Đà lạt, 15-17/04/2022

Hội nghị Khoa học thường niên-

Liên chi hội Lão khoa TPHCM

Điều trị tiền đái tháo đường

Can thiệp sớm – bảo vệ tương lai

TS.BS Trần Song Giang

Trưởng khoa C9 – Viện Tim mạch VN
BV Bạch Mai
 NỘI DUNG

1. Gánh nặng chính của tiền ĐTĐ

2. Điều trị tiền ĐTĐ có giúp bảo vệ

tim mạch không?
GÁNH NẶNG CHÍNH CỦA
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ GÌ?
 Tiến trình cập nhật chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ

ADA mở rộng CDC chấp ADA vẫn giữ

Tiền ĐTĐ
ĐN tiền ĐTĐ  nhận tiêu thuật ngữ tiền
dựa vào XN  chuẩn mở ĐTĐ, mở rộng ĐN 
ĐHĐ rộng của ADA dùng XN HbA1c
Triệu người

CDC chấp nhận ĐN 

mở rộng của tiền
ĐTĐ Đái tháo đường

ADA bắt đầu Tiền ĐTĐ lần ADA bắt đầu Các chuyên gia ADA bắt đầu ADA cho rằng các
gọi tình trạng đầu tiên được khuyến cáo dùng quốc tế cho rằng đề nghị các thuốc giảm cân
ĐH cao là tiền đề cập trong Metformin để tiền ĐTĐ không thuốc ĐT ĐTĐ  có thể cân nhắc
ĐTĐ khuyến cáo ADA  điều trị 1 số có cơ sở chắc khác để ĐT  cho điều trị tiền
nhóm BN tiền chắn tiền ĐTĐ ĐTĐ
8 MARCH 2019 • VOL 363 ISSUE 6431
ĐTĐ
 Tiền đái tháo đường là gì?

GLUCOSE NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP

HbA1C
HUYẾT TƯƠNG KHI ĐÓI GLUCOSE *
Đơn vị: mg/dL

≥ 126 ≥6.5% ≥ 200

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

100 5.7 - 140

TIỀN ĐTĐ 125 6.4% 199

< 100 <5.7% < 140

BÌNH THƯỜNG

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ 2020 – Bộ Y Tế Việt Nam
VNM/GLUX/0520/0012/P
 Gánh nặng tiền Đái tháo đường toàn cầu

Bắc Mỹ & Caribe 2 Trung Đông 3 Châu Âu

1 & Bắc Phi

người trưởng thành

(tỉ lệ 7.5%)
(20-79 tuổi)
mắc rối loạn dung nạp
GLUCOSE
7 Nam &
Trung
Mỹ 4 Tây Thái
Bình Dương

5
THẾ GIỚI
6 Đông Nam Á

Châu Phi
2045
548 triệu

2019
Dịch tễ tiền ĐTĐ trên thế giới. Đơn vị: triệu người
374
BỆNH NHÂN
triệu 1 2 3 4 5 6 7
2019 56 36 37 137 31 45 34
2045 71 65 40 165 50 110 48
Tăng 47% Tăng 27% 82% 10% 21% 63% 43% 42%

VNM/GLUX/0520/0012/P International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9th edition. 2019
 Dịch tễ tiền ĐTĐ - Việt Nam

2019 2045

3.8 6.3
triệu triệu

chiếm 6.0%
người 20-79 tuổi

Số lượng bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ tăng lên 47% đến 2045

Tiền ĐTĐ ĐTĐ

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 9th edition. 2019

VNM/GLUX/0520/0012/P
 70% BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ mỗi năm 1 BN tiền ĐTĐ sẽ mắc ĐTĐ nếu không điều trị 1

BN tiền ĐTĐ có thể tiến triển thành ĐTĐ trong PN có tiền sử ĐTĐ thai kỳ có tỉ lệ tiến triển thành
vòng 5 năm 2 ĐTĐ cao hơn 71% sau 3 năm so với nhóm không
có tiền sử 4

BN tiền ĐTĐ sẽ tiến triển thành ĐTĐ trong Người mắc cả RLDNG và RLGHĐ tăng gấp 2 nguy
vòng 10 năm 3
cơ tiến triển thành ĐTĐ so với chỉ mắc 1 trong 2 5

