviješću općeg morala i
znanstvene i medicinske deontologije. Kašnjenja pravne intervencije na području
biomedicine ima značajne negativne učinke za društvo u cjelini.

1
U pravnoj teoriji i praksi se u zadnje vrijeme pojavljuje i pojam „zdravstveno pravo“
(„Health Law“), koji je prema mišljenju mnogih autora sadržajno širi od pojma
„medicinsko pravo“, jer obuhvaća sve propise vezane uz zdravstvo i zdravlje. Termin i
pojam zdravstva, odnosno zdravstvenog sustava, daleko je sveobuhvatniji od onoga što se
shvaća pod medicinom, te sadrži u sebi široke pravne, društvene i sociološke konotacije,
za razliku od medicine koja se razvija kao primjenjena biološka znanost. Djelokrug
medicinskog prava se uglavnom fokusira na odnos pacijenta i liječnika kao davatelja
zdravstvenih usluga.

Područje medicinskog / zdravstvenog prava je vrlo opsežno s tendencijom širenja, jer

zdravstvena djelatnost, kao predmet proučavanja medicinskog prava, svakim danom
postaje sve razvijenija, a pitanja i problemi koji iz te djelatnosti proizlaze postaju sve
brojniji. Što se predmeta medicinskog prava tiče, norme medicinskog prava u pravilu su
vezane i odnose se na tri subjekta: čovjeka (bolesnika, pacijenta) i njegova temeljna prava
(na zdravstvenu zaštitu, odnosno život, zdravlje i sigurnost); liječnika i druge zdravstvene
djelatnike (posebno na njihovu odgovornost); te bolnice i druge zdravstvene ustanove u
kojima pacijenti ostvaruju svoje pravo na zdravstvenu zaštitu, kao i na zdravstveni sustav
u cjelini i njegovo djelotvorno funkcioniranje. Pored toga, zaseban predmet medicinskog
prava je i zdravstveno osiguranje i s tim u svezi pravo čovjeka na zdravstvenu zaštitu i
finansiranje zdravstva.

Pojmovi „sudska medicina“ i „medicinsko pravo“ nisu sinonimi. Sudska medicina je

grana medicine koja se za potrebe suda bavi utvrđivanjem činjenica, kao što su
nastupanje smrti, ozljede i sl. Temeljni zadatak je pružanje pomoći pravnoj struci u
slučajevima kada u pravnim postupcima treba riješiti različite medicinske probleme.
Sudska medicina se često naziva i forenzičkom medicinom. „Forenzička medicina“ se
definira kao dio kriminalistike i medicine, odnosno kao disciplina koja posebnim
metodama povezuje osumnjičene za zločin na način da forenzičari pomažu pri policijskoj
istrazi ili su aktivno uključeni u nju.

Pojam „bioetika“ nastaje u 20.stoljeću, a tek posljednjih desetljeća postaje i općeusvojeni

naziv nove grane suvremene etike. „Bioetika“ je termin koji je skovao američki
znanstvenik Van Rensselaer Potter 1970.godine. čine ga dvije riječi grčkog podrijetla:
bios, što znači „život“, i ethos, što znači „običaj“. Dakle, pojam bioetike bi smo
etimološki, prema podrijetlu, mogli prevesti kao „etika života“. Možemo je definirati i
kao znanost koja ravna ljudskim ponašanjem na području života i zdravlja u svjetlu
moralnih racionalnih vrijednosti i načela.

Bioetika se također definira kao sustavno proučavanje moralnih dimenzija, uključujući

moralne poglede, odluke, ponašanje i djelovanje, u sklopu prirodnih znanosti i
zdravstvene skrbi, koje se pritom služi različitim etičkim metodologijama u
interdisciplinarnom okruženju. Danas se bioetika nerijetko poistovjećuje s medicinskom
etikom, odnosno novom medicinskom etikom, jer se drži da su ti pojmovi sinonimi. S
druge strane, postoje mišljenja da to nije u potpunosti točno jer se tvrdi da je bioetika
mnogo više od medicine i medicinskih znanosti, jer globalno sagledava dobrobit čovjeka
u kontekstu poštivanja prirode, te da pored medicinske etike uključuje i etiku okoliša,

2
religijsku etiku, socijalnu etiku i dr. Pojam bioetika ne podrazumijeva i ne promatra
ljudsko zdravlje i kvalitetu života isključivo u medicinskom smislu, jer bi takvo
shvaćanje bilo preusko da obuhvati šira i sporna pitanja suvremene etike. Glavne teme i
problemi bioetike su povezani s:

o ljudskom prokreacijom: ljudska spolnost, prirodna prokreacija, umjetna oplodnja,

prirodno reguliranje plodnosti i kontracepcija, sterilizacija;
o ljudskom genetikom: ljudski genom, biotehnologije i genska terapija, kloniranje i
matične stanice;
o embrijem: ljudski embrij, abortus, prenatalna dijagnoza, zahvati na ljudskim
embrijima;
o život u terminalnoj fazi: bol i eutanazija, terapijska upornost, palijativno liječenje,
cerebralna smrt i presađivanje organa.

U definiciju bioetike ponekad se, pored medicinske etike, ubrajaju sudska medicina i
profesionalna deontologija. U teoriji i praksi biomedicinske etike često se može susresti
pojam klinička bioetika, koji se odnosi na moralno odlučivanje tijekom svakodnevne
brige za pacijenta i etička pitanja koja iz toga proizlaze, a klinička bioetika to čini u
okviru šireg interdisciplinarnog područja bioetike koje obuhvaća i filozofiju, teologiju,
pravo i dr. Uvažavajući naprijed navedena mišljenja, držimo, ipak, da niti je medicinsko /
zdravstveno pravo dio bioetike, niti je bioetika dio zdravstvenog / medicinskog prava.
Naime, medicinsko pravo i bioetika dvije su zasebne znanstvene grane i zasebna
znanstvena područja koja se, svako sa svog aspekta, bave istraživanjem i uređenjem
odnosa na području medicine i zdravstva. Medicinsko pravo je znanstvena disciplina koja
pripada znanstvenom području društvenih znanosti, polju prava, dok bioetika pripada
znanstvenom području humanističkih znanosti, polju filozofije, grani etike

Bioetika, za razliku od etike, insistira da teme svog proučavanja legalno kodificira.

