Application Identification No.

/
2024/25_ET_240332
Identifikační číslo žádosti:

Knowledge test/
0/15 max
Test znalostí

English test/
Anglický test

APPLICATION FOR THE CZECH GOVERNMENT SCHOLARSHIP

FORMULÁŘ ŽÁDOSTI O STIPENDIUM VLÁDY ČR
Academic year/ Akademický rok: 2024/2025

1. Nationality/ Státní příslušnost 2. Sending organization/ Vysílající organizace

Ethiopia/Etiopie -

3. Full Name (according to passport)/ Úplné jméno (dle pasu)

Surname/ Příjmení: FELEKE

First and Middle Name(s)/
Jméno a druhé jméno: ASSEFA SEYOUM

Photo
4. Sex/ 5. Date of birth/ 6. Place of birth (country)/ Foto
Pohlaví Datum narození Místo narození (stát)
3,5 x 4,5 cm
Male/Muž 23.10.1994 Kobo

7. Place of birth (city)/ Místo narození (město) 8. Personal e-mail/ Osobní e-mail

Kobo assefaseyoum0914@gmail.com

11. Type of study/ Typ studia

Follow-up Master's study programme in English language/Navazující magisterský studijní program v anglickém jazyce

12. Subjects (fields) of study in Czech language/ Obory v českém jazyce

---- ----

13. Alternate subject (field) of study for study in Czech language/ Náhradní oblast/obor studia pro studium v českém jazyce

----

14. Subject studied in the Czech Republic/ Obor studovaný v ČR

Subject/ Obor: University/ Škola: Faculty/ Fakulta:
---- ---- ----

1
 15. Study programmes in English language/ Studijní programy v anglickém jazyce
Folow-up Master's study programme in English language/ Navazující magisterský studijní program v anglickém jazyce

Study programme/ Studijní program: University/ Škola: Faculty/ Fakulta:

Mechatronics Technical University of Liberec Faculty of Mechatronics Informatics and

Inter-Disciplinary Studies

Subject/ Obor: Mechatronics

Doctoral study programme in English language/ Doktorský studijní program v anglickém jazyce
Study programme/ Studijní program: University/ Škola: Faculty/ Fakulta:

---- ---- ----

Subject/ Obor: ----

16. Marital status/ Rodinný stav

Single/Svobodný/á

17. Passport/ Pas

No./ Číslo: Issue date/ Datum vydání: Valid till/ Platnost do:
EP7523711 3.9.2022 2.9.2027

18. Current permanent residence/ Trvalé bydliště

Street address/ Ulice, č.p.: City/ Město: Postcode/ PSČ: Country/ Stát:

kobo Woldia Addis Abeba Kobo 1000 ETHIOPIA

19. The address of permanent residence in the last 2 years at least/ Adresa trvalého bydliště minimálně 2 roky zpět

Street address/ Ulice, č.p.: City/ Město: Postcode/ PSČ: Country/ Stát:

1. Kobo ---- ---- ----

2. Woldia ---- ---- ----
3. Addis Ababa ---- ---- ----

20. Current occupation (study)/ Současné zaměstnání (studium)

Position and description of work tasks (field of study)/ Pozice a popis pracovní náplně (studijního zaměření):

Technicial Engineer

Name and address of the employer (educational institution)/ Název a adresa zaměstnavatele (vzdělávací instituce)

Name/ Název: Street address/ Ulice, č.p.: City/ Město: Country/ Stát:
General Power Plc Saris 1000-08 Addis Ababa ----

21. The highest achieved level of education, documented by a diploma or similar certificate/
Nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání, doložený diplomem nebo jiným dokladem

Bachelor's study programme/Bakalářský studijní program

2
22. Education/ Vzdělání
Educational from to Field of study/ Degree/diploma Place of the school
institution/ od do Obor studia Titul/diplom (city, country)/
Vzdělávací Sídlo školy (město,
instituce stát)

Basic education Rama Primary 1992 2000 grade 8 Certificate Rama

Základní vzdělání School

Secondary education Kobo Highand 2001 2015 12th diploma certificate Kobo
Středoškolské vzdělání preparatory
School
Bachelor's study programme Woldia university 2015 2021 Bachelor Degree Woldia
Bakalářský studijní program

Master's study programme ---- ---- ---- ---- ----

Magisterský studijní program

Doctoral study programme ---- ---- ---- ---- ----

Doktorský studijní program

Others ---- ---- ---- ---- ----

Jiné

23. Language skills/ Jazykové znalosti

0 zero knowledge/ bez znalosti
1 elementary knowledge/ základní znalost
2 pre-intermediate/ mírně pokročilý
3 intermediate/ středně pokročilý
4 upper-intermediate/ velmi pokročilý
5 advanced/ výborná znalost
Reading/ Čtení Oral skills/ Ústní projev Writing/ Psaní
Languages/ Jazyky

Czech/ Čeština ---- ---- ----

English/ Angličtina 5 5 5
Spanish/ Španělština ---- ---- ----
French/ Francouzština ---- ---- ----
Russian/ Ruština ---- ---- ----
Amharic 5 ---- 5
Other/Otro/Další ---- ---- ----

