Passenger Declaration Form

‫استمارة إفصاح المسافرين‬

Passenger Name: :‫إسم المسافر‬

Mobile Number: :‫رقم الهاتف‬
Flight Number: :‫رقم الرحلة‬
: ‫رقم جواز‬
Passport Number:
‫السفر‬

1- I have been diagnosed with ‫ لقد تم فحصي والتأكد بأني مصاب‬-1

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫) خالل‬COVID-19( ‫بفيروس كورونا‬
COVID-19 at any time during the ‫ر‬
No Yes .‫ يوما من موعد الرحلة‬14 ‫فتة‬
14 days prior to my flight.
2- I have had any of the COVID 19
relevant symptoms (fever; newly ‫ لقد عانيت من أحد أعراض‬-2
developed cough; loss of taste or ،‫) مثل (الحمى واإلرهاق‬COVID-19(
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫ أوفقدان حاسة التذوق‬،‫أوالسعال الجاف‬
smell; shortness of breath) at any
No Yes ‫ أوضيق التنفس) قبل أيام من‬،‫والشم‬
time during the days prior to my
flight. .‫موعد رحلتي‬

3- I have been in close contact (e.g.
less than 2 meters for more than
15 minutes) with a person who ‫ال‬
has СOVID-19 in the 14 days prior No
to my flight.
‫ كنت على اتصال وثيق مع شخص‬-3
‫مصاب بالفيروس (في محيط أقل من‬
‫نعم‬ ‫ دقيقة) خالل فترة‬15 ‫مترين ألكثر من‬
Yes .‫ يوما قبل موعد رحلتي‬14

4- I am required by local or national

regulations to be in quarantine
for reasons related to СOVID-19 ‫ال‬
for a period that includes the No
date of the flight.
ُ -4
‫طلب مني اإللتزام بالحجر الصحي‬
‫نعم‬ ‫ألسباب تتعلق بفيروس كورونا من قبل‬
Yes ‫الجهة المسؤولة عن قرار تطبيق الحجر‬
.‫الصحي خالل فترة تشمل موعد رحلتي‬

Signature: :‫التوقيع‬