Form 3 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Tarlac
Bayan ng Paniqui
Barangay Samput

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

________________
Petsa

PAGTATALAGA

_______________________________
_______________________________
(Kasapi)

Sa bisa ng Chapter 7, Title One, Book III ng Local Government Code of 1991,
ikaw ay itinanatalagang kasapi ng Lupong Tagapamayapa ng Barangay na ito, simula
ngayon ng iyong panunumpa hanggang sa ang bagong Lupon ay mabuo sa ikatlong taon
na ikaw ay maitalaga.

__________________________
Punong Barangay

Pinatunayan:

______________________
Kalihim ng Barangay