Form 10

Republika ng Pilipinas
Lalawigan ng Tarlac
Bayan ng Paniqui
Barangay Samput

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

_________________________, Usaping Barangay Blg. ____

Nagsusumbong,

- laban - - para –
_________________________, ___________________________
Ipinagsusumbong. ___________________________

KASUNDUAN
Kami, nagsusumbong at ipinagsusumbong, ng dahil sa nabanggit na usapin ay
nagkasundo tungkol sa mga sumusunod:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
at kami ay buong tapat na pasasaklaw sa mga kondisyong aming napagkasunduan.

Itinala ngayong ika ___ ng _______________, 20___.

________________________, ________________________
Nagsusumbong Ipinagsusumbong

PAGPAPATUNAY
Na aking pinatutunayan na ang mga nakasaad sa kasunduang ito ay kusang loob
na ginawa at napagka-sunduan ng magkabilang panig matapos kong ipaliwanag sa kanila
ang katangian at kalalabasan nito.

HON. MARIA AGNES J. CHAN

Punong Barangay