1. Tabak AG et al. Lancet. 2012;379(9833):2279-90

2. https://www.health.ny.gov/diseases/conditions/diabetes/prediabetes/. Accessed on Feb 2020
3. http://www.diabetesprevention.pitt.edu/index.php/for-the-public/diabetes-and-related-conditions/pre-diabetes/ Accessed on Feb 2020
4. Ratner RE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(12):4774-4779.
5. Nathan DM et al. Diabetes Care.2007 Mar,30(3):753-9
Tiến triển từ đề kháng insulin – tiền ĐTĐ - ĐTĐ

VNM/GLUX/0420/0009a/P
 Đề kháng Insulin và xơ vữa động mạch

Đề kháng Insulin, tăng insulin máu

Rối loạn ĐH RL lipid máu Béo phì Tăng HA Tăng đông

Xơ vữa (+)  Huyết khối

NMCT,  Đột quị
Tử vong sớm
 Biến chứng mạch máu đã xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ

Tăng tiết insulin bù trừ Tăng Glucose máu

Nhạy insulin 1
Chức năng
Nồng độ/ độ nhạy

tế bào beta

Insulin
2
huyết trương

Glucose máu

Tiền ĐTĐ
Sinh lý bình thường ĐTĐ
Thời gian
Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu nhỏ
Diễn tiến tự nhiên của tiền ĐTĐ – ĐTĐ típ 2

Lardizabal JA, et al. Curr Cardiol Rep 2010;12:464–71

VNM/GLUX/0520/0012/P
Nguy cơ bệnh tim mạch tăng ít nhất 15 năm trước khi chẩn đoán ĐTĐ

Tiền ĐTĐ ĐTĐ

Circulation, June 14 2016: 2459 - 2502

 Tiền ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch, BMV, đột quỵ và tử vong

RR (95% Cl)
1.13
1.10
RLGHĐ
1.06
1.13

Phân tích gộp 53

1.30 nghiên cứu tiền cứu
1.20
với n= 1.611.339.
RLDNG 1.20
1.32 Theo dõi trung bình
9,5 năm.
1.21
1.15
↑ HbA1c 1.05
0.97

0.60.6 0.7 0.80.8 0.9 1.0 1 1.11.2 1.2 1.31.4 1.4 1.5 1.6

Biến cố tim mạch Đột quỵ

Bệnh mạch vành Tử vong do mọi nguyên nhân Huang Y et al. BMJ 2016;355:i5953

VNM/GLUX/0520/0012/P
 Cả hai dạng của tiền ĐTĐ làm tăng 18 – 20% nguy cơ bệnh tim mạch

RLGHĐ RLDNG

Phân tích gộp 18 nghiên cứu lâm sàng đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch ở BN mắc RLGHĐ và/hoặc RLDHG

Ford ES et al. JACC 2010;55:1310-1317.

VNM/GLUX/0520/0012/P VNM/GLUX/0320/0006/P
 Tiến trình tiến triển thành ĐTĐ càng nhanh thì nguy cơ tim mạch
càng cao
Nurses Health Study* (N=117.629)
(1976 – 1996)

Nguy cơ tương đối NMCT

hoặc đột quị
Tiền ĐTĐ
5.00

4.00

3.00
3.64
2.00 3.19
2.40
1.00
1.00
0.00
Nhóm không mắc > 15 năm trước 10-14.9 năm <10 năm trước
ĐTĐ suốt nghiên khi chẩn đoán trước khi chẩn khi chẩn đoán
cứu ĐTĐ đoán ĐTĐ ĐTĐ

Hu F, et al. Diabetes Care. 2002;25:1129-1134.