Pravila medicinske etike uobičajeno se kodificiraju u posebnim, nacionalnim i
međunarodnim, etičkim, odnosno deontološkim kodeksima. Kodeksima etike i
deontologije u pravilu se utvrđuju načela i pravila ponašanja kojih su se dužni pridržavati
zdravstveni djelatnici, članovi pojedinih komora, pri obavljanju svoje profesionalne
djelatnosti, a radi očuvanja dostojanstva i ugleda profesije. Najstarija kodifikacija
liječničke etike je Hipokratova zakletva. Ta zakletva je drevni dokument i temelj je
medicinske etike. Nastala je u V stoljeću prije Krista. Hipokrat je postavio temelje
moderne medicine, oslobađajući je od religije, nametanja kulta čovjeka i uvođenjem
znanstvenog načela promatranja čovjeka i prirode. Hipokrat je u zakletvu unio temeljna
deontološka načela koja su u to vrijeme važila u Grčkoj.

15.2. Pravni izvori medicinskog prava u Bosni i Hercegovini

Medicinsko pravo je skup raznorodnih pravila, koja pripadaju različitim granama prava, a
zajedničko im je da uređuju odnose u obavljanju zdravstvene djelatnosti. Izvori
medicinskog prava su veoma brojni i disperzirani. Izvore medicinskog prava mogli bi
smo svrstati u dvije skupine: propise koji izravno uređuju odnose koji nastaju u
obavljanju zdravstvene djelatnosti, te propise iz drugih područja prava (npr.ustavnog,

3
građanskog, građansko-procesnog, kaznenog, kazneno-procesnog, radnog i socijalnog,
upravnog, obiteljskog, međunarodnog, i sl.), koji dijelom posredno uređuju pojedina
pitanja vezana za odnose u obavljanju zdravstvene djelatnosti. Zakoni koji predstavljaju
osnovni direktni izvor medicinskog prava u Federaciji BiH jesu slijedeći:

o Zakon o zdravstvenoj zaštiti

o Zakon o zdravstvenom osiguranju;
o Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata;
o Zakon o lijekovima i medicinskim sredstvima;
o Zakon o apotekarskoj djelatnosti;
o Zakon o sprječavanju i suzbijanju zloupotrebe opojnih droga;
o Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti;
o Zakon o krvi i krvnim sastojcima;
o Zakon o transplantaciji organa i tkiva u svrhu liječenja;
o Zakon o zaštiti osoba s duševnim smetnjama;
o Zakon o sistemu poboljšanja kvalitete, sigurnosti i o akreditaciji u zdravstvu;
o Zakon o ograničenoj upotrebi duhanskih prerađevina;
o Zakon o zdravstvenoj ispravnosti živežnih namirnica i predmeta opće upotrebe;
o Zakon o prometu otrova;
o Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva;
o Zakon o radijacijskoj i nuklearnoj sigurnosti u Bosni i Hercegovini.

Pored zakona, izvor medicinskog prava su i vrlo brojni podzakonski propisi, koje
uglavnom donosi federalni ministar zdravstva, odnosno kantonalni ministri zdravstva, a
tu spadaju pravilnici, naredbe i uputstva. Određene podzakonske akte tipa odluka i
uredbi donosi vlada na osnovu federalnih i kantonalnih propisa koji reguliraju rad vlada.
Podzakonskim se propisima obično razrađuju pitanja koja su samo općenito i načelno
regulirana zakonom. Vlada može donositi odluke kojima se uređuju pojedina pitanja ili
propisuju mjere vlade, daje suglasnost ili potvrđuju akti drugih organa ili organizacija, te
odlučuje o drugim pitanjima o kojima se ne odlučuje uredbom, kao i uredbe kojima se
uređuju najvažnija pitanja iz nadležnosti vlade, odnosno bliže se uređuju odnosi za
sprovođenje zakona.

U izvore medicinskog prava uključujemo i dokumenta tipa strategija i politika iz oblasti

zdravstva koje donose parlamenti BiH i F BiH, odnosno Vlada F BiH, ali i kantonalne
vlade i zakonodavna tijela kantona. Spomenuti ćemo samo neke od specifičnih politika i
strategija, kao npr.:

o Strateški plan razvoja zdravstva F BiH za period 2008-2018.godina;

o Strategija za kontrolu, suzbijanje i spriječavanje zloupotrebe opojnih droga 2009-
2013.godina;
o Strateški plan za prevenciju nasilja u porodici za F BiH;
o Politika mladi i zdravlje u F BiH;
o Politika lijekova u F BiH;
o Politika hrane u F BiH;
o Strateški plan za razvoj primarne zdravstvene zaštite;

4
 o Strategija kontrole duhana u F BiH;
o Politika kvaliteta i sigurnosti zdravstvene zaštite u F BiH;
o Rezolucija o politici zdravlja za sve građane BiH.

Ustav Federacije Bosne i Hercegovine sadrži i neke odredbe kojima se na direktan ili
indirektan način uređuju i odnosi u oblasti medicinskog prava. Tako Ustav svakom
garantira pravo na zdravstvenu zaštitu u skladu sa zakonom, te propisuje da svako ima
pravo na zdrav život. Pored toga, kaže da je država dužna osigurati uvjete za zdrav
okoliš, te da je svako dužan, u sklopu svojih nadležnosti i djelatnosti, posvećivati
posebnu pažnju zaštiti zdravlja ljudi. Ustav F BiH u članu II.A.2.propisuje da svako
ljudsko biće ima pravo na život i pravo na zdravstvenu zaštitu.

Sukladno suvremenim trendovima u Evropi, sistem zdravstvene zaštite u zemlji je

decentraliziran i temelji se na dva Ustava: Ustav BiH (popularno nazvan “Dejtonski
Ustav”) i Ustav F BiH. Prema Ustavu BiH, zdravstvo je oblast koja je data u potpunu
nadležnost entitetima. U Ustavu F BiH zdravstvo je uključeno u segment podijeljenih
nadležnosti između federalne vlasti i kantona. Tako u članku III/3 stoji: “(1) U skladu sa
potrebama, nadležnosti iz članka III/2. (gdje je uključeno i zdravstvo) mogu biti
ostvarivane zajednički ili odvojeno, ili od strane kantona koordinirano od federalne vlasti.
(2) U pogledu ovih nadležnosti kantoni i federalna vlast dogovaraju se na trajnoj osnovi.”
Nakon dužih rasprava, dogovoreno je da se zdravstvena zaštita organizira u kantonima,
ali koordinarono od strane Federalne Vlade. Ova opcija najbolje odgovara realnoj
situaciji u Federaciji i daje mogućnost izgradnje decentraliziranog sistema zdravstva
sukladno iskustvima razvijenih zdravstvenih sistema u svijetu. Koristeći ovu opciju
izbjegavamo opasnosti fragmentacije sistema, koja bi realno bila prisutna das mo se
odlučili za odvojeno ostvarivanje zdravstvenih nadležnosti u kantonima. Duh ove
intermedijarne opcije iz Ustava pretočen je u dva temeljna zakona iz oblasti zdravstva:
Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju koji su usvojeni
1997.godine (Ljubić, 1999).

