Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

INSTITU LATIHAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA (KEJURURAWATAN) KUBANG KERIAN

BORANG PENDAFTARAN CALON PEPERIKSAAN LJM/LBM

BIODATA
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………..
No. KP/Passport : ……………………………………………………………. Jantina : ………………………………
Bangsa : ……………………………. Agama : ………………. Taraf Perkahwinan : ………………..
Alamat Tetap : ………………………………………………………………………………………………….
Poskod : ……………………………. Bandar : ……………… Negeri : ………………………………
No. Telefon : …………………………… E-mail : ………………………………
Nama Waris Terdekat : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Waris : …………………………………………………………………………………………………………………..
Poskod : …………………………….. Bandar : …………….. Negeri : ……………………………..
No. Telefon Waris : ……………………………..
Kolej / Institusi : ILKKM KUBANG KERIAN (KEJURURAWATAN)
Tajaan : KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Sesi Pengambilan : ………………………………
Tarikh Mula Latihan : …………………………….. Tarikh Tamat Latihan : ………………………………
Markah (Jumlah Keseluruhan) : ……………………………………………………………….. (Thn……..Sem……..
Tindakan Tatatertib : Ada Tiada
Jumlah Cuti Sakit : ………………………………. Jumlah Cuti Sakit Yang Diganti ………………………………
Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………

KELAYAKAN SPM
Subjek Keputusan / Gred
Bahasa Melayu
Bahasa Inggeris
Matematik
Sains
Biologi
Kimia
Fizik

Mana-mana 3 Subjek Tambahan (Kredit)


Subjek Keputusan / Gred

You might also like