VNM/GLUX/0520/0012/P
ĐIỀU TRỊ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CÓ GIÚP BẢO VỆ TIM MẠCH KHÔNG?
 Tiền ĐTĐ: Các phương pháp can thiệp

shoulder

chest

Can thiệp bằng Phẫu thuật Can thiệp bằng thuốc

thay đổi lối sống Cắt/thắt dạ dày

VNM/GLUX/0819/0010d/P
Expiry date: 05/Sep/2020
Diễn tiến thành ĐTĐ có thể thay đổi nếu can thiệp ngay từ tiền ĐTĐ

Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ (tiến triển từ tiền ĐTĐ đến ĐTĐ và các biến chứng ĐTĐ)

VNM/GLUX/0420/0009a/P
BN Tiền ĐTĐ & ĐTĐ phải tầm soát và điều trị bệnh tim mạch
 Tỉ lệ tử vong thấp hơn 26% ở nhóm thay đổi lối sống so với nhóm chứng

Nghiên cứu Da Qing

(N=576; T = 30 năm)

25
23.69
p=0.036
Tỉ lệ tử vong hiện mắc
(trên 1000 BN‐năm)

20
18.16

15
Control group
Nhóm chứng Nhóm can thiệp
Intervention group
• Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trên 576 người trưởng thành mắc RLDNG (138: nhóm chứng; 438: nhóm can thiệp (ăn kiêng hoặc tập thể dục hoặc cả 2)
• Nghiên cứu can thiệp tích cực 6 năm (1986 – 1992), sau đó theo dõi để đánh giá biến cố tim mạch đầu tiên đến 2016.
• (Biến cố tim mạch: bệnh tim mạch tử vong/ không tử vong, bao gồm:NMCT, suy tim sung huyết, đột quỵ và đoạn chi).

2017 ADA 223‐LB
 Nguy cơ có biến cố tim mạch đầu tiên giảm đến 27% khi điều trị
ở giai đoạn tiền ĐTĐ

Nghiên cứu Da Qing

(N=576; T = 30 năm)

Tỉ lệ hiện mắc tích lũy bệnh tim mạch (%)

Tỉ lệ hiện mắc tích lũy
bệnh tim mạch (%)

Năm

• Nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng trên 576 người trưởng thành mắc RLDNG (138: nhóm chứng; 438: nhóm can thiệp (ăn kiêng hoặc tập thể dục hoặc cả 2)
• Nghiên cứu can thiệp tích cực 6 năm (1986 – 1992), sau đó theo dõi để đánh giá biến cố tim mạch đầu tiên đến 2016.
• (Biến cố tim mạch: bệnh tim mạch tử vong/ không tử vong, bao gồm:NMCT, suy tim sung huyết, đột quỵ và đoạn chi).

Gong Q, et al. Diabetes 2018 Jul; 67 (Supplement 1): 130-OR

Tiền Đái Tháo Đường
có thể trở lại bình thường

bằng thay đổi lối sống và/hoặc

sử dụng thuốc
 Các Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ trên thế giới *
Khu vực Tên hướng dẫn Năm Tóm tắt các khuyến cáo chính
Sử dụng metformin trên BN tiền ĐTĐ thất bại với 3 tháng CTLS, 5 nhóm BN: BMI
≥25 kg/m2, 60 tuổi, tiền sử ĐTĐ thai kỳ, RLĐHĐ & RLDNG, 1 trong các YTNC
Việt Nam BYT VN 2020
khác (HbA1c >6%, THA, HDL <0,9 mmol/L, TG >2,52 mmol/L, người thân trực hệ mắc
ĐTĐ) 1

Metformin nên được cân nhắc ở bệnh nhân tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥ 23 kg/m2 hoặc
Việt Nam VADE 2019 <60 tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Người thất bại với 3 – 6 tháng thay
đổi lối sống cũng có thể sử dụng metformin 2

Metformin nên được cân nhắc ở người tiền ĐTĐ, đặc biệt khi BMI ≥35 kg/m2 hoặc <60
Hoa Kỳ ADA 2021
tuổi hoặc có tiền sử đái tháo đường thai kỳ 3

Giảm cân ở BN thừa cân/béo phì. Sử dụng thuốc ít nguy cơ như metformin, acarbose
Hoa Kỳ AACE/ACE 2020 cho bệnh nhân tiền ĐTĐ, nếu đường huyết chưa được kiểm soát thì cân nhắc TZD, đồng
vận GLP-1 nhưng cần thận trọng 4