Kao indirektne izvore medicinskog prava spomenuli bi smo i slijedeće zakone:

o Zakon o radu;
o Zakon o hrani;
o Porodični zakon F BiH;
o Zakon o zaštiti od nasilja u porodici;
o Zakon o osnovama socijalne zaštite, zaštite civilnih žrtava rata i zaštite porodica
sa djecom;
o Zakon o doprinosima;
o Zakon o akcizama;
o Zakon o porezu na dodatnu vrijednost;
o Zakon o javnim nabavkama BiH;
o Zakon o jedinstvenom sistemu registracije, kontrole i naplate doprinosa za
socijalno osiguranje;
o Zakon o ravnopravnosti spolova u BiH;
o Zakon o državnoj službi u F BiH;

5
 o Zakon o parničnom postupku;
o Zakon o inspekcijama u F BiH;
o Zakon o prekršajima F BiH;
o Krivični zakon F BiH.

Osim gore navedenih propisa, u izvore medicinskog prava uključujemo i sporazume iz

oblasti zdravstvene zaštite i zdravstvenog osiguranja zaključenog između kantona u
Federaciji, kao i na nivou BiH zaključenih između dva entiteta i Distrikta Brčko, kao što
su:

o Sporazum o načinu i postupku korištenja zdravstvene zaštite izvan područja

zavoda kantonalnog osiguranja kome osiguranik pripada;
o Sporazum o načinu i postupku korištenja zdravstvene zaštite na teritoriji Bosne i
Hercegovine, van područja entiteta, odnosno Distrikta Brčko, kojim osigurana lica
pripadaju.

U izvore medicinskog prava uključujemo i tzv.autonomno, staleško pravo, a čine ga

propisi koje na osnovu javnog ovlaštenja datog zakonom, donose komore i razne
profesionalne udruge iz oblasti zdravstva. Ovi propisi uređuju ponašanje zdravstvenih
radnika prilikom obavljanja svoje profesije, međusobne odnose članova pojedine
profesije / komore, odnose prema pacijentima, društvu, kao i druga prava i dužnosti.
Staleško pravo rezultat je samostalnosti strukovnih organizacija unutar zdravstvenog
sistema, koje na osnovu zakonskih ovlaštenja, mogu donositi podzakonske opće akte
kojima reguliraju osnovna pitanja iz oblasti njihove struke. Propisi staleškog prava
ograničenog su dosega, jer važe isključivo za članove komore / udruženja određene
profesije, a ne obavezuju pacijente i treća lica, ali im ipak mogu garantirati određena
prava. Autonomno staleško pravo pojavljuje se najčešće u obliku statuta strukovnih
komora, te pravila pojedine medicinske profesije, odnosno kodeksa etike i / ili
deontologije pojedine profesije.

Značajan predmet zanimanja medicinskog prava predstavlja odnos između liječnika /

zdravstvenog djelatnika i pacijenta u pogledu pružanja medicinske usluge, a taj odnos
nije samo pravni, nego i etički. U njemu su moralni i pravni obziri pomiješani u znatno
većoj mjeri nego što je to slučaj s ostalim pravnim odnosima među ljudima. Liječnik je
(pravno) dužan pridržavati se određenih načela medicinske etike. Moralne i pravne
dužnosti liječnika toliko su se stopile da ih je u pojedinostima gotovo nemoguće razlučiti.
Etička pravila i pravila struke nisu po svojoj prirodi pravna pravila. Međutim, odnos
zdravstvenog djelatnika i pacijenta prilikom pružanja medicinske usluge nije uređen
jedino pravnim pravilima, već su i pravila medicinske etike i pravila medicinske struke
veliki i iznimno značajan segment medicinskog prava, do te mjere da ih je u našem pravu
zakonodavac nekad digao na razinu pravne norme, za čije se nepoštivanje vežu ne samo
moralne nego i stegovne (disciplinske), kaznenopravne i građanskopravne sankcije.

U Federaciji BiH je većina komora iz oblasti zdravstva donijela svoje kodekse iz oblasti
etike i deontologije, ali se postavlja pitanje da li su isti ujednačeni, s obzirom na činjenicu
da su se u dosadašnjem periodu komore formirale na razini kantona, uz mogućnost

6
udruživanja do razine Federacije. U odnosu na Zakon o zdravstvenoj zaštiti iz
1997.godine, koji je predviđao osnivanje kantonalnih komora koje se dalje mogu
udruživati do razine Federacije, novi federalni Zakon o zdravstvenoj zaštiti predviđa da
se komore osnivaju na razini kantona, odnosno F BiH. To znači da je formiranje
federalnih komora obligacija, a ne pitanje udruživanja na osnovu slobodno izražene volje
kantonalnih komora, kako je to već bilo predviđeno ranijim zakonom. Naime, članom
221.Zakona predviđeno je da se komore formiraju kao strukovna udruženja koja se
osnivaju za teritoriju kantona i Federacije. Federalne komore sada donose jedinstvene
staleške propise koji će biti jednoobrazni na teritoriju Federacije, a kako je to navedeno u
članu 221.Zakona, i to slijedeće:

o Zajednički kriteriji za licenciranje članova kantonalnih komora;

o Sadržaj i izgled registra licenciranih članova komore;
o Jedinstven registar licenciranih članova kantonalnih komora;
o Zajednički sadržaj stručnog usavršavanja;
o Rokove i postupak provjere stručnosti koju je zdravstveni djelatnik ostvario u
okviru stručnog usavršavanja;
o Način i uvjete za upravljanje novim zdravstvenim tehnologijama;
o Jedinstven kodeks medicinske etike.

