PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN] [NAMA_KAB]

[SEBUTAN_KECAMATAN] [NAMA_KEC]
[SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_kantor] Telp. [telepon_desa] Fax. [telepon_desa] Kode Pos. [pos]
Website: [website_desa] E-mail: [email_desa]
      
[judul_surat]
Nomor: [format_nomor_surat]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],

[Sebutan_kabupaten] [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK/No. KTP : [no_ktp]
3. No. KK : [no_kk]
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
6. Jenis Kelamin : [sex]
7. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
8. Agama : [agama]
9. Status : [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]

Orang tersebut adalah benar-benar warga [Sebutan_Desa] [nama_des] dengan data seperti di atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah kehilangan
[form_barang] sebagai berikut:

Rincian : [form_rincian]
Keterangan : [form_keterangan]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
Pemegang Surat [penandatangan]

[nama] [nama_pamong]
NIP: [pamong_nip]

[kode_desa] [kode_surat]