24. Foreign travels and study/research stays in the last 5 years/

Zahraniční cesty a studijní/výzkumné pobyty za posledních 5 uplynulých let

Year/ Country/ Place/ Purpose/ Length/

Rok Země Místo Účel Délka

---- ---- ---- ---- ----

1

---- ---- ---- ---- ----

2

---- ---- ---- ---- ----

3

---- ---- ---- ---- ----

4

---- ---- ---- ---- ----

5

3
25. Contact person/ Kontaktní osoba
Name/ Jméno: Street address/ Ulice, č.p.: City/ Město:
Assefa Seyou kobo Woldia Addis Abeba Kobo
Postcode/ PSČ: Country/ Stát: E-mail: Tel.:
1000 Ethiopia assefaseyoum0914@gmail.com +251914669049

26. Contact address/ Kontaktní adresa

Street address/ Ulice, č.p.: City/ Město:
kobo Woldia Addis Abeba Kobo
Postcode/ PSČ: Country/ Stát: E-mail: Tel.:
1000 Ethiopia assefaseyoum0914@gmail.com ----

27. Motivation letter (max. 1000 characters)/ Motivační dopis (max. 1000 znaků)

Letter of motivation
Respected Sir/madam,
I hope this letter reaches you in good spirits. With this study plan I want to express my strong will to apply for a Master's program in
Mechatronics presented by Cezech govenment in next intake academic session. I believe that this opportunities fully suits my
intentions, and therefore, I would like to get an opportunity to attend this program. I am writing to express my interest in applying
for a Master's Degree Program in mechatronics system starting next semester. I believe that being a student at university would not
only empower my career development, but would give me the framework to utilize my full potential in research and other
technology applications. Moreover, I feel that as a Masters student at your University, I can benefit from the numerous challenging
career opportunities.
I sincerely hope that you will let me now response soon.

I, the undersigned,
Já, níže podepsaný/á,

hereby confirm that the information given in this application is true and complete to the best of my knowledge and belief,/
stvrzuji, že informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé a úplné podle mého nejlepšího vědomí a svědomí,
I accept that my personal data given in this application form and its annexes would be processed while dealing with my application for granting the
scholarship and stored for the needs of the Ministry of Education, Youth and Sports of the Czech Republic, Ministry of Foreign Affairs of the Czech
Republic and the Czech National Agency for International Education in compliance with Act No. 110/2019 Coll., on the Processing of Personal Data
and with the Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with
regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection
Regulation). Information about how personal data are processed was provided to me by remote access on the web of Ministry of Education, Youth
and Sports and Centre for International Cooperation in Education./
Beru na vědomí, že mnou uvedené osobní údaje v tomto formuláři žádosti a přílohách k němu jsou zpracovány při vyřizování této žádosti o přiznání
stipendia ze strany Ministerstva školství mládeže a tělovýchovy České republiky, Ministerstva zahraničí České republiky a ze strany Domu zahraniční
spolupráce v souladu se zákonem č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů a s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze
dne 27. dubna 2016 (Obecné nařízení o ochraně osobních údajů). Informace o způsobu zpracování osobních údajů mi byly poskytnuty dálkovým
přístupem na webu Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy a Domu zahraniční spolupráce.

I am not a citizen of the Czech Republic or of any other European Union member state./
nejsem občanem České republiky ani jiného státu Evropské unie.

Place/ Místo Date/ Datum Signature/ Podpis

4
Předkládaná dokumentace

Číslo Dokument
Formulář žádosti o stipendium vlády ČR (Přihláška), s vlepenou fotografií,
1 podepsaný

Životopis (informace o studiu, zaměstnání)

2

Fotokopie cestovního dokladu, pokud byl vydán

3

Prohlášení o akceptaci podmínek poskytování stipendií vlády České republiky (vlastnoručně podepsané!)
4

Prohlášení o akceptaci podmínek poskytování zdravotní péče (vlastnoručně podepsané!)

5

Čestné prohlášení o návratu do vysílající země po ukončení studia (vlastnoručně podepsané!)

6

Úředně ověřená kopie rodného listu s úředním překladem do českého jazyka

7

Lékařské potvrzení o zdravotním stavu kandidáta, ne starší dvou měsíců, s úředním překladem do angličtiny nebo češtiny
8

Úředně ověřená kopie zahraničního diplomu, vysvědčení nebo obdobného dokladu o řádném ukončení bakalářského
9 studijního programu s úředně ověřeným překladem do českého jazyka, vyhotoveným tlumočníkem zapsaným v ČR do
seznamu znalců a tlumočníků
Úředně ověřená kopie dodatku k diplomu (tzv. Supplement to Diploma) nebo výpisu absolvovaných přednášek a
10 vykonaných zkoušek, včetně jejich rozsahu a výsledku klasifikace,
s úředně ověřeným překladem do českého jazyka
Doplňující informace o tom, že studijní program uskutečňovala instituce oprávněná poskytovat vysokoškolské vzdělání s
11 úředně ověřeným překladem do českého jazyka, vyhotoveným tlumočníkem zapsaným v ČR do seznamu znalců a
tlumočníků
Doplňující informace o náplni vysokoškolského studia v zahraničí
12

13

14

15

16

17

18

19

20