Sa ubrzanim razvojem medicinskog prava povećava se i broj njegovih pravnih izvora i na

međunarodnoj razini. U međunarodne izvore medicinskog prava mogli bi smo svrstati
one kojima se direktno uređuje oblast medicinskog prava, te one iz drugih oblasti koji
posredno uređuju pojedina pitanja u oblasti medicinskog prava. Tako se najvažnija
pitanja i načela iz oblasti medicinske djelatnosti inkorporiraju i u konvencijama o
ljudskim pravima, kao što su npr.slijedeće:

o Evropska konvencija o ljudskim pravima i osnovnim slobodama;

o Konvencija o pravima djeteta;
o Standardna pravila za izjednačavanje mogućnosti za lica sa invaliditetom;
o Rezolucija o zdravlju za sve Svjetske zdravstvene skupštine (WHA, 1998);
o Deklaracija o pravima pacijenata u Evropi;
o Madridska deklaracija o etičkim standardima za psihijatrijsku djelatnost iz 1996;
o Okvirna konvencija o kontroli duhana SZO;
o Konvencija UN protiv korupcije.

15.3. Europska Deklaracija o pravima pacijenata

U Amsterdamu je u ožujku 1994.g. pod pokroviteljstvom Svjetske zdravstvene

organizacije, održana Evropska Konferencija o pravima pacijenata. Cilj Konferencije je
bio da promovira principe i strategiju za razvoj prava pacijenta u okviru konteksta
reforme sustava zdravstvene zaštite, kao i da doprinese porastu razumijevanja i
prihvatanja prava pacijenta. Prava pacijenta predstavljala su konstitutivni dio cilja 1
„Zdravlje za sve do 2000.godine“ („jednakost u zdravlju“) i cilja 38 („zdravlje i etika),
kao i najveći i najvažniji dio individualnih prava u zdravstvenoj zaštiti (WHO, 1993). U
svezi sa studijama i preporukama SZO, prava pacijenata su podijeljena na opća prava i

7
prava specijalnih kategorija pacijenata. U opća prava spadaju: pristanak na liječenje,
pravo na informaciju o dijagnozi, pristup medicinskoj arhivi, privatnost i zaštita
podataka, i tajnost. Specijalne kategorije pacijenata čine malodobne osobe, nesposobni
odrasli, mentalni pacijenti i subjekti ispitivanja. Promocija i zaštita prava pacijenata se
može sagledati kroz procedure žalbe, sudjelovanje pacijenata i etičke odbore. Garancija
za ostvarivanje prava pacijenata u formalnim pravnim postupcima inkorporirane su u
građansko ili običajno pravo, krivično pravo, administrativne zakone i disciplinske
postupke. Prava pacijenata predstavljaju aktuelnu oblast etike, koja se nalazi u
permanentnom stanju razvoja novih oblika, kao što su npr. oni koji se tiču prava starih
ljudi, nove reproduktivne tehnologije, upotreba humanih tkiva u istraživanju, mogućnost
predviđanja putem korištenja suvremenih medicinskih metoda, itd. (Leenen, 1993).

Na Konferenciji u Amsterdamu, zemlje članice Europske regije SZO usvojile su

Deklaraciju o pravima pacijenata (WHO, 1994). Deklaraciju čine stavovi koji su usvojeni
konsenzusom svih zemalja članica, a u svezi sa postojanjem različitih kulturnih i
religijskih nazora u različitim društvima. U okviru ljudskih prava i njihove vrijednosti u
zdravstvenoj zaštiti, u Deklaraciji se ističe da svatko ima pravo na poštovanje njegove ili
njene ličnosti kao ljudskog bića, pravo na samoodređenje, pravo na fizički i mentalni
integritet i na sigurnost svoje ličnosti, pravo na poštovanje svoje privatnosti, pravo na
posjedovanje svojih moralnih i kulturnih vrijednosti, kao i na poštovanje religijskih i
filozofskih uvjerenja, te pravo na takvu zaštitu zdravlja kava se može priuštiti
odgovarajućim mjerama prevencije i zdravstvene zaštite, kao i na priliku da slijedu
vlastitu razinu zdravlja koje se može postići. Pacijenti imaju pravo da budu u potpunosti
informirani o svom zdravstvenom statusu, uključujući medicinske činjenice o njihovom
stanju, o predloženim medicinskim procedurama, uključujući potencijalne rizike i koristi
od svake, o alternativama nasuprot predloženim procedurama, uključujući efekt izostanka
tretmana, te o dijagnozi, prognozi i progresu tretmana. Informacija može jedino biti
skrivena od pacijenta kad postoji izuzetno valjan razlog za vjerovanje da bi takva
informacija prouzrokovala ozbiljnu štetu kod pacijenta. Pacijenti imaju pravo da ne budu
informirani na osnovu njihovog eksplicitnog zahtjeva, ali i da izaberu tko, ako itko, treba
da bude informiran u njihovo ime. Pacijenti bi trebali biti u mogućnosti da dobiju drugo
mišljenje.

Preduvjet za bilo kakvu medicinsku intervenciju je pristanak pacijenta koji je informiran.

Pacijent ima pravo da odbije ili da prekine medicinsku intervenciju. Implikacije odbijanja
ili prekida takve intervencije moraju biti pažljivo objašnjene pacijentu. U svim drugim
situacijama kada je pacijent nesposoban da da informirani pristanak, a ne postoji legalni
zastupnik, tada bi odgovarajuće mjere trebale biti poduzete da osiguraju donošenje
odluke, uzimajući u obzir ono što je poznato i ono što se može pretpostaviti o željama
pacijenta. Informirani pristanak je preduvjet za učešće u znanstvenom istraživanju. Svi
protokoli moraju biti podvrgnuti odgovarajućim procedurama etičkog razmatranja. Takvo
istraživanje ne bi trebalo biti izvedeno na onima koji su nesposobni da izraze svoju volju,
osim ako je pristanak legalnog zastupnika postignut, a istraživanje bi vjerovatno bilo u
interesu pacijenta.

8
Svaka informacija o zdravstvenom statusu pacijenta, medicinskim okolnostima,
dijagnozi, prognozi i tretmanu, te sve druge informacije osobne prirode moraju biti
povjerljivo čuvane, čak i nakon smrti. Povjerljiva informacija može jedino biti otkrivana
ako pacijent da eksplicitan pristanak ili ako zakon to hitno zahtijeva. Svaki identificirani
podatak o pacijentu mora biti zaštićen. Zaštita mora biti u skladu s načinom njihovog
pohranjivanja. Humane supstance iz kojih se mogu dobiti određeni podaci moraju se
takođe zaštititi. Pacijenti moraju imati pravo pristupa njihovoj medicinskoj dokumentaciji
i tehničkim podacima, koji se odnose na njihovu dijagnozu, tretman i njegu. Medicinske
intervencije se smiju jedino izvesti kada postoji odgovarajuće poštovanje izraženo prema
privatnosti individue. To znači da pružena intervencija može biti jedino u prisustvu onih
osoba koje su neophodne za intervenciju, osim ako pacijent pristaje ili zahtijeva suprotno.
Pacijenti koji su primljeni u zdravstvene ustanove imaju pravo da očekuju smještaj u
prostorijama koje im nude prostornu privatnost, osobito kada im zdravstveni
profesionalci pružaju osobnu njegu ili izvode ispitivanja i tretman.