Sử dụng metformin (bắt đầu với 500 mg/ngày, tăng liều đến 1500 – 2000
Anh NICE 2017 mg/ngày, bắt đầu trong 6 – 12 tháng) cùng với thay đổi lối sống khi thất bại với CTLS
hoặc BN k thể tiến hành CTLS, đặc biệt BN có BMI ≥35 kg/m2 * 5

Metformin 250-850 mg, 2 lần/ ngày khi can thiệp lối sống là chưa đủ để giảm cân và
Thế giới IDF 2007
cải thiện dung nạp glucose 6

Thay đổi lối sống được khuyến cáo để trì hoãn/ngăn ngừa tiến triển tiền ĐTĐ thành ĐTĐ
Châu Âu ESC/EASD 2019
và biến chứng tim mạch 7
* Chỉ định được phê duyệt tại VN: xem thông tin kê toa sản phẩm
1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ – BYT VN 2020. 2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiền ĐTĐ - VADE 2019. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021;44(1):S34-S39. 4. Garber el al. Endocr Pract. 2020
Jan;26(1):107-139. 5. Public health guideline [PH38]- NICE, Sep 2017. 6. Alberti KGMM et al. Diabet Med. 2007;24:451-463. 7. Francesso C et al. Euro Heart J. 2019;00:1-69.
 Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị tiền ĐTĐ – BYT VN 2020

Người nguy cơ tiền ĐTĐ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. BMI ≥23 kg/m2 kèm 1 trong các yếu tố: Glucose huyết tương đói 5,6 – 6,9 mmol/L
• Người thân trực hệ mắc ĐTĐ
Nghiệm pháp dung nạp glucose 7,8 – 11,0 mmol/L
• Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch/ THA/ rối loạn lipid HbA1c 5,7 – 6,4%
• HC buồng trứng đa nang
• Ít hoạt động thể lực XN tầm soát mỗi năm
• Béo phì nặng, dấu gai đen
2. Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
3. Tuổi ≥ 45
Phẫu thuật cắt dạ dày
BMI ≥ 35 kg/m2
Hội chẩn chuyên khoa
XN tầm soát mỗi 1‐3 năm

• BMI ≥ 25 kg/m2
• Tuổi <60 KHÔNG Thay đổi lối sống
Mục tiêu điều trị • Tiền sử ĐTĐ thai kỳ
• RLGHĐ + RLDNG Tiết thực, tập thể dục,
• HbA1c: <5,7% giảm cân thừa
• YTNC khác *
• Giảm 3-7% cân nặng
• Eo: nữ <80cm, nam<90cm
• Vận động ≥ 30 phút/ngày, CÓ
≥ 5 ngày/tuần
• Kiểm soát nguy cơ tim mạch CÓ
• Bỏ hút thuốc lá METFORMIN Thất bại sau 3 tháng
Liều: khởi điểm 500mg/ngày,
* Một trong các nguy cơ khác: KHÔNG
 HbA1c >6%, tối đa 2.000mg/ngày
 THA, Giảm liều hoặc dừng thuốc nếu:
 HDL thấp (<0,9 mmol/L), Duy trì lối sống khỏe mạnh
+ BMI <23 và HbA1c <5,7%
TG cao (>2,52 mmol/L)
 Tiền sử gia đình ĐTĐ + Tác dụng phụ nhiều
 Kết luận

• Tiền đái tháo đường là một bệnh và cần phải điều trị. Mã bệnh R73.0
• Những người mắc tiền ĐTĐ tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch. Có mối
liên quan giữa tiến triển từ tiền ĐTĐ thành ĐTĐ và nguy cơ bệnh lý tim mạch
• Tầm soát tiền ĐTĐ nên được tiến hành ở những đối tượng có yếu tố nguy
cơ cao, đặc biệt BN đã có bệnh lý tim mạch
• Phát hiện và điều trị đái tháo đường sớm ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ sẽ giúp
làm chậm diễn tiến của biến chứng tim mạch
• Thay đổi lối sống: vẫn là nền tảng tuy nhiên thất bại cao về tuân thủ/ duy
trì của BN
• Metformin là nhóm thuốc chính được chỉ định điều trị tiền ĐTĐ