Svako ima pravo na zdravstvenu zaštitu koja je u svezi sa zdravstvenim potrebama,

uključujući preventivnu zaštitu i usluge u oblasti promocije zdravlja. Usluge bi trebale
biti kontinuirano raspoložive i pristupačne svima pravično, bez diskriminacije i u skladu s
financijskim, ljudskim i materijalnim sredstvima koja mogu biti učinjena raspoloživima u
određenom društvu. Pacijenti imaju kolektivno pravo na izvjesnu formu zastupanja na
svim razinama sustava zdravstvene zaštite po pitanjima koja se odnose na planiranje i
evaluaciju usluga, uključujući opseg, kvalitetu njege koja je određena i putem visokih
tehničkih standarda, kao i putem humanog kvaliteta odnosa između pacijenta i davaoca
zdravstvene usluge. Pacijenti imaju pravo da biraju i mijenjaju svog liječnika ili drugog
davaoca zdravstvenih usluga ili ustanovu zdravstvene zaštite, pri tome osiguravajući
kompatibilnost s funkcioniranjem sustava zdravstvene zaštite. Pacijenti imaju pravo na
olakšanje njihovih patnji glede suvremenog stanja medicinske spoznaje. Pacijenti imaju
pravo na humanu terminalnu njegu i na dostojanstvenu smrt.

Primjena prava pacijenata postavljenih u pomenutoj Deklaraciji pretpostavlja da

odgovarajuća sredstva budu uspostavljena za ovu svrhu. Uživanje ovih prava bi trebalo
biti osigurano bez diskriminacije, a pacijenti će biti podvrgnuti jedino takvim
ograničenjima koja su kompatibilna s instrumentima ljudskih prava i u svezi s
procedurom propisanom zakonom. Ako pacijenti ne mogu koristiti prava koja su
postavljena u ovoj Deklaraciji, njihova prava bi trebala biti ostvarena putem legalnih
zastupnika ili osobe koja je određena za tu svrhu od strane pacijenta. Pacijenti moraju
imati pristup takvoj informaciji i savjetu, koji će im omogućiti da ostvare svoja prava.
Kada pacijenti osjećaju da njihova prava nisu poštovana, potrebno im je omogućiti da
ulože žalbu. U slučaju traženja pomoći na sudovima, trebali bi postojati neovisni
mehanizmi na institucionalnim i drugim razinama, a u cilju olakšanja procesa podnošenja
i presuđivanja žalbi. Ovi mehanizmi bi osigurali da informacija u svezi s ovim procesom
bude raspoloživa i pristupačna pacijentima radi konsultacije u cilju iznalaženja
najpogodnijeg puta za akciju. Ovi mehanizmi bi nadalje osigurali da tamo gdje je
potrebno, pomoć i zastupanje pacijenata budu raspoloživi. Pacijenti imaju pravo da
njihove žalbe budu razmotrene pravično, efektivno i promtno, te da budu informirani o
njihovom ishodu.

9
 Literatura

Poglavlje 1:

o Papić,Ţ., Hrabač,B., i sur.: Socijalna uključenost u Bosni i Hercegovini. Izvještaj

o humanom razvoju. UNDP, Sarajevo, 2007, 210 str.
o Badura,B., and Kickbusch,I.: Health Promotion Research towards a new Social
Epidemiology. WHO Regional Publications, European Series, No.37, 1991, 496
pp. (ISBN 92 890 1128 9)
o Abramson,J.H., and Abramson,Z.H.: Survey Methods in Community Medicine.
(Epidemiological Research. Programme Evaluation. Clinical Trials.). Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1999, 419 pp. (ISBN 0443 061 637)
o Babuš,V.: Epidemiološke metode. Medicinska naklada, Zagreb, 2000, 186 str.
(ISBN 953-176-103-5)
o Babuš,V.: Epidemiologija. Medicinska naklada, Zagreb, 1997, 270 str. (ISBN
953-176-059-4)
o Preker A.: Public Health and World Bank Operations. The Human Development
Network; Health, Nutrition and Population Series. The World Bank, Washington,
2002, 26pp.

Poglavlje 2:

o Jakšić,Ţ., i Kovačić,L.: Socijalna medicina. Medicinska naklada Zagreb, 2000,

221.
o Cerjan-Letica,G., i Letica,S.: Medicinska sociologija. Medicinska naklada Zagreb,
2003, 232.
o Hrabač,T., i Huković,S.: O fenomenologiji zdravlja i bolesti. Materia socio-
medica Iugoslavica, 2(2): 91-104, 1979.
o Hrabač,T.: Bolest. Socijalna politika, Beograd, 9: 25-26, 1981.
o Dunning,AJ, et al.: A Report by the Government Committee on Choices in Health
Care. Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, The Netherlands, 1992,
160 pp.
o Hrabač,B., i Beganović,M.: Evropski trend reforme sistema zdravstvene zaštite.
Medicinski bilten, Drţ avna bolnica Sarajevo, 1(III): 4-7, 1994.

Poglavlje 3:

o Jakšić,Ţ., i Kovačić,L.: Socijalna medicina. Medicinska naklada Zagreb, 2000,

221.
o Health 21–Health for all in the 21.Century.WHO Regional Office for
Europe.Copenhagen 1999.

1
 o Strateški plan razvoja zdravstva u Federaciji Bosne i Hercegovine 2008.- 2018.
godine, Federalno ministarstvo zdravstvo 2008.
o Smajkić A. Socijalna medicina sa organizacijom zdravstva.Sarajevo 1997.
o Pilav A. Zdravstveni indikatori i značaj njihove primjene u svakodnevnom
radu.Med. Arhiv.1999;53 (4,supl. 3): 51-53
o Pirc B, Milat D. Osnove istraţ ivanja u zdravstvu. Informator Zagreb 1970.
o Šerstnev E. Statistička tehnika i metodika statističkog zaključivanja u zdravstvu.
Sarajevo 1962.
o Wertheimer – Baletić A. Stanovništvo i razvoj, Mate Zagreb 1999.

Poglavlje 4:

o Hrabač,T., Pirc,B., i Kozarević,Đ.: Potrebe i zahtjevi stanovništva za

zdravstvenom zaštitom sa posebnim osvrtom na obolijevanje od hroničnih bolesti.
Završni izvještajn aučno-istraţ ivačkog projekta, Zavod za zdravstvenu zaštitu SR
BiH, Sarajevo, 1974, 728 str.
o Maslow,A.H.: A Theory of Human Motivation. Psychological Review, 50(4):
370-96, 1943.
o The World Health Report 2002:Reducing Risks, Promoting Healthy life. WHO
2003.
o Ţarković G. Naučne osnove organizacije zdravstvene zaštite, Sarajevo 1980.
o Fister K, McKee M.: Health and health care in transitional Europe. BMJ, 331;
169-179, 2005.
o World Health Report 2002:Reducing Risks, Promoting Healthy life. WHO 2002.
o World Health Report 2003:Shaping the future.WHO 2003.
o Hopper,J., Longworth,P.: Health Needs Assesment Workbook. NHS, London
2002.

Poglavlje 5:

o Hrabač,T.: O sistemima zdravstvene zaštite na područjima zdravstvenih regiona.

Socijalna medicina, Sarajevo, 1; 5-26: 1972.
o Hrabač,B.: Evaluacija reforme zdravstva u Federaciji Bosne i Hercegovine u
odnosu na evropske zemlje. Sarajevo, 1997, 98 str.
o Ţarković,G., Hrabač,B., i Nakaš,B.: Zdravstvena politika i upravljanje
nacionalnim sistemima zaštite zdravlja sa posebnim osvrtom na probleme bivših
socijalističkih zemalja. Sarajevo, 1999, 312 str.
o World Health Organization: European Health Care Reforms. Analysis of Current
Strategies. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 1996, 289 pp.
o Dunning,A.J., et al.: Choices in Health Care. A Report by the Government
Committee on Choices in Health Care. Ministry of Welfare, Health and Cultural
Affairs, Rijswijk, Netherlands, 1992, 160 pp.
o Normand,C., and Weber,A.: Social Health Insurance. A Guidebook for Planning.
World Health Organization and International Labour Office, Geneva, 1994, 136
pp.
o Roberts,M., et al.: Getting Health Reform Right. The World Bank Institute and
Harvard School of Public Health, Washington, 2001, 303 pp.

2
 o Badura,B., and Kickbusch,I.: Health Promotion Research towards a new Social
Epidemiology. WHO Regional Publications, European Series, No.37, 1991, 496
pp. (ISBN 92 890 1128 9)
o Janovsky,K.: Health Policy and Systems Development. An Agenda for Research.
World Health Organization, Geneva, 1996, 245 pp.
o Holland,W., and Mossialos,E.: Public Health Policies in the European Union.
Ashgate, UK, 1999, 398 pp.
o Hrabač,B. i sar.: Strateški plan za reformu i rekonstrukciju zdravstva u F BiH.
Federalno ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 2000, 125 str.
o Hrabač,B., i Ljubić,B.: Uloga drţ ave i trţ išta u zdravstvu. Hrvatska misao, 5, 101-
108, 1997.
o Hrabač,B., i Bagarić,I.: Osnove politike zdravstvene zaštite u Federaciji Bosne i
Hercegovine. Hrvatska misao, 15-16, 181-194, 2000.
o Organization for Economic Cooperation and Development: The Health Systems
of OECD Countries: Financing and Delivering Health Care – A Comparative
Analysis of OECD Countries. Social Policy Studies, No 4, Paris: OECD; 1987,
24-32.

Poglavlje 6:

o Lugonja,M., Hrabač,B.: Zdravstvena zaštita djece predškolske dobi. Udţ benici

Sveučilišta u Mostaru, Fakultet prirodoslovno-matematičkih i odgojnih znanosti
(ISBN 978-9958-690-41-9), 2007, 205 str.
o Guide to Clinical Preventive Services, 2007 US Preventive services Task Force
o Summary of recommendations for clinical preventive services , American
Academy of Family Physicians, 2007
o Preventive services for healthy living, American Academy of Family Physicians,
2008
o Vodič za rano otkrivanje karcinoma dojke, AKAZ, Sarajevo, 2006
o Vodič za prevenciju i skrining karacinoma cerviksa, AKAZ, Sarajevo, 2006

Poglavlje 7:

o CINDI – Prevention in Primary Care – Recoemmendations for promoting good

practice, Regional Office for Europe Copenhagen, 2000
o World Health Organization. Regional Office for Europe. Health for All Database.
Copenhagen. 2003. Available at: http://www.who.dk/hfadb
o Ten Health questions about the new EU neighbours, Regional Office for Europe
Copenhagen, 2005
o Health Promotion Glossary, Regional Office for Europe, Copenhagen 1988
o Gaining Health, The European Startegy for the Prevention and Control of
Noncomunicable diseases, WHO Regional Office for Europe Copenhagen, 2006
o A. Omanić. Zdravstveni odgoj i promocija zdravlja, Medicinski fakultet Sarajevo,
2002
o Izvještaj o zdravstvenom stanju stanovništva u Federaciji BiH u 2008 god.,
Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH, 2009

3
 o Istraţ ivanje riziko faktora nezaraznih bolesti u Federaciji BiH , Zavod za javno
zdravstvo Federacije BiH, 2003
o Istraţ ivanje zdravstvenog ponašanja kod školske djece u Federaciji BiH, Zavod
za javno zdravstvo Federacije BiH, Sarajevo 2002.
o Globalno istraţ ivanje pušenja kod zdravstvenih radnika GHPS 2005, Zavod za
javno zdravstvo Federacije BiH, Sarajevo 2005.
o Globalno istraţ ivanje pušenja kod zdravstvenih radnika GHPS 2006, Zavod za
javno zdravstvo Federacije BiH, Sarajevo 2006.
o J.van der Stel, Pompidou: Grupa Vijeća Europe, Priručnik o prevenciji
alkoholizma, narkomanije i pušenja, Sarajevo 2002
o Grupa autora, Priručnik za multidisciplinarni pristup prevenciji zloupotrebe
psihoaktivnih substanci, Link Sarajevo, 2006
o Federalni program prevencije alkoholizma, narkomanije i drugih ovisnosti,
Federalno ministarstvo zdravstva 2002
o Strategija kontrole duhana u Federaciji BiH, Federalno ministarstvo zdravstva,
Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH, 2002
o Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Sluţ bene novine Federacije BiH, 29/97,
Sarajevo,1997.

Poglavlje 8:

o Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Sluţ bene novine Federacije BiH, 29/97,

Sarajevo,1997.

Poglavlje 9:

o Papić,Ţ., Hrabač,B., i sur.: Socijalna uključenost u Bosni i Hercegovini. Izvještaj

o humanom razvoju. UNDP, Sarajevo, 2007, 210 str.
o Frank,J.: Elements for a theory of health transition. Health Transition Review,
1991; 1(1), 21-39
o Cucuć,V., i sur.: Socijalna medicina. Savremena administracija, Beograd, 2000,
434 str.

Poglavlje 10:

o Hrabač,B., Ljubić,B., and Bagarić,I.: Basic package of health entitlements and

solidarity in the Federation of Bosnia and Herzegovina. Croatian Medical Journal,
41(3), 287-293, 2000.
o Hrabač,B.: A basis for the establishment of federal solidarity in health care in the
Federation of Bosnia and Herzegovina. Eurohealth, 6(2), 11-12, 2000.
o Hrabač,B., i Huseinagić,S.: Politika i strategija privatizacije u zdravstvu F BiH.
Privatna praksa ili privatno vlasništvo ? Medicinski arhiv (časopis liječnika BiH),
62(1): 49-52, 2008.
o Ljubić,B., and Hrabač,B.: Reform of health insurance in the Federation of Bosnia
and Herzegovina. Croatian Medical Journal, 40(2), 160-165, 1999.

4
 o Roberts,M., et al.: Getting Health Reform Right. The World Bank Institute and
Harvard School of Public Health, Washington, 2001, 303 pp.
o Normand,C., and Weber,A.: Social Health Insurance. A Guidebook for Planning.
World Health Organization and International Labour Office, Geneva, 1994, 136
pp.
o Hrabač,B.: Evaluacija reforme zdravstva u Federaciji Bosne i Hercegovine u
odnosu na evropske zemlje. Sarajevo, 1997, 98 str.
o Hrabač,B., i Gabany,M.: Odabrani dokumenti iz reforme finansiranja zdravstva u
F BiH i RS. EC/BiH/99/032: Technical Assistance in Health Care Reform –
Federation of B&H and Rep.Srpska, June 2000 – February 2002. GVG, Sarajevo,
2002, 251 str.
o Mossialos,E., Dixon,A., Figueras,J., Kutzin,J.: Funding Health Care: Options for
Europe. European Observatory on Health Care Systems Series, World Health
Organization, 2002, 309 pp.
o Tragakes,E., and Vienonen,M.: Key Issues in Rationing and Priority Setting for
Health Care Services. WHO Regional Office for Europe, 1998, 47 pp.
o Hrabač,B., i sar.: Politika i strategija reforme finansiranja zdravstva u Federaciji
Bosne i Hercegovine. Federalno ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 1998, 99 str.
o Ensor,T.: Future Health Care Options. Funding Health Care. University of York,
The Institute of Health Services Management, 1993, 79 pp.
o Hrabač,B., Šunje,A., Bodnaruk,S., i Huseinagić,S.:
Reforma socijalnog zdravstvenog osiguranja u Federaciji Bosne i Hercegovine za
vrijeme tranzicije. South Eastern Europe Health Sciences Journal (SEEHSJ), 1(1):
7-17, November 2011

Poglavlje 11:

o Mašić, I., i RiĎanović,Z.: Medicinska informatika, knjiga I. Osnove medicinske

informatike. Četvrto izdanje. Avicena, Sarajevo, 1999.
o Mašić, I., i RiĎanović,Z.: Medicinska informatika, knjiga II. Aplikativna
medicinska informatika. Četvrto izdanje. Avicena, Sarajevo, 1999.

Poglavlje 12:

o Hrabač,B.: Outline of future payment system in family medicine in the Federation

of Bosnia and Herzegovina. Periodicum biologorum, 105(1): 87-91, 2003.
o Federalni zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja: Obračun sredstava u
zdravstvu za 2007.godinu. Sarajevo, 2008, 72 str.
o Braveman,P., and Tarimo,E.: Screening in primary health care. Setting priorities
with limited resources. WHO, Geneva, 1994, pp.196
o Hrabač,B.: Family-centered care as a framework for primary health care
development in Bosnia and Herzegovina. Croatian Medical Journal, 38(1): 9-12,
1997.
o Vuori,H.: Primary health care in Europe – problems and solutions. Community
Medicine, 6: 221-231, 1984.

5
 o Smajkić,A.: Dosadašnji poloţ aj i perspektive razvoja porodične medicine u
Jugoslaviji i svijetu. 5.Kongres ljekara opšte medicine Jugoslavije, Beograd, 6-
8.juni 1991, Udruţ enje ljekara opšte medicine Jugoslavije
o Hrabač,B.: Politika i strategija reforme financiranja zdravstva u F BiH. Federalno
ministarstvo zdravstva, Sarajevo, 1998, 97 str.
o Hrabač,B., i sur.: Odabrani dokumenti iz reforme finansiranja zdravstva u F BiH i
RS. PHARE projekt, EC/BiH/99/032: Technical Assistance in Health Care
Reform – Federation of Bosnia & Herzegovina and Republic of Srpska, June
2000 – February 2002, 251.
o Abramson,J.H., and Abramson,Z.H.: Survey Methods in Community Medicine.
(Epidemiological Research. Programme Evaluation. Clinical Trials.). Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1999, 419 pp. (ISBN 0443 061 637)
o Kendić,S., i sar.: Patronaţ na zdravstvena zaštita. Univerzitetski udţ benik, Bihać,
2005, 293 str. (ISBN 9958-9269-2-X)
o Mojsović,Z. i sar.: Zdravstvena njega u patronaţ i. Visoka zdravstvena škola,
Zagreb, 1998, 237 str.
o Badura,B., and Kickbusch,I.: Health Promotion Research towards a new Social
Epidemiology. WHO Regional Publications, European Series, No.37, 1991, 496
pp. (ISBN 92 890 1128 9)

Poglavlje 13:

o Bennis,W.: On Becoming a Leader, Addison -Wesley Publishing Company, 1997

o Bianco,A., Lavelle,L.: CEO trap, Business Week, December 11, 48-54, 2001
o Drucker,F.P.: Management: Tasks, Responsibilities, Practitices, Butterworth-
Heinemann, 1974
o Drucker P.: Efikasan direktor, Binoza Press (prevod na hrvatski jezik), 2001
o Fayol, H.: General and Industrial Management, Pitman Publishing
Dorporation, New York, 1949
o Goleman,D.: Emotional Intelligence, Bantam Book, New York, 1995
o Goleman,D.: What Makes a Leader? Harvard Busines Review, 1998
o Gosling,J., Mitzberg,H.: (2003), The Five Minds of a Manager. Harvard Business
Review, November, 54-63, 2003
o Griffin,W.R.: Management. Houghton Mifflin Company, 1990
o Hinterhuber,H.H., Popp,W.: Are You Strategis of just a Manager? Harvard
Business Review, Jan-Feb, 105-113, 1992
o Jones,R.G., George,M.J., Hill,W.L.C.: Contemporary Management, Irwin
McGraw-Hill, 1998
o Kaplan,S.R., Norton P.D.: The Balanced Scorecard – Measures that Drive
Performance, Harvard Business Review, January-February, 1992
o Katz,R.L.: The Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review,
September-October, 90-102, 1974
o Kreitner,R., Reece,L.B., O’Grady,P.J.: Business, Houghton Mifflin Company,

6
 1990
o Lavelle,L.:Executive Pay, Business Week, April 21, 58, 2003
o Mintzberg,H.: The Nature of Managerial Work. Harper & Row, New York, 1973
o Mintzberg,H.: The manager’s job: folklore and fact, Harvard Business Review,
July-August, 49-61, 1975
o Mintzberg,H.: Rounding out the Manger’s Job. Sloan Management Review,
Fall, 11-26, 1994
o Mintzberg,H.: The Rise and Fall of Strategic Planning, The Free Press, 1994
o Niven,P.: Balanced Scorecard: korak po korak, Poslovni dnevnik MASMEDIA,
Zagreb, 2007
o Robbins,P.S., De Cenzo,A.D.: Fundamentals of Management, Prentice Hall, 1998
o Senge,M.P.: The Leader’s New Work: Building Lerning Organization, Sloan
Management Review, Fall, 7.23., 1990
o Special Report - Global 1000, Business Week, July 09, 45-81, 2001
o Šunje,A.: Top-menadţ er: vizionar i strateg, Tirada, Sarajevo, 2008
o Šunje,A., Beganović,A.: Top-menadţ er sa liderskim sposobnostima: ključni
korporacijski resurs, Revicon, Porezni savjetnik, 5, 87-90, 1998
o Zaleznik,A.: Managers and Leaders: Are They Different?, Harvard Business
Review, March-April,. 126-135, 1992
o Taylor,R., and Taylor,S.: The AUPHA Manual of Health Services Management.
AUPHA, Maryland, 1994, 652 pp.
o Eldar Reuben: Vrsnoća medicinske skrbi. Osnovni pojmovi i primjena u praksi.
Medicinska naklada Zagreb, 2003, 85 str.
o Hrabač,B., Šunje,A., i sur.: Trening iz zdravstvenog menadţ menta. (Priručnik za
menadţ ere) Kantonalni zavod za javno zdravstvo Zenica, Centar za kontinuiranu
medicinsku edukaciju, 2007, 117 str.

Poglavlje 14:

o Hrabač,B.: Komunikacija za izgradnju odnosa u sestrinskoj njezi.

PULS (list studenata Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Mostaru), III/6: 55-58,
2007.
o LEMON Projekt. Komunikacija. Svjetska zdravstvena organizacija, Copenhagen,
1999, 63 str. (prijevod Federalnog ministarstva zdravstva, Sarajevo)
o Goleman,D.: Emocionalna inteligencija u poslu.Zagreb, Mozaik knjiga, 2000, 359
str.
o The Open University. Resource book: Communication. Walton Hall, UK, 1990,
128 pp.
o Mandić,T.: Komunikologija. Psihologija komunikacije. Beograd, Clio, 2003, 324
str.
o Havelka,M: Zdravstvena psihologija. Zagreb, Naklada Slap, 1998, 250 str.

7
 o Goleman,D.: Emocionalna inteligencija u poslu. Mozaik knjiga, Zagreb, 2000,
359 str.
o Weightman,J.: Managing People. Chartered Institute of Personnel and
Development, London, 2001, 228 pp.
o Fisher,R., and Ury,W.: Getting to Yes. Negotiating Agreement Without Giving
In. Penguin Books, New York, 1991, 200 pp.
o Daglas,M.: Kako institucije misle. (Syracuse University Press, USA, 1986),
Beograd (prijevod), 2001, 147 str.
o Micić,P.: Kako voditi poslovne razgovore. Dom štampe, Zenica, 1985, 214 str.
o Covey,S.: Uspješno voĎenje na temeljima načela. Mozaik knjiga, Zagreb, 1999,
325 str.
o Covey,S.: The 7 Habits of Highly Effective People. New York, 1990, 360 pp.
o Marković,M.: Poslovna komunikacija sa poslovnim bontonom. Clio, Beograd,
2003, 257 str.
o Mandić,T.: Komunikologija. Psihologija komunikacije. Clio, Beograd, 2003, 324
str.
o Pennington,D.: Osnove socijalne psihologije. Naklada Slap, Jastrebarsko, 1997,
335 str. (ISBN 953-191-057-X)

Poglavlje 15:

o WHO: A Declaration on the Promotion of Patients Rights in Europe. European

Consultation on the Rights of Patients, Amsterdam, 28-30 March 1994. Regional
Office for Europe, Copenhagen, 1994, pp 30.
o Leenen,H., Pinet,G., and Prims,A.: The Rights of Patients in Europe. WHO
Regional Office for Europe, Copenhagen, 1993, pp.189.
o SZO: Ciljevi zdravlja za sve do 2000.godine. Regionalni ured Svjetske
zdravstvene organizacije za Europu, Copenhagen, 1986, (prijevod Medicinskog
fakulteta u Sarajevu, Institut za socijalnu medicinu, 1987, 220 str.)
o Bodnaruk,S., Čizmić,J., Hrabač,B., i Huseinagić,S.: Komentari zdravstvenih
Zakona. Knjiga 1. Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Zakon o pravima, obavezama i
odgovornostima pacijenata. Zakon o apotekarskoj djelatnosti. Sarajevo, Blicdruk
d.o.o. (ISBN 978-9958-637-37-7), 2011, 664 str.
o Hrabač,B., Šunje,A., Bodnaruk,S., i Huseinagić,S.:
Reforma socijalnog zdravstvenog osiguranja u Federaciji Bosne i Hercegovine za
vrijeme tranzicije. South Eastern Europe Health Sciences Journal (SEEHSJ), 1(1):
7-17, November 2011